PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT

PROTOCOL D’ACTUACIÓ A L’ATENCIÓ PRIMARIA

Josep M Cots VI JORNADA RESPIRATORIAMetge de Familia CAMFIC - GIRONACS La Marina

• Etiologia de la pneumònia adquirida a la comunitat• Tests diagnòstic ràpids per al diagnòstic de pneumònia• Predictors d’hospitalització• Temps fins a l’administració de l’antibiòtic• Pautes curtes a la pneumònia• Antibiòtic d’elecció

Esquema

Etiologia Pneumònia adquirida a la

comunitat

¿L’etiologia de la Pneumonia atesa a la comunitat es diferent a la hospitalària?

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.

Etiologia de la pneumònia

Ambulatòria Hospitalària (no UCI) UCI

Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeVirus respiratorisHaemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeLegionella spp.AspiracióVirus respiratoris

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusLegionella sppBacils gramnegatiusHaemophilus influenzae

Patògens respiratoris Resistencies

Penicilina Amoxicilina AmoxicilinaClavulanico

Cefalosporina1ªgeneración

Cefalosporina2ªgeneración

Cefalosporina3ªgeneración

ClaritromicinaAzitromicina

Quinolonas

S.pneumoniae 0.9-22% 1-5% 1-5% 20-35% 2-10% <5% 20-25% 1-5%

H.influenzae -- 15-30% 1-2% 2-20% 0-1% 0-1% <5% 0-1%

Estudio Skar 2006-Llor C, Cots JM. Arch Bronconeumol 2006, 42:388-9 Estudio Sauce 2010- Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953-2959

05

1015202530354045%

Penicilina (alta) Penicilina(intermedia)

Amoxicilina Amoxi/clav EritromicinaHospital (n: 2.721) Atención primaria (n: 246)

Resistencies de Streptococcus PneumoniaeHOSPITAL - ATENCIÓ PRIMÀRIA

20%

4,4% 4,4%2,6% 1,2% 1,2%

35% 34,3%

44%

23%

Llor C, Cots JM. Arch Bronconeumol 2006, 42:388-9

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953-9

Resistencies de Streptococcus pneumoniae España en els últims 15 anys

Penicilina

Penicilina>2

Ciprofloxacino

Eritromicina

Categorització nivells resistencia

Pneumococs a -lactamics

CATEGORIAS NCCLS DRSPTWGNEUMOCÓCICAS (g/ml) (g/ml)

Sensible 0,06 1Parcialmente sensible 0,12 - 1 1 - 4Resistente 2 4

Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000; 160; 1399-1408.

National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Tests (M 100-S8). Vilanova. Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 1998; Vol 18..

Etiologia viral de la pneumònia

Jennings LC, et al. Thorax 2008;63:42-8.

• Categoritzar l’etiologia viral de la pneumònia

• Variables: símptomes i signes, hemocultius, cultius d’esput, proves antigèniques per a Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila en orina, detecció d’anticossos en sèrum i detecció de virus en mostres nasofaríngies amb amplificació d’àcids nucleics

• n: 304

• Etiologia desconeguda: 42%• Etiologia coneguda:

- Pneumococ: 31%- Virus: 29%

MIÀLGIES OR

Per qualsevol virus 3,6 (1 – 10)

Per Influenzavirus A o B 190,7 (4 – 9892)

Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior en atenció primària

Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.

• Descriure l’etiologia i l’evolució de les infeccions del tracte respiratori inferior en adults i identificar els factors predictors de pneumònia confirmada radiogràficament

• Estudi prospectiu en 42 consultes d'atenció primària a Dinamarca

• Variables: constants, saturació d’oxigen, PCR en sang, recompte leucocitari, anàlisi microbiològica d’esput i sang, amb cultiu i amplificació d’àcids nucleics per a influenza A i B, virus respiratori sincític, parainfluenza tipus 3, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus humà, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila psittaci i pneumoniae

• Variable de resultat principal: hospitalització en el primer mes.

• Mostra: n 364 (13% NAC i 87% no NAC

Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior en atenció primària

Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.

Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior

Etiologia i diagnòstic

Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.

