Post on 17-Apr-2015
Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica
OBJETIVOS DA CIRURGIA
• Maximizar a perda de peso corporal;
• Minimizar complicações da obesidade;
• Estabilizar alterações no metabolismo intermediário e
hormonal.
IMC ANTES IMC APÓS20
25
30
35
40
45
50
55
60
65K
G/m2
Objetivos das cirurgias bariátricas -redução do IMC
N=40; GRBGYR
*p<0,05
*p<0,05 entre 6 meses pós-operatório e pré-operatório
14,36kg/m²
Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass.Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.
Redução IMC Redução excesso peso
Banda gástrica - 10,8 - 49,6%
Bypass gástrico - 17,1 - 68,1%
Gastroplastia - 14,5 - 69,1%
Biliopancreática - 16,7 - 72,1%
Buchwald e col, JAMA 2004, 292:1724-1737
Copyright ©2006 The Endocrine Society
Shah, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223-4231
Representação do TGI normal (A) e as alterações nos dois procedimentos de cirurgia bariátrica: RYGB (B) and banda ajustável (C)
Capacidade gástrica pós cirurgia
Consistência, quantidade e qualidade
Fases da cirurgia
Primeira fase: até 3o mês– Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida
Segunda fase: fase de ajustamento dietético Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de
alimentos Perda de peso até 2-2,5 anos
Shah M, Simha V, Gara A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. Journal Clinical Endocrinology Metabolism. 2006;91:4223-4231
Thomas JR, Gizis F, Marcus E. Food selections of roux-em-Y gastric bypass patients up to 2,5 years postsurgery. ADA 2010; 608-612
Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários alimentos
Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções Risco de ganho de peso de novo
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Evolução da dieta
Fases da dieta Duração (dias)
Dieta liquida restrita 1-2
Líquida 10-14
Liquidificada 10-14+
Pastosa 15
Normal -
L. Aills et al 2008
• 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos
• Dieta inicia com líquidos em pequenos goles
• Ingestão de líquidos: 1l - 2litros/dia
– hiperproteicos (20g/porção);
– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras
• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal.
• Evolução a cada 2 semanas até 3 meses
• Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos
• Evitar bebidas gaseificadas
• Suplementação com multivitamínicos e cálcio
Progressão da dieta após bypass gástrico
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)
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• 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos
• Dieta inicia com líquidos em pequenos goles no dia seguinte da cirurgia
• Ingestão de líquidos: 1000ml -2litros/dia
– hiperproteicos (20g/porção);
– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras (<3g /porção)
• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal.
• Evolução a cada 2 semanas até 3 meses
• Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos
• Evitar bebidas gaseificadas
• Suplementação com multivitamínicos e cálcio
Progressão da dieta após banda gástrica (GR D)
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)
• Inicia entre o 10-20 dia PO
• Dieta inicia com líquidos (até 3 dias)
• Ingestão de líquidos: (>2,2L/dia)
– hiperproteicos (> 60g ao dia de proteínas – 90g/dia)
– pobre em carboidratos simples (< 15g/porção)
• Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, e normal.
• Evolução a cada 2 semanas
• Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até 2x ao dia
Progressão da dieta após DBP (GR D)
Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)
• Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares
• Mastigar muito bem os alimentos
• Alimentar-se pelo menos 5 a 6 vezes ao dia
• Comer pelo tempo mínimo de 30 minutos
• Consumir proteínas, preferencialmente antes das gorduras e carboidratos, no mínimo 60g ao dia.
MARCASON. JADA 2004
TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO
• evitar alimentação automática
• continuar com alta ingestão de líquidos
• não fazer algo diferente enquanto come
• iniciar o processo de reeducação alimentar
• pausar durante as refeições
• usar técnicas para comer fora de casa
MARCASON. JADA 2004
TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO
Suplementação Dosagem
Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia
Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d
Ácido fólico 400 mcg/d
Ferro com vitamina D (mulheres menstruação)
Vitamina B12
40-65mg.d>= 350 mcg /d oral ou
1000 mcg / mês IM ou3000mcg a cada 6 meses IM ou
500mcg semanal intranasal
Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátricaAACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)
(GR B)
Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010
GBV, banda gástrica
Bypass gástrico DBP
%pp excesso 40-50 65-75 70-80
Ingestão limitada Sim Sim Não
Síndrome de dumping Não Sim Não
Desnutrição protéica Não Menos comum Sim
Anemia Não Sim Sim
Def. vitamina B12 Não Sim Sim
Def. ferro Não Sim Sim
Def. cálcio Não Sim Sim
Def. folato
Def. vitamina lipos.
