Post on 08-Jun-2015
1
Stem cell Therapy padaPenyakit Arteri Perifer
Dr. Aidi Nasrul
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUAUniversitas Andalas Padang 2008
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2
Pendahuluan
• Peripheral Arterial Disease (PAD) atau PVD Penyakitarteri ke-3 sesudah Cardiovascular dan Cerebrovascular
• Trombosis pada arteri atau vena terganggu atautersumbatnya aliran darah dari atau ke jaringan organ
• disebabkan aterosklerosis pada aorta, arteri mesentrika,arteri ekstremitas bawah ; gejala iskemia distal
• 29% pasien > 70 th, atau 59-69 th dengan riwayatmerokok 10 bungkus/tahun atau DM
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3
• Di Eropa dan Amerika 27 juta pasienmenderitaPAD.
• 40% punya gejala, 60% asimptomatik• Penelitian 460 orang penderita PAD
menunjukkan 32,6% disertai klaudikasiintermiten,
• 28,5% nyeri tidak khas pada tungkai, 19,1% nyeripada saat istirahat, 19,8% tidak punya keluhan
• 2 akibat pe kualitas hiduppe morbiditas,mortalitas
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4
Penyakit Arteri PeriferEPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
• Insiden makin meningkat sesuai dengan umur• Menurut NHANES insiden > 40 tahun :4,3%• San Diego :umur ± 66 tahun :11,7%, NHAHES 70 th:
14,5% , Roterdam study > 55 th: 19,1%
• > 100.000 pasien baru /th didiagnosis dengan PAD• 6-8 pasien dengan gejala , > 10 pasien asimptomatik
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5
• Penyebab terbanyak penyakit oklusi arteri padausia > 40 th aterosklerosis.
• Insiden tertinggi : dekade ke-6 dan 7.
• Prevalensi meningkat pada DM,hiperkolesterolemia, hiperhomosisteinemia,hipertensi dan perokok
• Diantara pasien dengan CHD, stroke dan PAD pasienPAD paling tinggi angka kematiannya (1 th) Pasien PADlebih banyak penyebaran atheromatousnya pada vascularbed (62%); CHD (25%), stroke (40%)
Steg PG dkk (2007)
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6
• Trombosis pada arteri atau vena, mengakibatkanterganggu atau tersumbatnya aliran darah dari atau kejaringan organ-organ yang dikenai.
• Faktor risiko PAD perlu diketahui pengobatan optimal
faktor risiko umur laki-laki > 55 tahun, wanita > 65tahun, riwayat penyakit kardiovaskular atau stroke,perokok, DM/ HbA1C>7, hiperlipidemia, hipertensihiperhomasistenemia
• PAD meningkatkan risiko iskemik kardiovaskular (fataldan non fatal infark miokard), penyakit iskemik serebral(fatal dan non fatal stroke)
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
7
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
8
• kontrol gula darah buruk pd DM pe risiko komplikasikardiovaskular
• peningkatan kadar lipid dan proses ateromatous pada DMmenimbulkan 80% kematian karena penyakit
kardiovaskular.
• Sebagian proses ateroma mengenai pembuluh darahdistal yang lebih kecil tindakan rekonstruksi bedahlebih sulit atau tidak mungkin dilakukan.
• pasien DM dengan PVD lebih suka memilih tindakanamputasi
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
9
• Diagnosis gejala, PF dan pemeriksaanpenunjang
• Perubahan warna kulit menjadi pucat atau biru.• Suhu pada satu kaki lebih rendah atau teraba
lebih dingin.• Gejala lain seperti kram pada kaki, atau otot paha
selama berjalan.
• Gejala dan tanda PAD berkurangnya alirandarah pada distal akibat stenosis sumbatan arteri.
DIAGNOSISClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
10
• Bila ada gejala rasa terbakar atau sakit pada ujungjari pada waktu istirahat keadaan inimenunjukkan penyakit yang lebih berat.
• Pada iskemia tungkai akut gejala 6 P yaitu sakit(pain), nadi tidak teraba (pulseness), pucat(pallor), kurang rasa (peresthesia), lumpuh(paralysis), dan dingin (poikilotermia)
• Nadi teraba kecil atau tidak teraba sama sekali. Kulit terasadingin atau suhu lebih rendah dari yang lain
Pemeriksaan Fisik
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
11
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
12
Ultrasound Arterial Dupleks (UAD)
• Pemeriksaan ini mengidentifikasi struktur arteri, danperobahan kecepatan aliran darah yang khas pada daerahstenosis.