Tests diagnòstic ràpids per al diagnòstic de pneumònia

Infecció Efecte advers Odds ratioajustat

NNT

Otitis mitjana Mastoïditis 0,56 (0,37 – 0,86) 4.064Faringoamigdalitis Abscés periamigdalí 0,84 (0,73 – 0,98) 4.300Infecció de vies aèries altes Pneumònia 0,68 (0,58 – 0,79) 4.407

Infecció de vies aèries altes Infecció bronquial 0,64 (0,58 – 0,71) 161

Infecció bronquial- 0-4 anys- 5-15 anys-16-64 anys- ≥ 64 anys

Pneumònia0,22 (0,17 – 0,27)0,18 (0,13 – 0,24)0,27 (0,23 – 0,32)0,35 (0,33 – 0,38)

10196 11939

Efecte protector dels antibiòtics en les infeccions respiratòries per prevenir complicacions

Petersen I, et al. BMJ 2007; 335:982-988

Petersen I, et al. BMJ 2007; 335:982-988

Efecte protector dels antibiòtics en les infeccions respiratòries per prevenir complicacions

El diagnòstic clínic de la pneumònia és difícil??

1Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. 2Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33.

3Lieberman D, et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60.

Judici clínic

Radiografia de tòraxPositiva Negativa Total

Positiu 14 37 51

Negatiu 5 194 199

Total 19 231 250

Sensibilitat 74%

Especificitat 84%

Valor predictiu positiu 27%

Valor predictiu negatiu 97%

Correlació entre el judici clínic del metge d’atenció primària i la radiografia de tòrax en el diagnòstic de la pneumònia3

• Només el 4% de les consultes per tos corresponen a pneumònia1

• Només el 40% dels casos en què s’ausculten crepitants es deu veritablement a una pneumònia2

Detecció d’antígens en orina

• El resultat pot tenir-se en tant sols 15 minuts

• El resultat no es modifica encara que s’hagi pres antibiòtics abans

• La positivitat no es modifica amb el tractament exitós i pot persistir un mes després de la infecció

• La sensibilitat d’ambdues antigenúries és més alta en pacients més greus

• L’antigenúria de legionel·la pot tenir interès en àrees endèmiques o durant un brot

• Manquen estudis en atenció primària

¿Bronquitis aguda o pneumònia?Diagnòstic més probable segons valors dels reactants de fase aguda

75

Viral

Probablement bacterià

BacteriàProteïna C reactiva (mg/l)

• < 20 bronquitis

• 20 – 100 dubte

• > 100 pneumònia

Proteína C reactiva rápida

Utilización de PCR Prescripción antibiótica, n (%)

No uso de PCR 2.992/4.840 (61,8)

Uso de PCR:

• 0-10 mg/L 35/253 (13,8)

• 11-20 mg/L 16/28 (57,1)

• >20 mg/L 168/213 (78,9)

• Valor no escrito 20/51 (51)

• Total 239/545 (43,9)

Prescripció antibiótica en les infeccions deltracte respiratori inferior segons el nivell de PCR .

Estudio Happy Audit (n = 5.385)

Predictors d’hospitalització

Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Escala de Fine

Factors demogràfics Punts

Edat home N. anys

Edat dona N. anys – 10

Viu en una residència? +10

Malaltia de base Punts

Neoplàsia +30

Insuficiència hepàtica +20

Insuficiència cardíaca +10

ACV +10

Insuficiència renal +10

Exploració Punts

Deterior del nivell de consciència +20

Freqüència respiratòria ≥ 30 resp/mn +20

Freqüència cardíaca ≥ 125 batecs/mn +10

Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg +20

Temperatura axil·lar < 35ºC o ≥ 40ºC +15

Exploracions complementàries Punts

pH < 7,35 +30

BUN > 10,7 mmol/l +20

Na < 134 mEq/l +20

Glucosa > 13,9 mmol/l +10

Hematòcrit < 30% +10

pO2 < 60 mm Hg o saturació d’O2< 90% +10

Vessament pleural +10

Grup de risc Punts % Mort. Maneig

I No predictor 0,1% Ambulatori

II < 70 0,6% Ambulatori

III 71 - 90 2,8% Valoració hospitalària

IV 91 – 130 8,2% Ingrés hospitalari

V > 130 29,2% Ingrés hospitalari

Escala de Fine

Mortalitat segons el grup de risc dels pacients amb pneumònia comunitària

Escales CURB65 i CRB65

Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82.