Colelitíase
Nenhum
Não
Raro
Menos comum
Raro
Sim
Sim
Sim
Sim
Doença metabólica óssea
Raro Sim Sim
Derek J. Stocker. Endocrionol Metabo Clin N Am 2003; 32:437-457Scott S. Am J Medical Sciences. April 2006.
.Baixa aderência a suplementos
Vômitos persistentes
Perda de peso extremamente rápida
Intolerância à carne / produtos lácteos
Adolescentes
Gravidez
Risco Nutricional
DESNUTRIÇÃO PROTEICA
Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. Aprll 2006.
SINAIS E SINTOMAS:
• excessiva perda de peso
• diarréia e ou esteatorréia
• diminuição das proteínas viscerais (ex: albumina e pré- albumina <3,5g.dL)
• perda de massa muscular
• edema
• alopécia, anemia, deficiência de ZN, tiamina, B6
• alterações de eletrólitos
Digestão de Proteínas pós Bypass gástrico
aminoácidos
dipeptideos
proteosespeptonas
proteína
pepsinogenio
pepsina
procarboxipeptidase
tripsinogenio
quimotripsinogenio
enteroquinase polipeptideos
fator
intrinseco
fatorintrinseco
proteosespeptonas
quimotripsina
tripsina
carboxipeptidase
peptidases
Secretina pancreazimina
gastrina
proteína
Exames Laboratoriais (15/4/09)
Hb/Ht 11,6 / 35,2 Ca/P 9,0/4,0
transferrina 157 Na/K 138 / 4,2
Colesterol total/HDL/LDL
99 / 50/ 40 Ur/Cr 19 / 0,8
PT/Alb. 5,5 / 2,9 Glicose 85
AST/ALT 12 / 28 T4/TSH 1,4 / 1,0
BT/BD 7,0 / 5,6 Fe/Ferritina/ácido fólico 62 / 91,5/24
FA/GGT 101 / 13 B12 306
Exames Laboratoriais
12/8/09 5/10/09 29/10/09 30/01/10hospitalizada
PROT 4,99 3,0 3,2 3,4
ALB 2,54 1,7 1,9 1,2
HB 12,5 10,4 10,7 8,5
HT 37,7 30 32 26,7
Ferro 101 84 67
Ferritina 163(13-150)
152 293,2
Comparação ingestão de energética 3 e 6 meses PO
N=40; GRBGYR
INGESTÃO CALÓRICA
pré-operatório após 3 mêses após 6 mêses0
1000
2000
3000
calorias
*p<0.05$p<0.05
período de estudo
ing
estã
o c
aló
rica
Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass.Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.
“Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls”
*p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-
operatório
# p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-
operatório
Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras
0,38g/kg
0,52g/kg
1,12g/kg
pré-operatório após 3 meses após 6 meses0
50
100
150
200
250
proteínascarboidratosgorduras
*p<0.05
*p<0.05
*p<0.05#p<0.05
#p<0.05
#p <0.05
período de estudo
macro
nu
trie
nte
s (
g)
Coppini LZ, et al. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.
Recomendações de proteínas
> 70g ao dia durante a fase de perda de peso
Tipo de cirurgia recomendação
Gastroplastia vertical e banda gástrica
60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal
Bypass gástrico 60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal
Derivação biliopancreática 90-120g/dia
Sleeve gástrico 60 a 80g/dia
L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases 2008.
Tipos de suplementos Fonte proteica
Nutri protein (nutrimed) Caseinato de calcio (100%)
Nutri protein HWP (nutrimed) Soro do leite hidrolizado (100%)
Resource protein (nestle)
Albumina liofilizada
Iso whey protein (BCAA 14,5g)
Bio Whey protein (BCAA)
Caseinato de calcio (100%)
100%
Proteina isolada(98% absorção)Proteina isolada (alfa-lactoalbumina, imunoglobulina, lactoferrina, glicomacropeptídeos, beta-lactoglobulina e lactoperoxidade)
Protein (prodiet)
Isopure (Natures Best) líquido
Caseical (support)
Caseinato de calcio (100%)
Soro do leite isolado (50g de proteina por dose – 500ml)Caseinato de calcio 100%
Controle do ferro:
prevalência causas complicações exames suplementação
BGA:+
BYR:++
SG:+
DB:++
+ rara; ++ freqüente
- Baixa
ingestão
-mulheres que
menstruam
Microcitose
(eritrócitos
pequenos) e
hipocrômica
(diminuição na
quantidade de HB
por eritrócitos)
anemia, unhas
quebradas.
