Post on 03-Jun-2018
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
1/21
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.
DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA
DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : directe: pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: N
Prenume: C
Vrsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-unapartamentcompusdin 3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
2/21
- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator 15 tigarete/zi
- consuma alcoolocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte
impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
naltime: 1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh: pozitiv (+)
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale
Somn: - perturbat
Mobilitate: - alterata
Alimentatia: echilibrata
Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
3/21
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),
a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele
manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care
el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o
durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv
pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),
a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte )
s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti,
pentru aplicarea tratamentului corespunzator.
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
4/21
1.3.c. Diagnosticul la internare :FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI
INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2010
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,
mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,
nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
5/21
NEVOIA
FUNDA-
MENTALA
MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTAT
E
PROBLEMA
DE
DEPENDENT
A
NOT
A
1.
A respi
ra i a avea
o buna
circulatie
-Respiratie de tip costal
inferior-Miscari
respiratorii
simetrice
-
mucoasa respiratorie um
eda
R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
mmHg
_ _ _ 1
2. A bea si a
mnca
-dentitie in stare buna-
mucoasa bucala roz si
umeda-gingii roz si
aderente dintilor
-reflex de deglutitie
prezent
-masticatie usoara eficace
-digestie lenta si
nestingherita
-apetit prezent
-hidratare
corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
_ _ _ 1
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
6/21
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
7/21
drept
-imobilizare
in aparatghipsat
7. A-si
mentine
temperatura
corpului n
limite
normale
-temperatura corpului
normalaT=36,7C-
culoarea tegumentelor
roz
-senzatie placuta de frig
sau caldura
-transpiratie minima
_ _ _ 1
8.A fi
curat,ngrijit
, a-si proteja
tegumentele
si
mucoasele
-igiena corespunzatoare,
cu mucoasa bucalaumeda
si roz
-gingii aderente dintilor-
urechi,nas curate
-unghii ngrijite,
taiate,curate
-piele curata, elastica,
neteda
-par curat, pieptanat,
ingrijit
-deprinderi igienice
-nu-si
poateacorda
ingrijiri igienice
fara
ajutor
-atela
ghipsata-
imobilitate
-impotenta
functionala
a membrului
inferior
drept
-
dificultateade
a-si
acorda
ingrijiri
igienice
3
9.A de a
evita
pericolele
-mediul ambient salubru-
mediul de siguranta,
securitate fizica,
psihologica, sociologica-
apt pentru a evita
pericolele
-predispozitiela
accidente
prin caderi,
loviri
-anxietate
-mobilizarea
in aparat
ghipsat-
impotenta
functionala
a membrului
inferior drept
-
dificultateade
a evita
pericolele
-vulnerabili-
tate fata de
2
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
8/21
pericole
10. A
comunica
-atitudine receptiva-debit
verbal usor, ritm
moderat-limbaj clar,precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din jur
_ _ _ 1
11.A aciona
conform
propiilor
convingeri
i valori, dea practica
religia
-apartenenta religioasa-
poarta obiecte
semnificativeactioneaza
conform propriilor
credinte si obiceiuri-arelibertate deplina si
sanatate mintala optima
_ _ _ 1
12. A fi
preocupat
n vederea
realizrii
-prezinta receptivitate
fata de ce se intampla in
ur-integritate fizica si
psihica
-stima de sine
-ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal
_ _ _ 1
13. A se
recreea
-existenta unor
modalitati derelaxare,
recreere
-destindere
-satisfactie
-incapacitatea
de a indeplini
unele activitati
recreative-
anxietate-
spitalizare
-
imobilizarein
aparat
ghipsat
-spitalizare
-
dificultateade
a se recrea
2
14. A invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea
-prezinta capacitatea de a
acumula noi cunostinte-
formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari
-cunostinte
insuficiente
despre
diagnosticul
medical, boala,tratament,
-modificarea
schemei
corporale-
lipsa de
informatii
-deficit de
cunostinte
2
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
9/21
de bine
-dorinta si interesul
de a fi independent
complicatii,
recuperare
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
10/21
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in
aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior
drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somnperturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a
impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a
spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a
spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati
recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare,
despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara,anchiloza).
