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AO S.Croce e
Carle Cuneo
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDTAINTERAZIENDALE003
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei tumori toraco-polmonari
Data di emissione: 21/12/2016 Revisione n. 00 Data di revisione: 21/12/2016
Stesura Verifica/Approvazione Emissione
Dr.ssa Ida Colantonio Direzione Sanitaria di Presidio AO S.Croce e Carle
(ff) Dr. Alessandro Garibaldi
Direzione Sanitaria (ASL CN1) Dr. Grillo Mirco
Direzione Sanitaria (ASL CN2) Dr.ssa Frigeri Maria Cristina
Direzione Sanitaria d’Azienda AO
S.Croce e Carle
Dr.ssa Paola Malvasio
Direzione Sanitaria d’Azienda ASL
CN1 Dr.ssa Gloria Chiozza
Direzione Sanitaria d’Azienda ASL
CN2
Dr. Giovanni Messori Ioli
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INDICE Pagina/
Paragrafo Titolo Pagina
1 TITOLO E DESCRIZIONE SINTETICA 4 1.1 Parole chiave 4 1.2 Terminologia, definizioni e abbreviazioni 4 1.3 Codice di diagnosi 5 1.4 Codice di procedura 5
2 STATO DI REVISIONE 6 3 AGGIORNAMENTO 6 4 OBIETTIVI 6 5 AMBITO DI APPLICAZIONE 7 6 CRITERI DI SCELTA 7
6.1 Criteri di inclusione 8 6.2 Criteri di esclusione 8
7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 8 7.1 Risorse disponibili 8
7.1.1 Centro Accoglienza e Servizi (CAS) 8 7.1.2 Gruppo Interdisciplinare di Cure (GIC) 9
7.2 Attività 10 7.2.1 Fase diagnostica e stadiativa (sospetta neoplasia) 10
7.2.1.1 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie polmonari 11 7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie mediastiniche anteriori 13 7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie pleuriche 14
7.2.2 Definizione del piano di trattamento: discussione pluricollegiale del caso (GIC) 15 7.2.2.1 Trattamento chirurgico 15 7.2.2.2 Trattamento radioterapico 15 7.2.2.3 Trattamento medico 17 7.2.2.4 Cure Palliative 18
7.2.3 Fase terapeutica specifica per patologia 18 7.2.3.1 Fase terapeutica neoplasie polmonari 18 7.2.3.2 Fase terapeutica neoplasie mediastiniche anteriori 21 7.2.3.3 Fase terapeutica neoplasie pleuriche 21
7.2.4 Fase assistenziale 22
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
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Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei tumori toraco-polmonari
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7.2.5 Follow-up 23 7.2.5.1 Follow-up neoplasie polmonari 23 7.2.5.2 Follow-up masse mediastiniche anteriori 24 7.2.5.3 Follow-up mesoteliomi 25
7.3 Diagrammi di flusso 25 7.3.1 Diagramma di flusso neoplasie polmonari 26 7.3.2 Diagramma di flusso neoplasie mediastiniche anteriori 27 7.3.3 Diagramma di flusso neoplasie pleuriche 28
8 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD 29 9 BIBLIOGRAFIA 30 10 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 31
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Gruppo di Lavoro per l’elaborazione del PDTA (I componenti del Gruppo di Lavoro sono stati identificati e autorizzati dal Direttore/Responsabile della struttura di appartenenza)
Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma
AO Pneumologo Marco Colmo
CN1 Pneumologo Maurizio Delucchi
CN2 Pneumologo Gianpiero Canavero
CN2 Pneumologo Valter Iberti
AO Oncologo Ida Colantonio
CN1 Oncologo Tiziana Vavalà
CN2 Oncologo Paolo Allione
AO Radiologo Donatella Ghirardo
CN1 Radiologo Augusto Scarrone
CN2 Radiologo Dario Fraire
AO Anatomopatologo Mirella Fortunato
CN2 Anatomopatologo Paolo De Giuli
AO Radioterapista Luca Gianello
AO Radioterapista Anna Maria Merlotti
AO Radioterapista Elvio Grazioso Russi
AO Chirurgo Toracico Alessia Stanzi
AO Medico Nucleare Andrea Bianchi
AO Infermiere Anna Maria Fantino
CN1 Infermiere Ines Galliano
CN2 Infermiere Simona Battù
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Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei tumori toraco-polmonari
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1. TITOLO E DESCRIZIONE SINTETICA
PDTAINTERAZIENDALE_003: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEI TUMORI TORACO-
POLMONARI
Nel documento si intendono per tumori toraco-polmonari le seguenti neoplasie (facendo riferimento alla
DGR del 31 Marzo 2015, n. 42-7344): i tumori polmonari (inclusi i carcinomi polmonari non a piccole cellule
NSCLC e i microcitomi SCLC), le masse mediastiniche anteriori e le neoplasie della pleura.
1.1 Parole chiave
PDTA; neoplasia; tumore; paziente; percorso; polmone; massa mediastinica; timoma; mesotelioma; rete
oncologica
1.2 Terminologia, definizioni e abbreviazioni
Termine, Abbreviazione
Definizione
PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
LG Linee Guida
DGR Deliberazione della Giunta Regionale
GIC Gruppo Interdisciplinare di Cura
CAS Centro Accoglienza e Servizi
NSCLC Carcinoma polmonare non a piccole cellule
SCLC Carcinoma polmonare a piccole cellule (microcitoma)
EBUS-TBNA Broncoscopia con agoaspirato trans-bronchiale eco-guidato
MMG Medico di Medicina Generale
HUB Ospedale centro di riferimento
SPOKE Centri Ospedalieri a media intensità di intervento
PS Performance Status
CT Chemioterapia
RT Radioterapia
TRSM Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
IMRT Radioterapia ad Intensità Modulata
FU Follow-up
DH Day-Hospital
MDC Mezzo di Contrasto
AO Azienda Ospedaliera
ASL CN1/CN2 Azienda Sanitaria Locale Cuneo 1 e Cuneo 2
SS e SC Struttura Semplice e Struttura Complessa
RX Radiografia
TAC Tomografia Assiale Computerizzata
FDG-PET Tomografia a Emissione di Positroni con Fluoro-desossi-glucosio (18F-FDG)
CPRC Centro Prenotazione Ricoveri Chirurgici
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1.3 Codice di diagnosi
Codice Diagnosi
162 Neoplasia del polmone
163 Neoplasia della pleura
164 Neoplasia del timo
164.2 Tumore mediastinico anteriore a carattere maligno
164.9 Tumore in sedi contigue al cuore e al timo
I codici di diagnosi relativi a neoplasie secondarie nelle sedi anatomiche oggetto del
PDTA verranno reperiti dal nomenclatore di volta in volta.
1.4 Codice di procedura
Codice Procedura
33.24 Biopsia bronchiale (endoscopica)
33.22 Broncoscopia con fibre ottiche
33.26 Biopsia chiusa (percutanea) (ago biopsia) del polmone
33.27 Biopsia del polmone
87.41 Tomografia Assiale Computerizzata del torace
88.92 Risonanza Magnetica Nucleare del polmone
87.44 Radiografia standard del torace
88.73 Ecografia del polmone
92.15 Scintigrafia del polmone
92.0 Scansione radio isotopica e studio di funzione
34.1 Incisione del mediastino
34.22 Mediastinoscopia
34.21 Toracoscopia trans pleurica
34.24 Biopsia della pleura
34.25 Biopsia (percutanea) (ago biopsia) del mediastino
32 Asportazione del polmone e dei bronchi
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32.22 Riduzione chirurgica del volume polmonare
32.23 Ablazione a cielo aperto di lesione o tessuto polmonare
32.24 Ablazione percutanea di lesione o tessuto polmonare
32.25 Ablazione per via toracoscopia di lesione o tessuto polmonare
32.28 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto del polmone
32.3 Resezione segmentale del polmone
32.4 Lobectomia del polmone
32.5 Pneumonectomia completa
34.5 Pleurectomia
34.6 Scarificazione della pleura
07.8 Timectomia
07.81 Asportazione parziale del timo
07.82 Asportazione totale del timo
2. STATO DI REVISIONE
Essendo la prima emissione non ci sono modifiche da segnalare.
