1

PEMERIKSAAN KESADARAN DAN KEGAWATAN

NEUROLOGI

Oleh : dr. MargaretaPembimbing : dr. Moch. Dalhar, Sp.S (K)

2

KESADARAN

Consciousness is the state of full awareness of the self and one’s relationship to the environment (Plum & Posner).

Awareness Psikologis : proses berpikir & mental individuFisiologis : fungsi otak manusia (kondisi fisik & kimiawi otak)Awareness diatur oleh area cortical dalam hemisphere cerebral

Arousal Diatur oleh fungsi fisiologis & merupakan respon primitif terhadap lingkungan sekitarDitunjukkan melalui predictable reflex (involuntary) responses terhadap stimuli. Arousal ini diatur oleh the reticular activating system (the RAS).

3

ANATOMI DAN FISIOLOGI KESADARAN

4

Input spesifik (khas)Jaras saraf (utamanya sensoris) hanya menuju ke satu bagian di korteks hemisfer .Misal : jaras saraf sensoris thalamus korteks sensoris primer (mengetahui) korteks sekunder (mengenal) korteks tersier (memahami)

2 sistem jaras sensoris sampai ke korteks 1. Traktus Spinoserebelaris

posterior dan anterior 2. Traktus Spinotalamikus Anterior

dan Lateralis(nyeri, suhu, raba dan tekanan ringan).

5

Input Non Spesifik (tidak khas)lintasan aferen non spesifik, neuron2 di substansia retikularis intralamina thalamus (neuron penggalak kewaspadaan) korteks serebri

6

PROSES KESADARAN

Kesadaran tergantung dua pusat anatomik yang mengatur kesadaran yaitu:1. Korteks serebri secara keseluruhan2. Batang otak yang disebut formatio retikulars

(ARAS/Ascending Reticular Activating System)• ARAS mengatur tinggi rendah kesadaran (on-off

quality). Korteks serebri mengatur isi (content) kesadaran secara fisiologik.

• Korteks sensoris primer (mengetahui) korteks sekunder (mengenal) korteks tersier (memahami)

7

Output kesadaran : Semua aktifitas, tingkah laku seseorang terhadap rangsangan

Gangguan penyampaian rangsang pancaindera ke kortek menentukan derajat atau tingkat kesadaran

Gangguan memproses input kesadaran menyebabkan gangguan isi atau kualitas kesadaran

8

MACAM KESADARAN

Secara Kualitatif:• Komposmentis, jika pasien dapat membuka mata

secara spontan, dapat mengikuti perintah pemeriksa, dan memiliki orientasi yang baik.

• Somnolen, jika pasien berespon dengan rangsangan suara, namun pasien tidak dapat mempertahankan kesadarannya jika stimulus dihilangkan.

• Sopor, jika pasien memberikan respon motorik jika diberikan stimulus nyeri.

• Koma, jika pasien tidak memberikan respon apapun meskipun diberikan stimulus yang kuat.

9

Secara Kuantitatif

dapat diperiksa dengan GCS

Kesadaran Penuh : 15Koma : 3

Penilaian skor mata (eye) dengan nilai 1 – 4

4 membuka spontan (Open spontaneously)

3 membuka dengan perintah suara (Open only to verbal stimuli)

2 membuka dengan rangsang nyeri (only to pain)

1 tidak ada respon mata (never open)

Penilaian bicara (verbal) dengan nilai 1-5

5 orientasi waktu, orang dan tempat baik dan lancer (Oriented and converses)

4 disorientasi atau bingung (jawaban tidak berhubungan) (Converses, but disoriented, confused)

3 hanya bisa membuat satu kata, tidak bisa membuat kalimat (inappropiate word)

2 hanya ada suara tanpa arti (incomprehensive sound)

1 tidak ada respon suara (no verbal respon)

Penilaian motorik dengan nilai 1-6

6 bisa diperintah baik verval atau non verbal (obey commands)

5 bisa mengetahui asal rangsangan (localizespain)

4 bisa menghindar rangsangan (exhibit flexion withdraws)

3 abnormal posisi flexi (decorticate)

2 abnormal posisi ekstensi (decerebrate)

1 tidak ada respon motorik (no motor respon)

10

Definisi Koma

• Keadaan dimana penderita tidak dapat dibangunkan dan tidak memberi respon terhadap semua rangsangan, baik dari dalam maupun dari luar