CURB65

Confusió

Urea > 7 mmol/l (insuficiència renal)

Freqüència respiratòria 30 per minut

Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg

Edat 65 anys

CRB65

Confusió

Freqüència respiratòria 30 per minut

Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg

Edat 65 anys

Punts % Mort Maneig

0 0,7% Ambulatori

1 2% Ambulatori

2 9% Valoració hospitalària

3 > 19% Ingrés hospitalari

4 Ingrés hospitalari

5 Ingrés hospitalari

Ingresohospitalario

3

4

2Valoración hospitalaria

1

Domicilio0

ManejoGrado

Evaluació del risc en la pneumònia: CRB65

• La mortalidad de los pacientes entre 65 y 74 años con neumonía atendida en la comunidad es similar a la observada en pacientes menores de 65 años

• Pero hay mayor fracaso en ≥75 años

Vila Córcoles A, et al. Med Clin (Barc) 2010 i 2013

Sin embargo,

Derivar a l’hospital

ConfusióPressió sistòlica < 90 o diastòlica < 60 mm HgFreqüència respiratòria 30 per minutEdat 65 anys

Pneumònia adquirida a la comunitat

Alteració important en la radiografia de tòraxProblemes per poder complir el tractament en el domiciliManca de tolerància al tractament per via oralDescompensació de la seva malaltia de baseImmunosupressió

No

Sí

Sí

Tractament ambulatori

Maneig del pacient amb pneumònia. On tractar-lo?

No

Nivell de PCR

Nivell de PCR Mortalitat

PCR ≥ 400 mg/l 18,8%

PCR 300-399 mg/l 18,8%

PCR 200-299 mg/l 9,6%

PCR 100-199 mg/l 10,7%

PCR < 100 mg/l 1,1%

PCR < 50 mg/l 0,9%

PCR < 10 mg/l 0%

Chalmers JD, et al. Am J Med 2008;121:219-25.

• Conèixer l’associació entre la concentració de PCR i la mortalitat als 30 dies• Estudi en pacients ingressats• Es determinava la PCR a l’ingrés i als 4 dies• n: 570

Nivell de PCRMORT 30 d. Sensib. Especif. VPP VPN Àrea sota la corbaPCR ≥ 100 mg/l 96,3% 34,5% 13,3% 98,9% 0,70 (0,66 – 0,74)CURB65 ≥ 3 85,2% 71,1% 23,6% 97,6% 0,83 (0,80 – 0,87)PSI ≥ 3 96,3% 40,7% 14,5% 99,1% 0,83 (0,80 – 0,87)

PCR n PCR el dia 4 Mort.

Tots els pacients 570 9,6%

Tots els pacients 175 ↓ > 50% 0,5%

Tots els pacients 93 ↑ ó ↓ < 50% 18,3%

PCR < 100 mg/l 83 ↓ > 50% 0%

PCR < 100 mg/l 13 ↑ ó ↓ < 50% 15,4%

PCR ≥ 100 mg/l 92 ↓ > 50% 1,1%

PCR ≥ 100 mg/l 80 ↑ ó ↓ < 50% 18,8%

Chalmers JD, et al. Am J Med 2008;121:219-25.

Variable OR IC95%

Tensió arterial sistòlica ≤ 90 mm Hg 0,70 0,67 – 0,74

Tensió arterial diastòlica ≤ 60 mm Hg 0,59 0,56 – 0,62

Tensió arterial mitjana ≤ 70 mm Hg 0,64 0,61 – 0,67

Pressió de pols ≤ 40 mm Hg 0,60 0,56 – 0,63

Chalmers JD, et al. Thorax 2008;63:698-702.

• Conèixer l’associació entre distintes pressions i la mortalitat als 30 dies• Estudi en pacients ingressats• n: 570

Tensió arterial

Temps fins a l’administració de l’antibiòtic

A: estudis retrospectius no controlats; B: estudis prospectius no controlats; C: estudis prospectius controlats

Yu KT, et al. Ann Emerg Med 2008;51:561-72.

Temps màxim per iniciar el tractament antibiòtic

Mortalitat als 30 dies en pacients amb pneumònia tractats abans de les primeres 4 hores i després de les primeres 4 hores

Error en el diagnòstic de la pneumònia en assumir període màxim de 4 hores per iniciar antibioteràpia

Welker JA, et al. Arch Intern Med 2008;168:351-6.