STATO DI REVISIONE Indice di revisione
Pagine modificate
Descrizione delle modifiche
00 / Trattasi di prima stesura
3. AGGIORNAMENTO
I percorsi prevedono un aggiornamento annuale ed una eventuale ridefinizione sulla base delle indicazioni
della Rete Oncologica o di significative variazioni in ambito diagnostico o terapeutico in caso di diffusione di
nuove linee guida nazionali o internazionali. Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte
di modifica al Coordinatore del GdL/GIC.
4. OBIETTIVI Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti:
- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la
paziente con tumore toraco-polmonare al fine di assicurare una continuità assistenziale,
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efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida (LG) regionali, nazionali e internazionali
basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica;
- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi
favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;
- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso
omogeneo di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;
- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati;
- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenziale
relativamente alla tematica della patologia oncologica in ambito ematologico rivolte alle diverse
figure professionali operanti nei servizi coinvolti nel processo.
5. AMBITO DI APPLICAZIONE
Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con forte sospetto clinico (segni/sintomi clinici suggestivi di
neoplasia toraco-polmonare, fattori di rischio noti es. fumo, e/o un radiogramma toracico sospetto e in
caso di pazienti a basso rischio almeno una valutazione TC torace suggestiva di lesione tumorale) o diagnosi
certa di tumore toraco-polmonare. In pazienti con fattori di rischio noti per neoplasia polmonare, una RX
torace suggestiva per neoplasia sarà sufficiente a definire una condizione di “forte sospetto clinico”. In
pazienti senza fattori di rischio noti per neoplasia per definire una condizione di “forte sospetto” è
necessaria una TC torace con MDC suggestiva per neoplasia. Infine, una situazione di forte sospetto clinico
si verifica anche in pazienti asintomatici e senza fattori di rischio, nei quali vi sia un riscontro occasionale
alla TC di lesione suggestiva per neoplasia.
Il PDTA si applica dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-trattamento,
compresi eventuali percorsi di cure palliative e di fine vita.
Nel presente documento si definiscono neoplasie toraco-polmonari le seguenti patologie (con riferimento
alla DGR del 31 Marzo 2015, n. 42-7344): neoplasie del polmone, neoplasie della pleura e neoplasie del
mediastino anteriore.
6. CRITERI DI SCELTA
Le neoplasie toraco-polmonari rappresentano il terzo tumore per incidenza negli uomini tra i 50 e i
69 anni, dopo i carcinomi della prostata e del colon-retto, ed il quarto nelle donne nella stessa
classe d’età. Nei soggetti al di sopra dei 70 anni si collocano rispettivamente al secondo e al terzo
posto in ordine di frequenza. Se consideriamo la Provincia di Cuneo il numero medio annuo di
neoplasie del polmone è pari a 206 (anno 2015) con una prevalenza pari a 72 casi per 100.000
persone. Per quanto riguarda le neoplasie della pleura, i casi di diagnosi certa registrati nella
Provincia di Cuneo nel periodo 2009-2013 sono stati 52 negli uomini e 16 nelle donne con
un’incidenza variabile a seconda dei Distretti tra 1,2 e 5,4 per 100.000 negli uomini e tra 0,4 e 1,9
per 100.000 nelle donne.
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6.1 Criteri di inclusione
Diagnosi sospetta o certa di neoplasia toraco-polmonare come definita al punto 5.
6.2 Criteri di esclusione
Tutti i pazienti che non presentano le caratteristiche di cui al punto 6.1.
7 DESCRIZIONE DELLE FASI ED ATTIVITÀ
7.1 Risorse Disponibili
1. Centro Accoglienza e Servizi (CAS)
2. Gruppo interdisciplinare di Cure (GIC) tumori toraco-polmonari
3. Pneumologia
4. Oncologia
5. Chirurgia Toracica
6. Diagnostica per Immagini di I e II livello (inclusa Radiodiagnostica e Medicina Nucleare)
7. Radioterapia
8. Medicina di laboratorio e di Genetica e Biologia Molecolare
9. Anatomia e Istologia Patologica
10. Algologia
11. Dietetica e Nutrizione Clinica
12. Cure Palliative
7.1.1 Centro Accoglienza e Servizi (CAS)
Ognuna delle tre Aziende considerate presenta un proprio Centro Accoglienza e Servizi (CAS). Il CAS offre al
paziente con elevato sospetto, o diagnosi certa di neoplasia toracica, un servizio di accoglienza e
informazione relativa al suo percorso diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso le tre Aziende e i
relativi tempi di attesa, consentendo inoltre di ridurre gli stessi grazie a un canale preferenziale per la
prenotazione degli approfondimenti diagnostici. Si considera “visita CAS” ogni visita che preveda la
valutazione da parte dello specialista del caso clinico in base al forte sospetto diagnostico di neoplasia, la
valutazione infermieristica per la presa in carico e la prenotazione di tutte le prestazioni utili per giungere
alla conferma diagnostica e successivamente alla stadiazione iniziale del tumore.
Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale (MMG), da un qualunque medico
specialista oppure dal DEA. Nel caso di paziente ricoverato con forte sospetto di neoplasia toraco-polmonare
la valutazione inerente al ricovero funge da visita CAS e ad essa consegue l’attivazione del GIC.
CAS AO Santa Croce e Carle
Referente Medico: Dott.ssa Cristina Granetto
Referente infermieristico: Michela Rovera
Referente amministrativo: Maria Bavaro
Sede: Presidio Ospedaliero A. Carle – Via Carle 25 – Cuneo, I piano
Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-16.00
Telefono: 0171616363 – 0171616804
Fax: 0171616364 – mail: cas@ospedale.cuneo.it
ASL CN1 – CAS Ospedale Mondovì
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Responsabile: Dott. Mirco Grillo
Referente medico: Dott. Paolo Bruna – SS Oncologia
Referente infermieristico: Franca Giaquinto
Referente amministrativo: Elio Magliano
Sede: SC Oncologia – Ospedale Mondovì
Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-16.00
Telefono: 0174677312
Fax: 0174677324 – mail: cas.mondovi@aslcn1.it
ASL CN1 – CAS Ospedale Savigliano
Sede: Poliambulatorio (I piano) - Ospedale di Savigliano
Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-15.30
Telefono: 0172719965
Mail: cas.savigliano@aslcn1.it
ASL CN2 – Sede di Alba
Responsabile e referente medico: Dott.ssa Cinzia Ortega
Referente infermieristico: Bruna Grasso
Referente amministrativo: Francesca Cravero
Sede: Ospedale San Lazzaro - Via Pierino Belli n.26, 12051 Alba (CN)
Orario di apertura: lunedì-venerdì 09.00-13.00, 14.00-16.00
Telefono: 0173316494
Fax: 0173316676 – mail: cas@aslcn2.it
ASL CN2 – Sede di Bra
Sede: Ospedale Santo Spirito - Via Vittorio Emanuele II n. 3, 12042 Bra (CN)
Orario di apertura: lunedì - venerdì 09.00 - 13.00, 14.00 – 16.00
Telefono: 0172420115
Fax: 0172420115 – mail: cas@aslcn2.it
7.1.2 GIC toraco-polmonare
Il GIC toraco-polmonare è un team multidisciplinare formato da specialisti con esperienza nella diagnosi e nel
trattamento delle neoplasie toraco-polmonari. Al GIC toraco-polmonare afferiscono specialisti che
appartengono alle seguenti UO: Oncologia, Radioterapia, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica,
Radiologia, Chirurgia Toracica e Pneumologia. Altri specialisti, quali Medico Laboratorista, Algologo,
Palliativista, Dietista, Psicologo, Fisiatra, Farmacista e Fisico Sanitario, vengono consultati in casi specifici.
La discussione collegiale di un caso in sede di GIC può essere richiesta da qualunque specialista all’inizio del
percorso, per definire la strategia diagnostico-terapeutica. Ulteriori discussioni GIC possono essere
necessarie durante il percorso di cura, a discrezione degli specialisti che hanno in cura il paziente.
