Post on 09-Jun-2015
description
Ozljeda kralježnične moždine bez radiološki vidljivog oštećenja u mlade žene i mogućnosti farmakološkog liječenja
Sanja Sakan, dr. medKlinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb
UVOD
• engl. Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality- SCIWORA
• Kliničko radiološki entitet• Akutna traumatska mijelopatija sa ili bez
prisutnim neuralnim lezijama na magnetnoj rezonanci
• Nalaz rentgena ili kompjuterizirane tomografije kralježnice bez patološkog supstrata
UVOD
• SCIWORA je česta u djece do 8 godine života• Zbog morfoloških i biomehaničkih promjena
kralježnice rijetka pojava SCIWORA u odrasloj dobi
• Češća je u muškoj populaciji• Ispravan naziv je Ozljeda kralježnične moždine
bez radiološkog dokaza traume ( engl. Spinal Cord Injury Without Radiological Evidence of Trauma-SCIWORET)
PRIKAZ SLUČAJA
• 30-godišnja žena stradala kao suvozač u automobilu pri naletu teretnog vozila
• Adekvatno imobilizirana od strane hitne medicinske pomoći
• HITNI PRIJEMVitalni parametri
SpO2 99%
RR 127/82 mmHg
SF 83/min
RF 14/min
GCS 14
Amnestična za period prije i neodređeno vrijeme iza povrede,
blago dezorijentirana
žali se na glavobolju te bolove u vratu i leđima
PRIKAZ SLUČAJA
Klinički status kod dolaska
• Nema vidljivih ozljeda izvana• Desnostrana hemiplegija uz snižene miotatske reflekse• Desnostrana hemihipoestezija za sve kvalitete osjeta• Parestezije u desnoj nozi• Refleks Babinskog negativan• Kontinentna• Palpabilne periferne arterijske pulzacije
PRIKAZ SLUČAJA
Dijagnostičke pretrage• MSCT protokol politrauma bez patološkog supstrata• Color Doppler vertebralnih arterija isključi sumnju na
disekciju• MSCT angiografija mozga i vrata urednog nalaza• MR mozga, vratne i torakalne kralježnice bez
patološkog supstrata
TERAPIJA
imobilizacija vratne kralježnice
metilprednizolon 1,5 gr intravenski jednokratno
10% manitol 250 ml kroz 3 dana
PRIKAZ SLUČAJA
• 3. dana boravka progresivni oporavak motoričke funkcije desne ruke i noge sa prisutnom hemihipoestezijom
• Premještaj na traumatološki odjel• 7. dan boravka u bolnici otpušta se na kućnu njegu sa
adekvatno postavljenom imobilizacijom vratne kralježnice, dobrog općeg stanja, pokretna, uredne kontrole funkcije sfinktera te zaostalim neurološkim ispadom oslabljene dorzalne fleksije desnog stopala, parestezija desne nadlaktice, osjećaja slabosti cijele desne ruke
• Kontrolne funkcijske snimke vratne kralježnice nakon 2 tjedna urednog nalaza te se skine imobilizacije
• U daljnjoj neurološkoj obradi
DISKUSIJA
Mehanizam ozljede• Najčešće hiperkestenzijske kretnje• Lokalna deformacija kralježnične moždine uslijed djelovanja
mehaničke traume ili sile prilikom kompresije, kontuzije ili longitudinalne distrakcije
• Primarna ozljeda kralježnične moždine određuje neurološki deficit i nastanak sekundarne ozljede
Povećan metabolizam
neuralnog tkiva
Povećana potreba za
kisikom
Ishemija sa aktivacijom složene
kaskade biokemijskih i staničnih procesa
sekundarnog oštećenja
DISKUSIJA
• Stvaranje slobodnih radikala kisika• Pojačana lipidna peroksidacija• Posttraumatska upalna reakcija• Smanjenje rezervi visokoenergetskih fosfata• Gubitak stabilnosti membrane neurona i mikrovaskularne
membrane• Odumiranje stanica
DISKUSIJA
• Liječenje• CILJ je umanjiti i prevenirati sekundarno oštećenje kralježnične
moždine Inicijalni neuroprotektivni postupci
adekvatna imobilizacija
zbrinjavanje i zaštita dišnog puta
održati dostatnu oksigenaciju i krvni tlak Farmakološko Operativno
indicirano kod bolesnika sa kompresijom ili nestabilnošću
kralježnične moždine
Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson
Metilprednizolon
• Smanjuje sekundarni upalni odgovor djelovanjem na različitim razinama njegove aktivacije
• Prema novim smjernicama ne postoji razina dokaza 1 ili 2 pa se više ne preporučuje primjena metilprednizolona u akutnoj ozljedi kralježnične moždine
Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC et al. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery 2013;72:93-105. Doi:10.1227/NEU.0b013e31827765c6
• Eksperimentalan terapija• Neurološko poboljšanje nakon kontinuirane primjene 24 h je
zanemarivo, a za primjenu od 48h nema dovoljno dokaza
Metilprednizolon
Komplikacije terapije veća incidencija respiratornih komplikacija pneumonije 1.5 x veća incidencija gastrointestinalnog krvarenja 2 x veća incidencija infekcije rane 3 x veća incidencija plućne embolije 2.5 x veća incidencija tromboflebitisa Hiperglikemija, kortikosteroidna miopatija i neuropatija,
avaskularna nekroza glave nadlaktične i natkoljenične kosti, dulja hospitalizacija
Farmakološko liječenje
Metilprednizolon Tirilazad
GM-1 gangliozidi
Nalokson
Tirilazad
• Grupa 21-aminosteroida• Eksperimentalni lijek- dokazano djelovanje u
pretkliničkim istraživanjima• Neuroprotektivno i citoprotektivno djelovanje kao
antioksidans • Mehanizam djelovanja
povećava stabilnost membrane neurona
smanjuje stvaranje i uklanja slobodne radikale O2
inhibitor lipidne peroksidacije
održava razinu endogenog vitamina E• Mjesto djelovanja krvnomoždana barijera
Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
TirilazadGM-1 gangliozidi
Nalokson
GM1-gangliozid
• Kiseli glikolipidi• Sastavni dio membrane neurona• Primjena do sada u simptomatskom liječenju neuroloških
posljedica• U eksperimentalnim životinjskim modelima pokazano da
ima svojstvo stimulacije rasta živčanih stanica i regeneraciju živčanog tkiva
• Nema dokaza za primjenu u bolesnika sa akutnom ozljedom kralježnične moždine
Farmakološko liječenje
Metilprednizolon
Tirilazad
GM-1 gangliozidiNalokson
Nalokson
• Opioidni antagonist• Ozljeda kralježnične moždine dovodi do povećanog
lučenja beta endorfina iz hipofize• Posljedica je pad arterijskog tlaka sa smanjenom
spinalnom perfuzijom• Eksperimentalna istraživanja su pokazala da primjena
dovodi do boljeg neurološkog i fiziološkog oporavka• Mehanizam je anatagoniziranje učinaka beta endorfina
koje dovodi do poboljšanja spinalne perfuzije
• Incidencije SCIWORA je 12% slučajeva ozljede kralježnične moždine
• Rijetka u populaciji u dobi od 20-40 godina, osobito u žena• Raznolike kliničke slike neurološke disfunkcije od blagog,
prolaznog neurološkog deficita do trajnih neuroloških ispada ovisno o težini parenhimatozne neuralne ozljede
• Mehanizam ozljede
1) prolazna intersegmentalan nestabilnost kralježnice prilikom pokreta hiperfleksije, hiperekstenzije ili longitudinalne distrakcije
2) Vaskularno oštećenje- najčešće u pušača i dijabetičara
mikrovaskularna ishemija edem
• 2% odraslih imalo SCIWORA s odgođenim početkom neurološkog deficita s periodom latencije od 30 min do 4 dana
• Sve razine kralježnične moždine su podložne ozljedi u oblika SCIWORA
• Najčešća je zahvaćena vratna kralježnica u maksimalnoj točki fleksije na razini C5-C6, slijedi torakalna pa lumbosakralna regija
ISHOD
Ovisi o Inicijalnom neurološkom deficitu Nalazu parenhimskog oštećenja kralježnične moždine
magnetnom rezonancom
1. loš ishod- transekcija kralježnične moždine i
veliko parenhimsko krvarenje
2. blagi do umjereni oporavak- manje
parenhimsko krvarenje i edem
3. dobar oporavak – kontuzijska ozljeda i uredni
nalaz MR - ”prava SCIWORA”
ZAKLJUČAK• Potreban je visok stupanj sumnje i opreza na SCIWORA kod
svake traume bez obzira da li je prisutan ili nije neurološki deficit odmah po traumi
• Posebna skupina su oni sa multiplom traumom, kraniofacijalnim ozljedama te komatozni kod kojih postoji veća vjerojatnost propusta ozljede vratnog dijela kralježnice - preporuka je napraviti MR u ranoj fazi bez čekanja neurološke procjene
• SCIWORA je povezana sa lošim neurološkim ishodom, sklonošću odgođenog početka neurološkog deficita i visokim udjelom potpune neurološke ozljede
• Pravovremeni neuroprotektivni postupci mogu prevenirati i umanjiti rekurentnu ozljedu kralježnične moždine te smanjiti potencijalno neurološko pogoršanje
HVALA