Post on 10-Feb-2018
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
1/29
PANKREATITIS
Dr. Suzanna Ndraha SpPD
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
2/29
DEFINISI
Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas
Pankreatitis akut ditandai dengan nyeri perut yang
akut disertai kenaikan enzim dalam darah dan urin
Klasifikasi:
1. Pankreatitis Akut: fungsi pankreas kembali
normal
2. Pankreatitis Kronik: terdapat sisa kerusakanyang permanen
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
3/29
DEFINISI
Pankreatitis Akut:
Pankreatitis akut tipe interstisial. Terdapat nekrosis
lemak di tepi pankreas dan edema interstitial. Biasanya
ringan dan self limited. 80%.
Pankreatitis akut tipe nekrosis. Terjadi nekrosis
pankreas atau peripankreas . Lebih berat, mortalitas
lebih tinggi. Ada korelasi antara derajat nekrosis dan
manifestasi klinis. 20%.
Pankreatitis akut bilier: akibat migrasi batu kandungempedu (termasuk lumpur bilier) ke duktus koledokus
ampula Vater
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
4/29
EPIDEMIOLOGI
Di Barat
Alkoholisme (80-90% pada laki-laki)
Batu empedu (75% padaperempuan)
Pasca bedah
Pasca ERCP
Trauma tumpul
Metabolik: hipertrigliseridemia
Infeksi: parotitis, hepatitis,askaris
Obat
Penyakit jaringan ikat (Lupus)
di Indonesia
Batu bilier
Infeksi: tifoid, DBD,
leptospira, askaris,
apendisitis akut, sepsis
Idiopatik
Metabolik:
hipertrigliseridemia
Lain-lain: Ca caput
pankreas, gravidum
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
5/29
PATOGENESIS
Normal: pankreas dilindungi dari efek enzimnya sendiri.
Enzim pankreas:
Enzim proteolitik (tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,
elastase) dan fosfolipase A. Enzim ini diaktivasi olehpemecahan rantai peptik.
Amilase dan lipase: disintesis dalam bentuk inaktif
Terdapat inhibitor dalam jaringan pankreas, cairan pankreas
dan serum yang dapat menginaktivasi protease yang diaktivasidini.
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
6/29
PATOGENESIS
Mekanisme yang memulai aktivasi enzim: refluks isi duodenum,
refluks cairan empedu, aktivasi sistem komplemen, stimulasi,
sekresi enzim yang berlebihan.
Alkohol menginduksi pankreatitis karena efek toksik langsung
maupun efek merangsang sekresi enzim pankreas
Batu empedu yang terjepit pada ampula vateri mengakibatkan
refluks cairan empedu ke saluran pankreas
Obat-obatan menginduksi pankreatitis karena hipersensitivitas
atau terbentuk metabolit yang toksik
Hipertrigliseridemia memicu pankreatitis karena efek toksik
langsung dari lemak ke sel pankreas
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
7/29
PATOLOGI
1. Pankreatitis Akut Interstitial
Makroskopik: pankreas membengkak difus dan pucat
Mikroskopik: daerah interstitial melebar karena edema
ekstrasel. Tidak ada destruksi asinus2. Pankreatitis Akut Tipe Nekrosis hemoragik
Makroskopik: nekrosis pankreas dengan perdarahan,
tahap lanjut timbul abses di daerah nekrosis
Mikroskopik: nekrosis lemak dan jaringan pankreas,kerusakan pembuluh darah, inflamasi perivaskular,
vaskulitis dan trombosis.
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
8/29
GEJALA KLINIS
Ringan hingga berat
ANAMNESIS: Nyeri tiba2, intens, terus menerus, makin
lama makin hebat, lokasi epigastrium, menjalar ke
punggung, disertai mual, muntah, demam, bahkanrenjatan dan gangguan pernapasan.
PEMERIKSAAN FISIK: nyeri tekan epigastrium karena
rangsangan peritoneum lokal hingga peritonitis umum.
Bising usus menghilang pada ileus paralitik, sebagianmengalami meteorismus. Suhu tinggi bila ada kolangitis,
kolesistitis, abses pankreas. Kadang ikterus, asites, efusi
pleura kiri.
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
9/29
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM: Amilase serum/urin ataupun lipase
serum naik 2x BANN. Kenaikan amilase mencapai
maksimal dalam 24-36 jam, lalu turun dalam 24-26 jam.