Il GIC dell’AO Santa Croce e Carle è coordinato dalla Dr.ssa Ida Colantonio (Oncologia). Il GIC si riunisce con
periodicità settimanale (Giovedì pomeriggio alle ore 15.00) in una sala dedicata, sita presso la S.C. di
Radioterapia dell’Ospedale Santa Croce. La presentazione dei casi al GIC avviene per opera degli specialisti di
riferimento. Nel caso di pazienti che vengano visti nei CAS delle due ASL (CN1 e CN2), il caso viene
presentato di persona o in videoconferenza dai Medici Referenti di tale ASL. Al termine della discussione
collegiale viene redatto un referto e una copia di tale referto viene consegnata al paziente. I dati relativi alla
discussione sono inoltre registrati in una cartella informatizzata.
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7.2 ATTIVITÀ
7.2.1. Fase diagnostica e stadiativa (sospetto di neoplasia)
L’inserimento del paziente con sospetta neoplasia toraco-polmonare nel PDTA avviene secondo le seguenti
modalità:
- Ambulatorio specialistico Ospedaliero: un paziente inviato direttamente ad uno specialista
afferente alle UO Pneumologia, Oncologia, Chirurgia Toracica e Radioterapia verrà sottoposto a
visita CAS presso i rispettivi ambulatori, qualora indicato.
- Pronto Soccorso: qualunque paziente acceda al DEA per sintomatologia ingravescente correlabile
ad una neoplasia toraco-polmonare verrà valutato nella stessa sede e ricoverato qualora le
condizioni cliniche lo rendano necessario. I pazienti che, valutati in DEA, non necessitino di
ricovero, saranno indirizzati al CAS o ad uno degli specialisti afferenti al GIC toraco-polmonare.
- Reparto: pazienti ricoverati per accertamenti e/o trattamenti in merito alla patologia neoplastica in
oggetto o per altre condizioni cliniche. Il GIC verrà attivato direttamente dai curanti. Qualora i
curanti non appartengano al GIC, gli specialisti del GIC valuteranno il paziente in regime di
consulenza.
- Accesso al CAS c/o Ambulatorio di oncologia toraco-polmonare (già noto come “Percorso
Polmone”) con impegnativa del MMG o di altro specialista alla luce di forte sospetto o diagnosi
certa di neoplasia al fine di effettuare il completamento diagnostico e la successiva stadiazione.
In caso di paziente asintomatico o paucisintomatico che non necessita di ricovero, la visita CAS potrà essere
eseguita nell’AO o presso l’Ambulatorio “Percorso Polmone” (con sede presso il CAS sito al Presidio Carle),
gestito in maniera alternata da Oncologi e Pneumologi, il lunedì mattina con orario 11-13, oppure presso
l’ambulatorio di Chirurgia Toracica il lunedì e il mercoledì mattina con orario 10-13. Nel caso di “forte
sospetto” la stadi azione viene organizzata dal CAS centrale in base alle indicazioni fornite dallo specialista
ed in conformità ai profili di diagnosi e stadi azione contenuti nel PDTA.
Alternativamente, le visite CAS possono essere effettuate presso i CAS delle ASL CN1 (Ambulatorio
“Percorso Polmone” CAS di Mondovì e CAS di Savigliano oppure presso il Presidio Ospedaliero di Saluzzo) e
CN2 (Ambulatorio di Oncologia). La visita è prenotata dal paziente, munito di impegnativa, tramite la
segreteria CAS. I CAS della CN1 e CN2 inviano al CAS AO solo i pazienti che abbiano eseguito gli esami di
stadiazione di I livello (TAC body).
Nel caso in cui il paziente acceda da un Pronto Soccorso si prevede la segnalazione telefonica o l’invio
diretto al CAS, quindi l’inserimento nello specifico percorso assistenziale.
In caso di paziente con neoplasia fortemente sospetta o accertata che necessiti di ricovero, attualmente si
procede all’effettuazione di una consulenza da parte di uno specialista membro del GIC e alla successiva
segnalazione telefonica al CAS per la registrazione del paziente e la conseguente presentazione al GIC.
Discorso analogo vale per i pazienti ricoverati per altre condizioni cliniche con concomitante sospetto di
neoplasie polmonari.
Il medico che effettua la visita CAS attesta il diritto del paziente all’esenzione 048 e ne fa richiesta
attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personale infermieristico e/o
amministrativo del CAS per quanto riguarda la ASL CN1 e la ASL CN2 e verrà richiesta al distretto di
residenza del paziente per quanto riguarda l’AO Santa Croce e Carle. Il personale amministrativo del CAS
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inserisce il paziente in un registro degli accessi CAS (cartaceo o su sistema informatico) contenente
l’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CAS
prende in carico il paziente somministrando la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminare i
bisogni di area biologico-sanitaria, psicologica e sociale (vedi Documento Correlato n.1). Il personale
infermieristico compila, inoltre, la scheda G8 (vedi Documento Correlato n.2) in caso di pazienti anziani
(>75 anni) e la scheda di fragilità familiare (vedi Documento Correlato n.3).
L’assegnazione dell’esenzione 048 avviene nel caso di forte sospetto di neoplasia toraco-polmonare se
necessario anche prima dell’effettuazione del riscontro bioptico.
Gli eventuali esami richiesti dagli specialisti in corso di visita CAS sono prenotati direttamente dal CAS con
agende dedicate.
7.2.1.1 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie polmonari
Gli esami di completamento diagnostico e stadiazione, prenotati direttamente dal CAS con agende
dedicate, per le neoplasie polmonari, includono:
- TC body (cranio-torace-addome) con mezzo di contrasto: effettuabile presso la SC di Radiodiagnostica
dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano)
o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra;
- Broncoscopia con campionamenti cito-istologici (lavaggio bronco alveolare, brushing, biopsie
bronchiali, trans-bronchiali e ago aspirati transbronchiali): effettuabile presso la SC Pneumologia-
Endoscopia Toracica dell’AO con sede presso l’Ospedale Carle. Limitatamente alla broncoscopia con
campionamenti cito-istologici, la procedura è effettuabile anche presso la SS di Pneumologia dell’ASL
CN2. . Per quanto riguarda la broncoscopia e la biopsia TC-guidata, i pazienti provenienti dai CAS delle
due ASL accedono in uguale misura ai posti previsti su agende dedicate. I CAS periferici, infatti, fanno
riferimento al CAS centrale che procede con le prenotazioni. La comunicazione tra CAS periferici e CAS
centrale avviene su linea telefonica riservata e destinata a questo unico scopo.;
- Agoaspirato transtoracico TC guidato: da effettuare nei casi previsti dalle LG internazionali. La
procedura è effettuata presso l’AO Santa Croce e Carle ad opera della SC Radiodiagnostica e SS
Radiologia Interventistica;
- EBUS-TBNA e/o EUS-FNA: da effettuare nei casi previsti dalle LG internazionali, per raggiungere stazioni
linfonodali difficilmente raggiungibili con la tecnica convenzionale, per sede e dimensioni. Per quanto
riguarda tale procedura diagnostica, è in corso di attivazione una Unità di Endoscopia Toracica presso
l’Ospedale Santa Croce e Carle, coordinata dalla SC di Pneumologia. Fino all’attivazione di tale Unità si
indicano come centri attuali di riferimento: il servizio di Broncologia dell’AOU San Luigi di Orbassano
(TO), la Pneumologia interventistica dell’Ospedale SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria o,
in alternativa, la SC Pneumologia di Villa Scassi e SC Pneumologia IST- San Martino di Genova;
- TC-PET con FDG: tale procedura è richiesta in casi selezionati, in particolare: 1) Pazienti che non hanno
una diagnosi di natura: per la caratterizzazione metabolica di reperti toracici riscontrati all’imaging
morfologico e sospetti per avere significato evolutivo, con l’ulteriore intento di stadiazione sistemica e
di ausilio all’approccio diagnostico invasivo (TTNA TC-guidata) o caratterizzazione per il trattamento
locale senza diagnostica invasiva; 2) Pazienti che hanno una diagnosi di natura: stadiazione sistemica di
malattia in pazienti con malattia potenzialmente resecabile sulla base dell’esito TAC o in caso di
malattia localmente avanzata per cui è ipotizzabile un trattamento con chemioterapia/radioterapia; 3)
Pazienti in cui l’imaging morfologico abbia identificato una malattia extra-toracica limitata, allo scopo di
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confermare l’eventuale unicità della sede secondaria; 4) Stadiazione di carcinoma polmonare a piccole
cellule. Tale procedura è disponibile presso la SC di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle. I
pazienti provenienti dai CAS delle due ASL accedono in uguale misura ai posti dedicati. Anche in questro
caso, infatti, i CAS periferici, fanno riferimento al CAS centrale che procede con le prenotazioni;
- Scintigrafia scheletrica total-body: da effettuare esclusivamente in caso di dolore osseo, qualora non
sussistano le indicazioni per l’effettuazione di TC-PET con FDG. Tale procedura è disponibile presso la SC
di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;
- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: effettuabile presso l’AO a carico della SC
Pneumologia presso la SS di Allergologia e Fisiopatologia Respiratoria con sede presso l’Ospedale Carle
(disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria di Saluzzo) o
presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);
- Analisi cito-istopatologica: avviene presso la SOC di Anatomia Patologica, situata presso l’ospedale
Santa Croce di Cuneo, piano semi-interrato, blocco A (telefono segreteria: 0171/641389) con orari di
apertura 8-16.30 dal lunedì al venerdì. Le prestazioni fornite sono: referti citologici (escreato, liquido
pleurico, lavaggio bronchiale, ago-aspirati trans-bronchiali), referti istologici (ago biopsie trans
toraciche, biopsie endoscopiche e “a cielo aperto”, pezzi operatori), diagnostica intraoperatoria in
regime estemporaneo, diagnostica immunoisto-citochimica, allestimento preparati per indagini di
biologia molecolare (eseguite dal Laboratorio di Biologia Molecolare – Ospedale Carle di Cuneo). Tutte
le prestazioni diagnostiche fornite sono aderenti alle LG nazionali e internazionali (SIAPEC, IASLC,
AIOM-SIAPEC, WHO - edizione 2015, TNM - settima edizione). L’allestimento dei preparati per le
indagini di biologia molecolare è richiesto dal clinico all’atto della biopsia/intervento
chirurgico/prelievo citologico o dal curante nell’ambito CAS. Le analisi istopatologiche possono essere
effettuate, nell’area territoriale di interesse, anche presso la SOC di Anatomia e Istologia Patologica
dell’ASL CN2;
- Determinazione delle alterazioni geniche principali per le neoplasie polmonari: compreso il
sequenziamento del gene EGFR, e l’esame FISH per i geni Eml-4-Alk e ROS1. Tali determinazioni sono
effettuabili ad opera della SC Laboratorio Analisi con SS Genetica e Biologia Molecolare dell’AO Santa
Croce e Carle. La SS di Genetica e Biologia Molecolare è una struttura semplice del Servizio di
Laboratorio Analisi con personale dedicato, tra le altre attività esegue l’analisi dello stato mutazionale
del gene EGFR e la ricerca di ri-arrangiamenti dei geni ALK e ROS1. Il materiale biologico per l’estrazione
del DNA e l’analisi mutazionale EGFR può essere rappresentato da tessuto prelevato da lesioni primitive
o metastatiche di carcinoma non a piccole cellule del polmone (NSCLC). Le indagini sono condotte in
accordo alle “Raccomandazioni AIOM e SIAPEC-IAP per l’analisi mutazionale del gene EGFR nel
carcinoma polmonare”, documento redatto nel 2014 dal Gruppo di Lavoro di AIOM e SIAPEC-IAP e alle
“Raccomandazioni per l'analisi dei ri-arrangiamenti del gene ALK nel carcinoma polmonare non a
piccole cellule”, documento redatto nel 2012 dal Gruppo di Lavoro di AIOM e SIAPEC-IAP. La SS
Genetica e Biologia Molecolare riceve i campioni dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle 15; i pazienti
possono accedere tramite accesso diretto negli stessi giorni e dalle ore 8 alle ore 12. I contatti telefonici
sono: 0171/616327 (telefono) e 0171/616331 (fax). La SS Genetica e Biologia Molecolare fa parte dei
Centri validati al III Controllo di Qualità Nazionale AIOM-SIAPEC-IAP per la determinazione delle
mutazioni di EGFR nel carcinoma polmonare;
- Indagini di biologia molecolare sul DNA delle cellule tumorali circolanti: previa indicazione dello
specialista che ha preso in carico il paziente. Tale indagine è effettuabile presso SC Laboratorio Analisi
in collaborazione con SS Genetica e Biologia Molecolare dell’AO Santa Croce e Carle. Nei casi di ripresa
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di malattia e al fine di monitorare la risposta terapeutica agli inibitore tirosino-chinasici oppure alla
diagnosi qualora non sia possibile eseguire analisi su campione tissutale (biopsia tecnicamente non
effettuabile; oppure biopsia non idonea per quantità o qualità del materiale), il laboratorio effettua la
ricerca delle mutazioni del gene EGFR a partire dal “tumoral cell free DNA” (tcfDNA), la cosiddetta
biopsia liquida. La SS Genetica e Biologia Molecolare riceve campioni dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8
alle 15; i pazienti possono accedere tramite accesso diretto negli stessi giorni dalle ore 8 alle ore 12. I
contatti telefonici sono: 0171616327 (telefono) e 0171616331 (fax).
Si riconoscono inoltre le seguenti procedure chirurgiche di stadiazione da effettuare in casi selezionati
previa valutazione chirurgica:
- Mediastinoscopia: effettuabile presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle, previa
segnalazione del Centro Prenotazione Ricoveri Chirurgici attraverso il CAS centrale, con sede presso
l’Ospedale Santa Croce;
- Biopsia escissionale tramite resezione polmonare atipica video-toracoscopica (VATS) di noduli
altrimenti non tipizzabili, biopsia linfonodale in VATS, o biopsia pleurica in VATS: effettuabile presso la
SC di Chirurgia Toracica dell’AO, con sede presso l’Ospedale Santa Croce.
Nel caso di pazienti candidabili a trattamenti radicali (chirurgia/chemio-radioterapia) si richiedono inoltre,
dopo valutazione interdisciplinare specialistica:
- RM encefalo con MDC: effettuabile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce Carle (posti
dedicati), la Radiodiagnostica di Savigliano o la SOC Radiodiagnostica dell’Ospedale San Lazzaro di Alba.
A tale scopo è stata concordata con la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce la disponibilità di un
posto GIC ogni 14 giorni (primo e terzo lunedì del mese) riservato per il Day-Service della Chirurgia
Toracica;
- RM torace con mdc: da effettuare per la definizione dei tumori di Pancoast localizzati o in casi
selezionati per valutare le strutture di confine (parete toracica, diaframma, apice polmonare,
mediastino). Tale procedura è effettuabile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce e Carle o
presso la Radiodiagnostica Savigliano (ASL CN1).
7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie mediastiniche anteriori
Gli esami sono prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate. Gli esami di diagnosi e stadiazione
includono:
- TC torace con mdc (da effettuarsi, se possibile, prima della presa in carico da parte del CAS):
eseguibile presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle
sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL
CN2 nelle sedi di Alba o Bra;
- dosaggio beta gonadotropina corionica (ß-HCG) e alfafetoproteina (αFP): da effettuare nel caso
di sospetto clinico di neoplasie a cellule germinali. Tali esami ematochimici sono effettuabili nei
Centri Prelievi delle tre Aziende, con successiva processazione presso il Laboratorio Analisi delle
tre aziende interessate;
- dosaggio Anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (AChR) e anticolinesterasi: tali esami
ematochimici sono effettuabili nei Centri Prelievi delle tre Aziende, con successiva
processazione presso il Laboratorio Analisi delle tre aziende interessate;
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- TC-PET: nel caso di assenza di un riscontro istologico al fine della caratterizzazione metabolica
della massa e della valutazione del coinvolgimento sistemico. Effettuabile presso la SC di
Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;
- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: se clinicamente indicato. Effettuabile presso
l’AO a carico della SC Pneumologia - SS di Allergologia e Fisiopatologia respiratoria con sede
presso l’Ospedale Carle (disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di
Fisiopatologia respiratoria di Saluzzo) o presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);
- RM torace con mdc: da effettuare in casi selezionati. Tale esame è effettuabile presso la SC
Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce Carle, la Radiodiagnostica di Savigliano o la SOC
Radiodiagnostica dell’Ospedale San Lazzaro di Alba;
- Biopsia: biopsia percutanea o chirurgica per lo più in mediastinotomia anteriore o mini-
toracotomia; da effettuare in casi selezionati previa valutazione chirurgica. La procedura è
effettuata dalla SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce Carle con sede presso l’Ospedale
Santa Croce.
7.2.1.3 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie pleuriche
Gli esami sono prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate. Gli esami di diagnosi e stadiazione
includono:
- TC torace e addome superiore con mdc: effettuabile presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la
SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) o
presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra;
- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: nel caso di pazienti con possibilità di
ricevere trattamenti attivi, o pre-intervento chirurgico. Effettuabile presso l’AO a carico della SC
Pneumologia - SS di Allergologia e Fisiopatologia respiratoria con sede presso l’Ospedale Carle
(disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di Fisiopatologia respiratoria di
Saluzzo) o presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);
- FDG-PET/TC: tale procedura va effettuata prima di eventuali interventi bioptici o di pleurodesi,
nei pazienti candidabili a trattamento con intento curativo. Effettuabile presso la SC di
Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;
- Toracoscopia medica o chirurgica: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione clinica.
Tali procedure sono effettuabili presso la SC di Pneumologia dell’AO Santa Croce Carle (con
sede presso l’Ospedale Carle) nel caso di toracoscopia medica o presso la SC Chirurgia Toracica
AO Santa Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Santa Croce) nel caso ci sia necessità di
toracoscopia chirurgica;
- Mediastinoscopia: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione chirurgica. Tale
procedura è effettuabile presso la SC Chirurgia Toracica AO Santa Croce Carle (con sede presso
l’Ospedale Santa Croce);
- Laparoscopia: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione chirurgica (chirurgia
Generale/Toracica). Effettuabile presso la SC Chirurgia Generale AO Santa Croce Carle (presso
l’Ospedale Santa Croce);
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- RM torace con mdc con metodica di diffusione: da effettuare nel caso di neoplasie resecabili, al
fine di delineare al meglio l’interessamento dei tessuti circostanti. Tale procedura è disponibile
presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce e Carle.
7.2.2 Definizione del piano di trattamento: discussione pluricollegiale del caso (GIC)
Di norma, tutti i casi di neoplasie toraco-polmonari vengono portati in discussione GIC. Eventualmente nei
casi in cui sia sufficiente una visita GIC mono-specialistica (refertata su foglio GIC) si provvede solo alla
notifica e conseguente registrazione in sede GIC. Può essere sufficiente una visita GIC mono-specialistica (ad
opera del Chirurgo Toracico) in caso di neoplasie “early stage” o di nodulo polmonare solitario.
Analogamente, può essere sufficiente una visita GIC mono-specialistica (ad opera dell’Oncologo) nel caso di
neoplasie pluri-metastatiche che rendono il paziente candidabile alle sole cure palliative o da parte del
Radioterapista in caso di pazienti unfit per chirurgia o chemioterapia.
La discussione al GIC comprende:
- Valutazione della completezza degli accertamenti ed eventuale pianificazione di ulteriori esami di
completamento di diagnosi/stadiazione
- Pianificazione degli interventi (chirurgico, radioterapico, chemioterapico, follow-up radiologico, riabilitativo,
palliativo)
- Pianificazione delle terapie adiuvanti se intervento chirurgico già eseguito
- Pianificazione delle consulenze necessarie
- Verbalizzazione informatica
In sede di discussione GIC viene individuato il case manager (Pneumologo, Oncologo, Chirurgo Toracico o
Radioterapista) che si farà carico di comunicare l’esito al paziente. In taluni casi è possibile che il paziente sia
presente alla visita GIC; se non presente viene contattato dal case manager e gli vengono consegnate le
impegnative/ricette dematerializzate per eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei
trattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario un intervento chirurgico il paziente viene convocato per la visita
chirurgica durante la quale, in caso di accettazione del programma da parte del paziente, verrà compilata la
proposta di ricovero. Lo stesso case manager, in collaborazione con il CAS, si occupa di richiedere eventuali
terapie supplementari secondo le indicazioni del GIC.
7.2.2.1 Trattamento Chirurgico
I pazienti che dopo discussione GIC sono considerati eleggibili per la resezione chirurgica sono indirizzati
verso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO. Per i pazienti destinati ad un percorso chirurgico, ma non ancora
valutati dal chirurgo, si programma una visita specialistica presso l’ambulatorio di competenza. Al termine
del colloquio con il paziente, in caso di accettazione da parte dello stesso del programma proposto, il
Chirurgo Toracico compila la proposta di ricovero che viene trasmessa al CPRC. Il paziente indirizzato a
chirurgia radicale viene seguito dal Day-Service aziendale per essere sottoposto agli esami pre-operatori
preliminari alla visita anestesiologica. Una volta completata la valutazione anestesiologica, il personale del
CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo
eventuali indicazioni sulla preparazione all’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto
l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC. Qualora siano necessarie terapie
adiuvanti, il paziente viene e indirizzato allo specialista Oncologo e/o al Radioterapista.
7.1.2.2 Trattamento Radioterapico
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In seguito alla discussione GIC, in base alle caratteristiche della neoplasia e alle caratteristiche cliniche, il
paziente può essere indirizzato verso la radioterapia esclusiva o in alternativa come trattamento adiuvante
o in associazione alla chemioterapia. Il radioterapista è in questo caso responsabile di tale fase terapeutica,
effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle. La Struttura di Radioterapia è situata
presso il Centro Alte Energie (CAE) presente presso l’ospedale Santa Croce, blocco B. La segreteria è aperta
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel. 0171/641327). Le sedute ai pazienti
vengono eseguite dalle 7.30 alle 17.30 secondo un orario prestabilito per ogni paziente, dal Lunedì al
Venerdì (tel. 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o ipo-frazionamento, in base alla
finalità del trattamento. La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di
segreteria su richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC. Alla prima visita il
medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta sulle indicazioni alla radioterapia
e sugli effetti avversi acuti e cronici radio-indotti, predispone il percorso del paziente sul sistema
informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della simulazione e del trattamento secondo codici di priorità
definiti in base a stato clinico del paziente. La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del
paziente, viene eseguita in un secondo accesso con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM.
Successivamente il radioterapista esegue la delineazione dei volumi di trattamento e degli organi critici (per
questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM) e definisce la prescrizione del trattamento. Il fisico sanitario
esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica IMRT volumetrica e predispone
il piano di cura, personalizzato nel principio della ottimizzazione, che deve essere accettato e firmato dal
radioterapista e inviato al coordinatore per programmare l’inizio del trattamento radioterapico. Il
coordinatore TSRM chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda un orario
definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante.
La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali del
paziente lo consentono. Sono possibili accessi in DH per le terapie di supporto necessarie in corso di
radioterapia.
La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel “Documento di Descrizione dei Processi della
Struttura Complessa di Radioterapia” e coinvolge figure professionali diverse.
Le attività principali svolte in Radioterapia sono:
- La prima visita (medico radioterapista/infermiere);
- La simulazione (radioterapista/TRSM);
- La delineazione (radioterapista, TRSM);
- Il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista);
- L’esecuzione del trattamento (TRSM);
- I controlli di qualità (fisico sanitario/TRSM/radioterapista);
- Le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere);
- Le visite di follow-up (radioterapista /infermiere).
Nel percorso suddetto intervengono, anche, il personale amministrativo della segreteria (accoglienza del
paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS (trasferimenti dei
pazienti interni).
I tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono:
- Prima visita: 7 giorni;
- Prestazioni di radioterapia: 24 giorni;
I pazienti ricoverati hanno priorità 1: la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e l'inizio della
radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni.
7.2.2.3 Trattamento Medico
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In seguito alla discussione GIC, in base alle caratteristiche della neoplasia e alle caratteristiche cliniche, il
paziente può essere indirizzato verso la chemioterapia esclusiva, come trattamento adiuvante o neo-
adiuvante o in associazione alla radioterapia.
Il trattamento chemioterapico viene effettuato dalla SC di Oncologia e può essere eseguito sia presso l’AO
sia presso le ASL CN1 e CN2, in base alla tipologia del paziente e del regime chemioterapico di scelta.
AO
Per quanto riguarda l’AO, il Day-hospital (DH) di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle. Il
trattamento medico viene proposto dall’Oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente firma il
consenso cartaceo e viene prenotato in DH tramite la compilazione da parte dell’Oncologo della proposta
di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo di prenotazione viene
consegnato alla segreteria del DH Oncologia unitamente alla cartella oncologica.
Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con prenotazione
su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente telefonicamente comunicando la data e la
fascia oraria per l’accesso alla prestazione. Se necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale
aziendale. Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici
sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del Servizio di Oncologia è
prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi ai singoli tumori a tutta
l’equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali attivi.
Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DH. Se la prestazione viene
erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l’accettazione amministrativa e stampata la
scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene al
momento dell’inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazione
amministrativa è stampata la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle
prestazioni previste.
Nel DH oncologico sono erogate le seguenti prestazioni:
Medico Oncologo
• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità, aggiornamento
della cartella oncologica;
• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informatico
Dossier;
• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare i
pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e prescrive terapie di supporto,
quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici endovena, supporto nutrizionale). Può
richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e consulenza;
• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH.
Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio della terapia. Nel
caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorni
consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia.
Personale Infermieristico
• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa pazienti e i
principali effetti avversi della terapia chemioterapica;
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• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta,
igiene personale, attività fisica, attività lavorativa, hobbies, relazioni interpersonali, precauzioni personali);
• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;
• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il medico del DH
compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota telefonicamente il CVC in Angiografia
(posti dedicati il lunedì, martedì, mercoledì e giovedì), comunica la data al paziente e inserisce
l’appuntamento su Dossier;
• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco;
• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia.
Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda al
paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino appuntamento paziente.
Terminato il ciclo terapeutico, il paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le visite oncologiche
vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al follow-up della singola
patologia).
ASL CN2
Per quanto concerne l'attività di Day Hospital dell'asl CN2, essa viene espletata nelle due sedi di Alba e Bra.
Ad Alba il servizio di oncologia è situato presso il 3° piano dell'Ospedale San Lazzaro. A Bra invece il servizio
è situato al secondo piano dell'Ospedale S. Spirito. Il paziente viene prenotato per il trattamento
chemioterapico a seguito di visita Oncologica e viene prenotato su agenda cartacea. Prima dell'avvio della
chemioterapia viene sottoposto, dopo colloquio esaustivo (eventualmente alla presenza di familiari) a firma
di consenso informato secondo il modello fornito dall'ARESS Piemonte. Il paziente viene sottoposto a
prelievo ematico di controllo presso lo stesso servizio di Oncologia e, quando sono disponibili gli esiti, viene
sottoposto a visita medica con presenza infermieristica per accertare la idoneità al trattamento. Al paziente
viene consegnato un referto redatto mediante l'ausilio del programma informatico ICWEBONCOLOGIA.
Eventuali terapie di supporto possono essere consegnate mediante distribuzione diretta durante la visita
medica.
Il paziente viene quindi accompagnato nella sala di somministrazione delle terapie dove l'infusione è
monitorizzata dalla presenza di infermieri dedicati. Anche presso l'Oncologia dell'ASL CN2 è possibile la
prescrizione di terapie di supporto terapeutiche complementari. E’ presente presso il servizio un consulente
psico-oncologico sia per la sede di Alba che per la sede di Bra.
E' prevista per i pazienti al momento dell'accesso la compilazione delle schede di valutazione infermieristica
proposte dalla rete Oncologica Piemontese: questionario, valutazione infermieristica, scheda infermieristica
valutazione dolore, scheda valutazione geriatrica, scheda individuazione delle fragilità e scheda valutazione
patrimonio venoso. Durante colloquio con infermiere vengono dati suggerimenti su linee di
comportamento e gestione degli effetti collaterali. Dopo valutazione del patrimonio venoso, il paziente che
necessita di posizionamento di CVC viene prenotato telefonicamente presso l’ambulatorio di Terapia
Antalgica (sia sede di Bra che sede di Alba) per la procedura.
7.2.2.4 Cure Palliative
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I pazienti considerati non suscettibili di trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo
valutazione degli indicatori prognostici di sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente”, sono
indirizzati verso il trattamento sintomatico. Si riconosce, in questi casi, il seguente percorso:
• Paziente con attesa di vita presunta maggiore di 6 mesi (con o senza trattamenti causali): percorso
ambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia
(momento del “decision making”). L’accesso agli Ambulatori di Cure Palliative può essere tramite
segreteria, telefono 0171/948735 da lunedì al venerdì ore 8-16, o con consulenza ospedaliera, se il
paziente è ricoverato.
• Paziente con attesa di vita presunta inferiore ai 3 mesi (senza trattamenti causali): presa in carico
globale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o in
Hospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenza
intraospedaliera, se il paziente è ricoverato (martedì e venerdì), per valutazione del setting clinico
assistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,
ospedale).
I dati di percorso ed esito di tali pazienti verranno periodicamente inviati al CAS di competenza per la
raccolta dati. La scelta degli strumenti ritenuti più idonei per la valutazione della qualità di vita è a carico
delle Cure Palliative.
7.2.3 Fase terapeutica specifica per patologia
7.2.3.1 Fase terapeutica neoplasie polmonari
Se le condizioni generali, il Performance Status (PS), le co-morbidità e l’età sono compatibili con trattamenti
attivi, il paziente viene affidato allo specialista di riferimento per il tipo di trattamento proposto. In caso
contrario il paziente viene indirizzato alla gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.
- Intervento chirurgico radicale: nel caso di neoplasia potenzialmente resecabile, secondo le LG vigenti e
previa valutazione funzionale permissiva, il paziente è affidato alla responsabilità del Chirurgo Toracico
della SC Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle. Per quanto riguarda il percorso chirurgico fare
riferimento al capitolo 7.2.2.1 del documento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto
l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allo specialista
Oncologo e/o Radioterapista per eventuali terapie adiuvanti. Per questi pazienti, la chemioterapia
adiuvante può essere effettuata presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle),
presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). Per quanto
riguarda il trattamento chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento. La
radioterapia adiuvante può essere effettuata presso la SC di Radioterapia dell’AO (sede Ospedale Santa
Croce). Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del
documento;
- Chemioterapia neo-adiuvante: da effettuare secondo le LG vigenti e previa valutazione funzionale
permissiva. La chemioterapia può essere eseguita presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso
l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e
Bra), con successivo indirizzamento verso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO (vedi sezione 7.2.2.1). Per
quanto riguarda il percorso chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento;
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- Radioterapia esclusiva: terapia di scelta nel caso di controindicazioni all’intervento chirurgico per
l’estensione di malattia o per condizioni patologiche concomitanti. Il radioterapista è in questo caso
responsabile di tale fase terapeutica, effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e
Carle. Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del
documento;
- Trattamento chemio-radioterapico combinato: in caso di malattia localmente avanzata, secondo regimi
definiti con riferimento alle LG nazionali e internazionali. La scelta di un regime concomitante o
sequenziale avviene in seguito alla valutazione clinica del paziente. Nel caso in cui si opti per una
terapia di tipo sequenziale la chemioterapia può essere effettuata presso le strutture di Oncologia
dell’AO, dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, mentre la Radioterapia è effettuabile presso la SC di Radioterapia
dell’AO. Nel caso di una terapia concomitante si fa riferimento alla SC di Oncologia (presso l’Ospedale
Carle) e alla SC Radioterapia dell’AO (presso l’Ospedale Santa Croce). Questi regimi terapeutici
prevedono il coinvolgimento sia del Radioterapista sia dell’Oncologo. Anche in questi casi si rendono
necessari gli stessi esami di funzionalità cardio-respiratoria richiesti in caso di intervento chirurgico. Per
quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento, mentre
per quanto riguarda il percorso chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento.
Il trattamento attivo con finalità palliative include:
- Chemioterapia: trattamento di scelta nel caso di malattia in fase avanzata (microcitoma in stadio
esteso, NSCLC stadio IV). In tale caso, il responsabile è l’Oncologo che fa riferimento alle LG
internazionali. La chemioterapia è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale
Carle), dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione
7.2.2.3 del documento);
- Terapia a bersaglio molecolare: di scelta in caso di NSCLC avanzato con target molecolari noti (es. EGFR
e ALK). Tale opzione terapeutica è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale
Carle), dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione
7.2.2.3 del documento);
- Immunoterapia: possibile opzione terapeutica nel caso di NSCLC in stadio avanzato. Tale opzione
terapeutica è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1
(Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento);
- Radioterapia palliativa: opzione terapeutica nel caso di malattia avanzata con sintomi legati alla
presenza della neoplasia o delle metastasi, effettuabile presso la SC Radioterapia dell’AO Santa Croce
Carle (fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento);
- Manovre endoscopiche con strumento rigido (più eventuale posizionamento di stent): per il
trattamento di pazienti con ostruzioni bronchiali. Tali procedure sono effettuate a carico della SC
Pneumologia e di SC Chirurgia Toracica (AO Santa Croce e Carle). Le procedure si effettuano
all’Ospedale Santa Croce.
Infine, si riconosce il trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati non suscettibili di
trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di
sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente” (fare riferimento alla sezione 7.2.2.4 del documento).
7.2.3.2 Fase terapeutica neoplasie mediastiniche anteriori
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Se le condizioni generali, il PS, le comorbidità e l’età del paziente sono compatibili con trattamenti
oncologici attivi, segue una fase terapeutica radicale. In caso contrario il paziente viene indirizzato alla
gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.
- Intervento chirurgico: nel caso di neoplasia potenzialmente resecabile, secondo le LG vigenti e
previa valutazione funzionale permissiva. Il paziente è preso in carico dal Chirurgo Toracico, con
intervento eseguito presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce Carle. Per quanto
riguarda il percorso chirurgico del paziente fare riferimento alla sezione 7.2.2.1 del documento.
In caso di necessità di chemioterapia adiuvante, essa può essere effettuata presso il DH di
Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì
e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia adiuvante può essere effettuata
presso la SC di Radioterapia dell’AO (sede Ospedale Santa Croce) (vedi sezione 7.2.2.2 del
documento). L’opzione chirurgica è considerata anche nel caso di recidive di malattia
potenzialmente operabili;
- Chemioterapia neo-adiuvante: è trattamento iniziale di scelta nel caso di neoplasia localmente
avanzata, ma potenzialmente resecabile. La chemioterapia può essere eseguita presso il DH di
Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì
e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). Per quanto riguarda il trattamento medico fare
riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento. Al termine della chemioterapia il paziente è
indirizzato verso il trattamento chirurgico presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO (vedi
sezione 7.2.2.1);
- Radioterapia ± chemioterapia: nel caso di neoplasia non resecabile. La chemioterapia può
essere effettuata presso le strutture di Oncologia dell’AO, dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, mentre
la Radioterapia è effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO (vedi sezioni 7.2.2.2 e 7.2.2.3
del documento);
- Chemioterapia esclusiva: opzione di scelta per pazienti con neoplasie in stadio avanzato, non
resecabili, non irradiabili o con malattia metastatica o nell’eventualità di recidive non resecabili
chirurgicamente. La chemioterapia può essere effettuata presso le strutture di Oncologia
dell’AO, dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (vedi sezione 7.2.2.3).
Infine, si riconosce il trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati non suscettibili di
trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di
sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente” (fare riferimento alla sezione 7.2.2.4 del documento).
7.2.3.3 Fase terapeutica neoplasie pleuriche
Se le condizioni generali, il PS, le comorbidità e l’età del paziente sono compatibili con trattamenti
oncologici attivi, segue una fase terapeutica radicale o palliativa. In caso contrario il paziente viene
indirizzato alla gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.
- Trattamento multimodale (inclusivo di chirurgia e chemioterapia): nel caso di malattia
potenzialmente resecabile e secondo le LG nazionali e internazionali. Il trattamento chirurgico è
eseguito ad opera della SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle. Per quanto
riguarda il percorso chirurgico fare riferimento alla sezione 7.2.2.1 del documento. Il
trattamento chemioterapico può essere effettuato presso il DH dell’Oncologia dell’AO (presso
l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASLC N2 (nelle sedi di Alba e
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Bra). Per quanto riguarda il percorso presso il DH di Oncologia del paziente fare riferimento alla
sezione 7.2.2.3 del documento;
- Chemioterapia: nel caso di mesotelioma non resecabile, secondo le LG nazionali e
internazionali. Il trattamento chemioterapico può essere effettuato presso il DH dell’Oncologia
dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASLC N2 (nelle
sedi di Alba e Bra). Per quanto riguarda il percorso presso il DH di Oncologia del paziente fare
riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento;
- Radioterapia: nel caso di malattia avanzata con sintomi legati alla presenza della malattia, da
effettuare presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce Carle. Per quanto riguarda il
percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento;
- Pleurodesi: da effettuare nel caso di versamento pleurico recidivante. L’effettuazione di tale
procedura è possibile presso la SC di Chirurgia Toracica e la SC di Pneumologia dell’AO Santa
Croce Carle.
Infine, si riconosce il trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati non suscettibili di
trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di
sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente” (fare riferimento alla sezione 7.2.2.4 del documento).
7.2.4 Fase assistenziale
La fase assistenziale, attivata dal case-manager che ha preso in carico il soggetto dopo discussione del caso
in sede GIC, comprende tutte le procedure che sono messe in atto per la gestione dei sintomi correlati alla
presenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso del
paziente nel percorso e quindi alla valutazione CAS iniziale e comprendono:
- Trattamento della Malnutrizione o di disturbi dell’alimentazione che si verificano nel corso della
malattia in relazione alla diffusione della malattia e/o dei trattamenti oncologici: su richiesta specifica, il
team di nutrizionisti e dietologi segue periodicamente il paziente (in regime ambulatoriale, o di
degenza) al fine di garantire un corretto apporto calorico mediante integratori alimentari per os o
sostanze nutrizionali concentrate per via parenterale o enterale
- Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicati
all’Oncologia sono disponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso della malattia.
Necessaria la richiesta esplicita da parte dell’interessato.
- Terapia Antalgica: nel caso di paziente con dolore cronico non controllato, già in terapia con oppioidi. In
AO, il paziente può fare riferimento al Centro di Algologia dell’AO Santa Croce e Carle (dal Lunedì al
Venerdì dalle ore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene
previa prenotazione CUP con impegnativa del Medico Curante o di specialista ospedaliero. Per i
pazienti in regime di day-hospital o di ricovero ospedaliero, la valutazione dal Centro di Algologia fa
seguito alla richiesta di consulenza al centro stesso. Nell’ASL CN1 il paziente può fare riferimento
all’Ambulatorio di Terapia Antalgica, con sede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione). La
prenotazione avviene tramite CUP con impegnativa del medico curante o dello specialista che ha in
carico il paziente. Nell’ASL CN2 il paziente può fare riferimento ai servizi di Terapia Antalgica (SOC
Anestesia e Rianimazione), disponibili presso i presidi ospedalieri di Alba e Bra, con servizi
ambulatoriali, di day-hospital o come consulenza per il paziente ricoverato. La prenotazione della prima
visita avviene tramite CUP con impegnativa del medico curante o dello specialista che ha in carico il
paziente.
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- Riabilitazione fisica e funzionale: pazienti affetti da tumore toraco-polmonare possono richiedere, ad
esempio dopo la chirurgia, trattamenti riabilitativi e fisioterapici. Tali trattamenti sono programmati
dallo specialista che ha in carico il paziente.
7.2.5 Follow-up
I pazienti già trattati per una neoplasia toraco-polmonare devono essere accuratamente monitorati negli
anni successivi per individuare precocemente eventuali segni di ripresa di malattia. Il programma di follow-
up viene determinato sulla base delle LG internazionali vigenti, sulla base dell’estensione e dell’aggressività
biologica della neoplasia. I controlli clinico-strumentali vengono condotti in regime ambulatoriale. In
particolare:
- i pazienti che non hanno avuto necessità di trattamenti post-operatori eseguono i controlli di follow-up
presso l’ambulatorio di chirurgia toracica;
- i pazienti che sono stati sottoposti a trattamenti adiuvanti eseguono i controlli di follow-up presso
l’ambulatorio di oncologia;
- i pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia eseguono i controlli di follow-up anche presso
l’ambulatorio di radioterapia.
