OLGULARLA KAN GAZI

DR.ONUR KARAKAYALI

NORMAL DEĞERLERNORMAL DEĞERLER

KURAL 1

• Eğer: pH ve PCO2 aynı yönde değişiyorsa, ve pH normal değilse;

Primer bozukluk METABOLİKTİRMETABOLİKTİR

KURAL 2

• Metabolik Asidoz için beklenen PCO2

1.5 x HCO 3 + 8(±2)• Metabolik Alkaloz için beklenen PCO2

0.7 x HCO 3 + 20(±1.5)

• PCO2 beklenen PCO2’den büyükse birlikte respiratuar asidoz

• PCO2 beklenen PCO2’den küçükse birlikte respiratuar alkaloz

KURAL 3

• Eğer pH ve PCO2 farklı yönlerde değişiyorsa,

Primer bozukluk RESPİRATUARDIRRESPİRATUARDIR

KURAL 4

• Respiratuar olaylarda beklenen pH hesaplanarak olaya metabolik komponentin eklenip eklenmediği tespit edilir

KURAL 4

• Akut respiratuar asidozda;

pH =0.008 x (PCO2- 40)

kadar fark beklenir.

– Daha az düşüş olduysa olay metabolik alkalozla kompanse edilmeye çalışılmıştır.

– Daha fazla düşüş olduysa olaya metabolik asidoz da eşlik etmiştir.

KURAL 4

• Akut respiratuar alkalozda;

pH = 0.008 x (40- PCO2)

kadar fark beklenir.

– Daha az artış olduysa olay metabolik asidozla kompanse edilmeye çalışılmıştır.

– Daha fazla artış varsa olaya metabolik alkaloz da eşlik etmiştir.

KURAL 5

• Eğer: pH normal fakat PCO2 anormalse

• O zaman: Miks metabolik-respiratuar bozukluk mevcuttur.

• PCO2 = miks respiratuar asidoz, metabolik alkaloz

• PCO2 = miks respiratuar alkaloz, metabolik asidoz

• Normal PCO2 = normal asit baz durumu

Asit Baz Denge Bozukluğu Olan Hastaya Klinik Yaklaşım

1-Asit baz bozukluğundan şüphelenme, anamnez,klinik ve lab.bulgularının değerlendirilmesi.

2-Asit baz bozukluğunun tipini belirleme

3-Fizyolojik kompanzasyon mekanizmasınıngelişip,gelişmediğini araştırma

4-Bozukluğa yol açan primer nedenin belirlenmesi

5-Asit baz denge bozukluğunun ve primer nedenin tedavisi

1)Oksijenasyonu değerlendir

2)Hipoksemi varlığında alveolar gradient bak

3)pH’ya bak; düşükse asidoz

yüksekse alkaloz

4)Primer bozukluk

5)Olay akut mu kronik mi?

6)Eşlik eden ek patoloji

7)Olası nedenleri düşün

8)Primer nedeni tedavi et

OLGU 1

• 58 yaşındaki erkek hasta, 10 yıldır nefes darlığı yakınması mevcut. 3 gün önce ateş, pürülan balgam çıkarma yakınması başlamış ve nefes darlığı artmış.

• Fizik muayenede sol akciğer bazallerinde krepitan inspiratuar ralleri duyuluyor ve perküsyonla matite alınıyor. Vokal fremitusu artan hastanın çekilen akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon tesbit ediliyor.

OLGU 1

• KAN GAZI:

pH : 7,2

PaCO2 : 64mmHg

PaO2 : 75 mmHg

HCO3: 23 mEq/lt.

