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8/18/2019 Pae Recien Nacido Neo
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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
DOCENTE: SAIRA SALCEDO
ALUMNA:
CHIGNE CARRERA, JHANINA
CICLO:
VII
TRUJILLO – PERU
2014
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PRESENTACIÓN
La alumna del VII ciclo de la Facultad de Ciencias
Médicas, Escuela Académico Profesional de
Enfermera, de la !NIVERSI"A" C#SAR VALLE$%,
tiene el a&rado de 'resentar el tema PR%CES% "E
ENFERMERIA, (ue es de &ran rele)ancia en nuestra
carrera 'rofesional*
El si&uiente tra+ao se reali-a a'licando las . eta'as
del 'roceso de enfermera en un caso clnico condia&n/stico de*, "e'resi/n se)era afectado R'm 0
12 3oras 4"5c se'sis6ictericia Con el o+eti)o de
'ro'orcionar un tema dentro del cual se 'uede cu+rir
las necesidades +7sicas del 'aciente, +rind7ndole laatenci/n necesaria 'ara satisfacer sus necesidades a
tra)és de los cuidados de enfermera*
Es'ero (ue este informe sea de &ran utilidad 8 cum'la
con las e9'ectati)as es'eradas*
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INTRODUCCION
La lle&ada de un nue)o ser im'lica a laenfermera 'oner en 'r7ctica una serie decuidados 'ara determinar su estado de saludmediante la )aloraci/n (ue se le reali-a* Esim'ortante se:alar (ue el PAE tiene un enfo(ue
3olstico, +io'sicosocial 4 es'iritual como losefectos de los mismos so+re el funcionamientode la 'ersona como ser indi)iduali-ado*
El uso de enfo(ue 'or dominios facilita reali-aruna )aloraci/n inte&ral 8 sistemati-ada'ermitiendo identificar dominios funcionales 8disfuncionales (ue constitu8en de losdia&n/sticos de enfermera*
El 'resente 'roceso de enfermera se 3aa'licado a un RN de ;< semanas de &estaci/n,'arto normal en el =*>*T con dia&nosticomedico? de'resi/n se)era afectado R'm 0 12
3oras 6se'sis6ictericia
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%>$ETIV%S
@ENERAL?
>rindar cuidados mediante el 'roceso de enfermeraen un RN con dia&nostico de'resi/n se)era afectadoR'm 0 12 3oras 6se'sis6ictericia femenino de ;<semanas Nacido 'or 'arto normal , en el =%SPITAL
>EL#N "E TR!$ILL% con < das de nacida,reali-ando un 'lan de cuidados 're)enti)osestandari-ados 'ara detectar necesidades (ue 'on&anen ries&o su salud*
ESPECIFIC%S?
Identificar necesidades en el RN*
%r&ani-ar dia&n/sticos de enfermera 'ara laela+oraci/n de cuidados a un RN*
A8udar al meoramiento de la salud del RN, lo&rar la're)enci/n, el mantenimiento de las ca'acidadese9istentes 8 restaurar el ma8or &rado de funci/n'osi+le*
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Recién nacido a término de ;< semanas de &estaci/n,AE@, 3os'itali-ado en neonatolo&a BIntermedio III
con dia&n/stico, "e'resi/n se)era afectado R'm0 12 3oras 6se'sis6ictericia
al e9amen fsico se encontr/ acti)o, li&eramente
'alido , 'iel 8 mucosas 3idratas, fontanelasnormotensas, 'u'ilas isoc/ricas 8 fotoreacti)as, fosasnasales 'ermea+les, a+domen +lando, con 'resenciade )a 'eriférica en el miem+ro Inferior i-(uierdo,&enitales nte&ros*
ME"I"AS ANTR%P%METRICASPeso al nacerD ;; &
SI@N%S VITALES?
TEMPERAT!RA? ;G*.H C
F*C? 2.9
F*R? .. 9
CASO CLINICO
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I - ETAPA
VALORACION
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I* ETAPA?VAL%RACI%N
APLICACIÓN "EL PR%CES% "EATENCI%N "E ENFERMERIA AL
RECIEN NACI"%
*6 "AT%S "E I"ENTIFICACI%N?
