PLACE DU SCANNER THORACIQUE POUR LES MALADES EN REANIMATION POLYVALENTE

PROBLEMATIQUE

Dans l’environnement particulier de la réanimation polyvalente, le scanner est de loin la technique la plus utile à la prise en charge des patients. Le scanner thoracique est facilement couplé à une exploration abdominale et cérébrale qui ne demande que quelques secondes d’acquisition supplémentaires.

Un environnement matériel et humain de réanimation adapté doit être mis en place dans tous les plateaux d’imagerie qui reçoivent ces patients.

PROBLEMATIQUE

Dans notre pôle d’imagerie (3 Scanners 64 barettes; dont un est au secteur interventionnel, facilement accessible pour les patients en réanimation)

PROBLEMATIQUE

Les inconvénients du scanner sont représentés par :

• la nécessité d’injecter un volume d’au moins 60 ml de PDC potentiellement néphrotoxique.

• L’irradiation qui doit être prise en compte dans la balance bénéfice-risque (D’autant plus que le sujet est jeune)

Matériels et méthodes :

• Nous rapportons l’expérience des services de réanimation et d’imagerie médicale du CH de Valenciennes dans le cadre d’une étude rétrospective de 50 patients de Septembre 2012 à Janvier 2013.

Résultats :

• Patiente de 57 ans hospitalisée en réanimation pour prise en charge d'un sepsis sur endocardite mitrale à Pneumocoque compliquée d'une méningite et d'une arthrite du genou gauche.

• Scanner thoracique demandé à la recherche d'embols septique de façon systématique.

CAS n°1

CAS n°1

Pas d’images évoquant des embols septiques, mais une pneumopathie basale gauche avec encombrement de la bronche lobaire inf gche mérite d’être mentionnée.

• Patiente de 77 ans hospitalisée en réanimation pour prise en charge d'un coma post-anoxique sur arrêt cardio-respiratoire.

• ATCD : BPCO, sous O2 et VNI au domicile.

Tabagique.

Surcharge pondérale.

Scanner thoracique demandé à la recherche d’une Embolie pulmonaire.

CAS n°2

PAS D’EP

CAS n°2

CAS n°2

• Ne pas hésiter à regarder les vaisseaux surtout si athéromatose manifeste.

• Artère mésentérique sup et Tronc coeliaque sur les coupes abdominales hautes.

• Ici on arrive jusqu’aux artères rénales où on a mis en évidence un trouble perfusionnel à gauche.

• Patiente B. M. âgée de de 76 ans admise aux urgences pour prise en charge d'une décompensation respiratoire aigüe.

• ATCD : Db type II

Polynévrite

Cirrhose commune

Obésité avec insuffisance respiratoire chronique restrictive.

BPCO sans suivi spécialisé.

Sous Lasilix, Spironolactone, Betahistine

• Cyanose, Dyspnée avec tirage, Encombrement bronchique avec des sibilants diffus.

• Syndrome inflammatoire biologique et Leucocytes à 17800/mm3

CAS n°3

• Elle a été intubée et admise en réanimation.

• Le diagnostic retenu était celui d’une détresse respiratoire aigüe secondaire à une pleuropneumopathie aigüe communautaire.

• Antibiothérapie probabiliste.

• Echodoppler : pas de thrombose veineuse profonde.

• Echocoeur : Pas de Septum paradoxal, pas de signes indirects d’EP.

CAS n°3

• Devant la non amélioration clinique un angioscanner a été réalisé.

CAS n°3

• Embolie pulmonaire bilatérale avec signes d’HTAP.

• Condensations bibasales avec une composante d’Infarctus pulmonaire.

Après une semaine sous VAC avec une FiO2 à 100%.

Apparition d ’ un épanchement pleural bilatéral à prédominance droite, nécessitant une ponction pleurale (100cc de liquide séro-hématique) avec mise en place d’un drain thoracique.

Un scanner après 24h a été réalisé montrant des images nécrotiques du parenchyme pulmonaire.

Une thoracoscopie avec lavage et drainage ont été réalisés.

Un contrôle scannographique a été réalisé après 6 jours sous Vectarion, NO et tentative dedécubitus ventral devant l’hypoxémie réfractaire.

Images d’abcès pulmonaires, des plages en Verre Dépoli extensives sur les lobes supérieurs avec des septas intralobulaires. Des condensations parenchymateuses. Faisant un tableau de SDRA avec abcès pulmonaires.

La patiente décède après 3 jours dans un contexte de défaillance multiviscérale.

CAS n°3

SEMIOLOGIE TDM DANS LE SDRA

Définition : Hypoxie persistante (malgré une

oxygénothérapie) associée à une compliance pulmonaire

diminuée et à des consolidations parenchymateuses

pulmonaires.

SEMIOLOGIE TDM DANS LE SDRA

Sémiologie élémentaire :

Opacités en Verre Dépoli : Reflet de : Comblement

partiel des espaces aériens, épaississement interstitiel,

collapsus partiel des alvéoles ou augmentation du

volume sanguin capillaire.

Condensations : qui sont non systématisées, extensives

avec des bronchogrammes aériques. Distribuées selon

les régions les plus atteintes par l’agent causal et sont

gravitodépendantes.

Opacités réticulaires : Maladie pulmonaire interstitielle

GRAVITE DE LA SDRA Intérêt Pronostic du Scanner

Rouby JJ,Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress

syndrome. II. Physiological correlations and definition of an ARDS Severity

Score. CT Scan ARDS Study Group, Intensive Care Med. 2000[6]

REPONSE à LA PEEP SELON LE TYPE DE SDRA

Pa

O2

/FiO

2

Pa

O2

/FiO

2

Infiltration localisée Infiltration diffuse

Gainnier M, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute

respiratory distress syndrome, CCM 2003[7]

Madame B. B. Z. âgée de 60 ans hospitalisée pour la PEC d’un choc cardiogénique sur arrêt cardiaque post fibrillation ventriculaire associé à un sepsis sur pneumopathie d’inhalation

CAS n°4

Dilatation des cavités cardiaques

Epanchement pleural.