• UAD untuk evaluasi permulaan pada pasien yang akandilakukan angioplasti, menentukan sumber emboli perifer,klaudikasio yang bukan disebabkan aterosklerosis danpemantauan pengobatan trombolitik
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
13
Arteriografi
• Arteriografi dengan kontras merupakan standar bakuuntuk mengevaluasi anatomi pembuluh darah perifer.
• Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang akanmenjalani revaskularisasi.
• Prosedur ini akan invasive dan dapat terjadi komplikasiseperti, alergi, gagal ginjal dan pada tempat tusukan.
• Komplikasi secara keseluruhan dilaporkan 2-10% dankomplikasi berat 0,8%.15
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
14
Computed Tomography Arteriography(CTA) dan Magnetic ResonanceArteriography (MRA)
• CTA dan MRA dapat menggantikan arteriografi dengankontras pada banyak kasus, MRA tidak invasive dan tidakmemerlukan kontras intravascular dan mungkin biayalebih efektif.
• Ketepatan MRA ditingkatkan dengan menggunakangadolinium sebagai kontras yang tidak toksik pada ginjal
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
15
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
16
KLASIFIKASI PAD
• oklusi arteri akut ( acute limb ischemia)• oklusi kronik ( chronic arterial occlusive disease).
Iskemia Akut Tungkai (Acute Limb Ischemia)
• oklusi arteri yang mengancam, dapat menyebabkanamputasi, bahkan kematian pada pasien yang berusialanjut.
• Secara klinis, ditandai oleh 6 P yaitu pain (nyeri), pulseless(tidak terdapat pulsasi), pallor (pucat), poikilothermia(dingin), paresthesia (kesemutan) dan paralysis(kelemahan).
• Tetapi gejala ini tidak selalu ditemukan pada setiap pasienkarena bergantung pada berat dan lamanya iskemia padapasien tersebut.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
17
Tabel 1. Klasifikasi acute limb ischemia
Kategori Deskripsi/Prognosis
Temuan Pemeriksaan Doppler
HilangSensitivitas
Kelemahanotot
Arteri Vena
Vaible Tidak segeramengancam
Tidak ada Tidak ada Terdengar Terdengar
Mengancam
a. Marginal Dapatdiselamatkanjika segeraditangani
Tidak ada/minimal
Tidak ada TidakTerdengar
Terdengar
b. Segera Dapatdiselamatkandenganrevaskularisasisegera
Lebih darijari, berhub,dg nyeri
RineganSedang
Tidakterdengar
Terdengar
Ireversibel Kehilanganjaringan luas,kerusakansarafpermanen
Luas, tidakada rasa
Luas paralisis(kaku)
Tidakterdengar
Tidakterdengar
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
18
PATOGENESIS
• Aterosklerosis menyebabkan penyempitan lumen arteriyang disebut stenosis atau terjadi trombosis
• Kebanyakan manifestasi gejala penyakit arteri periferberasal dari stenosis arteri atau oklusi yang menyebabkanpenurunan aliran darah perifer
• Akibat penurunan aliran darah maka pada waktu aktivitaskebutuhan oksigen (anaerobik) dan memproduksi asamlaktat dan metabolisme lain yang menyebabkan kaki sakit.
• Pada waktu istirahat asam laktat dan metabolisme lainnya
dihilangkan dan rasa sakit atau kelelahan pulih
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
19
• Trombosis terjadi bila terjadi gangguan keseimbanganantara yang merangsang trombosis dan yang mencegahtrombosis.
• Trombosis arteri sering terbentuk di sekitar orifisiumcabang arteri dan bifurkasio arteri.
