Post on 18-Mar-2021
1
PEDOMAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
POLITEKNIK META INDUSTRI CIKARANG
LEMBAGA PENELITIAN & PENGABDIAN
MASYARAKAT
POLITEKNIK META INDUSTRI CIKARANG
2017
2
KATA PENGANTAR
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat
bagi staf pengajar atau dosen Politeknik META Industri
Cikarang (META Industrial Polytechnic, MIP) untuk
menunjang kegiatan tersebut maka kami menyusun panduan
aturan penulisan untuk kegiatan pengabdian masyarakat.
Buku panduan ini dimaksudkan agar dalam membuat
proposal dan pelaporan pengabdian kepada masyarakat yang
dilakukan para staf pengajar atau dosen di lingkungan MIP
dapat memenuhi standar format yang telah ditentukan
melalui buku ini.
Buku panduan pengabdian ini disusun berdasarkan ketentuan
sebagaimana yang diatur oleh DP2M DIKTI. Oleh karena itu
dalam jangka panjang diharapkan agar dengan terbitnya buku
ini dapat dijadikan landasan dalam melaksanakan pengabdian
yang lebih berkualitas, baik secara internal maupun eksternal.
Lebih jauh diharapkan bahwa buku panduan ini dapat
menjadi motivasi dalam melaksanakan pengabdian yang
banyak diberikan oleh institusi dan donatur.
Kiranya dengan tersusunnya Buku Pedoman Pengabdian
Kepada Masyarakat dapat menjadi acuan dan berguna bagi
3
kita semua. Dan tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang membantu dalam penyelesaian buku
panduan ini.
Lippo Cikarang, 31 Juli 2017
Penulis
4
Daftar Isi
Halaman Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 4
1. Maksud dan Tujuan 5
2. Ketentuan Pengabdian 8
3. Prosedur Pengajuan Pengabdian dan Pencairan Dana 11
4. Format Pelaporan Pengabdian Kepada Masyarakat 13
a. Sampul Muka 13
b. Halaman Pengesahan 15
c. Luaran Pengabdian Masyarakat 18
d. Penggunaan Dana 20
e. Kriteria Penilaian 22
f. Struktur Proposal Pengabdian 24
g. Struktur Laporan Pengabdian 30
h. Diseminasi 36
LAMPIRAN 1 38
LAMPIRAN 2 40
LAMPIRAN 3 42
LAMPIRAN 4 44
LAMPIRAN 5 46
5
LAMPIRAN 6 47
LAMPIRAN 7 51
LAMPIRAN 8 52
LAMPIRAN 9 54
6
BAB 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pengabdian kepada masyarakat merupakan salah satu
program yang dikembangkan untuk menampung kegiatan
pengabdian kepada masyarakat oleh perguruan tinggi dalam
bentuk pendidikan dan pelatihan masyarakat, pelayanan
masyarakat serta kaji tindak dari ipteks yang dihasilkan oleh
perguruan tinggi.
Program pengabdian kepada masyarakat merupakan salah
satu kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang
dilaksanakan oleh staf pengajar atau dosen-dosen MIP yang
pelaksanaannya dikoordinir oleh LPPM MIP. Kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar
permintaan dari masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif
sendiri.
Tujuan program ini adalah menerapkan ilmu pengetahuan
yang didapatkan didalam untuk pemberdayaan masyarakat
serta dapat menghasilkan perubahan pengetahuan,
keterampilan dan sikap dari kelompok masyarakat sasaran.
Penerapan ipteks perlu dilaksanakan dalam bentuk jaringan
7
kerjasama yang sinergis dan berorientasi pada kemandirian
masyarakat.
Khalayak sasaran adalah masyarakat luas dapat sebagai
peserta perorangan, kelompok, komunitas maupun lembaga
yang berada di perkotaan maupun pedesaan dengan kegiatan
di berbagai bidang.
Program pengabdian kepada masyarakat didanai oleh MIP
dan pihak sponsor. Tema yang harus diusulkan adalah
berbagai masalah kekinian yang dihadapi oleh masyarakat,
baik masalah dengan skala lokal, nasional atau global.
Rangkaian proses pengusulan, pelaksanaan, dan pelaporan
dilaksanakan sesuai dengan tata cara format yang telah
ditentukan yakni Proposal Pengabdian dan Laporan Akhir.
Jenis pengabdian kepada masyarakat berdasarkan dana yang
diperoleh dalam melakukan pengabdian kepada masyarakat
adalah:
a. Anggaran MIP
Merupakan pengabdian masyarakat dengan
sumber dana baik dari MIP maupun prodi
8
b. Anggaran dari pihak luar MIP
Merupakan pengabdian kepada masyarakat yang
dilakukan oleh dosen dengan sumber dana dari
luar MIP misalnya dari:
1) Anggaran dari DIKTI
2) Anggaran dari Kopertis
3) Anggaran dari pihak sponsor
9
BAB II
KETENTUAN PENGABDIAN
A. Ketentuan Umum
1. Pengabdian kepada Masyarakat dilakukan oleh dosen
dan dapat melibatkan mahasiswa.
2. Pengusul pengabdian kepada masyarakat adalah
semua dosen Politeknik Meta Industri dan harus
sudah memiliki Nomer Induk Karyawan (NIK).
Mahasiswa yang dilibatkan adalah mahasiswa aktif.
3. Dalam setahun, setiap dosen akan dibatasi jumlah
pengabdian internal yang akan disesuaikan dengan
Beban Kerja Dosen
4. Pengusul harus memiliki pendidikan minimal
Magister (S2) dan tidak dibatasi oleh usia,
kepangkatan dan golongan, jabatan pimpinan
perguruan tinggi dan jabatan fungsional akademik.
5. Semua Pengusul wajib mengikuti seluruh format
yang terlampir pada pedoman ini dan wajib
mengikuti seluruh rangkaian proses seleksi.
10
6. Kegiatan yang akan didanai adalah penelitian yang
dinyatakan “layak untuk didanai” oleh Dewan
Reviewer. Keputusan Dewan Reviewer bersifat Final.
7. Pelaksanaan pengabdian maksimal 3 bulan.
8. Proposal pengabdian hendaknya sesuai dengan
bidang keilmuan yang ditekuni.
9. Format penulisan proposal menggunakan kertas
ukuran A4 (kwarto), dengan huruf Times New
Roman, font 12 atau huruf Arial ukuran 11 dengan
spasi 1½, margin kiri/atas: 4 cm dan margin
kanan/bawah: 3 cm.
10. Format penulisan laporan pengabdian menggunakan
kertas ukuran A4 (kwarto), dengan huruf Times New
Roman, ukuran 12 atau huruf Arial ukuran 11 dengan
spasi 2, margin kiri/atas: 4 cm dan margin
kanan/bawah: 3 cm.
B. Ketentuan Khusus
a. Pengabdian dengan sumber dana dari MIP
1) Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan
sumber dana dari Institusi berasal dari anggaran
Prodi
11
2) Kegiatan rutin yang telah direncanakan oleh Prodi
maka dilaksanakan dan didanai oleh Prodi
3) Kegiatan pengabdian atas permintaan masyarakat
yang tidak direncanakan oleh Prodi akan
dilaksanakan dan didanai oleh Prodi yang sesuai
dan berkoordinasi dengan LPPM MIP.
4) Kegiatan pengabdian atas permintaan masyarakat
yang telah didanai dari lembaga luar (pihak
penyelenggara) bisa ditambahkan dari MIP.
b. Pengabdian dengan sumber dana dari luar institusi
Pengabdian dengan sumber dana dari luar MIP diatur
tersendiri menyesuaikan aturan pemberi dana. Hibah
yang didapatkan dari luar institusi akan diberikan
secara keseluruhan bagi dosen yang berhasil
mengajukan proposal ke pihak di luar institusi.
12
BAB III
PROSEDUR PENGAJUAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tata Cara Pengajuan Pengabdian Kepada Masyarakat:
1. Dosen menyusun proposal yang disahkan oleh Direktur
MIP.
2. Direktur MIP menerbitkan surat tugas.
3. Berdasarkan surat tugas yang diterbitkan oleh Direktur
MIP maka dosen melaksanakan pengabdian.