Saturação da transferrina% <15%, ferritina <20mg.dL e HB baixa (abaixo de 85% da média para uma faixa etária),Ferro sérico <
50µ/dL
Sulfato ferroso 320mg
2x ao dia entre as
refeições*
*Tomar longe da ingestão
de suplementos de Ca, Mg
e ZN
A absorção do ferro depende do estado nutricional do paciente em relação ao cobre:ceruloplasmina tem ação de ferroxidase na membrana basolateral da célula (facilita a ligação do ferro na transferrina)
Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina)
Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Interação entre o Fe e outros nutrientes
nutriente efeito
cálcio 300mg: reduz 50-60% Fe não heme (carbonato e sulfato)
cobre Deficiência altera o metabolismo do ferro (ceruloplasmina)
zinco Excesso pode os níveis de hematócrio e ferritina. Compete com a transferrina.Sulfato de zinco: a biodisponibilidade Fe
Fosfoproteinas (gema do ovo)
< absorção
Vitamina C biodisponibilidade do Fe não-heme e pode ser importante na modulação da síntese de ferritina
Ni, Mn, Zn, Cd, Pb > Absorção na deficiência do ferro
Fibratos, fitatos e taninos
quantidade: < absorção
Cozzolino SMF, 2007, 2009; Reddy MB, 1997;Turnlund JR, 2003
HB Ht VCM CHCM
8,6 27 26 18
Hemoglobina baixa= Anemia
VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica
Perfil de Ferro
Ferro Sérico Ferritina Transferrina Saturação de Transferrina
20 15 500 60
Anemia Ferropriva
cel.parietal
cel.zimogênio
enterócito
Íleo terminal
S V portal
transcobalamina II
pâncreas
Proteína R salivar
dieta-B12
HClFI
tripsina
rece
ptor
espe
cífico
fígado
estômago
Absorção da Vitamina B12
D
B12Sal biliar
Controle da vitamina B12:
prevalência
causas complicações exames prevenção
BGA:+
BYR:++
SG:+ ?
- Baixa ingestão
carne vermelha
-Má-absorção
-Perda de peso
excessiva
macrocitose
(eritrócitos
grandes) e
neuropatias
Diminuição da B12, aumento do ácido metilmalônico (opcional), aumento da homocisteina (opcional)
Suplemento oral 250-
350mcg/dia ou
1000mcg por mês IM
ou 3000mcg a cada 6
meses IM
Tratamento: 1000 a 2000mcg/dia oral ou 1000mcg por semana IM (3 semanas)
Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
26-70%
HB Ht VCM CHCM
8,6 27 105 50
Hemoglobina baixa= Anemia
VCM e CHCM altos= Anemia
Macrocítica
Vit B12 e Ác.
Fólico
Queilose angular
Língua dolorosa e com fissuras
Def. B12FerroFolato
Niacina
Def. B12FerroFolato
Complexo B
Alterações do comportamento alimentar pós gastroplastia múltiplas deficiências
Complicações nutricionias
Complicações nutricionais
Controle do zinco e selênio:
prevalência
causas complicações exames prevenção
BGA:+
BYR:++
SG:?
Baixa ingestão
Perda de peso
severa
Queda de cabelo
(ZN)
Selênio sem
sintoma
Redução ZN e nos eritrócitos e células vermelhas
Suplementos de
polivitamínicos e
minerais habituais
Tratamento reposição:
Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40)
Se quelado: 50-100 mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose
Tratamento reposição:
Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40)
Se quelado: 50-100 mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose
Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Deficiência de cobre
Absorção: estômago e duodeno
Manifestação hematológica: leucopenia e anemia
Mieloneuropatia
Pele e Cabelos esbranquiçados
Baixa temperatura corporal
Emagrecimento associado a alteração nutricional
Cobre 9/dL (80-155
/dL)
Ceruloplasmina <7,7mg/dL
(15-60mg/dL)
Biodisponibilidade de cobre
Zn (60mg) e ferro inibem absorção de cobre ADA, 1996
altas doses de vitamina C pode levar a depleção de cobre
razão nutriente segura: Cu/Zn <1; Cu/Se < 300; Zn/Cu < 15
forma ativas para prescrição: cobre quelado, cobre lisina e cobre
tirosina biomarcador: cobre plasmático
Toxicidade do cobre
toxicidade: ingestão 200 a 500 vezes acima do normal
sintomas: sensação metálica na boca, dor de cabeça,
desmaios ou vertigens, fraqueza, distúrbios gastrintestinais e
salivação.
