Post on 14-Oct-2019
Persyaratan Calon Delegasi KKN Kebangsaan 2019
Universitas Pendidikan Ganesha akan Berpartisipasi dalam kegiatan KKN Kebangsaan 2019.
Penyelenggara sekaligus Lokasi Pelaksanaan KKN Kebangsaan 2019 adalah Universitas Khairun.
Pendaftaran calon peserta delegasi UNDIKSHA terbuka pada tanggal 4 – 10 April 2019, dengan syarat
sebagai berikut:
1. Bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa
2. Sehat secara fisik dan mental yang ditunjukkan melalui keterangan sehat oleh dokter
3. Memahami dan dapat menampilkan Budaya Bali sebagai bagian dari budaya nusantara.
4. Pernah atau sedang aktif pada salah satu organisasi kemahasiswaan di kampus, atau memiliki
keterampilan/keahlian khusus yang ditunjukkan melalui surat keterangan organisasi
kemahasiswaan atau surat keterangan Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan.
5. Mengisi Formulir Biodata Calon Peserta KKN Kebangsaan (format terlampir)
6. Surat Izin Orang Tua (format terlampir)
7. Surat Pernyataan (format terlampir)
8. Melampirkan pas foto warna ukuran 4x3 sebanyak 2 lembar
9. Menyerahkan bukti prestasi yang pernah diraih (Ex: fotocopy piagam perghargaan, foto piala,
dll)
10. Bersedia mengikuti tes bebas Narkoba
11. Menulis Essay dengan tema "Merajut Kebersamaan dalam Kebinekaan." Minimal 500 Kata, Font
Times New Rowman size 12 spasi 1.5 dan ukuran kertas A4.
12. Menulis Program Unggulan sesuai dengan Bidang Studi Minimal 500 Kata, Font Times New
Rowman size 12 spasi 1.5 dan ukuran kertas A4.
Berkas pendaftaran yang sudah lengkap diantar langsung di Pusat KKN di LPPPM Undiksha paling Lambat
Tanggal 10 April 2019 jam 16.00 Wita.
NIM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN : L P
AGAMA :
PROGRAM STUDI :
FAKULTAS :
JUMLAH SKS :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR HP :
NOMOR HP ALTERNATIF :
ALAMAT SEKARANG :
Mengetahui, SINGARAJA, 20182019
Kajur / KaProdi, Peserta
(__________________________) (_____________________)
NIP. NIM.
FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA (KKN) KEBANGSAAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TAHUN 2019
PERSYARATAN PESERTA ; 1. Mengisi Formulir
Photo 4x3
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
PESERTA KKN KEBANGSAAN TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Orang Tua/Wali dari :
Pekerjaan :
Alamat :
Handphone :
Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti KKN Kebangsaan tahun 2019 di
Universitas Pendidikan Ganesha. sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh penyelenggara.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, sekian terimakasih.
………………, April 2019
Orang Tua / Wali
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Fakultas : .................................................................................................
Jurusan : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan, saya
berjanji :
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Kebangsaan 2019.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan
aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN Kebangsaan di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Khairun dan tidak akan mencemari citra
Universitas Pendidikan Ganesha.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa
KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada
unsur paksaan.
Singaraja, ......................2019
Saya yang menyatakan/berjanji,
( )
NIM