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir;

• Yaşa göre PaO2 = 100-(Yaş/3) formülünden;

• Hastanın beklenen PaO2 = 100-(58/3)

= 80,6

Hastamızın PaO2’ si 65mmHg olduğu için hasta yaşına göre hipoksemiktir

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır;

• A-a gradient : PA02 - PaO2 : [ 145 – ( PaCO2 +PaO2) ] A-a gradient : [ 145 - (64 + 65) ] = 16 A-a gradient : N: 10-15

(A-a gradientin artmadığı hastalıklar)

• Primer Alveoler Hipoventilasyon• Kafa travması• Narkotik ilaçlar• Hipotiroidizm• Obstrüktif uyku apne sondromu• Gullian Barre sendromu• Amyotrofik Lateral skleroz• İnsektisit toksikasyonu• Toraks deformitesi• Ağır KOAH veya Astım

A-a gradientin arttıran hastalıklar

• KOAH• Astım Bronşiale• Pnömoni• Pulmoner Emboli• Yabancı Cisim Aspirasyonu,• Akciğer Ödemi• ARDS• Atelektazi• Intersitisyel Akciğer Hastalığı

3.Basamak :Primer bozukluk?

• pH : 7,2

• PaCO2 : 64mmHg

RESPİRATUAR ASİDOZ

4.Basamak:Solunumsal olay akut mu kronik mi?

• Akut solunumsal bozukluklarda PaCO2 deki her 10mmHg değişim, pH’da 0,08 lik değişikliğe neden olur

• Kronik olaylarda PaCO2’ nın her 10 mmHg sapmasıyla, pH sadece 0,03 değişir

Akut pCO2 10 HCO3 1.0 pH: 0.08Kronik pCO2 10 HCO3 4.0 pH:0.03

(pH : 7,2 PaCO2 : 64mmHg HCO3: 23 mEq/lt)

5.BASAMAK-EŞLİK EDEN EK PATOLOJİ?

• pH =0.008 x (PCO2- 40)

=0.008X (64-40)

=0.192

pH=7,40-0.2

=7.2

(pH : 7,2 PaCO2 : 64mmHg HCO3: 23 mEq/lt)

Akut Respiratuar Asidoz

Solunumsal Asidoz Nedenleri

• AKUT

1.Solunum merkezi inh.

İlaçlar:Barbiturat,Hipnotik,TCA, Narkotik

-OSAS -KİBAS - Kardiak Arrest 2.Göğüs duvarı ve solunum

kasları Hst - Myastenia Graves , Gullian Barre Snd - Travma ve fraktür

-İlaçlar ve toksinler: Aminoglikozidler Süksinilkolin Organik fosfor bileşikleri

3. Hava yolu Obst: - ARDS - Akut AC ödemi

-Hemotoraks/Pnömotoraks

Solunumsal Asidoz Nedenleri

KRONİK:

1. Medulladaki solunum merkezi inh

-Pickwick Snd (aşırı obezite)

2.Göğüs duvarı ve solunum kasları hst

-Multiple skleroz

- Poliomyelit

- ALS

- Kifoskolyoz

3. KOAH , Bronşit , Amfizem

OLGU 2

• 55 yaşındaki erkek hasta nefes darlığı ve öksürük yakınmaları ile başvuruyor. 50 paket sigara anamnezi mevcut.

• Fizik muayenesin de fıçı göğüse sahip olan hastanın ekspriumu uzamış ve yaygın ronküsleri mevcuttu.

• Akciğer grafisinde hiperinflasyon bulgusu vardı.

• Alınan arter kan gazı örnekleri analizinde: pH : 7,18 PaCO2 :74 mmHg PaO2 : 45 mmHg HCO3: 30 mEq/lt

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Hastanın beklenen PaO2 = 100 - (yaş/3)

= 82

• Hastamızı PaO2’ si 45mmHg olduğu için hasta yaşına göre hipoksemiktir

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır

• A-a gradient : PA02 - PaO2 : [ 145 – ( 74 + 45) ] A-a gradient : [ 145 - (74+45) ] = 26

3.Basamak :Primer bozukluk?

• pH : 7,18 • PaCO2 :74 mmHg

RESPİRATUAR ASİDOZ

4.Basamak:Solunumsal olay akut mu kronik mi?

Akut pCO2 10 HCO3 1.0 pH: 0.08Kronik pCO2 10 HCO3 4.0 pH:0.03

pH : 7,18 PaCO2 : 74 mmHg HCO3: 30 mEq/lt

5.BASAMAK-EŞLİK EDEN EK PATOLOJİ?