N%M>RE?L*A*
ETAPA "E VI"A?RECIEN NACI"%
E"A"?< das
FEC=A "E NACIMIENT%?J5K52
SE%?FEMENIN%
"IRECCI%N?
PR%VENIR6CALLE @A>RIEL A@!ILAR
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INSTIT!CI%N?=%SPITAL >ELEN
SERVICI%? INTERME"I% III
PR%CE"ENCIA?TR!$ILL%
F!ENTE "E INF%RMACI%N?=IST%RIA CLINICA
"IA@N%STIC%?"e'resi/n se)era afectado R'm 0 12 3oras
6se'sis6ictericia*
VAL%RACI%N P%R "%MIN%S
"%MINI% ?
PR%M%CI%N "E LA SAL!"
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Los datos fueron o+tenidos mediante la =IST%RIACLINICA
El recién nacido con < das de )ida, se encuentraen +uen estado de 3i&iene 8 lactancia maternae9clusi)a*
"%MINI% 1?
N!TRICI%N
Peso? ;;*
Talla? .%cm*
Alimentaci/n? Lactancia materna*Recién nacido reci+e lactancia materna adem7s* Su'iel 8 mucosas 'alidas*se o+ser)an sonrosadas,nte&ras 3idratadas
Recién nacido 'resenta a+domen +lando de'resi+le
&lo+uloso*
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"%MINI% ;?
ELIMINACI%N
Recién nacida de < das, usa 'a:al desec3a+le* El'atr/n 3a+itual de de'osiciones en el RN es de ;)eces al da*
Eliminaci/n urinaria?
=a+itualmente es de 2 )eces al da, con cam+io de'a:al de 2 )eces al da 're)ia lim'ie-a* Su fluourinario es de caractersticas normales 8 de cantidadre&ular*
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"%MINI% 2?
ACTIVI"A" REP%S%
F*C D 2.
F*R D ..
El recién nacido se encuentra en el ser)icio deINTERME"I%S III ,en 'osici/n decO+ito dorsal 'arae)aluaci/n, se e)idencia res'iraciones rtmicas,'redominantemente a+dominal, fosas nasales'ermea+les*
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"%MINI% .
PERCEPCI%N 5 C%@NICI%N
En el Recién nacido se e)alOa refleos, se encuentratran(uilo 8 al escuc3ar sonido fuerte se alerta *El RNse encuentra en la fase sensorial o motora Beerciciosrefleos 8 mo)imientos es'ont7neos?*, des'ierta,'resenta mirada fia a la e)aluadora, alerta acual(uier sonido 'ero no 'resenta llanto al sere)aluada*
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"%MINI% G?
A!T%PERCEPCI%N
En la entre)ista, mediante la 3istoria clnica see)idencia (ue es el se9to 'or lo tanto la madre 8a 8tiene conocimientos 're)ios en el cuidado de su +e+e*
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"%MINI%
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PRINCIPI%S VITALES
Su reli&i/n es cat/lica
"%MINI% ?
SE@!RI"A" PR%TECCI%N
Recién nacido a término de ;< semanas de &estaci/n en +uenestado de lim'ie-a, 'resenta su 'iel sonrosada, 'alide- decaractersticas normales, cicatri- um+ilical sin si&nos deinflamaci/n en +uen estado de 3i&iene* A&ar min B1 ,.min*BG," *de'resi/n se)era
"%MINI% 1?
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C%NF%RT
Al ser e)aluada la su +e+e N% llora, duerme durante el da*
"%MINI% ;?
CRECIMIENT% "ESARR%LL%
Su edad &estacional fue de ;< semanas considerado reciénnacida 're término, el 'eso de la +e+e es de ;; &, con
una talla .%cm P*C ;2*. cm
EAMEN FISIC%
APARENCIA @ENERAL?
Recién nacido a término con ;< semanas, adecuado'ara su edad &estacional* Nacido 'or 'arto normal*
Tiene < das de edad, 'iel sonrosada, acti)o,
normotérmico, mucosas 3idratadas, 'alide- en
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'osici/n decO+ito dorsal al e9amen, reacciona a
estmulos*
*6 SI@N%S VITALES?
TEMPERAT!RA? ;G*.H C
F*C? 2.9
F*R? .. 9
1*6 ME"I"AS ANTR%P%METRICAS?
PES%?;; @
TALLA? . cm*
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;*6 PIEL?
Sonrosada, sua)e, delicada normo térmica, con
+uena 3idrataci/n 8 lim'ie-a, con llenado ca'ilar
normal*
2*6 CA>EQA?
Simétrica, forma redondeada, tama:o 'ro'orcional
al resto del cuer'o, sin lesiones en el cr7neo,
ca+ello con +uena im'lantaci/n, de color ne&ro,
del&ado 8 sua)e* Presencia de las dos fontanelas, la
fontanela anterior es de forma rom+oide 8 la
'osterior es trian&ular am+as fontanelas son
+landas 'lanas 8 firmes*
.*6 CARA?
"e forma redonda, simétrica, no 'resenta lesiones nicicatrices, )olumen 'ro'orcional al resto del cuer'o*
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G*6 %$%S?
Simétricos, ceas notorias, o)aladas, mo)imientosoculares normales, 'u'ilas isoc/ricas 8 fotorreacti)as,'7r'ados con +uena oclusi/n e inte&ridad, rima'al'e+ral conser)ada en am+os oos* Re&ularim'lantaci/n de 'esta:as, 'ermea+ilidad e inte&ridad
del a'arato lacrimal, li&ero estra+ismo en ooi-(uierdo*
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>oca 'e(ue:a, Se o+ser)a la+ios 3idratados, roi-os e
nte&ros, mucosas orales rosadas, 3Omedas einte&ras, 'resencia de sali)aci/n, len&ua m/)il inte&ra
con +uen refleo de succi/n 8 de&luci/n, 'aladar
inte&ro*
*6C!ELL%?
Corto, simétrico, cilndrico, m/)il, sin 'resencia dedolor a la 'al'aci/n, en +uen estado de 3i&iene,
tem'eratura normo térmica*
*6 T%RA?
Simétrico, e9'andi+le, 'iel inte&ra, tem'eratura
uniforme, no dolor a la 'al'aci/n, cla)culas intactasmo)imientos res'iratorios simétricos* Frecuenciacardiaca de 2. 'or minuto, ruidos auscultadosnormales, res'iraci/n tor7cica de .. 'or minuto*
1*6A>"%MEN?
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A+domen +lando, de'resi+le, distendido*A la auscultaci/n se escuc3an ruidos intestinales,
om+li&o centrado, lim'io 8 sin si&nos o sntomas deinfecci/n, con tem'eratura adecuada* Sin Presencia
de lunares*
;*6 @ENITALES FEMENIN%Snte&ros con lim'ie-a adecuada, la+ios ma8ores'rominentes, cu+riendo a los menores, eliminaci/n
urinaria refleada so+re el 'a:al*
2*6 M!SC!L% ES!ELETIC%?
Presenta simetra en 3om+ros, cla)cula* Reali-amo)imientos normales acorde* Presenta contracci/nmuscular, 'resenta sensi+ilidad, tem'eratura
conser)ada 8 'iel inte&ra*
.*6 ESPAL"A?
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Ni:a 'resenta columna en 'osici/n central se
fle9iona con facilidad, simétrica, al e9amen
reacciona al estmulo, se e)idencia manc3amon&/lica en -ona sacra*
G*6 SISTEMA NERVI%S%?
Recién nacido des'ierto fia la mirada, con
mo)imientos de e9tremidades, &ira li&eramente la
ca+e-a 8 3a8 'resencia del refleo de +Os(ueda, de
moro, de succi/n, de 'resi/n 8 el refleo 'lantar*
EAMEN "E AP@AR?
AL ? 1A L%S .? G
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TRATAMIENT% ME"IC%?
control de funciones )itales*lim'ie-a de cord/n um+ilical*)erificar si&nos de alarma*lactancia materna 2.cc cada ; 3orasam'icilinaamiacina
III - ETAPA
DIAGNOSTICO
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"IA@N%STIC%S "E ENFERMERIA
"%MINI% ? se&uridad 5 'rotecci/n
Clase? lesi/n fsica
"AT% SI@NIFICATIV%?