• Tingkatan yang meliputi seluruh spektrum penurunan kesadaran mulai hanya sedikit mengantuk sampai ke mati otak

11

12

Penyebab Koma

Intracranial• Trauma• Vascular• Neoplasma (Tumor

dengan edem)• Infeksi (Meningitis,

Abses, Ensephalitis)• Other (Epilepsi,

Hidrocephalus)

Ekstracranial• Metabolik• Endokrin• Oklusi Arteri• Insufisiensi Respiratory• Penurunan Cardiac

Output• Drugs• Toxin• Gangguan Psikiatri

13

14

Pemeriksaan Pasien Koma• Anamnesis (Alloanamnesis)• Onset (mendadak/ tiba-tiba)• Keluhan sebelumnya • RPD (DM,Ginjal, Jantung)• Riwayat Psikiatri• Riwayat pemakaian obat

• Pemeriksaan Fisik Umum• Tanda Vital• Tanda2 trauma• Tanda2 penyakit sistemik akut/ kronis• Tanda2 pemakaian obat• Nuchal Rigidity

15

16

KEGAWATAN NEUROLOGI

PENINGKATAN TIK

• Suatu kegawatdaruratan neurologi dimana terdapat kenaikan tekanan intrakranial yg menyebabkan gangguan intrakranial.

• Tekanan intrakranial yg normal : ± 5-15 mmH2O

Dws & anak > 5 th : 15-20 mmH2O

Bayi : 8 mmH2O

Neonatus : 5 mmH2O

17

18

PRINSIP MONROE-KELLIE

• 1. Tengkorak merupakan kompartemen yang rigid, materi otak (80%); darah intravaskuler (10%); dan CSF (10%)

• 2. Volume dari ketiga komponen tersebut hampir selalu konstan. Bila salah satu volume komponen meningkat, maka komponen lain harus berkurang agar volume intra-cranial tetap, bila tidak, maka akan terjadi peningkatan tekanan intra-kranial

Sehingga sebagian besar modalitas terapi untuk peningkatan tekanan intra-kranial ditujukan untuk menurunkan volume intra-kranial (drainase CSF, mannitol).

19

Volume intrakrnial adalah konstan•Tengkorak tidak dapat melebar dan tidak dapat mengecil.•Peningkatan salah satu komponen akan mengakibatkan:–Penurunan volume lainnya.–Peninggian tekanan di rongga tengkorak, atau–Kombinasi keduanya.

20

Penyebab Peningkatan TIK

1. Keadaan yg menambah volume otak :

-proses desak ruang:hematom, tumor

- edema cerebri2. Keadaan yg

meningkatkan volume darah :

- obstruksi pembuluh vena

- hiperemia

21

EDH SDH

ASTROCYTOMA MENINGIOMA

Penyebab Peningkatan TIK

3. Keadaan yg meningkatkan volume CSS :

- kenaikan produksi : papiloma plexus koroideus

- obstruksi : hidrosefalus komunikan

- berkurangnya absorbsi : hidrosefalus, SAH

22

PAPILOMA PLEX CHOROIDEUS HIDROCEPHALUS

SAH

23

24

25

Edema Cerebral

26

TANDA TANDA PENINGKATAN TIK

Sakit kepala • Akibat kompresi saraf kranialis,

arteri dan vena• Memburuk pada pagi hari.• Diperberat oleh aktivitas.Muntah• Tidak didahului mual.• Mungkin projektilPerubahan tingkat kesadaran • Paling sensitif dan indikator

penting, tahap awal mungkin • tidak spesifik: gelisah, irritabilitas,

letargi.

27

TANDA TANDA PENINGKATAN TIK

Perubahan Vital Sign• Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul belakangan),

pola nafas iregular (late sign)• Perubahan suhu Ocular signs• Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III• Refleks pupil melambat dan anisokor.• Diplopia, paresis N VI.Penurunan fungsi motorik • Hemiparesis atau hemiplegia • Dekortikasi –gangguan pada traktus motorik• Deserebrasi –kerusakan berat pada mesensefalon dan batang otak

28

HERNIASI OTAK

• Herniasi serebri adalah ketika jaringan otak, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah, berpindah atau mendapat tekanan menjauh dari posisi sebenarnya di dalam otak dan merupakan kondisi sekunder akibat perubahan TIK.

29

Macam-macam Herniasi Otak

• 1-4 Herniasi supratentorial, • 5-6 herniasi infratentorial.

