Post on 20-Jul-2016
description
PENEGAKAN DIAGNOSIS DISPNEA
Anamnesis
Anamnesis yang tepat dapat memberikan informasi berharga dan petunjuk diagnostik
untuk penyebab dyspnea. Faktor-faktor seperti durasi dyspnea faktor pencetus seperti latihan
fisik, terjadinya siang hari atau malam hari, adanya nyeri dada atau palpitasi, jumlah bantal
yang digunakan pasien saat tidur, seberapa baik kualitas tidur pasien, batuk terus menerus ,
toleransi melakukan aktiitas, dan kemampuan untuk bersaing dengan rekan-rekan semua
dapat membantu mempersempit diferensial diagnosis.
Faktor lain yang perlu dipertimbangkan termasuk riwayat konsumsi tembakau,
toleransi latihan, alergi lingkungan, riwayat pekerjaan dan adanya asma, penyakit arteri
koroner, gagal jantung kongestif atau masalah katup jantung. Riwayat asma pada keluarga,
masalah pada paru-paru (misalnya, bronkitis kronis, bronkiektasis, infeksi paru serius), alergi
atau demam juga harus diperhatikan.
Ketika mengevaluasi pasien dengan dyspnea karena masalah psikiatrik, akan sangat
membantu untuk mengetahui apakah perasaan dyspnea dan kecemasan bersamaan, jika ada
parestesia terkait mulut dan jari , dan jika kecemasan sebelum atau sesudah dyspnea.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik lengkap, seperti memeriksa dengan baik riwayat pasien ,
kemungkinan akan mennggambarkan keadaan klinisi terhadap diagnosa yang tepat dan
meminimalkan pengujian laboratorium yang tidak perlu
Patologi orofaringeal atau nasofaring dapat ditemukan dengan mengidentifikasi
kelainan obstruktif yang nyata pada saluran hidung atau faring. Palpasi leher bisa
menunjukkan adanya massa, seperti di tiromegali, yang dapat berkontribusi pada obstruksi
jalan napas. Bruit leher adalah indikasi dari penyakit makrovaskuler dan tepat mengarah pada
kelainan arteri koroner, terutama jika pasien memiliki riwayat diabetes, hipertensi atau
merokok.
Pemeriksaan thorax dapat menunjukkan peningkatan diameter anteroposterior,
kecepatan pernapasan meningkat, kelainan bentuk tulang belakang seperti skoliosis atau
kyphosis, bukti trauma dan penggunaan otot aksesori untuk bernafas. Kyphosis dan scoliosis
bisa menyebabkan restriksi paru. Auskultasi paru-paru menyediakan informasi mengenai
karakter dan simetri bunyi nafas seperti rales, ronki, berkurang atau wheezing. Rales atau
wheezing dapat mengindikasikan gagal jantung kongestif, dan wheezing saat ekspirasi saja
dapat mengindikasikan penyakit paru obstruktif. Pemeriksaan kardiovaskular dapat
ditemukan murmur, bunyi jantung tambahan, lokasi titik maksimal impuls yang abnormal
atau kelainan denyut jantung atau irama. Sebuah murmur sistolik dapat menunjukkan stenosis
aorta atau mitral insufisiensi; suara jantung ketiga dapat mengindikasikan gagal jantung
kongestif dan ritme yang luar biasa dapat menunjukkan fibrilasi atrium. Perfusi perifer pada
ekstremitas harus dievaluasi oleh pulsasi, waktu pengisian kapiler, edema dan pola
pertumbuhan rambut. Pemeriksaan psikiatrik dapat mengungkapkan kecemasan disertai
dengan tremulousness, berkeringat atau hyperventilation.
Pemeriksaan Diagnostik
Modalitas diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi dispnea dapat dilakukan di
tempat kerja dokter keluarga. 10 Evaluasi dasar diarahkan oleh sebab-sebab kemungkinan
yang disarankan dalam riwayat dan pemeriksaan fisik. Penyebab organik yang paling umum
dari dyspnea adalah kelainan jantung dan paru.
Metode yang paling berguna untuk mengevaluasi dispnea adalah elektrokardiogram
dan radiografi dada. Modalitas awal yang murah, aman dan mudah dilakukan. Mereka dapat
membantu mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis umum. Elektrokardiogram dapat
menunjukkan kelainan denyut jantung dan irama, atau bukti iskemia, cedera atau infark.
Tegangan kelainan menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri atau kanan jika tegangan yang
berlebihan, atau perikardial efusi atau penyakit paru obstruktif dengan diameter dada
meningkat jika tegangan berkurang.