4. Pencairan dana Tahap I (pertama) dan Tahap II (kedua)
a. Pada saat pelaksanaan pengabdian, dosen dapat
meminta surat keterangan dari LPPM MIP.
b. Setelah pengabdian selesai dilaksanakan, dosen
membuat laporan yang di dalamnya harus ada foto
yang menggambarkan pelaksanaan kegiatan serta
daftar hadir dari peserta pengabdian yang disahkan
oleh instansi/lembaga yang berwenang dan kemudian
menyerahkan:
- 1 (satu) hardcopy ke LPPM MIP
- 1 (satu) hardcopy ke perpustakaan
13
14
BAB IV
FORMAT PELAPORAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
1. SAMPUL MUKA
Contoh format seperti berikut:
15
PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
< JUDUL PENGABDIAN>
Oleh:
1. NAMA PENGUSUL / NIP/NIY
(KETUA)
2. NAMA PENGUSUL / NIP/NIY
(ANGGOTA)
( lengkap dengan gelar akademik )
3. NAMA MAHSISWA ( NIM )
dilampirkan
POLITEKNIK META INDUSTRI CIKARANG
BULAN & TAHUN
16
2. HALAMAN PENGESAHAN
Setiap proposal kegiatan pengabdian kepada masyarakat
harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan
bahwa proposal yang bersangkutan telah melalui proses
evaluasi internal di masing-masing Program Studi.
Contoh format seperti berikut:
17
HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul : ……………………………...................
2. Bidang Pengabdian : ……………………………...................
3. Pengabdi
a. Nama Lengkap : ……………………………...................
b. NIDN : ...............................................................
c. Jurusan / Prodi. : ………………………..........................
d. Nomor HP : ……………………………..................
e. E-mail : ..............................................................
4. Jumlah Anggota : ……......... orang
a. Nama Anggota I :…………………………………….........
b. Nama Anggota II :…………………………………….........
c. Nama Anggota III :…………………………………….........
d. Nama Anggota IV :…………………………………….........
e. Nama Anggota V :…………………………………….........
e. Nama Anggota VI :…………………………………….........
f. Nama Anggota VII :…………………………………….........
g. Nama Anggota VIII :…………………………………….........
h. Nama Anggota IX :…………………………………….........
18
i. Nama Anggota X :…………………………………….........
j. Mahasiswa yang terlibat : ....................... orang
5. Biaya Kegiatan Keseluruhan : Rp…………………………………........
Kota, tanggal – bulan – tahun
Ketua Prodi Ketua Tim Pengusul
cap dan tanda tangan tanda tangan
nama lengkap nama lengkap
Mengetahui,
Kepala LPPM
cap dan tanda tangan
nama lengkap
19
3. LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Pengabdian wajib mentargetkan luaran penelitian sebagai
berikut:
Jenis Luaran Keterangan
Publikasi ilmiah/jurnal/prosiding1
Publikasi pada media masa (cetak / elektronik) 2
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak
dalam bidang ekonomi3
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk3
Peningkatan pemahaman dan ketrampilan
masyarakat3
Jasa, model, rekayasa sosial, sistem,
produk/barang4
Hak kekayaan intelektual (paten, paten
sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia
dagang, desain produk industri, perlindungan
varietas tanaman, perlindungan topografi5
Bahan ajar2
1 tidak ada, draft, submitted, accapted, publish
2 tidak ada, draft, editing, terbit
3 Isi dengan ada atau tidak ada
20
4 Isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan
5 Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar, atau granted
Bahan ajar dari hasil kegiatan PkM digunakan sebagai
salah satu referensi untuk pengajaran.
21
4. PENGGUNAAN DANA
Pedoman penggunaan dana pengabdian kepada
masyarakat adalah sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Persentase
1 Honorarium untuk pelaksana,
petugas laboratorium, pengumpul
data, pengolah data, penganalisis
data, honor operator dan honor
pembuat sistem.
30%
2 Pembelian bahan habis pakai untuk
pembelian ATK, fotocopy, surat
menyurat, penyusunan laporan,
cetak, penjilidan, publikasi, pulsa,
internet, bahan laboratorium,
langganan jurnal, bahan pembuatan
alat/mesin bagi mitra.
20%
3 Perjalanan untuk biaya
survei/sampling data,
seminar/workshop DN-LN, biaya
akomodasi konsumsi, perdiem /
30%
22
lump sum, transport.
4 Sewa untuk peralatan / mesin / ruang
laboratorium, kendaraan, kebun
percobaan, peralatan penunjang
pengabdian lainnya.
20%
23
5. KRITERIA PENILAIAN
Kriteria penilaian yang digunakan adalah sebagai berikut.
Kriteria Penilaian Bobot
(%)
Skor Nilai
Analisis Situasi (Kondisi Mitra
saat ini, Persoalan umum yang
dihadapi mitra)
20
Permasalahan prioritas Mitra dan
solusi yang ditawarkan
(Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi tim)
15
Target Luaran (Jenis luaran dan
spesifikasinya sesuai kegiatan
yang diusulkan)
15
Ketepatan Metode pendekatan
untuk mengatasi permasalahan,
Rencana kegiatan, kontribusi
partisipasi mitra
20
Kelayakan Perguruan Tinggi
(Kualifikasi Tim Pelaksana,
10
24
Relevansi Skill Tim, Sinergisme
Tim, Pengalaman
Kemasyarakatan, Organisasi Tim,
Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan
Usulan Biaya (Honorarium
(maksimum 30%), Bahan Habis,
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain
pengeluaran)
20
Jumlah 100
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 =
kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai = bobot × skor
25
6. STRUKTUR PROPOSAL PENGABDIAN (VERSI
LENGKAP)
▪ Judul
Singkat dan cukup spesifik tetapi jelas
menggambarkan kegiatan pengabdian yang akan
dilakukan. Proposal pengabdian hendaknya
disesuaikan dengan bidang keilmuan yang ditekuni
dan menjadi perhatian pengusul. Lihat Sampul
Muka.
▪ Halaman Pengesahan
Lihat Halaman Pengesahan.
▪ Daftar Isi
Daftar Isi Proposal
▪ Pendahuluan
● Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus
kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut:
26
1) Uraikan lokasi mitra dan kasus yang
terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data
atau fakta berupa gambar/foto.
2) Jelaskan segi sosial, budaya, religi,
kesehatan, mutu layanan atau kehidupan
bermasyarakat.
3) Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi
saat ini misalnya terkait dengan masalah
konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih,
premanisme, buta bahasa dan lain-lain.
4) Permasalahan khusus yang dihadapi oleh
mitra
● Permasalahan Mitra
Mengacu kepada butir Analisis Situasi,
permasalahan mitra yang mencakup hal-hal berikut:
1) Nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi
sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau
kehidupan bermasyarakat.
27
2) Justifikasi pengusul bersama mitra dalam
menentukan persoalan prioritas yang disepakati
untuk diselesaikan selama pelaksanaan kegiatan.
3) Usahakan permasalahan prioritas bersifat
spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan
kebutuhan mitra.
▪ Solusi dan Target Luaran
Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan
permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis
sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
Luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing
solusi atas permasalahan yang dihadapi mitra dari
kelompok masyarakat. Setiap solusi mempunyai
luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau
dapat dikuantitatifkan. Jika luaran berupa produk
atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan
juga spesifikasinya. Lihat Luaran Pengabdian
Masyarakat.
28
▪ Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan
atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi
yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan
yang memuat hal-hal tahapan atau langkah-langkah
yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas
permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra.
Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis
yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu
layanan atau kehidupan bermasyarakat. Metode
pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan
persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain
yang telah disepakati bersama. Bagaimana
partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
Evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan
program setelah selesai kegiatan dilaksanakan.
▪ Kelayakan Perguruan Tinggi
Kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat
dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
Jenis kepakaran yang diperlukan dalam
29
menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan
mitra.
▪ Biaya dan Jadwal Pengabdian
● Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan
terperinci dan jelas.
