Pijncontrole met interventionele technieken bij ouderen

Dr. Hannie Braems

Dr. Ver Donck, Dr. Gorissen, Dr. Declerck Multidisciplinair Pijncentrum

AZ St-Jan, Brugge

“Pijn is een onplezierige sensorische én emotionele ervaring die direct verband houdt met een bestaande of dreigende weefselbeschadiging

of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging”

The International Association for the Study of Pain

Pijn?

1. Pijntransductie:

perifere nociceptoren

2. Pijntransmissie: ruggenmerg

3. Pijnperceptie:

hersenen

4. Pijnmodulatie: terugkoppeling van de hersenen naar de plek waar de pijnprikkel optreedt

Pijntrajecten en het zenuwstelsel

1. Dunne C-vezels >> PIJN

- Trage geleiding

2. Dikke Aδ-vezels >> TAST, DRUK, SENSATIE

- Snelle geleiding

Pijngeleiding

“Poort Theorie”

SG T

A vezels

C vezels

+

-

actie -

-

+

+

Melzak & Wall, 1965

Pathofysiologie van pijn

1. Duur van de pijn: acuut of chronisch

2. Type van pijn: nociceptief of neuropatisch

3. Locatie: lage rug- en nekpijn

Classificatie van pijn

Duur=herstel=kort (90% binnen 3-4 maanden)

Duidelijke stimulus

Aanwijsbare oorzaak

Signaalfunctie

Niet recidiverend

Acuut

> 6 maanden

Geen duidelijke relatie oorzaak-pijn

Levenskwaliteit: fysiek, psychisch en sociaal

Geen signaalfunctie meer

Voorkomen: continu/rediciverend

Chronisch

Pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging.

Vuistregel: een pijn die langer duurt dan drie tot zes maand

Chronische pijn

Soorten chronische pijn Taxonomie opgesteld door het IASP

Nociceptief ~ weefselbeschadiging

Neurogeen ~ radixcompressie

Neuropatisch ~ radixbeschadiging

Centraal ~ na CVA

Sympathisch ~ algoneurodystrofie (Sudeck)

Merskey H, Bogduk N (Eds.), Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press, 1994.

Neuropatische pijn

brandend

tintelend

‘elektrisch’ flitsend

scherp

drukkend

kloppend

pijnscheuten

Beschadiging van het centraal of perifeer zenuwstelsel

Mechanische of thermische beschadiging van de nociceptoren

Nociceptieve pijn

Frequent: 18 tot 34% van de oudere bevolking (65+)

Neemt toe met leeftijd

Onderschat en onderbehandeld

> VAS score

> Lichamelijke reacties, verbale uitingen gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en beweging, verandering in gedrag, slaappatroon

Chronische pijn bij ouderen

Misverstanden over pijn

Praten over pijn is

zeuren...

Ik heb al zoveel klachten en

problemen, dan vertel ik maar niet

over de pijn...

Tegen chronische pijn zijn altijd sterkere

pijnstillers dan paracetamol nodig...

Als je oud bent, moet je pijn

accepteren...

Ze hebben het al zo druk, dan is mijn

pijn niet belangrijk...

Therapeutische mogelijkheden bij de chronische pijnpatiënt

Biopsychosociaal model

Multidisciplinaire benadering

Kijk ook naar de psychologische en sociale factoren

Grondige anamnese

Klinisch onderzoek

Beeldvorming

Therapeutisch plan

Overleg met de patiënt

Therapeutisch plan

Rode vlaggen!

Mogelijke onderliggende ernstige medische condities : - Tumoraal proces - Infectie - Fractuur - Neurologische uitval

Onmiddellijke medische aanpak

Doel van de behandeling

Pijn QOL ADL

Therapeutisch algoritme

Intrathecaal analgesie

Stap III sterke opiaten

Neurostimulatie - Adhesiolyse

Stap II zwakke opiaten & co-analgetica

Infiltratie - Radiofrequentie

Stap I niet opiaten & co-analgetica

Fysiotherapie Revalidatie

Cognitieve &

Gedrags- therapie

Rug Chirurg

Therapiekeuze op basis van EBM

Analgetica - WHO

- III groepen (mild-matig-sterk)

Co-analgetica

- Anti-depressiva

- Anti-epileptica

Medicatie

Op vaste tijdstippen

1ste keuze : oraal/SR/patch

Volgens de ladder +/- co-analgetica

WHO-ladder

WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996

WHO-ladder

Groep 1 Niet opiaten

+/- co-analgetica

Groep 2 Zwakke opiaten +/- niet opioiden +/- co-analgetica

Groep 3 Sterke opiaten

+/- niet opioiden +/- co-analgetica

WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996

Dosering: Zo laag mogelijk

Individueel opdoseren

‘Start low - go slow’!