Sebuah rontgen dada dapat mengidentifikasi kelainan rangka, seperti skoliosis,
osteoporosis atau patah tulang, atau kelainan parenkim, seperti hiperinflasi, lesi massa,
infiltrat, atelektasis, efusi pleura atau pneumotoraks. Sebuah siluet jantung yang meningkat
dapat disebabkan oleh ukuran perikardial meningkat atau ukuran ruang meningkat.
Sebuah fingers-stick penentuan kadar hemoglobin atau jumlah darah lengkap dapat
mengukur keparahan pada kemungkinan anemia. Kelainan tiroid jarang ditemukan dengan
dyspnea dan dapat dinilai dengan pengukuran kadar hormon thyroid-stimulating serum.
Sejarah, pemeriksaan fisik dan modalitas diagnostik awal seperti radiografi dada dan
elektrokardiografi biasanya mengungkapkan penyebab atau penyebab dispnea, tapi pada
kasus tertentu evaluasi diagnostik lebih lanjut mungkin diperlukan. Pemeriksaan bermanfaat
lini kedua seperti spirometri, oksimetri nadi dan pengujian latihan treadmill. Tes ini dapat
memperjelas diagnosis jika modalitas awal menunjukkan kelainan atau tidak dapat
disimpulkan.
Spirometri
Spirometri tergantung pada usaha pasien, jika pasien tidak mampu untuk memberikan
upaya maksimal, tes memiliki nilai terbatas. Untuk melakukan pengujian, kebanyakan pasien
memerlukan demonstrasi spesifik dari teknik yang tepat dan pembinaan selama tes untuk
menghasilkan upaya maksimal. Pasien mengembuskan napas penuh, kemudian mengambil
inhalasi maksimum dan meniup sekeras dan secepat mungkin, melanjutkan pernafasan
selama mungkin untuk memastikan bahwa volume maksimal terukur. Tes dapat diulang
sampai hasilnya konsisten. Spirometri adalah sangat aman dan hampir tidak ada resiko
komplikasi serius. Kesalahan paling umum dalam teknik adalah kegagalan untuk buang napas
secepat mungkin dan kegagalan untuk terus bernafas selama mungkin.
Spirometri dapat membantu membedakan penyakit paru obstruktif akibat penyakit
paru restriktif. PPOK (bronkitis kronis atau emfisema) dan asma adalah penyebab paling
umum dari gambara spirometri obstruktif. Pola restriktif dapat disebabkan oleh faktor luar
paru, seperti obesitas; kelainan rangka, seperti kifosis atau scoliosis; kompresi efusi pleura,
dan karena gangguan neuromuskuler, seperti multiple sclerosis atau distrofi otot. Sejumlah
penyakit sistemik, seperti rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik dan sarkoidosis,
dapat menyebabkan penyakit paru interstitial, yang mengarah pada pola restriktif pada
spirometri. Penyebab lain penyakit interstisial termasuk farmer’s lung dan pneumoconiosis
lain, keganasan infiltrasi, fibrosis akibat efek samping beberapa obat (misalnya, beberapa
agen kemoterapi, amiodarone [Cordarone]) dan fibrosis idiopatik interstisial, yang
merupakan kategori terbesar dari penyakit paru interstisial .
Pulse oximetry
Pulse Oksimetri menggunakan sumber cahaya inframerah untuk menentukan saturasi
oksigen hemoglobin. Namun, persentase saturasi oksigen tidak selalu sesuai dengan tekanan
parsial oksigen arteri (PaO2). Kurva desaturasi hemoglobin bisa digeser ke kiri atau kanan
tergantung pada pH, suhu (misalnya, oksimeter digunakan pada ekstremitas dingin) atau
karbon monoksida arteri atau tingkat karbon dioksida. Dengan demikian, persentase batas
normal saturasi oksigen benar-benar dapat mencerminkan PaO2 rendah yang tidak normal
dalam beberapa kasus. Pulse oksimetri merupakan cara yang sering digunakan untuk
penilaian noninvasive dan akurat dalam kebanyakan situasi klinis.
Gas Darah Arteri
Pengukuran gas darah arteri dapat memberikan informasi tentang perubahan pH,
hiperkapnia, hipokapnia atau hipoksemia. Pengukuran ini lebih sering digunakan untuk
evaluasi dyspnea akut tetapi juga dapat digunakan dalam evaluasi pasien yang telah secara
bertahap menjadi dyspneic atau dyspneic yang kronis. Pengukuran gas darah arteri bisa
normal, bagaimanapun, pada pasien dengan penyakit paru yang signifikan secara klinis.
Kelainan parameter gas darah arteri kadang-kadang dapat dilihat hanya selama latihan,
dengan cepat kembali ke normal selama istirahat. Pengukuran gas darah normal arteri tidak
mengecualikan penyakit jantung atau paru sebagai penyebab dyspnea.
Pengujian Fungsi Paru Lengkap
Pengujian fungsi paru lengkap dapat diperoleh jika skrining spirometri kantor tidak
meyakinkan. Pengukuran dari semua jenis volume paru-paru, seperti kapasitas paru total dan
volume residu, dapat menunjukkan kombinasi penyakit obstruktif dan restriktif. Kapasitas
difusi paru-paru untuk karbon monoksida (DLCO) sering dimasukkan dalam pengujian
fungsi lengkap paru. Para DLCO digunakan untuk secara tidak langsung mengukur
pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida di seluruh permukaan alveolar. Pengurangan
kapasitas difusi dapat terjadi dalam berbagai kelainan alveolar atau interstisial, seperti edema,
peradangan, infiltrasi infeksi, dan keganasan. Difusi oksigen berkurang nyata dapat
berkontribusi dyspnea, namun biasanya terjadi dengan beberapa abnormality spirometric.
Uji Latihan Treadmill
Latihan tes treadmill dapat menunjukkan iskemia sebagai penyebab dyspnea. Tes ini
dapat dilakukan ketika gejala atipikal untuk angina exertional atau ketika silent ischemia
diduga sebagai penyebab dispnea saat aktivitas. Kemampuan pasien untuk melakukan tes
treadmill dapat dibatasi oleh pengkondisian sedikit aerobik, karena kelainan pada ekstremitas
bawah seperti radang sendi, klaudikasio atau edema, atau karena penyakit paru yang tidak
disengaja. Latihan tes treadmill relatif aman dan memiliki beberapa risiko: hanya satu dari
10.000 pasien meninggal karena aritmia ganas atau infark miokard akut, dan hanya dua dari
10.000 memiliki aritmia serius tapi tidak berbahaya atau yangkomplikasi lain.
Respon fisiologis normal untuk melaksanakan pengujian adalah peningkatan tekanan
darah dan detak jantung. Untuk mencapai upaya maksimal, denyut jantung harus mencapai
setidaknya 85 persen dari denyut jantung target untuk usia pasien. Penyakit jantung yang
mendasarinya mungkin ditandai dengan perubahan segmen ST, karena aritmia atau
perubahan tekanan darah tidak tepat selama latihan. Ada keterbatasan sensitivitas dan
spesifisitas tes treadmill, bagaimanapun, dan interpretasi hasil mungkin bervariasi. Hasil
negatif pada pengujian latihan treadmill pada pasien yang memiliki dyspnea tetapi tidak ada
nyeri dada atau faktor risiko jantung menunjukkan dyspnea yang disebabkan oleh sesuatu
yang lain dari penyakit arteri koroner. Bila hasil yang samar-samar atau sulit untuk
ditafsirkan, uji diagnostik lebih lanjut atau konsultasi harus dipertimbangkan.
Echocardiography
Ekokardiografi dapat mendeteksi kelainan katup dan mungkin membantu dalam
diagnosa pasien dengan murmur yang meragukan dalam konteks dyspnea. Ukuran ruang
jantung, hipertrofi dan fraksi ejeksi ventrikel kiri juga dapat dinilai. Sebuah akuisisi
multigated scan (MUGA) jantung atau ventrikulografi radionucleotide juga dapat digunakan
untuk mengukur fraksi ejeksi.
Uji Latihan Cardiopulmonary
Uji latihan cardiopulmonary mengkuantifikasi fungsi jantung, pertukaran gas paru,
ventilasi dan kebugaran fisik. Pengujian latihan cardiopulmonary dapat digunakan pada kasus
tertentu bila diagnosis masih belum jelas setelah pemeriksaan inital. Hal ini dapat sangat
berguna dalam kasus dimana obesitas, kecemasan, deconditioning, exercise-induced asma
atau masalah lain menghalangi pengujian latihan treadmill standar.
Tes ini biasanya dilakukan di atas treadmill atau sepeda ergometer dan mengharuskan
pasien bernapas ke mulut selama latihan. Pasien melakukan latihan semakin lebih sulit untuk
titik kelelahan. Selama latihan, oksigenasi diukur dengan menggunakan salah pulse oksimeter
atau saluran arteri, dan interpretasi tes lengkap membutuhkan analisis konsumsi oksigen,
produksi karbon dioksida, ambang anaerobik, denyut jantung dan irama, tekanan darah, menit
ventilasi, pemantauan terus menerus dari pertukaran gas, beratnya usaha yang dirasakan,
dyspnea, sakit dada dan ketidaknyamanan kaki. Uji latihan Cardio-paru dapat membantu
menentukan apakah kelainan terletak pada otot, paru, jantung atau system tulang