● Jadwal Pengabdian
Jadwal pelaksanaan penelitian dibuat dengan
tahapan yang jelas.
▪ Referensi
Referensi disusun berdasarkan sistem nama dan
tahun dengan urutan abjad nama pengarang, tahun
penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit.
Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu
juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor
penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut
dimuat. Hanya pustaka yang disitasi dalam usulan
penelitian yang dicantumkan dalam Referensi.
Referensi minimal 80% berasal dari sumber primer
30
seperti jurnal. Referensi minimal 80% berasal dari
sumber terbitan 10 tahun terakhir.
▪ Lampiran-lampiran
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Biaya
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan
Pembagian Tugas.
Lampiran 3. Biodata Tim Pengusul.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pengusul
31
7. STRUKTUR LAPORAN PENGABDIAN
▪ Judul
Singkat dan cukup spesifik tetapi jelas
menggambarkan kegiatan pengabdian yang akan
dilakukan. Lihat Sampul Muka.
▪ Halaman Pengesahan
Lihat Halaman Pengesahan.
▪ Daftar Isi
Daftar Isi Laporan
▪ Pendahuluan
● Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus
kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut:
1) Uraikan lokasi mitra dan kasus yang
terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data
atau fakta berupa gambar/foto.
32
2) Jelaskan segi sosial, budaya, religi,
kesehatan, mutu layanan atau kehidupan
bermasyarakat.
3) Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi
saat ini misalnya terkait dengan masalah
konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih,
premanisme, buta bahasa dan lain-lain.
4) Permasalahan khusus yang dihadapi oleh
mitra
● Permasalahan Mitra
Mengacu kepada butir Analisis Situasi,
permasalahan mitra yang mencakup hal-hal berikut:
1) Nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi
sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau
kehidupan bermasyarakat.
2) Justifikasi pengusul bersama mitra dalam
menentukan persoalan prioritas yang disepakati
untuk diselesaikan selama pelaksanaan kegiatan.
33
3) Usahakan permasalahan prioritas bersifat
spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan
kebutuhan mitra.
▪ Solusi dan Target Luaran
Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan
permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis
sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
Luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing
solusi atas permasalahan yang dihadapi mitra dari
kelompok masyarakat. Setiap solusi mempunyai
luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau
dapat dikuantitatifkan. Jika luaran berupa produk
atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan
juga spesifikasinya. Lihat Luaran Pengabdian
Masyarakat.
▪ Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan
atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi
yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan
34
yang memuat hal-hal tahapan atau langkah-langkah
yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas
permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra.
Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis
yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu
layanan atau kehidupan bermasyarakat. Metode
pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan
persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain
yang telah disepakati bersama. Bagaimana
partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
Evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan
program setelah selesai kegiatan dilaksanakan.
▪ Kelayakan Perguruan Tinggi
Kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat
dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
Jenis kepakaran yang diperlukan dalam
menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan
mitra.
▪ Hasil Kegiatan dan Pembahasan
35
Hasil kegiatan meliputi penerapan
Sistem/Model/Metode untuk memecahkan
permasalahan yang sedang terjadi di
Masyarakat dan hasil evaluasi atas penerapan
Sistem/Model/Metode tersebut.
▪ Penutup
Penutup meliputi kesimpulan, keterbatasan dan
saran untuk kegiatan selanjutnya
▪ Referensi
Referensi disusun berdasarkan sistem nama dan
tahun dengan urutan abjad nama pengarang, tahun
penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit.
Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu
juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor
penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut
dimuat. Hanya pustaka yang disitasi dalam usulan
penelitian yang dicantumkan dalam Referensi.
Referensi minimal 80% berasal dari sumber primer
seperti jurnal. Referensi minimal 80% berasal dari
sumber terbitan 10 tahun terakhir.
36
▪ Lampiran-lampiran
Bukti luaran yang telah dicapai..