USG: pembengkakan pankreas setempat/difus denganekoparenkim yang berkurang, dan pseudokista di dalam
atau luar pankreas. Adanya batu kandung empedu dan
pelebaran duktus koledokus merupakan indikasi ERCP
CT Scan penting untuk deteksi penyulit: nekrosis,pengumpulan cairan, pseudokista, flegmon, abses dll
MRCP : akurasi dan kepekaan lebih tinggi
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
10/29
PENYULITPENYULIT LOKAL Pseudokista
Abses Pankreas
Penjalaran peradangan
yang hemoragik
Nekrosis
Fistel
Ulkus duodenum
Ikterus Obstruksi
Asites dengan kadar
amilase tinggi
PENYULIT JARAK JAUH
SEPSIS: eksudat pleura,
atelektasis, pneumonia
KARDIOVASKULER: eksudatperikard, KID, renjatan
SSP: psikosis, emboli lemak
STEATONEKROSIS: pada omentum
dan peritoneum GANGGUAN GI: nekrosis dinding
duodenum dan kolon
GINJAL: trombosis arteri, GGA
METABOLIK: hiperglikemia
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
11/29
PROGNOSIS
PROGNOSIS ditentukan
oleh:
1. Kriteria Ranson
2. Skor APACHE: buruk
bila nilai > 12
3. Ada Cairan Peritoneal
hemoragik: prognosis
buruk
4. Indikator penting:
Prognosis buruk bila
Hipotensi (TD130/mnt
PO2, 60mmHg Oliguria (
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
12/29
KRITERIA RANSON:
Prognosis buruk bila
a. Saat masuk RS
Usia > 55 tahun
Leukosit > 16.000/mL
GD > 200 mg%
Defisit basa >4mEq/L
LDH serum
> 350UI/L AST > 250 UI/L
b. Selama 48 jam
Hematokrit >10%
Sekuestrasi cairan >4L Hipokalsemia 5 mg% setelah
pemberian cairan iv Hipoalbuminemia < 3,2 g%
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
13/29
Kriteria Ranson
PROGNOSIS
# of criteria mortality
2 99%
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
14/29
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Kolik empedu
Kolesistitis akut
Kolangitis
Gastritis akut
Tukak peptik
Infark mesenterial
Aneurysma aorta yangpecah
Pneumonia basalis
Obstruksi usus akut
dengan strangulasi
IMA inferior
KET
Kolik ginjal
Vaskulitis pada SLE Periarteritis nodosa
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
15/29
TERAPI Tujuan: menghentikan proses peradangan dan autodigesti
atau menstabilkan keadaan klinis sehingga memberi
kesempatan resolusi penyakit tersebut 90% berhasil dengan cara konservatif, 10% memerlukan
tindakan bedah terbuka (laparatomi dan nekrosektomi)
atau terapi per endoskopik (papilotomi), sfingterotomi bila
ada batu koledokus
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
16/29
TERAPI KONSERVATIF
1. Analgetik kuat (petidin)2. Puasa untuk mengistirahatkan pankreas
3. Nutrisi parenteral total
4. Penghisapan cairan lambung untuk
Mengurangi penglepasan gastrin dan mencegah isilambung masuk duodenum merangsang pankreas
Dekompresi ileus, mengendalikan muntah, mencegahaspirasi
5. PPI atau ranitidin untuk mencegahstress ulcer
danmengendalikan gejala dispepsia
6. Antibiotik bila demam atau akibat batu empedu
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
17/29
NUTRISI PARENTERAL
Dr. Suzanna Ndraha SpPD
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
18/29
Nutrisi parenteral
Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrisi baik sebagianatau total secara intravena baik melalui vena perifermaupun vena sentral.
Indikasi:
Peradangan yang cukup berat, post operasi dimanaintestinal belum normal.
Obstruksi usus: Ca esofagus, Ca gaster, Ca colon dll
Fistula dengan kehilangan cairan yang tinggi
Tidak ada akses untuk nutrisi enteral Pankreatitis Akut
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
19/29
Zat nutrisi yang dibutuhkan?
Asam amino
Dekstrose
Fat
Air dan elektrolit
Vitamin
Trace elements
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
20/29
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
21/29
Contoh larutan dan kandungannya (per-liter)
Nama Produk Osm Na K Kalori AA
Na Cl 0,9% 300 154 - - -
Dekstrosa 5% 278 - - 200 -
Dekstrosa 10% 506 - - 400 -
KaEn Mg3 695 50 20 400 -
Pan Amin G 507 6 - 200 27,2
Triparen no.2 7NS 57,5 45 1168 -
Aminovel 600 1230 35 25 600 50
Triofusin E1000 > 900 80 30 1000 -
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
22/29
Contoh kasus: pasien wanita 50 tahun, 40 kg,WD/ Dispepsia ec gastritis akuta, bisa makanhabis setengah porsi. Oleh dokter diberikaninfus :
Dextrose 5 % : NaCl 0,9 % = 2:1 = 8 jam/kolf
Apakah mencukupi?
Jumlah cairan 1500 cc,Na 154 mEq, kalium tidak ada, kalori 200 kcal
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
23/29
Contoh kasus: pasien wanita 50 tahun, 40kg, WD/ Dispepsia ec gastritis akuta, bisamakan habis setengah porsi. Oleh dokterdiberikan infus :
Dextrose 10 % : NaCl 0,9 % + Kcl 25 mEq= 2:1 = 8 jam/kolf
Apakah mencukupi?
Jumlah cairan 1500 cc,
Na 154 mEq, kalium 25 mEq, kalori 400 kcal
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
24/29
Contoh KASUS: Laki-laki 50 kg,
WD/ disfagia ec Ca esofagus
KEBUTUHAN KALORI 50x25 kcal = 1250 kal
KEBUTUHAN PROTEIN 50x1g = 50gram.
Kebutuhan cairan 50 x 30 cc = 1500 kal
Kebutuhan Na 100 mEq, kalium 50 mEq
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
25/29
Contoh disain
Rancangan cairan KaEnMg3 : Pan Amin G = 2:2 /24jam
Nama Produk Osm Na K Kalori AA
KaEn Mg3 695 50 20 400 -
KaEn Mg3 695 50 20 400 -
Pan Amin G 507 6 - 200 27,2
Pan Amin G 507 6 - 200 27,2
Jumlah 112 40 1200 55
Artinya dalam 24 jam kita memberikan 2000 cc cairan,
1200 kalori, 55 gram protein, 112 meq Na dan 40 mEq K
dengan infus perifer. Apakah mencukupi?
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
26/29
Efek samping nutrisi parenteral :Phebitis
Kemasan > 900 mOsm bersifat hipertonis,
harus vena sentral
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
27/29
Tehnik dan skema pemberian TNPE :
Kapan diberikan ?- Jika pasien belum stabil, syok, dehidrasi tidak boleh TNPE total- Asam amino diberikan setelah kebutuhan kalori dicukupi dengan KH
Rute pemberian : akses vena perifer / vena sentral
Vena perifer : waktu pendek/tidak mungkin akses vena sentral Keuntungan : mudah, komplikasi mekanis rendah, mudah teridentifikasi bila
flebitis
Kekurangan : pemb.darah perifer harus baik
Vena sentral : VCS atau VCI, subklavia, v.jug.interna/eksterna, v.femoralis.
Keuntungan: bisa untuk kemasan > 900mOsm.
Kerugian: emboli udara, pneumotoraks, trombosis vena sentralis, sepsis
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
28/29
Tahap pemberian TNPE :
Hari I : 25 % keb.total
Hari kedua : 50 % keb.totalHari ketiga : 75 % kebutuhan
Hari keempat dst : 100 % kebutuhan total
Hal yang harus diperhatikan dalam pemberian NPE :
- Jika vena perifer perhatikan osmol kemasan
- Gagal jantung /gagal ginjal : hati-hati overload
- Pada kasus ensefalohepatik, pilih AARC
- Hindari energi dari lemak pada kasus hiperlipidemia
- Kenali karakteristik berbagai kemasan
7/22/2019 Pankreatitis akut - TPN
29/29
LATIHAN KASUS Wanita, 50 tahun, 50 kg, normoweight, gizi baik, tidak
demam, dirawat di lt VIa RSUD Koja dengan WD/
pankreatitis akut. Lab: Leukosit 26.000/mL, GDs 270
mg%, AGD dalam batas normal, SGOT 190 U/L, SGPT
210 UI/L Pertanyaan:
1. Bagaimanakah prognosisnya menurut Ranson
2. Bagaimana merancang infus pada hari pertama
untuk kasus ini