1 = herniasi uncal, • 2 = herniasi central, • 3 = herniasi cingulate/

subfalcine, • 4 = herniasi transcalvari, • 5 = herniasi upward, • 6 = herniasi tonsilar/

downward.

30

Herniasi Otak

Herniasi Uncal (1)• Bagian terdalam lobus

temporal (uncus) tertekan melewati tentorium cerebelli dan menekan batang otak, utamanya mesencephalon.

• Herniasi ini biasanya cepat, seringkali akibat hematoma lobus temporalis, edema cerebri maligna setelah CVA iskemia, dan encephalitis

Herniasi Sentral (2)• Pada herniasi ini

diencephalon dan bagian lobus temporal pada hemisfer cerebri tertekan melewati tentorium cerebelli, biasanya terjadi sub-akut contohnya akibat tumor.

31

Herniasi cingulate/ subfalcine (3)• Herniasi ini terjadi ketika gyrus

cingulate mendapat penekanan di bawah falx cerebri sehingga bergeser ke sisi yang berlawanan.

• Ditandai dengan adanya space occupying lesion unilateral di lobus frontalis yang menekan gyrus cingulate di bawah falx cerebri seringkali pada edema cerebri maligna seperti stroke iskemia dan stroke ICH

Herniasi transcalvari (4)• Pada herniasi ini jaringan

otak tertekan keluar melewati fraktur pada tengkorak atau tempat operasi, disebut juga herniasi eksternal. Tipe herniasi ini dapat terjadi saat craniektomi.

Herniasi Otak

32

Herniasi Upward (5) Herniasi Tonsilar/ Downward (6)

• Tonsil cerebellar tertekan kebawah melalui foramen magnum, yang dapat menyebabkan penekanan pada batang otak bagian bawah dan medula spinalis cervical bagian atas..

• Peningkatan tekanan pada fosa posterior dapat menyebabkan cerebelum tertekan ke atas melewati tentorium cerebeli. Mesencephalon tertekan melewati tentorium. Hal ini juga menekan mesencephalon kebawah.

Herniasi Otak

33

Tanda Herniasi Uncal, early third nerve stage

34

Tanda Herniasi Uncal, late third nerve stage

35

Tanda Herniasi sentral, Early diencephalic stage

36

Tanda Herniasi sentral, Late diencephalic stage

37

Tanda Herniasi sentral, midbrain-upper pons stage

38

Tanda Herniasi sentral, lower pons – upper medulla stage

39

Midriasis ODSPin pointAnisokor ipsilatMidriasis ipsilat

IsokorMiosis

Pupil

Diam di tengahDiam di tengahStrabismus divergen ipsilateral

Bergerak kian kemarikonjugat

Kedudukan bola mata

HipertermiaHipertermiaMulai naikNormalSuhu badan

BradikardiBradikardiMulai bradikardiStabil normalNadi

Tensi dropHipertensiTidak stabilStabil normalTensi

ApneusticAtaxic

-CNH-Apneustic

CNH-Eupnea-Cheyne Stoke

Pola Pernafasan

KomaKomaKoma-Somnolens-Stupor

Derajat kesadaran

Medulla oblongata

PonsMesensefalonDiensefalonStadiumKlinis

40

Medulla Oblongata

PonsMesensefalonDiensefalonStadiumKlinis

sulit dinilaiBilateral(sulit dinilai)

+ (unilateral)+ (unilateral)Neuro fokal

FlaccidDecorticate R.Decerebrate R.

- Decorticate R.-Paratonia-Decorticate R.

Sikap/tonus

-/-+/++/++/+R. Muntah

-/-+/-+/- ipsilat+/+R. Kalorik

-/-+/-+/- ipsilat+/+R. Mata Boneka

-/--/-+/++/+R. Cornea

-/--/-+/++/+R. Bulu Mata

-/--/-+/-+/+R. Cahaya

41

Teknik Pemeriksaan Pasien Tidak Sadar

Pemeriksaan Fisik• Kondisi umum• Bukti trauma kepala;

tanda fraktur basis cranii (raccoon eyes, hemotympanum, otorrhoea, rhinorrhea, battle sign).