37
8. DISEMINASI
Untuk diseminasi hasil kegiatan PkM, LPPM MIP
menyelenggarakan seminar bersama dimana dosen
diharuskan membuat presentasi atau poster dan
mempresentasikan hasil kegiatannya pada khalayak umum
utamanya pihak-pihak yang berkepentingan dengan hasil
kegiatan
38
LAMPIRAN 1. PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………. Ketua Pengusul : a. Nama Lengkap : ………………………………………………………. b. NIK : ………………………………………………………. Anggota : ……………… Orang
Kriteria Penilaian Bobot (%)
Skor Nilai
Analisis Situasi (Kondisi mitra saat ini, persoalan umum yang dihadapi mitra)
20
Permasalahan prioritas mitra dan solusi yang ditawarkan (kecocokan permasalahan, solusi dan kompetensi tim)
15
Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra
20
Kelayakan Perguruan Tinggi (kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman
10
39
Kemasyarakatan, Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium (maksimum 30%)), Bahan Habis, Peralatan, Perjalanan, Lain-lain
20
Jumlah 100
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai = bobot × skor Komentar Penilai: ............................................................................................... ...............................................................................................
Jakarta, tanggal
Penilai,
(nama)
40
LAMPIRAN 2. MONITORING DAN EVALUASI PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
MONITORING DAN EVALUASI PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………. Ketua Pengusul : a. Nama Lengkap : ………………………………………………………. b. NIK : ………………………………………………………. Anggota : ……………… Orang
Kriteria Penilaian Keterangan Bobot (%)
Skor Nilai
Publikasi ilmiah / jurnal / prosiding1
20
Publikasi pada media massa (cetak / elektronik)2
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi3
60
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk3
Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat3
Jasa, model, rekayasa 10
41
sosial, sistem, produk / barang4
Hak kekayaan intelektual5
Bahan ajar2
Jumlah 100 1 tidak ada, draft, submitted, accepted, atau published 2 tidak ada, draft, editing, terbit 3 isi dengan ada atau tidak ada 4 isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan 5 isi dengan tidak ada, draf, terdaftar, atau granted
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai = bobot × skor Komentar Penilai: ............................................................................................... ...............................................................................................
Jakarta, tanggal
Penilai,
(nama)
42
LAMPIRAN 3. PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………. Ketua Pengusul : a. Nama Lengkap : ………………………………………………………. b. NIK : ………………………………………………………. Anggota : ……………… Orang
Kriteria Penilaian Bobot (%)
Skor Nilai
Teknik presentasi 10
Penguasaan materi 10
Kemampuan diskusi (mengemukakan pendapat)
10
Wujud sistem / model / metode
20
Ilmu untuk mengembangkan wawasan
20
Pemanfaatan bagi kelompok masyarakat
30
Jumlah 100
43
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai = bobot × skor Komentar Penilai: ............................................................................................... ...............................................................................................
Jakarta, tanggal
Penilai,
(nama)
44
LAMPIRAN 4. PENILAIAN POSTER HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PENILAIAN POSTER HASIL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………. Ketua Pengusul : a. Nama Lengkap : ………………………………………………………. b. NIK : ………………………………………………………. Anggota : ……………… Orang
Kriteria Penilaian Bobot (%)
Skor Nilai
Substansi (tujuan, metode, hasil)
40
Kejelasan informasi: * Terbaca (visible) * Terstruktur (structured)
30
Daya tarik (tata letak, pewarnaan, keserasian)
30
Jumlah 100
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
45
Nilai = bobot × skor Komentar Penilai: ............................................................................................... ...............................................................................................