Syndrome alvéolaire bilatéral péribronchovasulaire

respectant le cortex.

Zone de piégeage en S4 à droite (bronchopathie)

Tableau d’OAP Cardiogénique.

SEMIOLOGIE TDM DANS LES OEDEMES PULMONAIRES

La TDM est rarement utilisée dans le cadre des oedèmes

cardiogéniques, il convient cependant de connaître la

sémiologie TDM de l’œdème interstitiel et de l’œdème

alvéolaire car cela peut servir pour faire des diagnostics

différentiels (pneumopathies, embolie pulmonaire,

œdème cardiogénique …)

Dans l’œdème cardiogénique :

Stade 1 : Vasculaire : Recrutement puis redistribution.

Le rapport de la vascularisation des sommets sur la vascularisation des

bases tend vers 1. Cette phase correspond à des Pressions de 10 à 18

mmHg. Au-delà des ces valeurs, les veines pulmonaires des lobes

supérieurs ont un calibre double de celui des veines basales. Cette

phase correspond à des pressions de l’ordre de 25 mmHg (çà peut se

voir dans l’emphysème ou l’EP)

Stade 2 : Interstitiel : C’est le syndrome interstitiel typique (25-35

mmHg). Il s’agit des septa lobulaires en inflation par les veines et les

lymphatiques. Elle se présentent aussi en zones centrales de façon

hilifuge.

Stade 3 : Alvéolaire : Remplissage alvéolaire au-delà de 35 mmHg. Les

opacités sont étendues, bilatérales et symétriques , prédominant dans les

régions périhilaires et respectant les zones apicales (Image classique en

aile de papillon en coronale)

SEMIOLOGIE TDM DANS LES OEDEMES PULMONAIRES

SEMIOLOGIE TDM DANS LES OEDEMES PULMONAIRES

Dans l’œdème lésionnel :

La pression capillaire est normale, l’œdème est dûe à une lésion-

destruction de la membrane alvéolo-capillaire.

Se manifeste par des condensations périphériques et aléatoires

au début, avec des zones saines intercalés. Il est

gravitodépendants et peut préserver les derniers centimètres

sous-pleuraux

L’absence de signes d’HTVP et une silhouette cardiaque normale

sont des élément en faveur d’un œdème de nature lésionnelle.

Un œdème cardiogénique à cœur normal est visualisable dans les

ischémies coronaires aigües.

• Complication post Fibroscopie OGD

CAS n°4

L’emphysème sous cutané était apparu quelques

heures après la fibro.

Un transit OGD aux hydrosolubles ne montrait pas

de fuite de PDC.

Patiente bien évoluée sous traitement médicale

(Antibiotique probabiliste et alimentation parentérale

stricte)

Scanner thoracique réalisé afin d’évaluer le degrè du

pneumomédiastin.

RISQUES DU TDM POUR UN PATIENT EN REANIMATION

• Respirateur de transport moins efficace

• Dérecrutement

• Mise en décubitus dorsal complet

• Risque d’autoextubation

• Surveillance moins efficace

• Peut mettre en évidence un épanchement pleural minime.

• L’echodoppler permet une évaluation indirecte mais fiable

de la pression artérielle pulmonaire. Le flux à la sortie du VD

présente un pic systolique plus précoce en cas d’HTAP.

• Elle est décisive pour l’affirmation de l’origine

cardiogénique d’un OAP.

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE

SCANNER LOW DOSE

Intérêt d’un scanner « LOW DOSE » en Réanimation ?

Devant :

• Le Pronostic vital mis en jeu dans la plupart des cas.

• La qualité des scanners des patients de Réa qui est déjà dégradée.

• L’âge moyen, de l’ordre de 65 ans dans notre série.

Un Scanner LOW DOSE est rarement réalisé.

Le Scanner thoracique permet d’avoir une idée sur l’efficacité de la PEEP.

OUI ou NON

Le Scanner thoracique permet d’avoir une idée sur l’efficacité de la PEEP.

OUI ou NON

Après recrutement alvéolaire grâce à une augmentation de la PEEP les atélectasies seront de moindre étendue. Mais, l’évaluation est surtout clinique.

Le scanner thoracique permet d’avoir le dignostic exact sur une pneumopathie hypoxémiante.

OUI ou NON

Le scanner thoracique permet d’avoir le dignostic exact sur une pneumopathie hypoxémiante.

OUI ou NON

C’est un examen complémentaire qui sera étudié avec les autres éléments clinico-biologiques.

Le scanner thoracique permet de fournir des éléments pertinents pour le Dg étiologique d’une pneumopathie hypoxémiante.

OUI ou NON

Le scanner thoracique permet de fournir des éléments pertinents pour le Dg étiologique d’une pneumopathie hypoxémiante.

OUI ou NON

Evident !

Après une description sémiologique détaillée.

Le scanner thoracique permet d’adapter la PEEP.

OUI ou NON

Le scanner thoracique permet d’adapter la PEEP.

OUI ou NON

Mais il est important de préciser au réanimateur s’il s’agit d’une pneumopathie diffuse ou plutôt localisée, car cette dernière répond moins à une augmentation de la PEEP.

Merci pour votre attention

CH Valenciennes Jan/2013

CH Valenciennes Mai/2013