Dosering ?

Indicaties:

Aanhoudende pijn > 3-6 maand ondanks optimaliseren farmacotherapie

Neveneffecten medicatie

Weigeren lange termijn medicatie

Geen chirurgische opties

Interventionele pijnbestrijdingstechnieken

95% NIET MALIGNE PIJN 70% pijn afkomstig van de wervelzuil: nek- en rugpijn

20% aangezichtspijn

10% andere

5% KANKERPIJN

Pijnproblemen behandeld in ons pijncentrum

1. Epidurale infiltraties

2. Therapeutische periradiculaire infiltraties

3. Selectieve proefblokkades en RF-technieken

4. Neurolytische technieken

5. Echogeleide perifere zenuwbehandelingen

6. Ruggenmergstimulatie

7. Intrathecale analgesie

Interventionele pijnbestrijdingstechnieken

Indicatie

Fluoroscopie

Lang werkende cortico-steroïden:

anti-inflammatoir effect

Epidurale infiltratie

Epidurale infiltratie

Transforaminal approach

Posterior approach

Epidurale infiltratie - fluoroscopie

Voordelen: zeer selectief, risico op dural tap daalt,

ambulant (lumbaal), comfort

Wat?

- Transforaminaal

- CS vlakbij de pijnlijke zenuw

Therapeutische periradiculaire infiltratie

3. Selectieve proefblokkades en RF-technieken:

Pijngeleidingsanalyse

Noodzakelijk omwille van de discrepantie tussen

objectieve bevindingen en de subjectieve klacht

Wat? - Aantonen pijngeleidende structuur

Fysiopathologie? Vb radiculaire pijn: compressie en inflammatie van een zenuwwortel en ganglion spinale tgv - discus hernia (< 50 jaar) - degeneratieve spinale veranderingen (vernauwing foramen intervertebrale, > 50 jaar)

Hoe?

Locale anesthetica: reversibele remming van de geleiding Medewerking patiënt

Pijngeleidingsanalyse

Selectieve blokkade

a) Wortelschede

b) Discus

c) Sympathicus

d) Ramus communicans

e) Sacro-iliacaal gewricht

f) Facetgewricht

g) Ganglion sphenopalatinum

h) Perifere zenuwen

Diagnostische wortelblokkade

L4

dorsaal ganglion (DRG)

Onderbreking van de prikkelgeleiding d.m.v. een hoogfrequente stroom die warmte en/of een elektrisch veld aan de punt van de naald doet ontstaan.

2 methodes: Radiofrequentie warmte laesie (67°C – continu)1

Gepulste radiofrequente laesie (42°C – burst)2

RF-technieken Radiofrequentie: Wat?

Laesie van de dunne C-vezels Effect van het elektrisch veld

1. Sluijter M, van kleef M, Characteristics and mode of action of radiofrequency lesions. Curr Rev Pain 1998;2:143-50. 2. Cahanna A, et al. Pulsed Radiofrequency: Current Clinical and Biological Littrature Available. Pain Medicine 2006;7(5):411-423

THERMOLAESIE

gedeeltelijke reductie van C-vezels door middel van een hoogfrequente stroom en opwekken van een welbepaalde temperatuur

GEPULSTE LAESIE

inhibitie van de C-vezels door een hoogfrequente stroom die in korte pulsen wordt toegediend, de temperatuur wordt onder 42°C gehouden

Werkingsmechanisme van RF

RF versus PRF

RF

PRF

Percutaan plaatsen van de naald met behulp van fluoroscopie

Wake–up anesthesie

Exacte lokalisatie van de naald d.m.v. electrostimulatie

Dissociatie van de motorische en sensibele prikkel

Gebruik van een RFgenerator voor opwekken radiofrequente stroom

Radiofrequentie: techniek

Hooten WM, Martin DP, Huntoon MA. Radiofrequency neurotomy for low back pain: Evidence based procedural guidelines. Pain Med 2005;6(2):129-38

Pijnloze ingreep

Minimaal invasief

Medewerking

MINIMAAL INVASIEF

SELECTIEF (alleen C vezels)

REVERSIBEL (effect gemiddeld 1 jaar)

REPRODUCEERBAAR

PIJNLOOS !