Jakarta, tanggal
Penilai,
(nama)
46
LAMPIRAN 5. JUSTIFIKASI ANGGARAN BIAYA
1 Honor (30%)
Honor Honor/Jam
(Rp)
Waktu
(jam/minggu)
Minggu Honor
(Rp)
SUBTOTAL
2 Bahan Habis Pakai (20%)
Material Justifikasi Pemakaian
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp)
SUBTOTAL
3 Perjalanan (30%)
Material Justifikasi Perjalanan
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp)
SUBTOTAL
4 Sewa (20%)
Kegiatan Justifikasi Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp)
SUBTOTAL
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN (RP)
47
LAMPIRAN 6. BIODATA TIM PENGUSUL
A. Identitas Diri
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Jabatan Fungsional
NIP / NIK / Identitas Lainnya
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon / HP
Alamat Kantor
Nomor Telepon / Faks
Lulusan Yang Telah Dihasilkan S1 = …….. orang S2=…….. orang S3=…….. orang
Mata Kuliah Yang Diampu
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
48
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
Tahun Judul Penelitian Pendaan
Sumber Jml (Juta Rp)
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir
Tahun Judul Pengabdian
Kepada Masyarakat
Pendaan
Sumber Jml (Juta Rp)
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
49
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Dalam 5 Tahun Terakhir
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir Judul Buku Tahun Jumlah
Halaman Penerbit
H. Perolehan HaKI dalam 5-10 Tahun Terakhir Judul / Tema
HaKI Tahun Jenis Nomor P/ID
50
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Proposal Pengabdian.
Jakarta, tanggal
Pengusul,
(nama) NIK
51
LAMPIRAN 7. SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul ………………………………………………… yang diusulkan bersifat original, bebas dari plagiat dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke Politeknik Meta Industri. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, tanggal
Mengetahui, Ketua LPPM, (nama) NIK
Yang menyatakan,
Materai 6000
(nama)
NIK
52
LAMPIRAN 8.
JADWAL RANGKAIAN PROGRAM
Jadwal rangkaian program adalah sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pengumuman dan sosialisasi program
Paling lambat 2 bulan sebelum Tahun Akademik baru
2 Penerimaan proposal dari pengusul Paling lambat 2 minggu sebelum Tahun Akademik baru
3 Penilaian proposal oleh reviewer Paling lambat sebelum Tahun Akademik baru
4 Pengumuman proposal terseleksi Tahun Akademik baru
5 Penandatanganan kontrak pengabdian
Disesuaikan
6 Pencairan dana tahap pertama 75% Disesuaikan
7 Penyerahan draft laporan hasil pengabdian
Disesuaikan
8 Monitoring dan evaluasi hasil pengabdian oleh reviewer
Disesuaikan
9 Seminar laporan hasil pengabdian Oktober 10 Perbaikan laporan pengabdian Oktober
11 Penyerahan laporan akhir pengabdian
November
12 Pencairan dana termijn kedua 25% ketika Penelitian terbit di Jurnal Ilmiah
Desember
53
LAMPIRAN 9.
KONTRAK PENGABDIAN Tahun Anggaran _________
Nomor: ___________
Pada hari ini ______ tanggal _____ bulan _____ tahun ____________________, kami yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Ketua LPPM : Ketua Lembaga Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat (LPPM) Politeknik META Industri Cikarang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Politeknik META Industri Cikarang, yang berkedudukan di Jl. Inti 1 Blok C1 No 7, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Ketua Pengusul Kegiatan
: Dosen Program Studi ................... Politeknik META Industri Cikarang, dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Tahun Anggaran ________ untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat mengikatkan diri dalam suatu Kontrak Pengabdian Tahun Anggaran _____ dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
54
Pasal 1 Ruang Lingkup Kontrak
PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan tersebut dari PIHAK PERTAMA, untuk melaksanakan dan menyelesaikan pengabdian Tahun Anggaran _________ dengan judul “…………………………………………………………”.
Pasal 2
Dana Pengabdian Besarnya dana untuk melaksanakan pengabdian dengan judul sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah sebesar Rp ……………….. (……………………………) sudah termasuk pajak.
Pasal 3 Tata Cara Pembayaran Dana Pengabdian
(1) PIHAK PERTAMA akan membayarkan Dana Pengabdian kepada PIHAK KEDUA secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70% dari total dana
pengabdian yaitu 70% x Rp ………………. = Rp ........................ (..........................................), yang akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA membuat dan melengkapi usulan pengabdian.
b. Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana pengabdian yaitu 30% x Rp …………………… = Rp .................. (...............................), dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA yaitu
55
Laporan Hasil Pengabdian dan Rekapitulasi Akhir Penggunaan Dana Pengabdian.