• pH =0.008x (PCO2- 40) =0,008X (74-40) =0,27 Ph=7,40-0,27=7,13 (pH : 7,18)

AKUT RESPİRATUAR ASİDOZ+

METABOLİK ALKALOZ

OLGU 3

• 42 yaşındaki erkek hasta; hızlı ve derin solunumu nedeniyle acil serviste takip ediliyor.

Kan Gazı:pH = 7.26

PCO2 = 28 mmHg

PO2 = 107 mmHg

HCO3 act = 12 mEq/L

SO2 = % 97

1)Primer bozukluk?

pH = 7.26 PCO2 = 28 mmHg

METABOLİK

ASİDOZ

• Metabolik Asidoz için beklenen PCO2

1.5 x HCO 3 + 8(±2)

pCO2=1,5x 12+8

=26

PCO2 = 28 mmHg

METABOLİK ASİDOZ

2.ANYON GAP

pH = 7.26HCO3 act = 12 mEq/L

Na = 139 mEq/LCl = 104 mEq/L

AG=139-(12+104)

=23

YÜKSEK ANYON GAPLİ METABOLİK ASİDOZİS

3.DÜZELTİLMİŞ HCO3

• Düzeltilmiş HCO3=HCO3+(AG-12)

=23

YÜKSEK ANYON GAPLİ METABOLİK ASİDOZİS

Düşük Anyon Açıklı Metabolik Asidoz Nedenleri

• Azalmış ölçülemeyen anyonlar

Hipoalbüminemi,

Hipogamaglobülinler (Selektif Ig A eksikliği, x’e bağlı A gamaglobülinemi )

• Artmış ölçülemeyen katyonlar

Plazma hücre diskrazileri

Monoklonal protein (Multiple Myelom, Plazmastom, Waldenstrom makroglobülinemisi, AL tip amiloidoz)

Yüksek lityum seviyeleri

• Ölçüm hataları ; Bromid varlığı, TG’in ˃ 600 olması

Normal Anyon Açıklı Metabolik Asidoz

HCO3 kaybı

- Diyare

- Diabetik ketoasidozun iyileşme dönemi

- Pankreatik sıvı kaybı (ileostomili düşkün olmayan hasta)

- Karbonik Anhidraz inh’leri Klor Birikimi

-RTA

- İleal loptan mesane

Yüksek Anyon Açıklı Metabolik Asidoz

A -Alkol

M -Metil alkol

U -Üremi

D -DKA

P -Paraldehit

İ -İron, isoniyazid

L -Laktik asidoz

E -Etilen glikol

S -Salisilat

OLGU 4

• 29 yaşındaki bayan hasta fenalık hissi ve baş dönmesi şikayetleri ile başvurduğunda yapilan fizik muayenesi ve akciğer grafisi normal olarak bulunuyor.

• Alınan arter kan gazı örneği analizinde :

• pH : 7,49

• PaCO2 : 24 mmHg

• PaO2 : 98 mmHg

• HCO3: 23 mEq/lt

PRİMER BOZUKLUK?

• pH : 7,49 • PaCO2 : 24 mmHg

RESPİRATUAR ALKALOZİS

Solunumsal Patoloji Akut Mu Kronik Mi?

• Akut: ↓pCO2 10 = ↓[HCO3] 2

• Kronik: ↓pCO2 10 = ↓[HCO3] 5

(pH : 7,49 PaCO2 : 24 mmHg HCO3: 23 mEq/lt)

AKUT RESPİRATUAR ALKALOZİS

Eşlik Eden Ek Patoloji Varmı?

• Akut respiratuar alkalozda;

pH = 0.008 x (40- PCO2) kadar fark beklenir.