Controle do cálcio resumo:
prevalência causas complicações exames prevenção
BGA:+-
BYR:++
SG:+ -?
Baixa ingestão
alimentos rico em
Ca, má absorção
de Ca e vit. D
Osteomalácia,
osteoporose,
fraturas
Baixa 1,25 OH vit. D, aumento PTH e fosfatase alcalina, hipocalcemia, DEXA (redução da densidade óssea)
Citrato de calcio 1200-
2000mg/dia +vit. D 400-
800UI/dia
Tratamento reposição:
citrato de calcio com vitamina DTratamento reposição:
citrato de calcio com vitamina D
Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Deficiência de Micronutrientes - Vitaminas
Lipossolúveis Deficiências de vit. A, E, K, D = malabsorção gordura
Associação: Derivação biliopancreática
Incidência (4 anos P.O.):
69% Vit. A
68% Vit. K
63% Vit. D
Ausente em Zn e Vit. E
Suplementação:
Vit. A: 25 UI
Vit. D:50 UI
Alvarez-Leite, 2004; Elliot, 2003; Slater et al., 2004; Parkers, 2006
Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionaistardio
Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionaistardio
5 anos PO
Hipoalbuminemia
Deficiência ferro e vitaminas
Ganho de peso após bypass gástrico
• 20% pacientes apresentam ganho de peso após RYBG– 220.000 cirurgias bariátricas até 2008 (EUA)– 44.000 pacientes voltaram a ganhar peso
• Obesidade: doença crônica e progressiva
• Adaptações anatômicas e fisiológicas
Nagle A. Bariatric Surgery – a Surgeon´s Perspective. American Dietetic Association. 2010; 520-522
• CAP, 34 anos, masculino, 5 anos bypass gástrico com anel; peso pré
operatório 106kg mínimo 65kg. No 30 ano iniciou reganho de peso. Peso
corporal atual 94,1kg 28kg
• MLZ, feminina, 39 anos, 9 anos bypass gástrico sem anel; peso pré
operatório 135kg mínimo 80kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso
corporal atual 120kg 40kg
Casos clínicos: reganho de peso corporal
• VLG, feminina, 59 anos, 6 anos bypass gástrico com anel; peso pré-
operatório 110kg mínimo 72kg. No 40 ano iniciou reganho de peso. Peso
corporal atual 92kg 20kg
• DF, masculino, 29 anos, 11 anos bypass gástrico com anel; peso pré-
operatório 175kg, mínimo 120kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso
corporal atual 173kg 53kg
Casos clínicos: reganho de peso corporal
O que esses pacientes tem em comum?
Características antropométricas, dietéticas e transtornos alimentares após 8 anos de bypass gástrico Y-de-Roux
parâmetros Pré-op 8 anos pós-op P<0,001
Peso (kg) 124,2±21,5 93±18,9 P<0,001
IMC 45,9±7,6 34,5±6,2 P<0,001
Massa magra(kg/%)
Massa gorda (kg/%)(BIA)
16,7±2,8 (13,6±0,8)
60,4±14,2 (48,9±5,3)
14,2±2,3 (15,5±12,9)
40,5±12,9(42,7±6,8)
P<0,001
P<0,001
Energia (kcal)
Proteinas (g.kg)
Carboidratos (%)
Lipídeos (%)Recordatório 72h
2271±769
1,5±0,4
41,3±7,2
41,8±6,4
1689±506
0,8±0,2
41,5±9,3
39,8±7,8
P<0,001
P<0,001
P=0,5
P=0,05
Insatisfação corpo
Bulemia
Et......
24,4±4,3
3,4±3,9
17,0±7,9
2,1±3,2
P<0,001
P=0,001
Kruseman M, Lemgruber A, et al. Dietary, weight and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. ADA 2010
RECUPERAÇÃO DO PESO CORPÓREO APÓS GASTROPLASTIA
20-30% recuperam 1,5-2 anos de pós operatório
HSU LK ET AL.1998
Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
73,5% PP >/=20%
3,8% PP >/=20%
27,6% PP >/=20%
35,2% PP >/=20%
Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Ingestão calórica kcal/dia
Atividade física %
Atividade física de trabalho%
PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB
PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB
sexo Paciente 1 Paciente 2
Paciente 3
GEB medido(kcal.d)
1900 2550 1150
Total calorias (kcal.d)
Déficit calórico (kcal)
700
1200
700
1850
700
450
FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.
PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB
PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB
sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Déficit anual(kcal)
438.000 675.250 164.250
Anual perda de peso (kcal)
48,7 75 18,3
FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.