Radiofrequentie: voordelen?

Radiofrequentie: toepassingen

• Cervicaal – Thoracaal – Lumbaal : – facetsyndroom

– radiculaire pijn

– discogene pijn

– sympathisch gemediëerde pijn

– SIG

Pijn op degeneratieve basis

Post chirurgische pijnsyndromen

1. Park J, et. al. Acta Neurochir Suppl. 2006;99:81-3 2. Van Zundert J., et. al. Pain 2007 Jan;127(1-2):173-82 3. Oh WS, et. al. Clin J Pain. 2004 Jan-Feb;20(1):55-60

1

3

2

Lumbale wortelschede

Lumbale facetdenervatie

Sacro-iliacaal gewricht

Cervicale Percutane facetdenervatie

Radiofrequentie: toepassingen

• Aangezicht:

– trigeminus neuralgie

– clusterhoofdpijn

– atypische aangezichtspijn

1

1. Ruiz-López R., et. al. Treatment of Cranio-Facial Pain with Radiofrequency procedures. Pain Practice, 2002;2(3):206-213

1

1

> 50 jaar: meest voorkomende aangezichtspijn

Zeer pijnlijk

Uitlokkende factoren: aanraking, scheren, wassen van het gelaat, kauwen, slikken, warmte, koude

Grote impact op QoL

Behandeling: 1e keuze = medicamenteus

Bij persisterende pijn: RF ganglion van Gasser

Trigeminus neuralgie

Gevoel in het gelaat:

nervus trigeminus (V)

Ganglion van Gasser:

V1: nervus oftalmicus

V2: nervus maxillaris

V3: nervus mandibularis

Trigeminus neuralgie

Thermolaesie op het ganglion van Gasser (Sweet)

Ganglion sphenopalatinum

4. Neurolytische technieken

• Techniek:

Irreversibele zenuwbeschadiging van de sympathische vezels dmv Phenol 5% in aqua

• Indicatie:

– Maligniteit van pancreas, galblaas, maag, lever

– Vasculaire insufficiëntie of arterieel ulcus onderste lidmaat

Bv Coeliacusblokkade

Bv Sympaticusblokkade

Perifere zenuw wordt onder echo geleide opgezocht

Proefblokkade of infiltratie PRF of cryo ablatie techniek Cryo ablatie techniek: Structuur

wordt afgekoeld tot -80°C waardoor pijngeleiding tijdelijk wordt onderbroken – er treedt geen beschadiging op.

5. Echogeleide perifere zenuwbehandelingen

N occipitalis major/minor, N ilioinguinalis, N genitofemoralis, N cutaneus femoralis lateralis, N saphenus, N intercostalis, N suprascapularis, SIG, cervicale procedures

Voorbeelden

Sinds 1967

Neuromodulatie > poorttheorie

6. Neurostimulatie

Electrode + batterij:

Opbouwen van een elektrisch veld ter hoogte van het ruggenmerg.

De signalisatie tussen pijnlijke zenuw en de hersenen wordt geblokkeerd.

Neurostimulatie

Chronische, perifere neuropathische pijn,langer dan een jaar (concreet vnl FBS)

Uitgebreid multidisciplinair overleg en grondige psychologische screening

Geen heelkundige opties meer

VAS-score minstens 5

Geen baat bij conventionele behandelingen

Proefperiode minstens 3 weken

Zorgvuldige patiëntenselectie:

7. Intrathecale analgesie

Intrathecale analgesie

Verschillende soorten opiaten mogelijk (hydrofiel)

De dosis IT ligt 300 keer lager dan oraal, minder nevenwerkingen

Combinaties met andere medicaties in de pomp kan de dosis van het opiaat verminderen

Voor spasticiteit: baclofen

Elektronisch micro-infusie systeem

Take home messages

1.Medicatie, minimaal invasieve behandelingstechnieken en neuromodulatie technieken vormen een belangrijk onderdeel van de behandelingsmogelijkheden binnen de pijntherapie voor chronische pijnen

2.Adequate behandeling in het acuut stadium kan chroniciteit voorkomen

3.Niet enkel pijnbestrijding is belangrijk maar ‘rehabilitatie’ door multidisciplinaire benadering is noodzakelijk

.

Don’t judge those who try and fail, but judge those who fail to try!