(2) Dana Pengabdian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disalurkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:
Nama : Nomor Rekening :
Nama Bank : (3) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas
keterlambatan dan/atau tidak terbayarnya sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang disebabkan karena kesalahan PIHAK KEDUA dalam menyampaikan data pengabdi, nama bank, nomor rekening, dan persyaratan lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Pasal 4 Jangka Waktu
Jangka waktu pelaksanaan pengabdian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 sampai selesai 100%, adalah terhitung sejak Tanggal ________________ dan berakhir pada Tanggal ________________.
Pasal 5
Target Luaran
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencapai target luaran wajib pengabdian berupa Publikasi Ilmiah Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi.
56
Pasal 6 Hak dan Kewajiban Para Pihak
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA: a. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan dari
PIHAK KEDUA luaran pengabdian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7;
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan dana pengabdian kepada PIHAK KEDUA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan dengan tata cara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA: a. PIHAK KEDUA berhak menerima dana pengabdian
dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA luaran Laporan Hasil Pengabdian dengan judul “…………………………………………………….”;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk bertanggungjawab dalam penggunaan dana pengabdian yang diterimanya sesuai dengan proposal pengabdian yang telah disetujui;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
Pasal 7
Laporan Pelaksanaan Pengabdian
57
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA berupa Laporan Hasil Pengabdian mengenai luaran pengabdian dan Rekapitulasi Akhir Penggunaan Dana Pengabdian sesuai dengan jumlah dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA yang tersusun secara sistematis sesuai pedoman yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 8
Monitoring dan Evaluasi
PIHAK PERTAMA dalam rangka pengawasan akan melakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap kemajuan pelaksanaan Pengabdian Tahun Anggaran _____________ ini.
Pasal 9 Penilaian Luaran
Penilaian luaran pengabdian dilakukan oleh tim Penilai/Reviewer Luaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10 Perubahan Susunan Tim Pelaksana dan Substansi
Pelaksanaan
Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Pengabdian ini dapat dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari LPPM Politeknik META Industri Cikarang.
Pasal 11
Penggantian Ketua Pelaksana
58
(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku ketua pelaksana tidak dapat melaksanakan Pengabdian ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengusulkan pengganti ketua pelaksana yang merupakan salah satu anggota tim kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada pengganti ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana pengabdian kepada PIHAK PERTAMA.
(3) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 12 Sanksi
(1) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan
untuk melaksanakan Pengabdian ini telah berakhir, namun PIHAK KEDUA belum menyelesaikan tugasnya, terlambat mengirim Laporan Hasil Pengabdian dan Rekapitulasi Akhir Penggunaan Dana Pengabdian, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi administratif berupa penghentian pembayaran dan tidak dapat mengajukan proposal pengabdian dalam kurun waktu dua tahun berturut-turut.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai hutang PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang apabila tidak dapat dilunasi oleh PIHAK KEDUA, akan berdampak pada kesempatan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pendanaan pengabdian lainnya yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA.
59
Pasal 13 Pembatalan Perjanjian
(1) Apabila dikemudian hari terhadap judul Pengabdian
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ditemukan adanya duplikasi dengan Pengabdian lain dan/atau ditemukan adanya ketidakjujuran, itikad tidak baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiah dari atau dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka perjanjian Pengabdian ini dinyatakan batal dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana pengabdian yang telah diterima kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 14
Peralatan dan/alat Hasil Pengabdian
Hasil Pelaksanaan Pengabdian ini yang berupa peralatan dan/atau alat yang dibeli dari pelaksanaan Pengabdian ini adalah milik Politeknik META Industri Cikarang.
Pasal 15 Penyelesaian Sengketa
Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan perjanjian ini akan dilakukan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak tercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proses hukum.
60
Pasal 16 Lain-lain
(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa pengabdian dengan judul tersebut di atas belum pernah dibiayai dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Pengabdian lainnya, baik yang diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atau yayasan, baik di dalam maupun di luar negeri.
(2) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini dan dipandang perlu diatur lebih lanjut dan dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK, maka perubahan-perubahannya akan diatur dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Ketua LPPM Ketua Pengusul
NIDN: NIDN:
61
Mengetahui Direktur Politeknik META Industri Cikarang
Direktur NIDN: