Post on 11-Aug-2019
Pathophysiologie und Diagnostik der
chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen (CED)
Fabian Schnitzler
CED-Ambulanz Klinikum Großhadern
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
ist ein Sammelbegriff für:
1. Chronisch entzündliche Systemerkrankungen
2. Unklarer Ätiologie
3. Hauptbefall des GI-Traktes
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) umfassen:
1. Colitis ulcerosa (CU)
2. Morbus Crohn (MC)
3. Colitis indeterminata
(ca. 10% der CED lassen sich nicht eindeutig als MC oder UC diagnostizieren (Mischformen))
Definition der CED
CED
Ätiologie und Pathogenese
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
=> In Deutschland sind etwa 320.000 Menschen an einer CED erkrankt
M. Crohn C. ulcerosa
C. indeterminata
M. Crohn
Prävalenz:
100-200/100.000
Einwohner
Mittleres
Erkrankungsalter:
16-35 Jahre
Prävalenz:
160-250/100.000
Einwohner
Mittleres
Erkrankungsalter:
20-40 Jahre
C. ulcerosa
Preiß JC et al. Z. Gastroenterol 2014; 52:1431-1484. Dignass A et al. Z. Gastroenterol 2011; 49:1276-1341.
Ursachen für M. Crohn und Colitis ulcerosa
=> Pathogenetischer Ausgangspunkt von CED ist wahrscheinlich eine
Störung der intestinalen Barriere
Xavier RJ et al. Nature 2007;448:427-34.
Podolsky DK. N Engl J Med 2002;347:417-29.
Intestinale
Mikrobiota
Umwelt-
faktoren
Genetische
Disposition
Dysregulation
des
Immunsystems
CED
Aktuell: 163 identifizierte CED-
Suszeptibilitätsgene
M. Crohn
C. ulcerosa
Jostins L et al. Nature 2012;491:119-24.
Anderson CA et al. Nat Genet 2011;43:246-52.
Franke A et al. Nat Genet 2010;42:1118-25.
Zytokin-Ungleichgewicht bei CED
pro-inflammatorisch anti-inflammatorisch
CED
Klinische Präsentation und
Diagnostik
Morbus Crohn
Morbus Crohn
=
Ileitis terminalis
=
Ileitis regionalis
=
Crohn’s Disease
Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. JAMA. 1932 ;99(16):1323-1329.
Morbus Crohn und klinische Symptomatik
Bestimmt durch:
Lokalisation im GI-Trakt
Schwere der Entzündung
Vorhandensein von Komplikationen:
Fisteln, Abszesse, Stenosen, perianale
Manifestationen
Extraintestinale Manifestationen:
Haut, Gelenke, Augen, Leber, Nieren,
Gefäße
Morbus Crohn: Befallsmuster
Colon alone
(20%)
Ileocolic (45%)
Small bowel alone
(33%)
Morbus Crohn:
Klinische Präsentation
Morbus Crohn
Diarrhoe ++
Obstipation +
Rektale Blutung +
Abdominalschmerzen +++
Palpabler Tumor ++
Fisteln ++
Dünndarmbefall ++
Extraintestinale Manifest. +
Manifestation
Laboranalysen
Ausschluss von Infekten
Yersinien, Tbc, Amöben,
Clostridien, CMV etc.
Malabsoprtions-Parameter
Anämie, Fe, Calcium, Albumin,
Vitamin D, Vitamin B12, etc.
Entzündungs-Parameter
CRP, BSR, Thrombos
Genetik
NOD2
Endoskopie
Normal Pflastersteinrelief
“cobblestone pattern“
Bilder: CED Ambulanz Großhadern
Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn:
Exulzerierte StenoseSchneckenspurartige Ulcerationen
“snail trails“
Bilder: CED Ambulanz Großhadern
Endoskopie
Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn:
MRT Sellink: Ileitis terminalis
Seiderer J et al. Scand J Gastroenterol. 2006 Dec;41(12):1421-32.
Morbus Crohn
Natürlicher Verlauf und
Komplikationen
Prognose
Lebenslang
Physische und psychosoziale Auswirkungen
Stärkste Krankheitsaktivität erfolgt meist innerhalb
der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung
Variabler und unvorhersehbarer Verlauf:
Symptome nur sporadisch auftretend bis praktisch permanent präsent
Symptome mild bis schwer fulminant
Exazerbationen oft ohne Voranzeichen oder Gründe
Großes Verlaufs-Spektrum möglich, initial schwierige individuelle
Prognose machbar (Genetik: NOD2 hilfreich)
Morbus Crohn
Natürlicher Krankheitsverlauf
Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.
2400 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Patients at risk:
N= 2002 552 229 95 37
Penetrating
Stricturing
Cum
ula
tive P
robabili
ty (
%)
Inflammatory
Months
Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn
Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr)
Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf
Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen( bis zu 80% der Patienten haben endoskopisch ein Rezidiv an
der Anastomose nach Ileozökalresektion)
Leicht erhöhte Mortalität
Reduzierte Arbeitsfähigkeit
Reduzierte Lebensqualität
Kumulative Wahrscheinlichkeit von
chirurgischen Eingriffen bei Morbus Crohn
Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907.
*Kaplan–Meier analysis.Years After Onset
% P
atients
*
Beeinträchtigung der Lebensqualität
Schmerzen
Ungewissheit über Verlauf
Reduzierte Belastbarkeit
Abhängigkeit von Medikamenten
Abhängigkeit von medizinischer
Versorgung
Medikamentöse Nebenwirkungen
Beeinträchtigung der Sexualität
Angst vor Anus präter
Casati J, et al. Dig Dis and Sciences. 2000; 45: 26-31.
Komplikationen des Morbus Crohn
Komplikationen des Morbus Crohn:
Fisteln
Abszesse
Stenosen
Perianale Komplikationen
Extraintestinale Manifestationen
Abhängig von:
Krankheitsaktivität
Krankheitsdauer
Komplikationen des MC: Fisteln
Entero-kutan
Entero-enteral
Entero-vesikal
Rekto-vaginal
Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.
Fistel = Tunnel zwischen zwei Darmabschnitten oder zwischen
Darm und anderen Organen inkl. Haut
Komplikationen des MC: Abszesse
Magen
Dünndarm
Dickdarm
Abszess durch Fissur im Dünndarm in das
Peritoneum - Peritonitis
=> Lokalisierte Ansammlung
von Eiter
Kann sich bei MC in der
Bauchhöhle oder dem
Perianalbereich bilden
Komplikationen des MC: Stenosen
entzündlich oder fibrotisch
Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.
Komplikationen des MC:
Perianale Komplikationen
Analabszess
Perianale Fistel
Komplikationen des MC:
Extraintestinale Manifestationen
Aphthous
Stomatitis
Episcleritis
&
Uveitis
Arthritis
P. Gangrenosum
E. Nodosum
Vascular
complications
Weitere Komplikationen
des Morbus Crohn:
Malnutrition: Eisenmangel, Vitamin D- und B12-Mangel, Ca-Mangel
Wachstumsstörung bei Kindern
Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.
Morbus Crohn
Risikofaktoren
Positive
Familienanamnese
Stadt-Land-
Gefälle
Rauchen
ethnische
Zugehörigkeit
Nord-Süd-Gefälle
Genetik: NOD2
frühkindliche
Infektionen
Morbus Crohn
Risikofaktor Rauchen für einen Schub
Cosnes J. et al. Gastroenterology 2001; 120: 1096
months after inclusion
Pro
babili
ty o
f F
lare
-up
(%
)
Quitters
Continuing smokers
Non-smokers
P<0.001
6
21
35
37
2412 36 480
0
20
40
60
80
100
14
17
Colitis ulcerosa
CU-Symptomatik
Bestimmt durch:
Lokalisation im GI-Trakt
Schwere der Entzündung
CU-Befallsmuster
Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis
CU ist auf Colon limitiert (EM möglich)
CU Klinische Präsentation
Diarrhoe +++
Obstipation +
Rektale Blutung +++
Abdominalschmerzen +
Palpabler Tumor +
Fisteln -
Dünndarmbefall (+)
Extraintestinale Manifestationen (+)
Manifestation Colitis ulcerosa
Endoskopie bei Colitis ulcerosa
Normal Leicht
Mittelschwer Schwer
Endoskopie bei Colitis ulcerosa
Pseudopolypen
Bilder: CED-Ambulanz Großhadern
CU Natürlicher Krankheitsverlauf
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Years After Diagnosis
Perc
en
tag
e o
f P
ati
en
ts
Colectomy
Disease Activity
Remission
Within 10 years
• 20% of the patients will undergo colectomy
• 35% of the patients have active disease Langholz E, et al. Gastroenterology. 1994;107:3-11.
CU-Komplikationen
Perforation
Karzinom
Blutung
Striktur
Toxisches Megakolon
CU-Komplikationen:
Toxisches Megacolon
CU-Komplikationen:
Kumulatives Karzinomrisiko
0
5
10
15
20
25
0 5 10 15 20 25
Time From Diagnosis (years)
Cum
ula
tive P
robabili
ty (
%)
Cumulative risk of developing colorectal cancer for any patient with UC based on stratified data (using stratified incidence, n=19 studies).
These incidence rates corresponded to cumulative probabilities of 2% by 10 years, 8% by 20 years, and 18% by 30 years.
Eaden JA, et al. Gut. 2001;48:526.
30
Colitis ulcerosa:
Extraintestinale Manifestationen
Aphthous
Stomatitis
Episcleritis
&
Uveitis
Arthritis
P. Gangrenosum
E. Nodosum
Vascular
complications
CED
Unterschiede MC vs. CU
Crohn versus Colitis
Entzündung: nur Mukosa und
Submukosa des Colons
Transmurale Entzündung: alle
Wandabschnitte einschließlich
angrendzende Strukturen
Alle Abschnitte des Verdauungstraktes
Fistelbildung
Entzündungsgeschwulst
Muskelschicht der Darmwand
Geschwür