• Valorar si canviar el període màxim per iniciar tractament antibiòtic de 8h a 4h s’associa amb un major error diagnòstic

Variable Abans de 8 hores

Abans de 4 hores

p

Alta amb diagnòstic de pneumònia 74,5% 66,9% <0,05

Diagnòstic de pneumònia a l’admissió 45,9% 33,8% <0,01

Diagnòstic de pneumònia a l’alta 62,0% 53,9% NS

Error en el diagnòstic de la pneumònia en assumir període màxim de 4 hores per iniciar antibioteràpia

Welker JA, et al. Arch Intern Med 2008;168:351-6.

Variable Abans de 8 hores

Abans de 4 hores

Total

Events adversos associats als antibiòtics 4,1% 1,5% 2,6%

Retràs a fer el diagnòstic 24,7% 30,4% 28,0%

Retràs a tractar el diagnòstic correcte 10,3% 6,7% 8,2%

Morbiditat associada amb el retràs a fer el diagnòstic correcte

3,1% 0,7% 1,7%

Mortalitat en pacients amb retràs a fer el diagnòstic correcte

1,0% 1,5% 1,3%

Mortalitat i morbiditat en pacients admesos en un servei d’urgències amb diagnòstic de pneumònia però amb diagnòstic diferent a l’alta

Pautes curtes a la pneumònia

Assaig clínic en la pneumònia no greu

El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.

• Comparar l’efectivitat de dues pautes en persones amb pneumònia no greu

(PSI < 110) i que havien millorat prèviament amb una pauta d’amoxicil·lina durant 3 dies

• Assaig clínic aleatori, comparat amb placebo, doble cec

• n: 186 pacients

• Braços de tractament:

- Casos: amoxicil·lina 750 mg/8 hores, 5 dies

- Controls: placebo

Assaig clínic en la pneumònia no greu

Guariment clínic als 10 i 28 dies

El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.

Assaig clínic en la pneumònia no greu

Eradicació bacteriana als 10 i 28 dies

El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.

Assaig clínic en la pneumònia no greu

Resolució radiològica als 10 i 28 dies

El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.

Assaig clínic en la pneumònia no greu

Efectes secundaris

El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.

p<0,05

• Metaanàlisi d’assaigs clínics aleatoris

• Inclusió: pneumònies amb PSI<130

• S’inclogueren assaigs clínics en què es comparaven 3-5 dies vs. 10 dies

• n: 15 estudis; 2.796 individus

• Antibiòtics comparats: macròlids, fluoroquinolones, ketòlids, -lactàmics

Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia

Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.

Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.

Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia

Fracàs clínic

Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.

Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia

Mortalitat

Ni els macròlids, ketòlids ni fluoroquinolones són més eficaços que els -lactàmics en els pacients amb pneumònies atípiques no greus [Evidència 1A]1-3 1Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8.

2Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000.3Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.

Antibiòtic d’elecció

Estudi Happy audit:  Antibiòtics prescrits en la  pneumònia

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2008 2009

%

Amoxicilina

Amox/clav

Macrólidos

Quinolonas

Otros

Edad / Situación Tratamiento de elección

Tratamiento alternativo y en alérgicos a los β-lactámicos

<65 años Amoxicilina 1 g/8 horas, 10 días

Levofloxacino 500 mg/día, 10 díasMoxifloxacino 400 mg/día, 10 días

≥65 añosInstitucionalizadosMPOC

Amoxicilina y ácido clavulánico 875,2.000/125 mg/8-12 horas, 10 días

Levofloxacino 500 mg/día, 10 díasMoxifloxacino 400 mg/día, 10 días

Tractament antimicrobià recomanat a la pneumònia atesa a la comunitat

Conclusions

• L’etiologia viral a la pneumònia és del 30% aproximadament. Cal pensar-hi quan s’associen miàlgies

• La utilitat de la PCR es centra a poder descartar el diagnòstic de pneumònia quan els seus valors són baixos

• Per predir el pronòstic de pneumònia caldria utilitzar el CURB65 i la PCR

• És preferible diagnosticar correctament de pneumònia que no pas haver d’iniciar el tractament antibiòtic en les primeres 4 hores

• Caldria encoratjar les pautes curtes d’antibiòtic en el tractament de la pneumònia atesa a la comunitat

• El tractament antimicrobià a l’atenció primària es AMOXICIL.LINA

Missatges per emportar-se a la consulta

MOLTES GRACIES