• Di tempat ini terdapat turbulensi aliran darah sehinggaterjadi perubahan ateromatosa dan kerusakan endotel
• Pembuluh darah yang terganggu atau tidak utuhmerupakan faktor risiko trombosis
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
20
• Trombosit yang teraktivasi menyebabkan reseptor GpIIb/IIIa menerima ligan fibrinogen dan fibrinogen akanmenghubungkan trombosit yang berdekatan satu samalain dan terjadi agregasi trombosit
• Faktor-faktor yang mempengaruhi perbaikan aliran darahtermasuk derajat dan panjang stenosis, viskositas darah,dan kecepatan aliran darah
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
21
PENATALAKSANAAN
Algoritma Penatalaksanaan Primer PAD
• Evidence menunjukkan bahwa penatalaksanaanfaktor risiko dengan agresif akan mencegahsejumlah kematian dini dan menurunkanmorbiditi
• Perkiraan gejala dan tanda-tanda PAD merupakanlangkah awal dalam algoritma penatalaksanaanPAD yang terbaru dikembangkan oleh Target PADgroup
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
22
Figure 4. Peripheral arterial disease (PAD) primary care algorthmBell J, Stansby G, Shearman C,et al. Peripheral arterial disease-acardiovascular time bomb. S Afr J Diabetes Vasc Dis 2008
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
23
Terapi Medikamentosa Dan ModifikasiFaktor Risiko PAD
• Mengidentifikasi dan mengobati faktor risiko hal yangsangat penting
• Pendekatan fc risiko:berhenti merokok, turunkan BB,turunkan total kolesterol < 175 mg/dl, LDL <100mg/dl,TD< 140/90 mmHg
• penelitian meta analisis terapi anti platelet dapatmengurangi risiko kejadian vaskular seperti strok, infarkmiokard akut atau kematian pada penderita PAD.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
24
Tabel 4. Rekomendasi terapi PAD ( Acute Limb Ischemia )
Jenis Obat Rekomendasi Grade
Heparin
Trombolisis
Graft P. darah
Anti Platelet
VKA
VKA+ Aspirin
• Pada acute arterial emboli atau trombosis, segera diberikanantikogulan sistemik dengan unfractionated heparin (UFH)
• Pada pasien acute arterial emboli dan menjadi embilektomi ,segera diberikan antikoagulan sistemik dengan UFH dilanjutkandengan antagonis vitamin K (VKA) jangka panjang untukmencegah emboli berulang.
• Pada recent (14hari)penyakit trombosis/emboli dengan resikomiokrenosis.renal dianjurkan terapi trombolitik intra arterial.
• Pada pasien yang menjalani tindakan rekontruksi p. darahmayor, direkomendasikan UFH pada saat aplikasi klem silang(cross clamp) p. darah.
• Dianjurkan aspirin pada pasien yang menjalani prostheticinfrainguinal bypass
• Pada pasien yang menjalani operasi bypass infrainguinalfemoropopliteal atau vena distal, VKA tidak dianjurkandigunakan secara rutin
• Pada pasien yang menjalani operasi bypass infra infraingunialtanpa faktor risiko khusus untuk oklusi tidak dianjurkan VKA +aspirin
• Pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya oklusi bypass danamputasi dianjurkan VKA + aspirin
1C
1C
2B
1A
1ª
2ª
1ª
2B
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
25
Tabel 5. Penyesuaian dosis heparin terhadap nilai aPTT
NILAI Aptt DOSIS HEPARIN
aPTT < 35’’ (<1,2x kontrol)
aPTT 35-45’’ (<1,2 – 2 x kontrol)
aPTT 46-70’’ (1,5 – 2,5 x kontrol)
aPTT 71-90’’ (2,5 – 3 x kontrol)
aPTT > 90’’ (>3 x kontrol)
Tingkatkan infus 4 U/kgBB/j
Tingkatkan infus 2 U/kgBB/jam am
Tidak ada perubahan
Kurangi kecepatan infus
Stop infus, ditunda pemberian selama4 jam
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
26
Dosis dan cara pemberian antiagregasi trombosit :
• Aspirin : 150-325 mg, diberikan peroral. Untukmaintenen dilanjutkan dengan dosis 75-150 mg/hari.
• Klopidogrel : 75 mg/hari, diberikan peroral. Bisadiberkan dosis awal 300-600 mg apabila dibutuhkanmula kerja (onset of action) yang cepat.
• Ticlopidin : 2 x 250 mg/hari, diberikan peroral.Diberikan dosis awal 500 mg apabila dibutuhkan mulakerja yang cepat.
• Dipiridamol; 2-3 x 25 mg/hari, diberikan peroral.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
27
Revaskularisasi
• Angioplasti dan operasi mungkin diperlukan. Angioplastiadalah prosedur tanpa operasi yaitu memperlebar arteriyang menyempit dengan balon.
• Kateter dengan balon yang tidak ditiup pada ujungnyadimasukkan melewati segmen arteri yang sempit.Kemudian balon ditiup dan akan menekan dan membukasegmen yang menyempit. Kemudian balon dikempiskandan kateter ditarik.
• Stent ditempatkan pada arteri yang sempit dengankateter. Di sana stent mengembang dan ditinggalkanuntuk mempertahankan arteri terbuka. Bila arteri yangmenyempit panjang maka operasi diperlukan yaitu arteribypass
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
28
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
29
Stem cell Therapy pada PAD
• Pendekatan terkini penatalaksanaan iskemia upayaagresif menyelamatkan tungkai iskemia.
• Di Amerika serikat, sekitar 12% atau 30.000-50.000penderita PAD/tahun tidak dapat menjalani tindakanoperasi, yang tentunya akan berujung pada amputasi
• Terapi ditingkat selular telah mulai dikembangkan dalambentuk uji in vitro maupun in vivo untuk melihat potensistem cell dalam pengobatan berbagai penyakit, termasukPAD.
• Angiogenesis terapeutik tindakan untuk merangsangpembuluh darah baru melalui pemberian faktorpertumbuhan pro-angiogenetik dalam bentuk proteinrekombinan atau terapi gen, atau neganmengimplantasikan sel progenitor endotel ( endothelialprogenitor cells/EPC).
• Implantasi EPC ini umumnya dikenal sebagai terapi selinduk atau stem cell therapy (SCT)
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
30
• Penggunaan stem cell atau progenitor untuk mengobatiatau memperbaiki fungsi organ sistem kardiovaskular atauginjal yang rusak memang suatu konsep pengobatan yangrelatif baru.
• Stem cell sendiri berarti sel yang berasal dari embrio, janinatau dewasa yang yang mempunyai kemampuan untukbereproduksi diri sendiri dalam waktu yang lama.
• Pada PAD, mekanisme kerja sel progenitor secara tepatbelum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitianmenunjukkan bahwa sel progenitor dari sumsum tulangdapat berintegrasi pasca cidera iskemik, memproduksisitokin yang berperan dalam neovaskularisasi,meningkatkan mobilisasi dan kemampuan sel untukbermigrasi, transdiferensiasi atau bergabung (fusi), yangpenting dalam proses regenerasi
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
31
• Penelitian eksperimental yg menguji tranplantasi selplasenta pada pykt vaskular arteriosklerotik perbaikannyata
• 15 pasien arteriosklerotik perifer lanjut, impalntasi selperbaikan pd 8 pasien, kolesterol pd 5 pasien
• Tateisi menyuntikkan sel mononukleus SST ke betis 45pasien PAD (iskemia tungkai) waktu jalan tanpa nyerimeningkat, regresi lengkap nyeri saat istirahat pd 22pasien, perbaikan ulkus iskemik 6-8 pasien
• Minamino menggunakan sel mononukleus dari darahperifer pe ABI bermakna(>0,1),nyeri saat istirahatberkurang, perbaikan ulkus iskemik,
• kesimpulan:sel mononukleus dari darah perifer tidakberbeda dg SST
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
32
• SCT merupakan suatu prosedur dengan persiapanyang menyeluruh dan rinci, mempertimbangkanberbagai aspek seperti penilaian kondisi pasien,kontra indikasi tindakan, cara dan prosedurtindakan, hingga pertimbangan etika, yangtentunya memerlukan kerja sama multi displindan pertimbangan yang matang
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
33
Kesimpulan
• PAD merupakan manifestasi aterosklerosis sistemik yangmenyebabkan penyempitan arteri distal dari arkus aorta
• Pada penatalaksanaan PAD, mengidentifikasi danmengatasi faktor risiko secara agresif seperti merokok,latihan, mengobati dislipidemia, pengendalian glukosadarah serta tekanan darah yang baik merupakan hal yangpenting.
• Anti platelet, antikoagulan dan vasodilator merupakanterapi medikamentosa utama PAD dengan penggunaanyang mengacu pada panduan / guidelines penatalaksaanPAD standar.
• Terapi sel induk (stem cell) / progenitor merupakanangiogenesis terapetik pada PAD yang bertujuan untukmenghentikan progresivitas penyakit dan meregenerasifungsi.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
34
Saran
• Dalam usaha memperbaiki kualitas hidup danmenurunkan angka kematian kita perlumemperbaiki diagnosis dan memberikan terapiyang agresif pada setiap penyakit vaskular yangdikaitkan dengan PAD.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
35
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
36
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
37
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com