Ad ogni visita lo specialista emette un referto su sistema informatizzato. La richiesta di esami e visite
successivi è a carico dello specialista stesso. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto
di una ripresa di malattia, che insorga tra due successive visite il MMG rappresenta il riferimento del
paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo
specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento
diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al MMG.
7.2.5.1 Follow-up neoplasie polmonari
Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici
durante il FU delle neoplasie polmonari:
- In paziente sottoposto a trattamento chirurgico esclusivo per NSCLC: si prevede un esame clinico,
inclusivo di “survivorship care”, con effettuazione di TC torace e addome superiore con mdc ogni 6 mesi
per due anni, poi annualmente per i successivi tre. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni
generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile
l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e
visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a
discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è gestito solitamente presso l’Ambulatorio di
Chirurgia Toracica (sito nell’ Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in
tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);
- In paziente sottoposto a trattamento chirurgico per NSCLC in combinazione con trattamenti adiuvanti o
neo-adiuvanti: si prevede esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con esecuzione di una TC
torace e addome superiore con mdc ogni 4 mesi per due anni, poi come TC annuale e controlli clinici
semestrali per i successivi tre anni. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è
indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una
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TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel
caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico
che valuta il paziente. Il paziente è seguito presso l’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e
Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 e dell’ASL CN2 con ulteriore eventuale valutazione
radioterapica presso gli ambulatori della SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso
Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di
radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);
- In pazienti sottoposti a radioterapia esclusiva per NSCLC: si prevede un esame clinico, inclusivo di
“survivorship care” ed effettuazione di una TC torace e addome superiore con mdc ogni 4 mesi per due
anni, poi si procede con TC annuale e controlli clinici semestrali per i successivi tre anni. Nel caso di
pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU
specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a
basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta
dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU
specialistico è gestito dalla SC Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle. Gli esami strumentali possono
essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);
- In paziente con malattia metastatica (NSCLC): si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship
care” e controlli strumentali ogni 6 mesi. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa
Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2. Gli esami strumentali (TC
torace e addome superiore con mdc) possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica
del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);
- In paziente con SCLC: si prevede l’esame clinico, inclusivo di “survivorship care” e controlli strumentali
ogni 3 mesi per 5 anni. Nel paziente giovane è indicato proseguire oltre i 5 anni la sorveglianza
specialistica, attraverso l’esecuzione di una TC torace annuale senza mdc, preferibilmente a basso
dosaggio. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (con sede presso
Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2. Gli esami strumentali (TC torace e addome superiore con
mdc) possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL
CN2);
Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed effettuati su indicazione
clinica.
7.2.5.2 Follow-up neoplasie mediastiniche anteriori
Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici
durante il FU delle masse mediastiniche anteriori:
- Paziente sottoposto a trattamenti chirurgici esclusivi: si prevede un esame clinico, inclusivo di
“survivorship care”, con TC torace e addome superiore con mdc ogni 6 mesi per due anni, poi
annualmente per i successivi tre. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è
indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile
l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà
richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame
strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è programmato
e eseguito presso l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Santa Croce. Gli esami
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strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO,
ASL CN1 e ASL CN2);
- Paziente sottoposto a trattamento chirurgico in combinazione con trattamenti adiuvanti o neo-
adiuvanti: si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con TC torace e addome
superiore con mdc ogni 4 mesi per due anni, poi TC annuale e controlli semestrali per i
successivi tre anni. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato
proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una
TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal
MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a
discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia
dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, con
ulteriore eventuale valutazione radioterapica presso la SC Radioterapia AO Santa Croce e Carle
(sede presso Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le
strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).
Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed eseguiti su indicazione
clinica.
7.2.5.3 Follow-up neoplasie pleuriche
Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici
durante il FU delle neoplasie pleuriche:
- Pazienti non operati: si prevede l’esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con TC torace e
addome superiore con mdc ogni 6 mesi. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO
Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, con ulteriore
eventuale valutazione radioterapica, in paziente precedentemente sottoposto a tale tipologia
di trattamento, presso la SC di Radioterapia AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale
Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di
radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).
- Pazienti operati: si prevede l’esecuzione di un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”,
con l’esecuzione di una TC torace e addome superiore con mdc ogni 3 mesi. Il FU è
programmato ed eseguito presso l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Santa Croce.
Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del
territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).
Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed eseguiti su indicazione
clinica.
7.3 Diagramma di flusso
E’ possibile rappresentare il percorso del paziente mediante l’utilizzo di diagrammi di flusso.
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7.3.1 Diagramma di flusso neoplasie polmonari
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7.3.2 Diagramma di neoplasie mediastiniche anteriori
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7.3.3 Diagramma di flusso neoplasie della pleura
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8. DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD
Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa
riferimento alle indicazioni fornite dalla Rete Oncologica.
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9. BIBLIOGRAFIA
1. I numeri del cancro in Italia 2015. Gruppo di Lavoro AIOM-AIRTUM [ 1 dicembre 2016]. Accessibile
al link: http://www.registri-tumori.it/PDF/AIOM2015/I_numeri_del_cancro_2015.pdf
2. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Neoplasie del polmone - Edizione
2016. Accessibile al link:
www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Polmone.pdf
3. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Mesotelioma Pleurico - Edizione 2016.
Accessibile al link:
www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Mesotelioma.p
df
4. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Il Follow-up - Edizione 2016.
Accessibile al link:
www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/lg/2014_lg_aiom_followup.pdf
5. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Terapia del dolore in oncologia -
Edizione 2016. Accessibile al link:
www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Dolore.pdf
6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Malignant Pleural
Mesothelioma. Accessibile al link:
https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/phy
sician_gls/pdf/mpm.pdf
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Thymomas and Thymic
Carcinomas. Accessibile al link:
https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/phy
sician_gls/pdf/thymic.pdf
8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer.
Accessibile al link:
https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/phy
sician_gls/pdf/nscl.pdf
9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Small Cell Lung Cancer.
Accessibile al link:
https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/phy
sician_gls/pdf/sclc.pdf
10. Novello S, Barlesi F, Califano R, et al. Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines. Ann Oncol (2016) 27 (suppl 5): v1-v27.
11. Girard N, Ruffini E, Marx A, Faivre-Finn C, Peters S, ESMO Guidelines Committee. Thymic epithelial
tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J
Eur Soc Med Oncol. Settembre 2015;26 Suppl 5:v40-55.
AO S.Croce e
Carle Cuneo
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDTAINTERAZIENDALE003
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei tumori toraco-polmonari
Data di emissione:
21/12/2016
Revisione n. 00
Data di revisione:
21/12/2016
www.regione.piemonte.it/sanità
Pagina 31 di 31
12. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, et al. Guidelines of the
European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management
of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. Marzo 2010;35(3):479–95.
13. Baas P, Fennell D, Kerr KM, Van Schil PE, Haas RL, Peters S, et al. Malignant pleural mesothelioma:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc
Med Oncol. Settembre 2015;26 Suppl 5:v31-39.
14. National Collaborating Centre for Acute Care (NICE)(UK): the diagnosis and treatment of lung
cancer guidelines. Accessibile al link: https://www.nice.org.uk/guidance/cg121/evidence/full-
guideline-181636957
15. Linee guida ACCP 2013. http://chestnet.org
16. CPO Piemonte Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte.
Incidenza e sopravvivenza mesoteliomi: 1990-2013. Accessibile al link:
http://www.cpo.it/workspace/files/incidenza-mesoteliomi-pleurici-574d36e9ec994.pdf
17. CPO Piemonte Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte.
Stime dei tumori in Piemonte nel 2015. Accessibile al link:
http://www.cpo.it/workspace/files/stime-incidenza-2015-5208f0c2adfe6.pdf
10. ELENCO DI DISTRIBUZIONE
La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il
personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione
di ogni singola Azienda.