Recién nacido a término de ;< semanas de &estaci/n
a&ar minB1,.min BG d9?de'resion se)era antecedente de la madre? r'm
ANALISIS
!n recién nacido 're término, es a(uel (ue nace antes de las
;< semanas de &estaci/n* !na )e- 'roducido el 'arto, en el
recién nacido se 'roduce cam+ios fisiol/&icos (ue im'lica el
'aso de la )ida intrauterina a la e9trauterina, los cuales son
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los (ue determinan las caractersticas del cuidado del recién*
Todos los 'ro+lemas del recién nacido de al&una manera
com'renden la alteraci/n de un mecanismo de ada'taci/n* Elcam+io de la res'iraci/n intrauterina 'or la 'lacenta a la
e9trauterina 'ulmonar le da una caracterstica Onica a estos
'ro+lemas (ue en &ran medida se 'roducen 'or una alteraci/n
de la ada'taci/n cardio'ulmonar*
Las 'rimeras res'iraciones tras el nacimiento no lle&an a un/r&ano totalmente cola'sado, sino relleno de l(uido amni/tico
8 secreciones* La me-cla de l(uido (ue encontramos en el
'ulm/n tiene una concentraci/n alta de Cloro, escasas
'rotenas, moco de las &l7ndulas +ron(uiales 8 surfactante,
adem7s de un '= 7cido* Este l(uido ser7 &radualmenterem'la-ado 'or el elemento &aseoso*
Los 'rimeros mo)imientos res'iratorios del neonato se
desencadenan de+ido a los cam+ios (ue se 'roducen en la
san&re del recién nacido tras cortar el cord/n um+ilical* Se
'roduce un descenso de la P% 1 8 un aumento de la PC%1 *La3i'o9ia e 3i'erca'nia estimulan el centro res'iratorio,
'roduciéndose la 'rimera res'iraci/n* En esta 'rimera
res'iraci/n el surfactante, (ue 'ermanece como una del&ada
ca'a so+re las células, im'ide el cola'so de los al)éolos*
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Para (ue se 'rodu-ca la 'rimera ins'iraci/n 3a8 (ue 3acer un
&ran esfuer-o 'ara su'erar la tensi/n su'erficial de la
interface l(uido6e'itelio al)eolar* "e+ido a esto, las'rimeras 'resiones res'iratorias son mu8 ne&ati)as B6G
mm=& de media* La 1da res'iraci/n 8a es m7s sencilla, 8a
(ue los +ron(uios aumentan su di7metro 8 disminu8e la tensi/n
su'erficial de la 'ared al)eolar* "e forma sucesi)a, la
res'iraci/n terminar7 normali-7ndose* "es'ués de la 'rimera
res'iraci/n el )olumen de los 'ulmones no se )uel)e a cero,
sino (ue (ueda una 'arte como lo (ue ser7 )olumen residual,
(ue 'ermanecer7 8a durante toda la )ida*
A la e9'ansi/n del 'arén(uima 'ulmonar si&ue la del lec3o
)ascular del 'ulm/n* Como consecuencia de esta e9'ansi/n)ascular, las resistencias de la circulaci/n 'ulmonar
disminu8en muc3o, determinando un aumento sO+ito del fluo
circulatorio 'ulmonar* A ello 3a8 (ue a:adir (ue el aumento
de la P% 1 en los )asos del lec3o 'ulmonar Blos al)éolos
comien-an a )entilarse determina una )asodilataci/n local conuna nue)a disminuci/n de la resistencia*
Los +e+és (ue nacen en forma 'rematura tienen un alto
ries&o de desarrollar serios 'ro+lemas de salud como?