II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
III.1. OBIECTIVE
III.2. INTERVENTII
NR
CRT
OBIECTIV INTERVENTII
1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat
psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)
- i se asigura un climat de
incredere pentru echipa medicala,
medic-este asigurat ca va primi
ingrijiri de calitate-este informat
despre procesul de recuperarefizica si despre tratamentul
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
11/21
ortopedic
2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii
in termen de 24 ore
- incurajez pacientul pentru
mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului- administrez
la indicatia medicului tratamentulmedicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x
zi per os (dupa masa)- ii explic
scopul interventiei (reducerii
ortopedice)
3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosindmijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in
termen de 3 zile
-invat pacientul care este pozitiaadecvata care sa favorizeze
circulatia sangelui( procliva)-
supraveghez pacientul si il ajut sa
mearga singur folosind mijloacele
de sustinere-efectuez exercitii
pasive si active-solicit cooperarea
pacientului cu membrii echipei de
recuperare fizica
-suplinesc pacientul in satisfacereanevoilor sale
4. Pacientul sa beneficieze de un somn
corespunzator calitativ si cantitativ pe toata
durata spitalizarii
-identific cauza care duce la
alterarea somnului si le inlatur pe
cat se poate-administrez antialgice
pentru diminuarea durerii la
indicatia medicului-educ pacientul
sa practice tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa serveascao cana cu lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare
5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca
singur in termen de 24 ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure haine
lejere, din bumbac-ajut pacientul si
il invat cum sa se imbrace-
imbracarea incepe intotdeauna cu
membrul bolnav iar dezbracarea seface invers
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
12/21
6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase
curate pe perioada spitalizarii
-asigur conditiile necesare
acordarii ingrijirilor de igiena-ajut
pacientul si il invat cum sa-si
protejeze aparatul ghipsat in
timpul dusului-asigur climat desiguranta si confort
7. Pacientul sa se recreeze in masura
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile preferate ale
pacientului-ii ofer reviste, carti,
ziare-antrenez pacientul in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului sa poata juca sah
si table
-corectez deprinderile daunatoaresanatatii
8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa
dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi
noi
-educ pacientul cu privire la:-
folosirea mijloacelor de sustinere-
protejarea membrului fracturat-
mod de viata echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor medicale
periodice
-consecintele sprijinirii precoce pe
membrul afectat
-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat
9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe
perioada spitalizarii
-orientez pacientul in timp si
spatiu, anturaj-determin factorii de
risc-asigur conditiile de mediu
adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la
noul mediu
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
13/21
10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata
durata spitalizarii
-administrez la indicatia medicului
medicatie
anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml
-3800UI s.c 1inj/zi-verific
extremitatile membrului inferiordrept dupa imobilizarea in aparatul
ghipsat (culoare, mobilitate)-educ
pacientul sa evite ortostatismul
prelungit-ii explic pacientului
importanta exercitiilor de
recuperare fizica pentru prevenirea
atoniei musculare si a anchilozei
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE
Ads by Webexp EnhancedAd OptionsNEVOIA
FUNDA-
MENTALA
DATA
PROBLEMA
OBIECTIVE INTERVENTII
AUTONOME SI
DELEGATE
EVALUARE
Nevoia de
a se misca
i a avea obuna
postura
20.03.2010
diminuarea
mobilitatii
fizice
-postura
inadecvata
-dificultate
de a se
deplasa
-disconfortfizic
-durere
-pacientului sa-i
fie diminuata
durerea n decurs
de 24 ore-pacientul sa se
poata deplasa cu
ajutorul
carjelor/bastonului
in termen de 3 zile
-pregatesc
pacientul psihic si
fizic pentru
examenulradiologic-ajut
pacientul sa se
ridice, sa mearga,
sa se aseze
-notez tehnica in
foaia de observatie
-la indicatia
medicului seimobilizeaza
glezna dreapta in
aparat ghipsat
(atela Cramer sau
ghipsata)
-ii controlez
extremitatile dupaimobilizarea in
20-21.03.2010
-stare generala
alterata
-pacientul
acuza durere
vie la nivelul
membrului
inferior drept
-exercitii fizice
pasive si active
22-23.03.2010
-stare generala
imbunatatita
-pacientul
suporta bine
aparatul
http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