Pemeriksaan Neurologis• Kesadaran (GCS score)• Tipe pernafasan• Ukuran dan reaksi pupil• Funduscopi• Pergerakan mata• Respon oculovestibuler• Caloric test• Refleks Kornea• Gag Refleks• Pemeriksaan tonus/posturing, • Motorik

42

TIPE PERNAFASAN

43

Pernafasan Cheyne Stokes

44

Central Neurogenic Hyperventilation

45

Pernafasan Apneustik

46

Pernafasan Kluster

47

Pernafasan Ataksik

48

UKURAN DAN BESAR PUPIL

• Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler: lesi fokal di midbrain

• Pinpoint, reaktif: lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin

• Unilateral dilatasi, RC (-): herniasi uncal

• Bilateral, fix, dilatasi: herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid

49

Funduskopi

Funduscope

Papil Normal

Papil ATrophy

Papil Edem

50

Gerakan Bola Mata

Posisi Istirahat• Deviasi gaze menjauhi lesi : lesi hemisfer kontralateral • Deviasi gaze sesuai hemisfer : lesi pons kontralateral • Deviasi ke bawah : lesi tektum otak

mesensefalon

Refleks Okulosefalik (doll’s eye) • Disfungsi hemisfer serebri bilateral

Okulovestibular • Negatif: koma dalam karena lesi batang otak

• Posisi/ pergerakan mata, Pemeriksaan Doll’s eye response • Caloric test 51

52

Mati Batang Otak

• Prinsip bahwa kematian otak setara dengan kematian orang tersebut didirikan di bawah Penentuan Uniform Determination of Death Act Amerika Serikat (Faktanya semua kematian adalah kematian otak).

• Sebuah jantung buatan dapat menjaga pasien tetap hidup. Jika semua organ adalah yang buatan (kecuali otak), individu akan masih tetap hidup.

• Sebaliknya, ketika otak sudah mati, mempertahankan organ-organ lain yang artificial berarti hanya melestarikan mayat dan tidak menjaga suatu individu hidup

53

Definisi Mati• Definisi Mati Mati Klasik = Asistol + Apnea Berhenti secara total dan

pasti fungsi nafas dan jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan tindakan resusitasi emergensi.

Mati Otak = Mati Batang Otak• Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar bersama-sama dengan

kehilangan menetap fungsi batang otak termasuk kemampuan untuk bernafas.

Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88 Dinyatakan MATI bila • Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti

atau telah terbukti terjadi MBO (mati batang otak)

54

Kriteria Mati Batang Otak

Kriteria Harvard (1968) untuk mati batang otak:1. Koma unresponsive2. Apneu3. Tidak ada refleks cephalic4. Tidak ada refleks spinal5. Elektroencephalogram isoelektrik6. Kondisi yang persisten dalam sedikitnya dalam 24

jam7. Tidak terdapat intoksikasi obat atau hipotermia.

55

Kriteria Klinik untuk Mati Otak pada Dewasa dan Anak di US

A. Koma dengan sebab yang ditetapkan1. Tidak adanya induced hipotermia dan obat-obat yang

bersifat depressant . 2. Penyakit struktural ireversibel atau penyebab metabolik

endogen ireversibel yang disebabkan kegagalan organ harus ada.

56

B. Tidak ada respon motor 1. Refleks pupil/cahaya (-)2. Corneal reflexes (-)3. Respon caloric vestibulo-

ocular (-)4. Gag reflex (-)5. Respon batuk pada suction

trakea (-)6. Refleks sucking and rooting (-)7. Absence of respiratory drive

at a PaCO2 that is 60mm Hg or 20mmHg above normal baseline values (apnea testing)

Kriteria Klinik untuk Mati Otak pada Dewasa dan Anak di US

57

Kriteria Klinik untuk Mati Otak pada Dewasa dan Anak di US

C. Interval antara dua evaluasi, sesuai usia pasien• 1. Lahir – 2 bulan, 48

jam• 2. > 2 bulan - 1 tahun,

24 jam• 3. >1 tahun - <18

tahun, 12 jam• 4. 18 tahun, opsional

D. Tes Konfirmasi• 1. Lahir - 2 bulan, dua tes konfirmasi.• 2. > 2 bulan - 1 tahun, satu tes

konfirmasi.• 3. >1 - 18 tahun, opsional• 4. > 18 tahun, opsional

• Tes Konfirmasi meliputi cerebral angiography, TCD, EEG, dan cerebral scintigraphy.

• Di Indonesia tidak memerlukan tes-

tes konfirmasi.

58

Algoritma Pemeriksaan MBO

59

Beberapa pitfals (kesukaran) dalam menentukan MBO

60

THANK YOU