'ar7lisis cere+ral, enfermedades cr/nicas a los 'ulmones,
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'ro+lemas &astrointestinales, retraso mental, 'érdida de la
)isi/n 8 el odo o incluso lo lle)a muerte*
!na de las com'licaciones es la de'resi/n res'iratoria (ueconsiste en un 'ro+lema clnico (ue conduce a una alta
mortalidad 8 afectaci/n neurol/&ica, ello se )e refleado
mediante el e9amen de (ue se reali-a al RN en el momento
del 'arto EL AP@AR, (ue se utili-a 'ara o+tener la )aloraci/n
de su estado &eneral, este test e)alOa cinco 'ar7metros?esfuer-o res'iratorio, frecuencia cardiaca, tono muscular,
refleos 8 color de la 'iel, dando una 'untuaci/n a cada uno
de 1, o 'untos, de'endiendo de la )italidad del recién
nacido* "e este modo, sumando las )aloraciones otor&adas en
estos 'ar7metros, el recién nacido o+tendr7 una determinada'untuaci/n, siendo el la 'untuaci/n m7s +aa 8 el la
'untuaci/n m7s alta*
La 3i'o9ia fetal 'uede 'roducirse 'or causas (ue afecten a la
madre, a la 'lacenta 85o cord/n um+ilical, o al 'ro'io feto,
una de ellas es la alteraci/n en el intercam+io de &ases en la'lacenta 'or des'rendimiento 'rematuro* La 'rimera
res'uesta ada'tati)a del feto ante un e'isodio 3i'/9ico es la
redistri+uci/n del fluo san&uneo (ue aumenta 3acia el
cora-/n, cere+ro 8 su'rarrenales, al tiem'o (ue disminu8e
3acia otros /r&anos menos )itales Bintestino, ri:/n, 'ulmones*
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Cuando disminu8e el a'orte de o9&eno en los teidos fetales,
disminu8e el meta+olismo de &lucosa necesario 'ara la ener&a
celular* Si la 3i'o9ia 'erdura o se a&ra)a, la célula dea deser ca'a- de mantener los re(uerimientos +7sicos 8 la célula
muere*
Como es en el caso en estudio RN de ;< semanas de
&estaci/n con un 'eso de ;*;, nacido 'or causa de rotura
'rematura de mem+rana, con antecedentes de de'resi/nres'iratoria, con un AP@AR de B1 . BG, 3ace (ue el RN
corra el ries&o de 'roducirse en él un "A% CERE>RAL,
irre'ara+le lle)7ndolo incluso a la muerte* Por lo (ue se
conclu8e en el si&uiente dia&n/stico de enfermera?
RIES@% "E "A% NE!R%L%@IC% R5C FALTA "E
%I@ENACI%N CERE>RAL S5 "EPRESI%N SEVERA
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMEN
DOMINIO 11:seguridad /pr!e""i#$C%ase: %esi#$&'si"a
RIESGO DE DA(O
NEURO)OGICO
R/C FA)TA DE
O*IGENACION
CEREBRA) S/
DE+RESION
SEVERA
RECIEN NACIDO
MANTENDRA )A
O*IGENACION EN
VA)ORES
NORMA)ES,
Lavado de manos estricto
antes y después de
manipular al RN
Las manos está
innumerable can
personas, y tamb
que pueden ser
la salud. Cuand
se lava las
pueden transmiti
parásitos ya s
directo (tocando
indirectamente
super!icies
III - ETAPA
PLANIFICACION
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"onitori#ación de signos
vitales
Permite identi
alarma de
uncionamien
!ue son "a
identifcar# $valuar estado
neurológico del RN%
respuesta al est&mulo,
irritabilidad 'ipoactividad,
letargia, convulsiones.