14/21
aparatul ghipsat
(culoare,
mobilitate)
-instalez pacientul
intr-un pat
ortopedic cu
somiera mobila
pentru usurarea
mobilitatii active
-asigur repausul la
pat
-administrez la
indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin
20mg
1 tbx2/zi per os
(dupa
masa),Fraxiparine
0,4ml-3800UI s.c
1inj/zi
-efectuez miscari
pasive la fiecare 2
ore
- suplinesc
pacientul pentru
satisfacerea
nevoilor sale
ghipsat
-pacientul
numai prezinta
durere
-se poate
deplasa
folosind
mijloace de
sustinere(carje,
baston, cadru)
-tegumenteleextremitilor
sunt normal
colorate,
needemaiate
-se externeaza
cu stare
ameliorata
Nevoia
de a dorm
20.03.2010
dificultatea
de a dormi
-pacientul sa
beneficieze de
somn corespunza-tor calitativ si
-invat pacientul sa
practice tehnici de
relaxare-asigur unclimat linistit in
20.03.2010-
stare generala
alterata-disconfort-
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
15/21
i si a se
odihni
si
a se odihni
cantitativ pe
perioada
spitalizarii
salon
-aerisesc salonul
inainte de culcare
-ofer pacientului ocana cu lapte cald
sau ceai de tei
inainte de culcare
-invat pacientul sa
citeasca, sa asculte
muzica inainte de
culcare
-observ si notez
calitatea si orarul
somnului
-ii administrez la
indicatia
medicului
antialgice
Algocalmin 1 fiola2ml i.m la nevoie
-observ efectul
medicamentelor
asupra
organismului
somn agitat
21-23.03.2010
-stare
imbunatatita
-somn mai
putin alterat
-pacientul
doarme 7 ore/
noapte
-se externeaza
cu stare
ameliorata
semnificativ
Nevoia
de a se
imbraca si
dezbraca
20.03.2010
dificultatea
de
a se imbraca
si dezbraca
-pacientul sa se
poata imbraca si
dezbraca singur in
termen de 24 ore
-identific limitele
pacientului-
sugerez familiei
sa-i procure haine
lejere, din
bumbac-ajut
pacientul si il
invat cum sa se
imbrace si sa se
dezbrace
-imbracareaincepe
20.03.2010-
stare generala
alterata-
pacientul nu-si
poate satisface
aceasta nevoie
datorita
aparatului
ghipsat si a
lipsei
cunostintelor21-23.03.2010
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
16/21
intotdeauna cu
membrul bolnav
iar dezbracarea se
face invers
-il sustin in ceea
ce face si ii arat
intelegere
-pacientul se
imbraca si se
dezbraca
singur
-stare generala
ameliorata
Nevoia de
a fi curat,
ingrijit,a-si
protejategumentele
si
mucoasele
20.03.2010
dificultatea
de
a-si acorda
ingrijiri
igienice
-pacientul sa
prezinte
tegumente si
mucoase curate si
integer pe perioadaspitalizarii
-asigur conditiile
necesare acordarii
ingrijirilor de
igiena-asigur
temperatura insalon (20-22*C) si
a apei (37-38*C)-
ajut pacientul si il
invat cum sa-si
protejeze aparatul
ghipsat in timpul
dusului-redau
increderea in sine
in ceea ce privestecapacitatea de a-si
efectua singur
ingrijirile
-asigur climat de
siguranta si
confort
-verific aspectul
tegumentelor dinurul
aparatului ghipsat
(culoare,aspect)
20-
23.03.2010-
secretii reduse-
pacientul
prezintategumente si
mucoase
curate-
pacientul isi
efectueaza
zilnic igiena
bucala,a
parului si isi
protejeazaaparatul
ghipsat in
timpul dusului
-stare generala
favorabila
Nevoia
de a evita
pericolele
20.03.2010
-durere
-anxietate
-risc de
-pacientul sa fie
ferit de accidente
pe perioada
spitalizarii-
pacientul sa nuprezinte risc de
-explorez
pericolele reale si
cele potentiale-
determin factorii
de risc-asigurconditiile de
20-
23.03.2010-
pacientul
numai prezinta
durere-pacientul este
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
17/21
accidente complicatii pe
perioada
spitalizarii
mediu adecvate
pentru a evita
pericolele prin
accidentare-
favorizezadaptarea
pacientului la noul
mediu
-calmez durerea
-sprijin aparatul
ghipsat pe o perna
-administrez laindicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin
20mg 1 tb/per os,
Fraxiparine
0,4ml-3800UI s.c
1inj/zi
-educ pacientul sa
evite ortostatismul
prelungit si
mersul fara
mijloace de
sustinere
supravegheat
in
permanenta-se
mentin
mijloacele desiguranta
-este ferit de
accidente pe
toata perioada
spitalizarii
-pacientul nu
prezinta
complicatii peperioada
spitalizarii
-starea
generala este
ameliorata
semnificativ
Nevoia dea se recreea 20.03.2010dificultatea
de a se
recreea
-pacientul sa serecreeze in masura
posibilitatilor pe
perioada
spitalizarii
- explorezactivitatile
preferate ale
pacientului-ii ofer
reviste,carti,etc.-
antrenez pacientul
in discutii-ii
facilitez iesirea in
parcul din curtea
spitalului sa poatauca sah si table
20-23.03.2010-
pacientul isi
satisface
nevoia de a se
recrea in limita
posibilitatilor-
pacientul a
inteles ca este
o perioadatrecatoare-
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
18/21
-linistesc
pacientul cu
privire la starea sa
si ii explic ca este
o stare trecatoaresi isi va putea
relua activitatile
preferate dupa ce
se vindeca
poarta discutii
cu colegii de
salon
-stare
imbunatatita
pe perioada
spitalizarii
Nevoia
de a invata
cum sa-tipastrezi
sanatatea
20. 03.