= 0,008x(40-24)

=0,1 (pH : 7,49 PaCO2 : 24 mmHg HCO3: 23 mEq/lt)

AKUT RESPİRATUAR ALKALOZİS

Solunumsal Alkaloz Nedenleri

Santral stimülasyon Ağrı Anksiyete Enfeksiyon Ateş İlaçlar (salisilat

progesteron)

İatrojenik Ventilatör ile

Periferik stimülasyon Hipoksemi Yükseklik

Gebelik Pulmoner Hastalıklar Ciddi Anemi

Bilinmeyen mekanizmalar Sepsisin erken fazı Kronik kc hastalığı Ensefalopatiler

OLGU 5

• 23 yaşında erkek hasta Acil servise konvülziyon ile geldi. 12 yaşından beri tip I diabetes mellitus tanısı olan hastanın son 12 saattir diyaresi mevcutmuş. Belirsiz bir karın ağrısı mevcut ve kusuyordu. Gönderilen rutinlerinde kan şekeri yüksek , Na:130 mEq/lt Cl:80 mEq/lt HCO3:10 mEq/lt olarak geldi

• Alınan arter kan gazı örneği analizinde :• pH : 7,20 • PaCO2 : 25 mmHg • PaO2 : 68 mmHg • HCO3: 10 mEq/lt

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Yaşa göre PaO2 = 100-(Yaş/3)

• Hastanın beklenen PaO2 = 100- )23/3(

= 92

• Hastamızı PaO2’ si 68mmHg olduğu için hasta yaşına göre hipoksemiktir

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır

• A-a gradient : PA02 - PaO2 : [ 147 - ( PaCO2 / 0,8 ) ] - PaO2 : [ 147 - ( PaCO2 x 1,25 ) ] - PaO2 : [ 147 - (25x 1,25 ) ] - 68 : = 47

1.PRİMER BOZUKLUK

• pH : 7,20 • PaCO2 : 25 mmHg

METABOLİK

ASİDOZİS

• Metabolik Asidoz için beklenen PCO2

1.5 x HCO 3 + 8(±2)

pCO2=1,5x 10+8

=23

PaCO2 : 25 mmHg

METABOLİK

ASİDOZİS

• AG=130-(80+10) =40• Düzeltilmiş HCO3=HCO3+(AG-12) =38

YÜKSEK ANYON GAPLİ METABOLİK ASİDOZ

+METABOLİK ALKALOZ

Olgu 6Olgu 6

• 81 yaşında kadın hasta. İskemik kalp hastası bacaklarda ödem için bir tiyazid diüretiği veriliyor.Bir anginal atağı takiben acil servise geliyor

KAN GAZI;– pH=7.54– PaCO2=50.2mmHg– ActHCO3= 44mmol/L– StdHCO3= 37mmol/L– Baz excess= +17 mmol/L– Pao2=80

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Pa02=100-( 81/3)

=77

• Pa02=80 olduğundan hastada yaşa göre hipoksemi mevcut değildir.

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır

3.Primer Bozukluk

– pH=7.54– PaCO2=50.2mmHg

METABOLİK

ALKALOZ

Eşlik Eden Ek Patoloji Varmı?

• Metabolik Alkaloz için beklenen PCO2

0.7 x HCO 3 + 20(±1.5)

• PCO2=0,7X44+20

=50,8 PaCO2=50.2mmHg

METABOLİK

ALKALOZ

YA SONRA?

. İDRAR Cl’U NASIL?

İdrar Cl < 25 mEq/L

Saline duyarlı Met. Alkaloz sebepleri

İdrar Cl ˃ 25 mEq/L Saline dirençli Met. Alkaloz sebepleri

Salin Duyarlı Metabolik Alkalozİdrar Cl < 25 mEq/L

• Fazla Vücut HCO3 İçeriği Renal Alkaloz

Diüretik Tedavi

Posthiperkapni Zayıf geri emilen anyon

tedavisi:

Karbenisilin, penisilin, sülfat, fosfat

Gastrointestinal Alkaloz

Kusma veya nazogastrik aspirasyonla HCl kaybı

Diyare Akut alkali verilmesi:

HCO3, asetat, laktat, sitrat

• Normal Vücut HCO3 İçeriği

Kontraksiyon alkalozu: Diüretiklere bağlı

Salin Duyarsız Metabolik Alkalozİdrar Cl ˃ 25 mEq/L

• Fazla Vücut HCO3 İçeriği- Renal alkaloz

Normotansif

Bartter send (Renal tuz kaybı ve hiperaldesteronizm)

Ciddi potasyum kaybı

Refiding (yeniden beslenme) alkalozu

Hiperkalsemi ve hipoparatroidi

Hipertansif

Endojen minerelokortikoid

Primer hiperaldesteronizm

Hiperreninizm (Renin salgılayan tm)

Adrenal enzim defekti

(11 ve 17 hidroksilaz)

Cushing, Adrenal hiperplazi

Eksojen alkali (Süt alkali send.)

Eksojen minerelokortikoid

OLGU 7

• 19 yaşında bir erkek eroin enjeksiyonundan 5 dk sonra acil servise getiriliyor. SS=7/dk ve hasta ağrılı uyaranlara cevap veriyor.

Kan gazı örneği:– pH=7.2– PaCO2= 71mmHg– Act HCO3= 26.5 mmol/L– Std HCO3= 26 mmol/L– Baz excess= - 1.4 mmol/L– Pa02=65

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Pa02=100-(19/3)

=93

Hastamızın PaO2’ si 65mmHg olduğu için hasta yaşına göre hipoksemiktir

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient

hesaplanır

• A-a gradient : PA02 - PaO2 : [ 145-(74+65) =9

Alveolar gradient artmamıştır.

3:Primer Bozukluk

– pH=7.2– PaCO2= 71mmHg

RESPİRATUAR ASİDOZİS

4-Eşlik Eden Ek Patoloji Varmı?

• pH =0.008 x (PCO2- 40)

=0,008x(71-40) =0,2 ( pH=7.2)

AKUT RESPİRATUAR ASİDOZ

OLGU 8OLGU 8

– 67 yaşında bir kadın hasta operasyon için hastaneye yatıyor. Hasta stabil KOAH lı ve alınan arter kan gazı örneğinde

– pH= 7.37– PaCO2= 60mmHg– Act HCO3= 32.0mmol/L– Std HCO3=30.0 mmol/L– Baz excess= + 4 mmol/L

KURAL 5

• Eğer: pH normal fakat PCO2 anormalse

• O zaman: Miks metabolik-respiratuar bozukluk mevcuttur.

• PCO2 = miks respiratuar asidoz, metabolik alkaloz

• PCO2 = miks respiratuar alkaloz, metabolik asidoz

• Normal PCO2 = normal asit baz durumu

OLGU 9OLGU 9

• 24 yaşındaki erkek hasta nefes darlığı, bacaklarında şişme ve çarpıntı şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Yaklaşık 2-3 gündür 2 dakikadan fazla süren günde 10’ dan fazla tonik klonik konvülzyon öyküsü mevcutmuş. Fizik muayenesinde Kussmal solunumuna ek olarak, bilateral Pretibial ödem mevcuttu ve bilateral akciğerlerinde yaygın krepitasyon ralleri vardı

• Rutin laboratuar tetkiklerinde Bun: 604 Cr: 24,5 K: 6 Na: 147 Cl:99 olarak bulundu.

• Alınan arter kan gazı örneği analizinde(Nazal Kanülle O2 alırken);

• pH :7,13 • PaCO2 :17,3 mmHg • PaO2 :147 mmHg • HCO3: 5,9 mEq/lt. SaO2:%98

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Hastanın arterial kan gazı örneği nazal kanulle oksijen tedavisi altında iken alındığı için hipoksemi net olarak değerlendirilemez.

Kan gazı ölçümü doğrumu

• 1) Normal kan H 40±5 nmol/L (36-40): pH:7.40

pH ile H Ters Orantılı PH daki her 0.01 değişiklik H’yıPH 7.20-7.50 ise 1PH<7.20 ise 1.25 ARTTIRIRPH˃ 7.5 ise 0.80 AZALTIR

• 2) H: 24X PCO2/HCO3

****Eğer ölçülen değer hesaplanandan farklıysa hata vardır

• Kan Ph’ sı 7.40’dan 7.13’e düşmüş.• Ph’da 0,01 değişiklikte H iyonu 1,25 artar.• 7,40-7,13=0,27 =27x1,25 =33,75+40=73,75• ) H: 24X PCO2/HCO3 =24x17,3/5,9 =70,37

PRİMER BOZUKLUK

• pH :7,13 • PaCO2 :17,3 mmHg

METABOLİK ASİDOZ

Eşlik Eden Ek Patoloji Varmı?

• Metabolik Asidoz için beklenen PCO2

1.5 x HCO 3 + 8(±2)

pCO2=1,5x 5,9+8

=16,85 (pco2=17,3)

METABOLİK ASİDOZ

Eşlik Eden Ek Patoloji Varmı?

• AG=147-(99+5,9) =42,1• Düzeltilmiş HCO3=HCO3+(AG-12) =36

YÜKSEK ANYON GAP’Lİ METABOLİK ASİDOZ

METABOLİK ALKALOZ

OLGU 10OLGU 10

16 yaşında kız, erkek arkadaşı ile tartışmayı takiben fenalaşıyor. Her hangi bir ilaç almıyor, fizik muayenede akciğerler normal, solunum hızı 34/dk.

Alınan arter kan gazı örneğinde:– pH= 7.5– PaCO2= 27mmHg– Act HCO3= 20.5mmol/L– StdHCO3=23.1mmol/L– Baz excess= -1mmol/L– Pao2=97

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Pa02=100-(16/3)

=95

• Hastanın yaşa göre hipoksemisi mevcut değildir.

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır

3.PRİMER BOZUKLUK

– pH= 7.5– PaCO2= 27mmHg

RESPİRATUAR ALKALOZ

4.EŞLİK EDEN EK PATOLOJİ

• Akut respiratuar alkalozda;

pH = 0.008 x (40- PCO2) kadar fark beklenir.

= 0,008x(40-27)

=0,1 (pH= 7.5)

AKUT RESPİRATUAR ALKALOZ

OLGU 11OLGU 11

45 yaşında bayan hasta evinde komşuları tarafından baygın bulunarak acil servise getirilmiştir. Kan gazı değerleri;

pH = 7.21

PCO2 = 86 mmHg

PO2 = 39 mmHg

HCO3 act = 34.8 mEq/L

SO2 = % 62

1. Basamak : Oksijenasyon değerlendirilir

• Pa02=100-(45/3)

=85

Hastamızın PaO2’ si 39mmHg olduğu için hasta yaşına göre hipoksemiktir

2. Basamak : Hipoksemik hastalarda A-a gradient hesaplanır

• A-a gradient : PA02 - PaO2 : 145- (PaCO2 +PaO2) = 145- (86+39)

= 20

3.PRİMER BOZUKLUK

pH = 7.21

PCO2 = 86 mmHg

RESPİRATUAR ASİDOZ

4.EŞLİK EDEN EK PATOLOJİ

• pH =0.008 x (86- 40) =0,008x(86-40) =0,36 Ph=7,40-0,36 =7,04 (Ph=7,21)

RESPİRATUAR ASİDOZMETABOLİK ALKALOZ

OLGU 12OLGU 12

• Acil servise ani şuur kapanması nedeniyle

getirilen 65 yaşındaki bir erkek hastanın

arter kan gazı sonucu;

• pH: 7.10

• pO2: 50

• pCO2: 60

• HCO3: 18 sO2: %80

• Na: 136 Cl: 100 K: 4.5

PRİMER BOZUKLUK?

• pH: 7.10

• pCO2: 60

RESPİRATUAR ASİDOZ

EŞLİK EDEN EK PATOLOJİ?

• pH =0.008 x (60- 40)

=0,008x20

=0,16

Ph=7,40-0,16

=7,24 (ph=7,1)

RESPİRATUAR ASİDOZ

METABOLİK ASİDOZ

• AG= 136- (100+18)

=18

Düzeltilmiş HCO3=18+(18-12)=24

RESPİRATUAR ASİDOZ

+YÜKSEK ANYON GAP’Lİ METABOLİK ASİDOZ

HAYAT;ASLINDA GÜNAHA VE PARANIN GÜCÜNE KARŞI DEĞİL, H+ İYONUNA KARŞI BİR MÜCADELEDİR…..

H.L.MENCKEN