$s importante
evaluación com
del sistema n
persona si eis
sospec'ar que p
problema subyac
eamen !&sico co
sistema nervioso
retrasos en el
!uncionamiento n
+aloración de pupilas
"antener las v&as aéreas
permeables y ventilación
adecuada con apoyo de
o&geno para prevenir
'ipoemia e 'ipercapnia
"antener la normotermia
con medidas de control!&sico de 'ipotermia e
'ipertermia
$l diámetro de l
da*o neurológico
La 'ipercapnia e
importante trast
en el aumento
sobre el l&mite s
/0 mm1g
Los recién nacid
ayuda eterna
temperatura del
particular en las
de vida. 3e
preventivas para
de calor o p
mediante !uentes
14-5$R"46%
temperatura cor
de 708 C (908 :
un aumento de la
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"onitori#ación de la 4C
;alance '&drico estricto
+aloración de gasas
arteriales
Colocar al "aciente
en "osici%n lateral
de seguridad
&dec'(ito lateral
Cuando e)iste
*i"o)ia se aconse+a
administraci%n de
concentraci%n de
o)igeno
$s de gran
monitori#ación d
mediante ello po
si 'ay un aume
presión sangu&ncráneo entre los
0
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Administraci%n de
lactancia cada ,
*oras
La lec'e maimportante en lo
de vida, !undame
y vital para el rec
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IV - ETAPA
EJECUCION
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Las acti)idades 'lanificadas se&On los dia&n/sticos
identificados fueron reali-adas el da 1.5 K del 12,
teniendo en cuenta el derec3o 8 la 'ri)acidad del neonato*
Se reali-/ todas las inter)enciones en cada uno de los
'atrones alterados contando as con el a'o8o del 'ersonal de
salud, es'erando resultado en su recu'eraci/n futura*
S%APIE
S NO SE EVALUA.
O Recién nacido a término de ;< semanas de &estaci/n
a&ar minB1,.min BG
d9?de'resion se)era
antecedente de la madre? r'm
ARIESO .E .A/O NE0ROLOICO R1C 2ALTA .E O3IENACIONCERE4RAL S1 .EPRESION SEVERA
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P RECIEN NACI.O 5INI5I6ARA EL RIESO A .A/O NE0ROLOICO
I La7ado de manos estricto antes des"u8s de mani"ular al RN
5onitori9aci%n de signos 7itales
E7aluar estado neurol%gico del RN: res"uesta al est;mulo<
irrita(ilidad *i"oacti7idad< letargia< con7ulsiones=#
5onitori9aci%n de la PIC
4alance *;drico estricto
Valoraci%n de gasas arteriales
Colocar al "aciente en "osici%n lateral de seguridad &dec'(ito
lateral
Cuando e)iste *i"o)ia se aconse+a administraci%n deconcentraci%n de o)igeno
E +ACIENTE SE MANTIENE ESTAB)E- ACTIVO- SE .UEDA ACOSTADO,CON SIGNOS VITAB)ES ESTAB)ES,
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Se e)alu/ cada fase del 'roceso de enfermera, donde se o+tu)o los si&uientesdatos?
VALORACION: Para la recolecci/n de datos, se utili-o las si&uientes técnicas
o métodos? o+ser)aci/n, e9amen fsico 8 la 3istoria clnica*
DIAGNOSTICOS: Con los datos o+tenidos de la )aloraci/n reali-ada se
clasificaron 'or dominios alterados reali-ando el an7lisis e inter'retaci/n de
V - ETAPAEVALUCION
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los mismos, se&On la +i+lio&rafa corres'ondiente* Finalmente se ela+oraron los
dia&n/sticos de enfermera 'riori-ando se&On las necesidades del neonato* Se
utili-o como a8uda dia&nostica de enfermera, la NAN"A*
PLANIFICACION: Se esta+leci/ la 'riori-aci/n de los dia&n/sticos de
enfermera se determinaron los o+eti)os, con la finalidad de satisfacer las
necesidades del 'aciente, ela+orando un 'lan de cuidado, +asados en 'rinci'ios
cientficos*
EJECUCION: La ma8ora de las acciones se 'udieron cum'lir &racias a la
interacci/n del 'ersonal de salud del nosocomio* Las acciones reali-adas
estu)ieron +asadas en fundamento cientfico, sin dear de lado el as'ecto
3umanitario, estos se cum'lieron en un
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REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS
"!@AS >* BKJG* Tratado de enfermera 'ractica* 2H
edici/n* Editorial interamericana Mc @ra =ill* Mé9ico* "ia&n/sticos de enfermera NAN"A 1K 4 1*
asistencia de enfermedades materno neonatolo&a"%"I@%? G*
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