2010 -
deficit de
cunostinte
-pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte, sa
dobandeascaatitudini, obiceiuri
si deprinderi noi
-explorez nivelul
de cunostinte al
pacientului
privind boala,modul de
manifestare,
masurile
preventive si
curative, modulde
participare la
procesul de
recuperare-
stimulez dorintade cunoastere
-motivez
importanta
acumularii de noi
cunostinte
-constientizeaza
pacientul asupra
propriei sanatati
20-
23.03.2010-
pacientul
prezintasuficiente
cunostinte
despre boala sa
constientizeaza
importanta
interventiilor
echipei de
ingriire, are
incredere inechipa de
ingrijire-
evolutie
satisfacatoare
EXAMENUL
CERUT
MOD DE RECOLTARE VALORI
NORMALE
VALOAREA
OBTINUTA
V.S.H. Punctie venoasa fara
garou 1,6ml snge,pe
0,4 ml Citrat de Na
3,8%Tub vacuumtainer
negru
Brbai-1-10
mm/1h.Femei-2-
13mm/1h.
18mm/1h.
Timp de Punctie venoasa 4,5 ml 11-13 sec 13sec
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
19/21
EXAMENE
PARACLINICE
Examen radiologic
: in urmaefectuarii
radiografiei
gleznei drepte s-a
pus diagnosticul
de maleola
peroniera fara
deplasare a
membrului
inferior drept.
II.B.6.
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externrii: 23. 03.2010
Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul ghipsat, are o evoluie fr
complicaii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului
Judetean de Urgenta Ploiesti.
Bilanul autonomiei:
Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si anticoagulanta, i
s-a explicat necesitatea respectrii actelor medicale si a tratamentului medical, este
constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat i asupra necesittii prezentrii la
sectia de fizioterapie a Spitalului Schuller Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.
In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:
1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
- respiratie ritmica
- T.A si puls in limite fiziologice T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
- prezinta apetit
- alimentatie corespunzatoare
3) Nevoia de a elimina
- mictiuni fiziologice- diureza prezenta
coagulare sange/0,4 ml citrate de
Na 3,8%Tub
vacuumtainer bleu
Hematocrit Punctie venoasa 2ml
snge care se recolteazape seringa heparinizata
sau 2 ml snge pe
cristale de EDTATub
vacuumtainer mov
Brbai-40-
52%.Femei-36-46%.
49,2%.
Glicemie Punctie venoasa2 ml
sange/4mg florura de
NaInteparea pulpei
degetului
Glucotest
70-105 mg/dL 98mg/dL
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
20/21
- pacientul utilizeaza toaleta singur
- scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
- are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
- protejeaza membrul fracturat
- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9) Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept
- inlatura obstacolele
- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia
- apartenenta religioasa
- valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii- nu prezinta sentiment de devalorizare
- este increzator in sine
- interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
- participa la activitati recreative (joaca sah, table)
- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC
21/21
- administrarea corecta a tratamentului
- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandri la externare:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie att n timpul imobilizrii, ct i dupa
scoaterea aparatului ghipsat
- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul
afectat
- revine la control medical : 09.03.2010
Contraindicatii:
- sportul intensiv
- efortul fizic intens- ortostatismul prelungit
- expunerea la frig
Tratament:
Rp1/ Flamexin 20mg XV tb
Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)
Rp2/ Fraxiparine 0,4ml XX
Ds s.c 1inj/zi
Rp 3/ Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie