Obvladovanje sočasnih bolezni in stanj pri starajoči se populaciji

OBVLADOVANJE SOČASNIH OBVLADOVANJE SOČASNIH OBVLADOVANJE SOČASNIH OBVLADOVANJE SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ PRI BOLEZNI IN STANJ PRI BOLEZNI IN STANJ PRI BOLEZNI IN STANJ PRI

STARAJOČI SE POPULACIJISTARAJOČI SE POPULACIJISTARAJOČI SE POPULACIJISTARAJOČI SE POPULACIJI UČNO GRADIVOUČNO GRADIVOUČNO GRADIVOUČNO GRADIVO

za za za za 32323232. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. učne delavnice za zdravnike družinske medicine

Urednica: Eva Cedilnik-Gorup

Družinska medicina 2015, letnik 14, supplement 4

Ljubljana, oktober 2015

Obvladovanje sočasnih bolezni in stanj pri starajoči se populaciji

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-06-053.9(082)

UČNE delavnice za zdravnike družinske medicine (32 ; 2015 ;

Ljubljana)

: učno gradivo za 32. učne delavnice za zdravnike družinske medicine,

Ljubljana, oktober 2015 / urednica Eva Cedilnik-Gorup. - Ljubljana :

Zavod za razvoj družinske medicine, 2015. - (Družinska medicina ;

2015, 13. Supplement ; 4)

ISBN 978-961-6810-37-1

1. Cedilnik-Gorup, Eva, 1973-

281938432

Družinska medicina 201Družinska medicina 201Družinska medicina 201Družinska medicina 2015555 Letnik 1Letnik 1Letnik 1Letnik 13333 SupplementSupplementSupplementSupplement 4444 Oktober 201Oktober 201Oktober 201Oktober 2015555 OBVLADOVANJE SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ PRI STARAJOČI OBVLADOVANJE SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ PRI STARAJOČI OBVLADOVANJE SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ PRI STARAJOČI OBVLADOVANJE SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ PRI STARAJOČI SE POPULACIJISE POPULACIJISE POPULACIJISE POPULACIJI Učno gradivo za 32. učne delavnice za zdravnike družinske medicine Urednica: Eva Cedilnik-Gorup Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Recenzenta: Prof. dr. Igor Švab, Prim. doc. dr. Mateja Bulc Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Radovljica Naklada: 200 izvodov Copyright © Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2015 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju izdajatelja ali založnika.

Kazalo.

KAZALOKAZALOKAZALOKAZALO Abecedni seznam avtorjev ..................................................................................... III Eva Cedilnik-Gorup: Beseda urednice ...................................................................... 1 Igor Švab: Recenzija ............................................................................................. 2 Mateja Bulc: Recenzija .......................................................................................... 3 UVOD Darinka Klančar: Uvod v sočasne bolezni pri starajoči se populaciji .............................. 5 Marija Petek Šter, Polona Selič: Sporazumevanje z multimorbidnim starostnikom ......... 11 Zdenka Koželj-Rekanović: Zdravo staranje ............................................................. 19 NAJBOLJ RAZISKANE OBLIKE MULTIMORBIDNOSTI Janja Omejec, Marija Petek Šter: Obravnava sladkorne bolezeni pri starejših bolnikih s spremljajočimi stanji ............................................................................................ 25 Vesna Pekarovič-Džakulin: Depresija in sladkorna bolezen pri aktivni populaciji ........... 37 Janez Rifel: Depresija in sladkorna bolezen pri starostniku ........................................ 43 Anja Černe: Shizofrenija in bolezni srca in ožilja ....................................................... 47 VODENJE BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMI Ksenija Tušek-Bunc: Koncept vodenja bolnika s sočasnimi boleznimi v družinski medicini ............................................................................................................. 53 Davorina Petek: Sporazumevanje z bolnikom s sočasnimi boleznimi ........................... 65 Polona Vidič-Hudobivnik: Organizacija oskrbe bolnika/starostnika s sočasnimi boleznimi (integrirana oskrba) .............................................................................................. 73 Marija Petek-Šter, Polona Selič: Posebnosti sporazumevanja s starostnikom s sočasnimi boleznimi ............................................................................................................. 79 Marija Petek Šter, Maša Vovk, Eva Cedilnik Gorup: Odpisovanje zdravil pri multimorbidnih, starejših bolnikih .......................................................................... 87 Eva Cedilnik-Gorup, Marija Petek-Šter, Zalika-Klemenc Ketiš, Erika Zelko, Ksenija Tušek-Bunc, Vojislav Ivetić, Savin Gorup, Janez Rifel, Polona Selič, Josip Car: Orodja za pomoč pri predpisovanju zdravil starostnikom .................................................................... 95 Alenka Simonič: Moderne tehnologije – »POC«diagnostika, multimorbidnost in polifarmacija v družinski medicini ........................................................................ 103 Matej Kokalj-Kokot, Mateja Kokalj-Kokot: Telesna aktivnost in kronične bolezni – je že čas za telovadbo na recept? ................................................................................. 123 POSEBNI PRIMERI Barbara Jemec-Zalar: Multimorbidni bolnik v urbanem in ruralnem okolju ................. 131 Erika Zelko, Stanislav Malačič: Paliativni bolnik – ukinjanje zdravil in postopkov ......... 139 Danica Rotar-Pavlič: Etične dileme pri multimorbidnem starostniku .......................... 147

Abecedni seznam avtorjev.

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEVABECEDNI SEZNAM AVTORJEVABECEDNI SEZNAM AVTORJEVABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Prim. doc. dr. Mateja BulcMateja BulcMateja BulcMateja Bulc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske

fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 2. Izr. prof. dr. Josip CarJosip CarJosip CarJosip Car, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete

v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 3. Asist. mag. Eva CedilnikEva CedilnikEva CedilnikEva Cedilnik----GorupGorupGorupGorup, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske

fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 4. Dr. Anja ČerneAnja ČerneAnja ČerneAnja Černe, dr. med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana 5. Mag. Savin GorupSavin GorupSavin GorupSavin Gorup, u. d. i. e., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v

Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 6. Dr. Vojislav IvetićVojislav IvetićVojislav IvetićVojislav Ivetić, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v

Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 7. Asist. Barbara JemecBarbara JemecBarbara JemecBarbara Jemec----ZalarZalarZalarZalar, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske

fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 8. Prim. Darinka KlančarDarinka KlančarDarinka KlančarDarinka Klančar, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete

v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zavod za zdravstveno dejavnost in svetovanje eVITA, Cesta pod Slivnico 21, 1380 Cerkno

9. Doc. dr. Zalika KlemencZalika KlemencZalika KlemencZalika Klemenc----KetišKetišKetišKetiš, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

10. MMMMatejatejatejatej KokaljKokaljKokaljKokalj----KokotKokotKokotKokot, dr. med., Zdravstveni zavod Revita, Peričeva ulica 31, 1000 Ljublljana

11. Asist. Mateja KokaljMateja KokaljMateja KokaljMateja Kokalj----KokotKokotKokotKokot, dr. med., Zdravstveni dom Grosuplje, Pod gozdom c. I/14 1290 Grosuplje

12. Asist. Zdenka KoželjZdenka KoželjZdenka KoželjZdenka Koželj----RekanovićRekanovićRekanovićRekanović, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakuitete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

13. Stanislav MalačičStanislav MalačičStanislav MalačičStanislav Malačič, dr. med., ZD Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona

14. Janja OmejecJanja OmejecJanja OmejecJanja Omejec, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

15. Asist. Vesna PekarovićVesna PekarovićVesna PekarovićVesna Pekarović----DžakulinDžakulinDžakulinDžakulin, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

16. Prim. doc. dr. Davorina PetekDavorina PetekDavorina PetekDavorina Petek, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

17. Izr. prof. dr. Marija PetekMarija PetekMarija PetekMarija Petek----ŠterŠterŠterŠter, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

18. Doc. dr. Polona SeličPolona SeličPolona SeličPolona Selič,,,, uni. dipl. psih., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

19. Asist. mag. Alenka SimoničAlenka SimoničAlenka SimoničAlenka Simonič,,,,dr. med., ZD Novo Mesto, Kandijska cesta 4, 8000 Novo Mesto

20. Doc. dr. Janez RifelJanez RifelJanez RifelJanez Rifel,,,, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

21. Prim. doc. dr. Danica RotarDanica RotarDanica RotarDanica Rotar----PavličPavličPavličPavlič, dr. med., Amulanta družinske medicine Danica Rotar-Pavlič, Nova pot 5, 1351 Brezovica

22. Prim. doc. dr. Ksenija TušekKsenija TušekKsenija TušekKsenija Tušek----BuncBuncBuncBunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

23. Polona VidičPolona VidičPolona VidičPolona Vidič----HudobivnikHudobivnikHudobivnikHudobivnik, dr. med., ZD Kočevje, Roška cesta 18, 1330 Kočevje 24. Maša VovkMaša VovkMaša VovkMaša Vovk, dr. med., Breza 22c, 8210 Trebnje 25. Asist. dr. Erika ZelkoErika ZelkoErika ZelkoErika Zelko, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v

Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

Cedilnik-Gorup E. Beseda urednice.

BESEDA UREDNICEBESEDA UREDNICEBESEDA UREDNICEBESEDA UREDNICE

Letošnja tema Zbornika je za nas še posebej živa in pereča. Starejši bolniki, s katerimi se srečujemo v ambulantah družinske medicine, imajo praviloma več kroničnih bolezni in stanj, skupaj z bolnikom pa zdravniki iščemo pot med priporočili, smernicami in bolnikovimi potrebami. Za obravnavo bolnika postane bistvena njegova zgodba, ki sega precej preko kliničnih dejstev. Morda je eno od najpomembnejših znanj, ki jih študenti v naših ambulantah pridobijo, prav to. Pokazati in pojasniti jim moramo, kako drugačna mora biti obravnava multimorbidnega bolnika – da vodi striktno upoštevanje smernic v slabo medicino na škodo bolnika, da je ustrezna obravnava nujno bolj zapletena, komunikacijsko zahtevna, hkrati pa vendarle tudi bolj zadovoljujoča, kot strogo omejen klinični pristop. Od nas zahteva ne samo znanje, temveč tudi veščost, ustvarjalnost in iznajdljivost – izzive na vsakem področju. Upam, da nam bo ta zbornik pomagal pri obnavljanju potrebnega znanja, služil kot referenca v trenutkih dvoma, nas v kakšnem težkem trenutku spomnil na to, zakaj smo v družinski medicini in zakaj nas to delo zadovoljuje, ter koristil pri vodenju in učenju študentov in mladih zdravnikov.

Eva Cedilnik-Gorup

Švab I. Recenzija.

RECENZIJARECENZIJARECENZIJARECENZIJA Organizatorji letošnjih učnih delavnic so se letos odločili, da se lotijo problemov, povezanih s poučevanjem o enem najpogostejših izzivov v medicini. Gre za izziv, kako obravnavati bolnika, ki ima več zdravstvenih težav. Šele v zadnjem času so se tudi v strokovni literaturi začeli pojavljati članki, ki se lotevajo problemov pri vodenju teh bolnikov. Prevladujejo zlasti prispevki o medsebojnih vplivih duševnih bolezni in bolezni srca in žilja ter sladkorne bolezni in bolezni srca in žilja. Ob tem pa zdravniki družinske medicine vemo, da je problem komorbidnosti bistveno bolj zapleten in večplasten. Taki bolniki so v našem delu pravilo in ne izjema, so naš vsakdanji kruh, o katerem specialistično usmerjena medicina zaradi narave svojega dela ve zelo malo. Prav mi smo tisti strokovnjaki, ki o tem vemo največ. Zavedamo se, da so naše prioritete drugačne od bolnikovih, da je treba te prioritete upoštevati. Vemo tudi, da ni vedno potrebno zdraviti vseh bolezni, ki jih ima bolnik. Gre za posebne veščine in stališča, ki jih je treba naučiti bodoče generacije zdravnikov zato, da bodo laže in bolje skrbeli za svoje varovance. Gradivo za učne delavnice se loteva te teme z različnih stališč in predstavlja dobrodošel vpogled v širino tega problema. V njem so prispevki, ki govorijo o najpogostejših oblikah komorbidnosti. Precej prispevkov je namenjenih načinom, kako voditi takega bolnika. Zadnji del gradiva predstavljajo praktični primeri bolnikov in kot taki predstavljajo most med teorijo, ki je pogosto zelo zapletena, in prakso. Po pričakovanju je velika večina avtorjev zdravnikov družinske medicine. Prispevki so napisani v slogu znanstvenih prispevkov s citiranjem literature v besedilu. S tem uredniki nadaljujejo visok standard zahtevnosti prispevkov, kar je vredno pohvale. Zbornik predstavlja dobrodošlo gradivo in pregled širokega področja, ki bo v prihodnje postalo vse pomembnejše, tudi zaradi staranja populacije v naši oskrbi. Prepričan sem, da bodo tudi zaradi tega letošnje delavnice za mentorje družinske medicine zanimive in polne tehtnih debat med kolegi, tako kot so že več kot trideset let.

Prof. dr. Igor Švab

Bulc M. Recenzija.

RECENZIJARECENZIJARECENZIJARECENZIJA

Letošnje učne delavnice se lotevajo zelo aktualne in zahtevne teme - obvladovanja sočasnih bolezni in stanj pri starajoči se populaciji. Ti bolniki in te kronične bolezni predstavljajo večino dela tima družinske medicine – 77 % vseh bolezni v Evropi - ter so vzrok za 86 % smrti Evropejcev. Z uvedbo referenčnih ambulant družinske medicine se več kot polovica zdravnikov družinske medicine tega problema loteva bolj sistematično in bolj kakovostno. Pisci zbornika so teme razdelili v smiselne sklope, ki nas vodijo od definicije multimorbidnosti do etičnih problemov pri delu s starostniki, ki imajo več zdravstvenih problemov in vrsto zdravil. Opozorijo nas, da se je v Sloveniji od leta 1989 do leta 2009 delež prebivalcev, starejših od 65 let, povečal z 10,6 % na 16,5 %, pričakujejo celo, da bo leta 2029 ta delež že 24,8 %, leta 2059 pa kar 33,5 %, delež starejših od 80 let pa naj bil 7,6 % celotnega prebivalstva. Starostniki so zahtevni obiskovalci ambulant, tako v človeškem kot v strokovnem pogledu, in zahtevajo poseben način sporazumevanja in obravnave, saj je naš in njihov cilj zdravo staranje, ki je tudi tema treh pispevkov v zborniku, s treh različnih zornih kotov. Med najpogostejše in najbolj raziskave kronične nenalezljive bolezni, ki imajo neprijetno lastnost, da se pri starejši populaciji najpogosteje pojavljajo sočasno, sodijo sladkorna bolezen, depresija (avtorji nas nazorno opozorijo na posebnosti te bolezni pri mlajših in pri starejših bolnikih), bolezni srca in žilja, arterijska hipertenzija, bolezni gibal in tako dalje. Prav zaradi sočasnega pojavljanja več zdravstvenih problemov pri starejših, zapletenega zdravljenja, upoštevanja medsebojnih učinkov vseh številnih zdravil, ki jim jih predpisujemo, vodenje bolnika s sočasnimi boleznimi (t.i. multimorbidnega bolnika) in urejanje njegovih številnih zdravil (polifarmacija) zahteva poseben koncept vodenja in kontrol, o čemer govori poseben prispevek. Integrirana oskrba je izraz, ki ga vse pogosteje slišimo. Avtorica nam razloži, da to pomeni vsestransko in popolno oskrbo bolnika, ki vključuje njegove telesne, socialne, čustvene in duhovne potrebe, ki so odgovor na njegovo bolezen in vplivajo na zmožnost samooskrbe, saj vključuje vrsto strategij za izboljšanje koordinacije in kontinuitete izvajanja zdravstvenih in socialnih storitev ter njihovo večjo kakovost in učinkovitost predvsem pri ljudeh s kroničnimi stanji in nezmožnostmi. Odpisovanje zdravil pri multimorbidnih, starejših bolnikih je trd oreh, ki pa ga bo treba načeti in streti, v pomoč nam bo več prispevkov v pričujočem zborniku; tudi modernih tehnologij pri diagnostiki ob multimorbidnosti in polifarmaciji so se avtorji lotili. Ob pomoči medicinca dela se zdravnica družinske mediicne sprašuje, če je že čas za predpisovanje telesne dejavnosti na recept - preberite!

Bulc M. Recenzija.

Za konec so nam avtorji pripravili še posebne primere, na primer razlike pri vodenju multimorbidnega bolnika v mestu in na podeželju, ukinjanje zdravil in postopkov v paliativnem zdravljenju, kdaj in kako, zaključijo pa s prispevkom o etičnih dilemah, pred katere nas delo z multimorbidnim starostnikom tako pogosto postavlja. Prispevke so v zbornik kot vedno prispevali naši ugledni kolegi, z velikim veseljem pa opazimo, da je med avtorji tudi precej novih imen, a njihovi prispevki po kakovosti prav nič ne zaostajajo. Prepričana sem, da bo zbornik naletel pri bralcih na veliko zanimanje in ugoden odmev.

Prim. doc. dr. Mateja Bulc

Klančar D. Uvod v sočasne bolezni pri starajoči se populaciji.

UVOD V SOČASNE BOLEZNI PRI STARAJOČI SE UVOD V SOČASNE BOLEZNI PRI STARAJOČI SE UVOD V SOČASNE BOLEZNI PRI STARAJOČI SE UVOD V SOČASNE BOLEZNI PRI STARAJOČI SE POPULACIJIPOPULACIJIPOPULACIJIPOPULACIJI

Darinka Klančar1

UVODUVODUVODUVOD Prebivalstvo sveta, posebej njegovega razvitega dela, se intenzivno stara. V razvitem svetu je danes 22 % prebivalcev starih 60 let in več, do leta 2050 pa naj bi se ta delež povečal na 33 %. Mediana starosti evropskega prebivalstva naj bi se od 2008 do 2060 dvignila s 40,4 na 47,9 leta, delež starih 65 let in več pa se bo povečal s 17,1 % na 30,0 %; število starih 80 let in več pa naj bi se v tem obdobju skoraj potrojilo.V Sloveniji se je v letih 1989 do 2009 deležprebivalcev, starih 65 let in več, povečal z 10,6 % na 16,5 %. Ta trend se bo nadaljeval: leta 2029 naj bi bilo starih 65 let in več 24,8 %, leta 2059 pa že 33,5 %. Najhitreje se povečuje število prebivalcev, starih 85 let in več. Do konca 50. let tega stoletja naj bi se njihovo število v Sloveniji povečalo petkrat in bo predstavljalo 7,6 % celotnega prebivalstva (1). Vzporedno s staranjem prebivalstva vse bolj raste število kroničnih bolezni in vse več je bolnikov, ki imajo več kot eno kronično bolezen/stanje. STAROSTNIKI KOT DRUŽBENI PROBLEMSTAROSTNIKI KOT DRUŽBENI PROBLEMSTAROSTNIKI KOT DRUŽBENI PROBLEMSTAROSTNIKI KOT DRUŽBENI PROBLEM V zadnjih letih je postalo staranje populacije zelo aktualno in tudi popularno. O tem poročajo mediji, problem je politično aktualen in hitro dobimo vtis, da so stari ljudje nekoristni in da predstavljajo visok strošek za celotno družbo, zlasti pa ogrožajo finančno stabilnost zdravstvenega sistema. Stari ljudje so predstavljeni kot glavni uporabniki zdravstvenih storitev,torej porabniki zdravstvenega denarja. Natančnejši vpogled v zdravstveno statistiko nam mimo teh tedencioznih medijskih resnic daje iztočnice za bolj konstruktivno razmišljanje. Med hospitaliziranimi bolniki je po podatkih NIJZle 20 % starejših od 75 let (2). Za bolnišnično oskrbo starejših od 65 let pa se porabi 53 % vsega denarja za zdravstvo (3). Iz samo teh dveh podatkov lahko potegnemo dve iztočnici: večino zdravstvenih problemov pri starejših rešuje družinska medicina na primarni ravni. Za majhen delež bolnikov, ki so hopsitalizirani pa je potrebnega ogromno denarja, kar priča o težkih kliničnih primerih, lahko pa postavlja tudi dvome o upravičenosti diagnostičnih in terapevtskih postopkov na sekundarni ravni.

1Prim. Darinka Klančar, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zavod za zdravstveno dejavnost in svetovanje eVITA, Cesta pod Slivnico 21, 1380 Cerkno

ZDRAVSTVENI PROBLEMI PZDRAVSTVENI PROBLEMI PZDRAVSTVENI PROBLEMI PZDRAVSTVENI PROBLEMI PRI STAREJŠIHRI STAREJŠIHRI STAREJŠIHRI STAREJŠIH Zaradi epidemiološkega premika od nalezljivih h kroničnim nenalezljivim boleznim, kot glavnim vzrokom obolevnosti in umrljivosti, so le-te postala glavna skrb zdravstvenih sistemov razvitih držav (4). Raziskava v Kanadi je pokazala, da ima 74 % bolnikov starejših od 65 let vsaj eno ali več kroničnih obolenj. Kopičenje kroničnih bolezni zaradi podaljševanja preživetja in posebnosti življenjskega sloga v sodobni družbi postaja glavni izziv medicine v naslednjih dekadah (5-8). Prisotnost dveh ali več kroničnih bolezni/stanj pri bolniku imenujemo polimorbidnost/soobolevnost, ki je eden glavnih izzivov sodobne medicine, zlasti pa zdravnikov specialistov družinske medicine (9). Soobolevnost je glavna značilnost starejših bolnikov, ki so glavni uporabniki zdravstvene službe (10). Razširjenost problema je odvisna od starosti, spola in socialnoekonomskih razmer. V literaturi zasledimo podatek, da je prisotnost treh kroničnih bolezni v obdobju 20 let narasla za 60 %, prisotnost štirih in več stanj pa kar za 300 % (11). Raziskave so pokazale, da se srečamo s soobolevnostjo pri 19-23 % vseh bolnikov, večji delež se pojavlja seveda po 65. letu starosti (12-14). Bolniki, ki imajo več kroničnih obolenj/stanj, imajo številne zdravstvene in socialnoekonomske težave. Imajo slabšo kakovost življenja, večkrat potrebujejo zdravstveno službo, porabijo več zdravil, so bolj ranjivi in nemočni in imajo večjo umrljivost (15). Vendar pa je ta obsežen problem slabo raziskan. V strokovni literaturi zasledimo malo prispevkov, ki bi na sistematični način proučevali vpliv soobolevnosti na zdravstveno službo ter kvaliteto življenja bolnika (7). Večina dosedanjih raziskav je bila izdelana na specifični populaciji bolnikov (npr. hospitalizirani bolniki), ni pa populacijskih raziskav na primarnem nivoju (16). Načrtovanje raziskav je težavno, saj je z vključevanjem bolnikov z večjim številom kroničnih bolezni veliko težje zagotavljati transparentnost in neodvisnost podatkov, težava je v definiciji, kaj je bolezen, kaj je simptom; katere bolezni in simptomi soposledica drugih sočasnih bolezni.Glavni vir podatkov je vsekakor zdravstvena dokumentacija pri zdravniku družinske medicine, kjer pa se podatki zbirajo zelo neenotno - ponekod v papirni obliki, drugje v obliki e –zapisov, vendar struktura in nabor podatkov nista strogo definirana in podatki niso primerljivi. Zato gre za velik izziv v načrtovanju aktivnosti pri zdravstveni obravnavi starejših (17) ob pomanjkanju na znanstvenih dognanjih temelječih podatkov. Pojav je zelo kompleksen in ne dovolj razumljen (18). Številne smernice in intervencije so usmerjene v reševanje kvečjemu dveh sinergističnih bolezni, ni pa smernic za kompleksne kombinacije bolezni, kjer se ukrepi mnogokrat izključujejo.

V literaturi zasledimo zelo malo raziskav, ki bi se problema lotevale z vidika bolnika: kakšne so njegove prioritete pri reševanju številnih težav, kakšni so njegovi strahovi, ovire, kvaliteta življenja, komplianca pri sodelovanju v zdravljenju: jemanje zdravil in upoštevanje zdravnikovih navodil….(19). ZDRAVNIK SPECIALISTZDRAVNIK SPECIALISTZDRAVNIK SPECIALISTZDRAVNIK SPECIALIST DRUŽINSKE MEDICINE IN BOLNIK S SOOBOLEVNOSTJODRUŽINSKE MEDICINE IN BOLNIK S SOOBOLEVNOSTJODRUŽINSKE MEDICINE IN BOLNIK S SOOBOLEVNOSTJODRUŽINSKE MEDICINE IN BOLNIK S SOOBOLEVNOSTJO Po podatkih iz literature več kot 90 % bolnikov, ki pridejo v ambulanto družinske medicine navede več kot eno težavo (7). Seveda zdravnik, ki obravnava svoje bolnike v skladu z veščinami, ki izhajajo iz definicije družinske medicine, ob vsakem obisku poleg bolnikovih navedb obravnava tudi bolezni iz stanja, ki jih ima zabeležene na bolnikovi problemski listi. Pri bolnikih, ki so starejši od 65 let, zdravnik specialist družinske medicine obravnava kar 3,88 problemov ob posameznem obisku bolnika v ambulanti (20). Glavni problemi, s katerimi se zdravnik specialist družinske medicine srečuje pri obravnavi bolnika s soobolevnostjo, so: • usklajevanje mnenj različnih specialistov, • napotitve, • predpisovanje zdravil, • upoštevanje in vključevanje bolnika, • komunikacija (težavni bolnik, bolnik z duševno motnjo), • vključevanje družine. Bolniki z več kroničnimi boleznimi praviloma obiskujejo tudi več specialistov sekundarnega nivoja. Vsak specialist obravnava bolnika v skladu s smernicami samo na področju patologije, za katero je specializiran. Ko se bolnik vrne k zdravniku specialistu družinske medicine z izvidom, ima le-ta pogosto težave, če se ne strinja z odločitvijo glede preiskav ali terapije, ki jih je odredil specialist sekundarnega nivoja. Razlog za tako nestrinjanje je pogosto dejstvo, da bolnik zaradi pridruženih bolezni ni sposoben za določene preiskave ali pa te ne bi pomenile nikakršne izboljšave v zdravstvenem stanju bolnika. Npr. 92-letni nepokretni bolnici z anemijo klinični specialist svetuje agresivne endoskopske preiskave. Razlog za nestrinjanje je tudi predpis zdravil, ki imajo negativne interakcije z ostalo terapijo pri bolniku. Zdravnik specialist družinske medicine ima pogosto hude dileme, ali starega bolnika napotiti ali prevzeti odgovornost in ga zdraviti na domu. Ta dilema je zlasti pogosta v domovih za starejše, saj praviloma bolnišnice veliko težje sprejmejo bolnika, ki je v domski oskrbi. Poleg strokovne dileme, s katero se v tem primeru sreča zdravnik, gre tudi za etično dilemo: kakšno korist (ali celo škodo) bo imel bolnik od napotitve, čeprav je zadoščeno strokovnim smernicam. Pogosto so povsem nesmiselne tudi napotitve bolnikaz več boleznimi enkrat letno k posameznemu kliničnemu specialistu, ki samo pregleda poslano mudokumentacijo ter laboratorijske izvide in bolnika naroči ponovno čez eno leto. Ob vsehposlabšanjih stanja v vmesnem obdobju pa težave rešuje zdravnik specialist družinske medicine.

Pri predpisovanju zdravil je zdravnik specialist družinske medicine v največji negotovosti. Bolnik z npr. petimi diagnozami ima najmanj deset zdravil. Problem so že kombinacije zdravil, kjer so interakcije zelo jasne in kombinacija teh skupin zdravil kontraindicirana (npr. huda bolečina pri bolniku na antikoagulantni terapiji z varfainom - edina možnost je mnogokratpredpis opiata, ki ima dodatne stranske učinke). Današnja tehnologija sicer omogoča preverjanje interakcij, vendar če pogledamo obstoječe sezname zdravil in vključimo v naši programski aplikaciji funkcijo preverjanja interakcij, skoraj ni kombinacije, kjer ni označena vsaj minimalna stopnja interakcij. Poleg tega vsak bolnik reagira svojstveno. Pri nekaterih bolnikih z demencobo predpis nevroleptika poslabšal klinično sliko, pri drugih interakcije ne bo. Pri zelo starih bolnikih je velika dilema smiselnost predpisovanja nekaterih zdravil (npr. statini pri nepokretnemu bolniku s hudo demenco, enako velja za antihipertenzive, s katerimi tlake nižamo nerazumno nizko, zdravila za zdravljenje osteoporoze pri nepokretnih…). V tem primeru gre za etično zavoro, ki zamegli racionalno razmišljanje in zaradi tega zdravnik nima moči, da svojo odločitev razloži bolniku oz. pogosteje svojcem. Za zdravnika specialista družinske medicine velja kot temeljna veščina usmerjenost v bolnika in partnerski dolgotrajni odnos.To veščino včasih pri staremu bolniku s soobolevnostjo zelo težko uveljavi. Za to je več razlogov. Mnogokrat se izgovarjamo na pomanjkanje časa, vendar se za tem mnogokrat skriva naša strokovna nemoč ali pomanjkanje empatije do bolnika ali njegovih svojcev. Tako zdravnik bolniku v svojem besednjaku pove nekaj dejstev in mu vsili svojo odločitev glede napotitve, preiskav, terapije… ne da bi preveril bolnikove prioritete, strahove, pričakovanja. Pri starejšemu bolniku, ki ima več diagnoz, veliko zdravil, geriatrične sindrome (upad kognitivnih funkcij, motje razumevanja, naglušnost, slab vid….), je teh vprašanj veliko. Na drugi strani pa starejši bolnik iz istih razlogov težav ne zazna, jih ne zna interpretirati ali jih v strahu zanika, simptomom ne pripisuje pomena in ne sodeluje v procesu zdravljenja. Zdravnik mora skrbi za vključevanje starega bolnika zato posvetiti posebno pozornost. Temelj vsakega dobrega odnosa je dobra komunikacija. Ta veščina pride še zlasti v poštev v ambulantah družinske medicine in je temelj kakovostne obravnave bolnika. Pri bolniku s soobolevnostjo včasih pridružene bolezni onemogočajo primerno komunikacijo (naglušnost, motnje razumevanja, duševne motnje, demenca…). V tem primeru je nujno vzpostaviti bolnikovemu nivoju primerno komunikacijo ali pa le-to vzpostaviti s svojci, kar je pogosto velika obremenitev za zdravnika specialista družinske medicine. Kot že nekajkrat omenjeno, je pri starejšemu bolniku s soobolevnostjo praktično nemogoče zagotavljati kakovostno zdravstveno oskrbo, če zdravnik specialist družinske medicine ne vključi svojcev ali drugih oseb iz bolnikovega okolja.To vključevanje je pomembno tako pri sporočanju podatkov o spremembi v zdravstvenem stanju, novi diagnozi, uvajanju novih zdravil, pri sporočanju slabe novice, pri odločitvah o napotitvah in nenazadnje pri odločitvi o zdravstvenih ukrepih ob poslabšanju stanja oz. vseh kroničnih bolezni.

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Soobolevnost je ob daljšanju življenjske dobe, vse večjemu deležu starih ljudi in napredku medicinske znanosti pereč zdravstveni in družbeni problem. Žal je premalo raziskan in zdravniki specialisti družinske medicine pogrešamo smernice, ki bi vključevale kompleksne odločitve v zvezi z diagnostiko, zdravljenjem, napotitvami in ukrepanjem ob poslabšanju več kot ene kroničnebolezni, zlasti, ko napotitev ni možna ali je bolnik ne želi. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Vertot N. Starejše prebivalstvo v Sloveniji. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije; 2010.p. 11-

17.dostopno na http://www.stat.si/ 2. Zdravstvenostatistični letopis NIJZ, 2012, dostopno nahttp://www.nijz.si/publikacije 3. OECD.data 2012, 4. Dostopno na http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT 5. Canadian Institute for Health Information. Seniors and the health care system: what is the impact of

multiple Chronic Conditions? Toronto: CIHI; 2011. 6. Boyd CM, Fortin M. Future of multimorbidity research: How should understanding of multimorbidity inform

health system design? Public Health Rev. 2010;32:451–74. 7. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Lapointe L, Almirall J, Dubois MF, et al. Relationship between multimorbidity

and health-related quality of life of patients in primary care. Qual Life Res. 2006;15(1):83–91. 8. Fortin M, Haggerty J, Almirall J, Bouhali T, Sasseville M, Lemieux M. Lifestyle factors and multimorbidity:

cross sectional study. BMC Public Health. 2014;14:686. 9. Starfield B. Challenges to primary care from co- and multi-morbidity. Prim Health Care Res Dev.

2011;12(1):1–2. 10. Salive ME. Multimorbidity in Older Adults. Epidemiol Rev. 2013. 11. Uijen AA, van de Lisdonk EH. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years.

Eur J Gen Pract. 2008;14 Suppl 1:28–32. 12. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and

implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37–43

13. Agborsangaya CB, Lau D, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Multimorbidity prevalence and patterns across socioeconomic determinants: a cross-sectional survey. BMC Public Health. 2012;12:201.

14. Rocca WA, Boyd CM, Grossardt BR, Bobo WV, Finney Rutten LJ, Roger VL, et al. Prevalence of multimorbidity in a geographically defined american population: patterns by age, sex, and race/ethnicity. Mayo Clin Proc. 2014;89(10):1336–49.

15. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002;162(20):2269–76.

16. Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430–9.

17. Pefoyo A.J.K. et al.The Increasing Burden and Complexity of Multimorbidity. BMC Public Health. 2015;15(415)

18. Pearson WS, Bhat-Schelbert K, Probst JC. Multiple chronic conditions and the aging of America : challenge for primary care physicians. J Primary Care Commun Health. 2012;3(1):51–6.

19. Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. Br Med J 2003;327:837-0

20. Beasley JW, Hankey TH, Erickson R, Stange KC, Mundt M, Elliott M et al. How Many Problems Do Family Physicians Manage at Each Encounter? A WReN Study. Ann Fam Med 2004;2:405-10.

Petek-Šter M, Selič P. Sporazumevanje z multimorbidnim starostnikom.

SPORAZUMEVANJE Z MULTIMORBIDNIM SPORAZUMEVANJE Z MULTIMORBIDNIM SPORAZUMEVANJE Z MULTIMORBIDNIM SPORAZUMEVANJE Z MULTIMORBIDNIM STAROSTNIKOMSTAROSTNIKOMSTAROSTNIKOMSTAROSTNIKOM

Marija Petek-Šter1, Polona Selič 2

UvodUvodUvodUvod Bolniki, starejši od 64 let, v Sloveniji predstavljajo že 17,5 % celotne populacije. Med starejšimi je več žensk. Delež starejših pa ob daljšanju življenjske dobe in zmanjševanju rodnosti še narašča (1). Z naraščanjem starosti narašča tudi število kroničnih boleni in večina starejših bolnikov sodi v skupino bolnikov z dvema ali več sočasnima kroničnima boleznima- govorimo o multimorbidnih bolnikih (2,3). Multimorbidnost se odraža tako v spremenjenih zdravstvenih potrebah in ciljih obravnave, kar zahteva dodatno izobraževanje tako za klinično vodenje, kot sporazumevanju (2). Cilj obravnave starostnika ni le zdravljenje bolezni in lajšanje starostnih tegob, ampak izboljševanje funkcionalnega stanja in vzdrževanje starostnikove neodvisnosti z namenom doseči kar najboljšo kakovost življenja zanj in njegovo družino. V oblikovanje ciljev zdravljenja moramo vključiti bolnika, ker cilji, ki jih bolnik prepoznava kot pomembne tisti, ki jim bo tudi sledil (4). Že v tej točki ima pomembno vlogo sporazumevanje. Dobro sporazumevanje z bolnikom in njegovimi svojci pa je pomembno tudi na vseh nadaljnjih korakih obravnave multimorbidnega bolnika – ko gre za potrebo po spreminjanju življenjskega sloga, jemanja zdravil in odločitev o opustitvi določenih ukrepov zdravljenja (5).

1 Izr. prof. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana 2 Doc. dr. Polona Selič, uni. dipl. psih., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

V ambulanto v spremstvu sina in s pomočjo palice pride 90-letna naglušna bolnica, ki je pred kratkim prebolela miokardni infarkt. Sin pove, da mama pozablja in da mora za zdravila on poskrbeti, osnovne življenjske aktivnosti, kot so umivanje, oblačenje in priprava enostavnega obroka, pa še sama zmore. Gospa se pritožuje, da ima bolečine v križu in kolenih, da težko hodi in da pogosto težko zaspi. Sprašuje tudi, če bi ji lahko zmanjšali število tablet, saj ima, odkar je prišla iz bolnišnice, kar sedem različnih zdravil, pa ne občuti, da je zaradi vseh teh zdravil kaj boljša.

Za uspešno sporazumevanje s starostnikom moramo poznati osnovne značilnosti starostnikov, ki lahko predstavljajo omejitve v sporazumevanju - težave s sluhom, upad miselnih in čustvenih sposobnosti, težave s spominom, po drugi strani pa se moramo zavedati, da so starostniki osebe z veliko življenjskimi izkušnjami, in moramo spoštovati bolnikovo avtonomijo (6-8). TEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKA,,,, KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA SPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJE Telesne težave starostnikaTelesne težave starostnikaTelesne težave starostnikaTelesne težave starostnika Pešanje oz. izguba sluha spremlja večino starostnikov, pri nekaterih pa je prisotna to te mere, dase starostnikibrez slušnega aparata ne morejo več normalno sporazumevati. Slušnega aparata nekateri starejši ne nosijo posebno radi, zato moramo z njimi govoriti glasneje (6). Psihične težavePsihične težavePsihične težavePsihične težave Psihične težave so v starosti pogoste, kar je povezano s prisotnostjo kroničnih bolezni, ki vodijo v telesno ali razumsko usihanje, pogosto pa je sopotnik težav tudi kronična bolečina.Osamljenost je nedvomno dejavnik, ki vodi v razvoj čustvenih težav in depresivnih motenj. Starejši ljudje tudi pogosto tožijo zaradi nespečnosti, ki je posledica fizioloških sprememb, lahko pa tudi odraz telesnih bolezni (npr. bolezni srca ali prostate, ki zahteva nočno vstajanje zaradi odvajanja vode), duševnih motenj (depresije) ali pa so težave s spanjem ponoči posledica zmanjšane potrebe po spanju ob zmanjšani aktivnosti preko dneva ter potrebi po dnevnem počitku. V primeru psihičnih težav starostnika, posebno, če gre za prisotnost demence, je pogovor s starostnikom otežen, predvsem pa zaradi okrnjenega svežega spomina. Starostnik po odhodu iz ordinacije ne ve več, kaj sta se z zdravnikom domenila. Nepogrešljiva je prisotnost tretje osebe, običajno so to svojci (7). Zdravila Zdravila Zdravila Zdravila Zaradi pogosto prisotnih telesnih boleznih in psihičnih težav starostniki prejemajo številna zdravila, ki jim jih predpiše zdravnik, včasih pa še dodatna zdravila brez recepta. Starostniki z opešanim spominom težko sledijo navodilom za uživanje zdravil in so v nevarnosti, da zdravila jemljejo neustreznokar lahko vodi v dodatne zaplete. V takih primerih je potrebnopritegniti svojce, oz. osebje v domovih starejših občanov in starostniku obzirno razložiti, da potrebuje pomoč, kadar gre za jemanje zdravil (8,9). Starejši pogosto potarnajo, da imajo preveč zdravil, za katere ne verjamejo, da jim pomagajo, po drugi strani pa si želijo zdravil, ki olajšajo težave, kot so bolečine in nespečnost. Bolnika moramo razumeti v njegovih pričakovanjih in tudi pri predpisovanju zdravilih slediti ciljem bolnikove obravnave in ne zgolj priporočilom, zapisanim v smernicah (11,12).

Pogosto moramo sklepati kompromise; npr. bolniku, ki se pritožuje zaradi nespečnosti, predpisati hipnostik za občasno jemanje ter mu zmanjšati število predpisanih zdravil na račun fiksnih kombinacij zdravil oz. prilagoditi obliko jemanja zdravil bolnikovim željam. Vztrajamo pa v primerih, ko alternativa ni možna oz. bi lahko pomenila bistveno slabši izid za bolnika (npr. po vstavitvi žilne opornice ob dilataciji koronarne arterije vztrajamo pri dvotirni antiagregacijski terapiji oz. pri atrijski fibrilaciji z dejavniki tveganja za možgansko kap pri antikoagulantnem zdravljenju (13,14). Upoštevali smo pristop, kjer ozaveščen bolnik ob zdravniku, ki pozna priporočila na dokazih temelječih smernic, aktivno soodloča v procesu zdravljenja (15). Naša bolnica je tipična multimorbidna starostnica, saj ima telesne težave (naglušnost) in psihične težave (motnje spomina) ter jemlje veliko zdravil. Jasno je izrazila svoja pričakovanja glede ciljev zdravljenja, ki so usmerjeni v izboljšanje funkcije (če jo bodo križ in kolena manj boleli, bo lažje hodila, in če bo naspana, se bo preko dneva bolje počutila) in ne k zmanjšanju obolevnosti (ponovitvi srčnega infarkta) oziroma smrti kot posledice zapleta ob opustitvi terapije. Na pregledu jo spremlja sin, saj je zaradi njenega slabega kratkotrajnega spomina in naglušnosti prisotnost tretje osebe, ki je nato vključena tudi v skrb za bolnico, na mestu. Osnovna načela Osnovna načela Osnovna načela Osnovna načela sporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikom Pri sporazumevanju s starostnikije potrebno upoštevati osnovna načela sporazumevanja (16): • Jasno opredeljen cilj • Jasno in razumljivo sporočilo • Razumevanje osebe, ki ji je sporočilo namenjeno • Razumevanje lastnega ravnanja med sporazumevanjem Predpogoj za uspešno sporazumevanje je oblikovanje ustreznega odnosa s starostnikom, v katerem se starostnik počuti kar najbolj domače. Vzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosa Preden začnemo pogovor s starostnikom, je potrebno vzpostaviti ustrezen, empatičen odnos s starostnikom v okolju, v katerem se počuti domače. Ko naslavljamo starostnika, je primerno uporabljati nazive, ki so starostniku domači, npr. gospod Novak. Ljudje naslavljanje zgolj po imenu lahko razumejo kot nespoštljivo. Pomembno je spoštovanje načela avtonomije (samostojnosti) tudi v primeru, ko gre za starostnika, ki zaradi okrnjenih kognitivnih funkcij ni sposoben v celoti slediti pogovoru. Smiselno je, da k pogovoru pritegnemo spremljevalca. Če je le mogoče, poskušamo vse, kar nas zanima, izvedeti v pogovoru s starostnikom.

Če pa to ni mogoče ali so pridobljene informacije skope ali nezanesljive, jih dopolnimo oz. preverimo s pomočjo spremljevalca. Pred prvim pogovorom s starostnikom je primerno orientacijsko oceniti njegove kognitivne sposobnosti (npr. naj ponovi tri besede, ki jih je izrekel) ter ostale ovire za uspešno sporazumevanje (npr. okrnjen sluh). Ob prisotnost tretje osebe je bolnik še vedno v središču pozornosti in aktivno sodeluje v pogovoru. Tretjo osebo vključimo, ko je potrebna razjasnitev s strani bolnika povedanih podatkov ali potrebujemo podatke heteroanamneze. Besedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanje V besednem delu sporazumevanja se moramo zavedatiokrnjenih mentalnih sposobnosti starostnika, kot so težave s pozornostjo in spominom, ter telesnih težav, ki omejujejo sporazumevanje (npr. motorična prizadetost govora po možganski kapi, slab sluh). Besedna sporočila morajo biti jasna, kratka, razumljiva in osebna ter vsebinsko bogata in prilagojena posameznikovi sposobnosti razumevanja sporočila. Za pogovor si moramo vzeti več časa kot pa za pogovor z mlajšo osebno (16). Nebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanje Nebesedno sporazumevanje (nasmeh, stisk roke, očesni stik, mimika, dotik, kretnje telesa) je pri starostnikih zaradi starostnih in bolezenskih sprememb pogosto bolj pomembno od besednega sporazumevanja. Nebesedno sporazumevanje naj sledi besednemu in ga dopolnjuje (17). Praktična priporočila za sporazumevanje s starostnikom (Praktična priporočila za sporazumevanje s starostnikom (Praktična priporočila za sporazumevanje s starostnikom (Praktična priporočila za sporazumevanje s starostnikom (16161616):):):): • Za pogovor si vzamemo dovolj časa • Pristop naj bo umirjen in prijazen • Ogibati se moramo motečih dejavnikov (npr.: vključen TV sprejemnik, radio, hrup iz

okolice). Nikoli ne nagovarjamo sogovornika iz drugega prostora. • Če nas oseba še ne pozna, se predstavimo • Osebo pokličemo po priimku, npr. gospod Novak • Tempo pogovora prilagodimo sogovorniku • Govorimo počasi, v enostavnih, kratkih in jedrnatih stavkih, tako da nas sogovornik

lahko sliši in vidi. • Govorica telesa in obraza naj bosta usklajeni z besedno govorico. • Uporabljamo enostavne, razumljive in običajne besede. • V stavku naj bo le eno sporočilo ali navodilo. • Kadar navodila po potrebi ponavljamo, jih ponovimo natanko tako kot prvič. • Govoriti moramo z mirnim glasom, vendar ne smemo šepetati. Glasnost govora

prilagajamo glede na morebitno okvaro sluha. • Uporabimo lahko obziren, nežen dotik, če se zdi primeren. • Molk je prav tako element sporazumevanja, zato ga moramo dopustiti. • Potrebno je spoštovati avtonomijo starostnika, zato ne smemo biti pokroviteljski. S

sogovornikom se ne prepiramo ali norčujemo. • Če sogovornik odklanja neko dejanje ali ga zavrača, pustimo, da tako ostane in

pozneje znova poskusimo doseči soglasje

Pogovor začnimo z odprtim vprašanjem, ki da sogovorniku možnost, da predstavi svoja pričakovanja ter prepričanja, nato postavljamo vprašanja zaprtega tipa za natančnejšo razjasnitev. Pustimo mu dovolj časa, da starostnik odgovori; prekinitev lahko negativno vpliva na nadaljnje sporazumevanje (starostnik ima lahko občutek, da ga ne želimo več poslušati in njegovi odgovori postajajo skopi, nezainteresirani). Če starostnik v pogovoru sam ne najde primerne besede, počakamo, da jo nadomesti z drugo. Spodbujamo ga h govorjenju in ga ne popravljamo ves čas. Ob koncu pogovora se sogovorniku zahvalimo za pogovor in izkušnje, ki nam jih je posredoval (5,16). OVIRE PRI SPORAZUMEVANJU S STAROSTNIKOMOVIRE PRI SPORAZUMEVANJU S STAROSTNIKOMOVIRE PRI SPORAZUMEVANJU S STAROSTNIKOMOVIRE PRI SPORAZUMEVANJU S STAROSTNIKOM Upad miselnih in čustvenih sposobnosti Upad miselnih in čustvenih sposobnosti Upad miselnih in čustvenih sposobnosti Upad miselnih in čustvenih sposobnosti Pri sporazumevanju z dementnimi osebami (starostnikih nasploh) se moramo ves čas zavedati, kako pomembno je, da se znamo mi prilagajati njim in da ne pričakujemo, da bi se oni prilagajali našemu načinu komunikacije. Hkrati nam mora biti jasno, da vedno vsega ne bomo mogli razumeti in da bomo te meje prav tako morali sprejeti. Predvsem pa se moramo zavedati, da ljudje z demenco potrebujejo čas. Čas, da prepoznajo osebe in stvari. Zato pri pogovoru z njimi ne smemo biti nestrpni. Pomembno je, da poskušamo vzpostaviti pristen stik: očesni kontakt - ujemanje pogleda, rahel dotik (oddaljenost na dolžino roke), počasno razločno govorjenje v kratkih stavkih, ki jih, če je potrebno ponovimo, podpora govoru z jasnimi kretnjami. Upad spomina in pozornosUpad spomina in pozornosUpad spomina in pozornosUpad spomina in pozornostitititi Spomin je kognitivna funkcija, ki je v delu, ki se veže na svež spomin (na dogodke, ki so se zgodili v bližnji preteklosti) okrnjen pri večini starejših ljudi, medtem ko je spomin za dogodke v davni preteklosti dobro ohranjen. Težave s svežim spominom in upad pozornosti s koncentracijomoramo v pogovoru upoštevati tako, da starostniku ne silimo v priklic velike množice svežih informacij ter pogovor zaključimo takrat, ko vidimo, da starostnik ne zmore več sleditipogovoru. Odklanjanjenasvetov ob ustaljenihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenih miselnih vzorcihmiselnih vzorcihmiselnih vzorcihmiselnih vzorcih Starejši ljudje imajo pogosto svoj prav in se niso zmožniprilagajati in težko sprejemajo poglede, ki so drugačni od njihovih ustaljenih prepričanj. V pogovoru s starostnikom, ki ima drugačen pogled, kot ga imamo sami in za katerega menimo da je ustrezen, prepričevanje ni smiselno. Že ob prihodu gospe v spremstvu sina je bilo jasno, da bo pogovor daljši. Po pozdravu, ki je osebno naravnan, in nekaj uvodnih besedah za vzpostavitev odnosa, gospa pove svoje težave in predstavi pričakovanja. Svoj del zgodbe doda še sin. Gospa kljub svoji naglušnosti ne nosi slušnega aparata, kar močno otežuje komunikacijo. V pogovoru pomaga sin, tako da bolnici poskuša razjasniti s strani zdravnika povedana sporočila in podaja heteroanamnezo. Pomagamo si tudi z nebesednim sporazumevanjem. Pazimo, da smo s telesom obrnjeni proti bolnici in da ohranjamo očesni kontakt.

Gospa se težko zbere, večkrat ponovi svoja pričakovanja in »presliši«, da ni dobro, da zdravila za spanje jemlje vsak večer. Prepričevanje bolnice ni smiselno, o režimu jemanja hipnotika se pogovorimo s sinom. Dogovorimo se, da bo ob sinovi pomoči še naprej jemala zdravila, s tem da smo število tablet z uvedbo fiksne kombinacije zdravil za zniževanje krvnega tlaka zmanjšali za eno tableto. Dogovorimo se tudi za povečanje odmerka analgetika, da ji zmanjšamo bolečine in olajšamo gibanje. Ob koncu je gospa zadovoljna, saj so bili njeni cilji izpolnjeni (zdravila za spanje, zmanjšanje bolečine, manj tablet). Ob pozdravu jo pospremimo z nekaj spodbudnimi besedami in če je primerno, uporabimo dotik. ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK Staranje je povezano s telesnimi in psihološkimi ter psihičnimi spremembami, ki jih moramo upoštevati pri sporazumevanju s starejšim in multimorbidnim bolnikom. Za uspešno sporazumevanje je potrebno vzpostaviti primeren odnos, ki temelji na spoštovanju sogovornika in njegove pravice do avtonomije, prilagojeno mora biti telesnemu in psihičnemu stanju starostnika, cilji pogovora pa morajo biti jasno zastavljeni, sporočila morajo biti jasna in razumljiva, nebesedni del sporazumevanja pa naj sledi z besedami izrečenim sporočilom.

Delo je nastalo v okviru aplikativnega projekta L3L3L3L3----6805 6805 6805 6805 Vpliv spletne aplikacije in Vpliv spletne aplikacije in Vpliv spletne aplikacije in Vpliv spletne aplikacije in spremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravil,,,, neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in adherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejših, ki ga financira Agencija Republike Slovenije za raziskovalno dejavnost (ARRS).

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Mednarodni dan starejših 2014. Dosegljivo

na:http://www.stat.si/StatWeb/glavnanavigacija/podatki/prikazistaronovico?IdNovice=6513. Dostop 19.4. 2015.

2. Barnett K, Mercer S, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380(9836): 37–43.

3. Caroline Bähler C, Huber CA, Brüngger B, Reich O. Multimorbidity, health care utilization and costs in an elderly community-dwelling population: a claims data based observational study. BMC Health Services Research; 2015: 15:23.

4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried L, Boult L, Wu AW. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients with Multiple Comorbid Diseases. JAMA 2005; 294: 716–24.

5. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. London: Churchill Livingstone, Elsevier, 2009.

6. Adelman AM, Daly MP, Weiss BD eds. 20 common problems in Geriatrics. New York: McGraw Hill 2001.

7. Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K. Practical Ambulatory Geriatrics. St Luise: Mosby 1998.

8. Lueckenotte AG. Gerontologic Assessment. St Luise: Mosby 1998. 9. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PA, Grol RP. Interventions to improve

complinace in older patients living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003; 20: 229-40.

10. Schlenk EA, Bernardo LM, Organist LA, Klem ML, Engberg S. Optimizing Medication Adherence in Older Patients: A Systematic Review. J Clin Outcome Manag. 2008; 15: 595-606.

11. Greenhalgh T.Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725.

12. Lenzer J. Why we can't trust clinical guidelines. BMJ 2013; 346: f3830 13. Sinnott C, Mc Hugh S, Maria B Boyce MB, Bradley CP. What to give the patient who

has everything?A qualitative study of prescribing for multimorbidity in primary care. Br J Gen Pract 2015; DOI: 10.3399/bjgp15X684001.

14. Cahill C. Prescribing for patients with multimorbidity: aiming to tailor to patient-set goals. Br J Gen Pract 2015. DOI: 10.3399/bjgp15X683857.

15. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence based medicine and shared decision making. JAMA 2014; 312: 1295-6.

16. Kodermac M. Sporazumevanje v starosti in med boleznijo. Diplomsko delo. Univerza v Mariboru, fakulteta za zdravstvene vede. Maribor, 2009.

17. Selič P. Novi odročnik: nebesedno sporazumevanje za vsakdanjo rabo. Ljubljana: Inštitut za psihofiziološke študije Pares, 2007.

Koželj-Rekanović Z. Normalno staranje.

NORMALNO STARANJENORMALNO STARANJENORMALNO STARANJENORMALNO STARANJE

Zdenka Koželj-Rekanovič1

UVODUVODUVODUVOD Prebivalstvo se stara v vseh razvitih deželah na svetu, deloma na račun zmanjšanja rojstev, deloma pa na račun daljše življenjske dobe. Skupina prebivalcev nad 60 let je najhitreje rastoča skupina prebivalstva.Po podatkih WHO je predvidena potrojitev števila prebivalcev starih nad 60 let od leta 2000 do leta 2050, iz 600 milijonov na 2 milijardi, največ na račun držav v razvoju. Ena od najpomembnejših nalog razvoja zdravstva je zagotavljanje zdrave starosti oziroma skrb za čim bolj kvalitetno starost. V letu 2006 je bila povprečna pričakovana življenjska doba za moške v Republiki Sloveniji 74,9 let, za ženske pa 82,3 let. Pričakovana življenjska doba se je v Republiki Sloveniji v obdobju od 2000 do 2006 v povprečju povečala za več kotdve leti, v obdobju od leta 1980 do 2007 pa kar za 7 let (podatki SURS - Statistični urad Republike Slovenije). Glede na zadnje demografske projekcije, ki jih je objavil SURS poleti 2009, se bo število starejših od 65 let do leta 2020 v primerjavi z letom 2008 povečalo za 94.900, skupina starejših od 80 let pa v istem obdobju za40.100 (1). Starost ni bolezen, je fiziološki proces. Nekatere bolezni pospešujejo staranje in obratno, tudi starost pospešuje razvoj nekaterih bolezni. Staranje se začne ob rojstvu in se konča s smrtjo. Številne spremembe v telesu, ki se pojavijo v starosti, imajo ključno vlogo pri vplivu na kognitivno in funkcionalno stanje, prehranski in hormonski status, kakovost življenja in komorbidnost pri starejših ljudeh. SPREMEMBE V TELESUSPREMEMBE V TELESUSPREMEMBE V TELESUSPREMEMBE V TELESU,,,, KI SPREMLJAJO NORMALEN PROCES STARANJAKI SPREMLJAJO NORMALEN PROCES STARANJAKI SPREMLJAJO NORMALEN PROCES STARANJAKI SPREMLJAJO NORMALEN PROCES STARANJA V celicah se pojavijo okvare DNA, njihova obnova pa je v starosti močno zmanjšana. Zmanjša se tkivna oksigenacija, kopiči se lipofuscin. Skeletne mišice se v procesu staranja zmanjšujejo, zmanjšuje se mišična moč, pojavijo se spremembe v kontraktilni sposobnosti. Zmanjša se velikost in število mišičnih vlaken (sarkopenija). Spremembe se pojavijo po petdesetem letu, od petdesetega do sedemdesetega leta je ta izguba okrog 15 %, od sedemdesetega do osemdesetega leta pa še nadaljnih 30 %. Različne mišične skupine so različno prizadete, npr. bolj so prizadete mišice nog kot rok (2). Izguba mišičnih vlaken je v določenem delu posledica denervacije. Pojavijo se degenerativne spremembe sklepov, tako velikih kot malih, pojavlja se fibroza hrustanca in zmanjša se elastičnost.

1 Asist. Zdenka Koželj-Rekanović, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakuitete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

Z redno telesno aktivnostjo in vzdrževanjem telesne kondicije se spremembe lahko precej upočasnijo. Maščoba se začne kopičiti predvsem okrog trebuha, povesijo se prsi. Proces se intenzivira po 60 letu starosti. Zaradi izgube podkožnega maščevja postanejo roke bolj koščene, žile bolj vidne, enako tudi gube na obrazu. Pri 70-letniku kar 40 % telesne teže predstavlja maščevje. Zmanjša se telesna višina, tudi do 5 cm, predvsem na račun zmanjšanja količine vode in izgube kolagenskih vlaken v telesu (3). Koža se tanjša, zmanjša se njen turgor, elastičnost, zaradi kopičenja barvila lipofuscina se po koži pojavijo temne pike. Do petdesetega leta traja obnova kože približno enako dolgo, pri starejših, že po petdesetem letu, pa je obnova vsaj za polovico daljša. Prav spremenjena kvaliteta kože je velikokrat razlog za težavno ugotovitev dehidracije pri starostniku. (4). Starejši se težje prilagajo toplotnim spremembam, hitreje jim pade telesna temperatura in ko pade pod 35 stopinj Celzija, so starostniki že precej ogroženi. Pri starejših se pojavlja naključna hipotermija, najpogosteje se pojavlja v zimskih mesecih. Razlog zanjo je slaba periferna cirkulacija oziroma slab odgovor organizma na mraz z vazomotorno konstrikcijo. Spremeni se barva las. Lasje posivijo zaradi zmanjšanja deleža melanina.Dlake izginjajos poraščenih mest, pojavijo pa se lahko drugje, najpogosteje v nosu, ušesu. Periferni in centralni živčni sistem: zmanjša se število receptorjev; zmanjša se njihov odgovor, tako baroreceptorjev kot tudi beta adrenergičnih receptorjev, zmanjšana je hitrost prenosa impulzev, tako v simpatičnem kot parasimpatičnem sistemu. V ostarelih mišicah je veliko manj funkcionalnih motoričnih enot, manjše je število motonevronov v lumbosakralnem delu ledvene hrbtenice po šestedesetem letu, po nekaterih podatkih samo 50 % od števila, ki je prisotno pri mladih. To je dodaten vzrok oteženega gibanja. Zaenkrat pa o procesih v centralnem živčnem sistemu, ki vplivajo na mobilnost starejših, vemo še zelo malo (5). Ve se, da se zmanjša število dopaminskih receptorjev, odgovor alfa in muskarinskih receptorjev pa se poveča. Pri starejših se lahko pojavi normotenzivni hidrocefalus, z razvojem karakterističnih kliničnih sindromov, kot so demenca, apraktična hoja in urinarna inkontinenca. Spremembe se pojavljajo tudi v celotnem slušnem sistemu, tako v perifernem sistemu, centralno-slušnem in kognitivnem. V starosti je okvarjen oziroma izgubljen sluh za zvoke z visoko frekvenco. Največ težav imajo starejši pri razumevanju govora (6). Starejši imajo težave tudi pri vonjanju, okušanju. kar pogosto privede do nekontrolirane uporabe začimb, soli, sladkorja.

Zobje izpadajo. Številni starejši imajo zobne proteze, kar otežuje zdravo prehranjevanje in vpliva na socialne kontakte in samozavest. Poslabša se vid, ker se zmanjša fleksibilnost prilagodljivosti očesne leče, podaljša se čas papilarnih refleksov in poveča se incidenca katarakte. Pojavijo se spremembe na prebavilih. Zmanjša se pretok krvi preko jeter kot tudi preko ostalega prebavnega trakta, zaradi tega se podaljša čas prehoda hrane preko prebavil, posledica tega je zaprtje. Tudi prebavnih sokov je manj, želodec težje prebavlja hrano, resorbcija hranilnih snovi je zaradi sprememb na črevesju slaba (7). Zdrava in uravnotežena prehrana bogata z balastnimi sestavinami, bogata s kalijem, manj slana, pomaga pri urejeni prebavi. Zmanjša se pljučna vitalna kapaciteta in gibljivost prsnega koša, tako zaradi degenerativnih sprememb hrbtenice kot zaradi zmanjšane elastičnosti pljučnega tkiva. Ob tem se zmanjša možnost izkašljevanja, zmanjša se tudi moč dihalnih mišic. Pojavljajo se aterosklerotične spremembe srca in žilja, zmanjša se elastičnost žil in kontraktilna sposobnost miokarda. Zmanjša se maksimalna srčna frekvenca, diastolična relaksacija miokarda, podaljša se čas prevajanja med atriji in ventrikli, pogosteje se pojavijo atrijski in ventrikularni ektopični ritmi. Poveča se periferna rezistenca žilja in poviša se sistolični krvni tlak. Zaradi aterosklerotičnih sprememb se lahko pojavi ortostatska hipotenzija. Tudi ortostatska hipotenzija botruje številnim padcem pri starejših ljudeh. Oslabljen je imunski sistem, zmanjša se funkcija T celic. Znaki bolezni in potek bolezni so pri starejših ljudeh drugačni. Bolj so dovzetni za okužbe, ki potekajo drugače in atipično. Starostniki pri infektih, tako urinarnih kot respiratornih, pogosto obležijo, pojavijo se znaki zmedenosti, in neredko zaradi tega pristanejo v psihiatrični ustanovi. Zmanjša se pretok krvi preko ledvic, zmanjšana je ledvična masa, zmanjšana je glomerularna filtracija, renalna tubularna sekrecija in absorbcija. V bolnici Slovenj Gradec in ZD Ravne na Koroškem poteka prospektivna raziskava o odkrivanju ledvične insuficience pri asimptomatskih starostnikih (OLFAS). Vključenih je 200 starejših nad 65 let, kjer se letno spremlja ledvična funkcija. Raziskava še ni končana, prvi rezultati pa kažejo, da se ledvična funkcija z leti spreminja – slabša. V starosti nad 65 let je prevalencaurinske inkontinence 10 - 30 %, pri hospitaliziranih bolnikih naraste na 50 %, pri ljudeh, ki so nameščeni v institucije, pa je celo večja. Predvidevajo, da je v Ameriki približno 10 milijonov ljudi inkontinentnih, kar stane več kot 10 miljard dolarjev na leto. Inkontinenca dodatno ovira starejše, številni zaradi tega postanejo depresivni in se izolirajo.

Zmanjša se proizvodnja estrogena in progesterona, testosterona, rastnega hormona in absorbcija in aktivacija vitamina D. Poveča se incidenca motenj delovanja ščitnice, pojav sladkorne bolezni, izguba kostne mase in posledično osteoporoza. Pri starejših se pojavi utrujenost, ki se kaže v večji pozabljivosti, težji zbranosti, zmanjša se samokritičnost, samoiniciativa, imajo pa veliko mero izkušenj, ostane jim ustvarjalno mišljenje. V starosti se pojavi sindrom krhkosti (syndrom frailty - angl.), ki je rezultat kumulativnega propadanja različnih fizioloških sestavov. Za sindrom krhkosti je značina nenamerna izguba mišične mase (sarkopenija), zmanjšanje moči, trdnosti, zmanjšanje metabolizma, zmanjšanje hitrosti hoje, aktivnosti, pojavi se zmanjšana želja po hrani, posledica je kronična podhranjenost. Posledično se pojavi zmanjšanje telesne teže, izčrpanost, slaba fizična aktivnost, počasna hoja, počasni gibi, pogosti padci (8). Geriatrična definicija ga opredeljuje kot biološki sindrom z zmanjšanjem rezerve in odpornosti na stresno dogajanje. Gibanje starostnika je bolj okorno, oteženo in omejeno, to privede do spotikanja in padcev s poškodbami (9), posledično tudi pogoste hospitalizacije, invalidnost, in lahko tudi smrt. (8) Kronološka starost ni vedno enaka biološki starosti. Za oceno zdravstvenega stanja posameznika so bili izdelani številni indeksi krhkosti (frailty index - FI). Vprašalniki so sestavljeni iz različnih vprašanj, o izgubi telesne teže, oslabelost, mišično moč, aktivnost, število kroničnih bolezni, telesno aktivnost in podobno (10). Indeks krhkosti ima dobro napovedno vrednost za razvoj bolezni, oceno tveganja določenih posegov, razvoj invalidnosti in drugo. Starejši, tudi zdravi starostniki, so dvakrat bolj dovzetni za stranske učinke zdravil. Ti učinki so hujši, bolj resni, pogosto zahtevajo hospitalizacije in to daljše kot pri mlajših ljudeh. Taka reakcija je posledica sprememb v sestavi starejšega organizma, v distribuciji zdravil, metabolizma in izločanja. Zato je še posebej pomembno, da starejšim zdravila pravilno doziramo in da smo še bolj pozorni na morebitne stranske učinke zdravil. Vsem zgoraj naštetim spremembam v telesu se ne da izogniti, marsikatero od teh pa se da upočasniti z zdravim načinom življenja. Pravilna prehrana in primerna telesna aktivnost brez motečih razvad sta ključ do boljšega zdravja v starosti. V raziskavi, ki so jo izvedli med veterani ameriške vojske, so ugotavljali razliko med tistimi, ki niso bili fizično aktivni in med tistimi, ki so bili vsaj malo fizično aktivni (ena ura na teden). Povprečna starost v obeh skupinah je bila 77,5 let.Ugotovili so, da so ljudje, ki so bili vsaj malo telesno aktivni, dosegali boljše rezultate pri različnih testih hoje, boljše so bile psihične funkcije, manj je bilo bolečin in bili so bolj vitalni. Pri fizično neaktivnih preiskovancih je bila velika napovedna verjetnost izgube funkcije posameznega organa, poslabšanja celotnega zdravstvenega stanja (kardiovaskularni sistem, rak, smrt) in povečanja hospitalizacij (11).

Drugi izjemno pomemben dejavnik za zdravo staranje je uživanje uravnotežene prehrane. V prehrani se je potrebno izogibati nasičenim maščobam in enostavnim sladkorjem, hrana naj bo malo slana, naj vsebuje veliko balastnih snovi, vsebuje naj sadje in čimveč zelenjave, v prehrano naj bo vključena zadostna količina morske hrane. Obroki naj bodo pravilno sestavljeni in razporejeni preko celega dneva. Pomembno je tudi vzpodbujanje starejših, da ohranijo samostojnost čimdlje, da so aktivni tako telesno kot duševno. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Predlog zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo. Ministrstvo za delo, družino in

socialne zadeve. Služba za odnose z javnostjo. 12.3.2010. 2. Baumgartner RN. Body composition in healthy aging. Ann N Y Acad Sci. 2000; 904:437-48. 3. Tarantino U, et al. Osteoporosis and sarcopenia, the connections. Aging Clin Exp Res. 2013; Suppl 1: S93-

5. 4. Grove GL, Kligman AM. Age-associated changes in human epidermal cell renewal. J Gerontol. 1983; 38(2):

137-42. 5. Sorond FA, et al. Aging, the Central Nervous System, and Mobility in Older Adults: Neural Mechanisms of

Mobility Impairment. J Gerontol A. Biol.Sci. 2015; sep 18. 6. Ji Young Lee. Aging and Speech Understanding. J Audiol. Otol. 2015; 19(1): 7 – 13. 7. Frieling T. Age-reletated functional gastrointestinal disorders. Z. Gastroenteorol. 2011; 49(1): 47-53. 8. Fried.P.L. et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol. Medical scieneces 2001. Vol

56A.(3), M146–M156. 9. Frank C, Wilson Cr. Models of primary care for frail patients. Can Fam Physician. 2015; 61(7): 601–6. 10. Kim S, Jazwinski SM. Quantitative measures of healthy aging and age.Quantitative measures of

healthy aging and biological age. Healthy Aging Research 4:26.Healthy Aging Research 4:26. 2015.4.26. 11. Peterson MJ et al. Differences between completely psycally inactive and low active older men and their response an

exercise intervention: the Veterans LIFE study. Geriatric Research, Education and Clinical Center, Departments of veterans Affairs Medical Center, Durham,NC, USA. Dosegljivo na: www.har-journal.com/wp-content/uploads/2015/09/HAR01-2170.pdf. 26.9.2015.

12. Geriatric medicine. In Beers M.H. Berkow R. The Merck Manual of diagnosis and therapy.West point. ZDA; 1999. p. 2503-2509.

Omejec J, Petek-Šter M. Obravnava sladkorne bolezni pri starejših bolnikih s spremljajočimi stanji.

OBRAVNAVA SLADKORNE BOLEZNI PRI OBRAVNAVA SLADKORNE BOLEZNI PRI OBRAVNAVA SLADKORNE BOLEZNI PRI OBRAVNAVA SLADKORNE BOLEZNI PRI STAREJŠIH BOLNIKIH S STAREJŠIH BOLNIKIH S STAREJŠIH BOLNIKIH S STAREJŠIH BOLNIKIH S SPREMLJAJOČIMI STANJISPREMLJAJOČIMI STANJISPREMLJAJOČIMI STANJISPREMLJAJOČIMI STANJI

Janja Omejec1, Marija Petek-Šter2

82-letni bolnik ima več kot desetletje trajajočo sladkorno boleznijo tipa 2, dolgoletno arterijsko hipertenzijo, pred tremi leti pa je bil operiran zaradi karcinoma debelega črevesa in ima anus praeter.Po operaciji na črevesu je zbolel še zaradi depresije. Zaradi obrabe kolkov težje hodi, slabše vidi in ima težave z ravnotežjem. Večkrat tudi pade. Živi sam v hiši na robu vasi in se počuti precej osamljenega. Svojci ga obiščejo za vikend, dnevno pa mu pripeljejo kosilo iz doma upokojencev, pogosto ga obišče tudi patronažna sestra, ki mu pomaga pri oskrbi stome. UVODUVODUVODUVOD V ambulanti družinske medicine se vsakodnevno srečujemo s starejšimi, multimorbidnimi ljudmi, torej bolniki s spremljajočimi kroničnimi ali akutnimi boleznimi in zdravstvenimi stanji (1). Ker so smernice napisane na podlagi izsledkov raziskav na skrbno izbrani populaciji, iz katere so starostniki in tisti s komorbidnostmi skoraj vedno izključeni, se pogosto srečamo z dilemo, kakšno naj bi bilo najbolj optimalno zdravljenje za našega starostnika, da ga ne privedemo do polifarmacije, neustreznih kombinacij zdravil med seboj, poleg tega pa moramo upoštevati tudi starostnikovo psiho-socialno stanje (2,3,4). Pri multimorbidnosti je pomembno, da se namesto v bolezen usmerjeno obravnavo odločimo za v bolnika usmerjeno, holistično obravnavo, ki vključuje bolnikove fiziološke in psihološke potrebe, bolnikove prioritete in njegovo lastno zmožnost za skrb zase (5). V prispevku se bomo osredotočili predvsem na obravnavo starostnika s sladkorno boleznijo. Inštitut za varovanje zdravja je leta 2007 izvedel mednarodno anketo po enotnem evropskem vprašalniku, v kateri se je izkazalo, da je v Sloveniji približno 125.000 bolnikov s sladkorno boleznijo (6,25 %), polovica bolnikov s sladkorno boleznijo pa je starejša od 65 let, tako da starostnik zaradi pogostih spremljajočih bolezni in večjih tveganj za neželene učinke zdravljenja zahteva posebno obravnavo (6,7).

1 Janja Omejec, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 2 Izr. prof. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana

Starejši bolniki s sladkorno boleznijo imajo v primerjavi z drugimi starejšimi osebami večje tveganje za prezgodnjo smrt, omejene funkcionalne in kognitivne spretnosti, sočasne srčno-žilne bolezni (najpogosteje arterijsko hipertenzijo in možgansko kap), polifarmacijo, urinsko inkontinenco, padce in kronično bolečino, prav tako pa je pri njih pogostejša depresija, zato je smiselno, da depresijo aktivno iščemo in jo zdravimo (8,9). Nekaj priporočil lahko zasledimo v Slovenskih smernicah za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 pri odraslih osebah, in sicer v podpoglavju Obravnava starejših bolnikov (6). SLOVENSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO SLADKORNE BOLEZNI SLOVENSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO SLADKORNE BOLEZNI SLOVENSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO SLADKORNE BOLEZNI SLOVENSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO SLADKORNE BOLEZNI –––– PRISTOP K STAREJŠEM PRISTOP K STAREJŠEM PRISTOP K STAREJŠEM PRISTOP K STAREJŠEM BOLNIKU BOLNIKU BOLNIKU BOLNIKU Slovenske smernice za starejše bolnike iz leta 2011 svetujejo, da v primeru, če so le-ti brez funkcionalnih in kognitivnih omejitev in z ugodno prognozo preživetja, upoštevamo enak pristop za urejenost glikemije, kot pri mlajših osebah (HbA1c < 7,0 %, glukoza v krvi 5,0 – 7,0 mmol/l), prav tako pa tistim z dobro prognozo preživetja svetujemo ukrepe za spremembo življenjskega sloga z ustrezno spremembo prehrane in telesne dejavnosti (6). Če bolniki ne izpolnjujejo naštetih pogojev, je smiselna tudi višja glikemija od priporočene (HbA1c < 8,0 % in glukoza na tešče 6,0 – 8,0 mmol/l), saj je pri njih manj verjetna preprečitev mikrovaskularnih zapletov in večja verjetnost, da bodo utrpeli hude stranske učinke zdravljenja, na primer hipoglikemijo. Potrebna pa je urejenost do meje, ko zaradi hiperglikemije nimajo težav in akutnih zapletov, kot so dehidracija, slabo celjenje ran in hiperglikemična hiperosmolarna koma (6,10). Prilagodimo lahko tudi ciljne vrednosti drugih dejavnikov tveganja za aterosklerotične srčno-žilne bolezni, in sicer upoštevamo razmerje med pričakovano življenjsko dobo starostnika in obdobja, po katerem je v kliničnih intervencijskih raziskavah prišlo do statistično značilnega zmanjšanja tveganja za srčno-žilne bolezni (6). Orientacijska obdobja intenzivne obravnave dejavnikov tveganja so (6): • glikemija: več kot 10 let; • krvni tlak: približno 2 leti, od zdravljenja lahko pričakujemo enake ugodne učinke, kot

pri mlajših, potrebno je le bolj natančno spremljanje in upoštevanje krhkosti teh bolnikov;

• lipidi: 3-5 let. Kako intenzivno bomo bolnika obravnavali, je odvisno od spremljajočih bolezni in od psihofizičnega stanja, ne pa od starosti (11). Potrebno je pretehtati dejanske koristi in specifičnost posameznega bolnika, saj ima intenzivno zdravljenje tudi neželene pojave (hipoglikemija, ortostatska hipotenzija...) (11). Kronične zaplete sladkorne bolezni odkrivamo tudi pri starejših, vendar smo pozorni predvsem na tiste, kateri bi lahko vodili do zmanjšane funkcionalne sposobnosti, predvsem na slabšanje vida in komplikacije na spodnjih okončinah (11).

ZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI STAREJŠIHZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI STAREJŠIHZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI STAREJŠIHZDRAVLJENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI STAREJŠIH Življenjski slogŽivljenjski slogŽivljenjski slogŽivljenjski slog Zdrava prehrana in telesna dejavnost, tako aerobna kot tudi anaerobna, koristi za vzdrževanje zdravja in izboljša glukozne in lipidne parametre tudi pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo. Telesno dejavnost svetujemo vsem starejšim bolnikom, pri katerih ni kontraindikacije zanjo, čeprav se zavedamo, da je izvajanje in vzdrževanje teh ukrepov pri starejših bolnikih praviloma težavno. Pri svetovanju zdrave prehrane pa moramo prav tako upoštevati bolnikove spremljajoče bolezni, dosedanje prehranjevalne navade(starejši pogosto težko sledijo večjim spremembam v življenjskem slogu) ter finančnim in organizacijskim zmožnostim. Peroralna zdravilaPeroralna zdravilaPeroralna zdravilaPeroralna zdravila Ko izbiramo peroralna zdravila za starejšega, krhkega bolnika, moramo biti previdni, upoštevati moramo kontraindikacije zaradi sočasnih bolezni, kot so slabša funkcija ledvic in jeter, srčno popuščanje, kronična hipoksemija itd. Poleg tega se raje odločimo za tista zdravila, pri katerih je tveganje za hipoglikemijo najmanjše, izogibamo se predvsem starejšim sulfonilsečninam, ki pogosteje povzročajo hipoglikemije.Če se vseeno odločimo za zdravila, ki lahko povzročijo za hipoglikemijo, jih od nizkega začetnega odmerka počasi titriramo (6,12). V tabeli 1. prikazujemo lastnosti posameznih peroralnih zdravil in previdnosti pri njihovi uporabi pri stanjih, ki so pogosti v populaciji starejših.

Tabela 1: Lastnosti peroralnih zdravil in previdnosti pri njihovi uporabi. Peroralno zdravilo

Mehanizem delovanja

Priporočila v slovenskih smernicah6

Neželeni učinki Srčno-žilni dogodki

BIGVANIDI BIGVANIDI BIGVANIDI BIGVANIDI –––– METFORMINMETFORMINMETFORMINMETFORMIN (Aglurab, Belformin, Glucophage, Metfogamma, Metformin Aurobindo, Metformin Vitabalans, Metforminijev klorid, Siofor...)

Inhibira mitohondrijsko dihalno verigo in metabolizem iz aerobnega preusmeri v anaerobnega, v katerem nastaja stranski produkt laktat. Za glukoneogenezo ostane premalo energije in posledica je zmanjšana zmanjšana zmanjšana zmanjšana glukoneogeneglukoneogeneglukoneogeneglukoneogeneza v jetrih za v jetrih za v jetrih za v jetrih (antihiperglikemični učinek). Poveča tudi senzitivnost za inzulin, zmanjša absorpcijo glukoze iz prebavil, poveča privzem glukoze v perifernih celicah in zmanjša telesno težo. (13,14) Ne povzroča

- ponavadi prvi peroralni antihiperglikemik

- postopno uvajanje zdravila (možni neželeni učinki v prebavilih)

- gastrointestinalni stranski učinki: diareja, abdominalni krči

- laktacidoza - pomanjkanje

vitamina B12 - mnoge

kontraindikacije: kronična ledvična bolezen, acidoza, hipoksija, dehidracija...(10)

Včasih je bil metformin strogo kontraindiciran pri bolnikih s srčnim popuščanjem, zaradi strahu pred laktacidozo.(19) Zadnje raziskave kažejo, da bolniki s srčnim popuščanjem, ki so zdravljeni z metforminom, nimajo znotraj enega leta nič večje umrljivosti, kot tisti, ki so zdravljeni s sulfonilsečnino, ne-sulfonilsečninskimi inzulinskimi sekretogogi, alfa-glukozidaznimi inhibitorji ali inzulinom. Kažejo celo na statistično pomembno

hipoglikemije ter zmanjša umrljivost in tveganje za miokardni infarkt za približno 36-39 %. (10,15)

zmanjšano zmanjšano zmanjšano zmanjšano umrljivost in umrljivost in umrljivost in umrljivost in manj manj manj manj bolnišničnih bolnišničnih bolnišničnih bolnišničnih obravnavobravnavobravnavobravnav, kot pri tistih, ki niso zdravljeni z metforminom. (19)

Pred uvedbo je potrebno oceniti delovanje ledvic (kreatinin, oGF), nato pa je pri starejših potrebna kontrola vsaj dvakrat do štirikrat letno, saj se metformin izloča z urinom, zato se pri bolnikih z ledvično boleznijo lahko akumulira in povzroči laktacidozolaktacidozolaktacidozolaktacidozo (acidozna dispneja, abdominalne bolečine, znižana telesna temperatura, koma; znižan pH krvi, laktat > 5 mmol/l, povečana anionska vrzel, povečano razmerje med laktatom in piruvatom).(16) Metformin odsvetujemo pri bolnikih, katerih oGF znaša < 60 mL/min/1,73 m2, čeprav nekatere raziskave kažejo na to, da je pri blagi in zmerni ledvični bolezni (oGF 30-60 mL/min/1,73 m2), ob rednem spremljanju bolnika, zelo malo verjetno kopičenje metformina izven terapevtskega območja in tako tudi zelo malo verjetna laktacidoza, tako da odsvetujejo metformin šele pri oGF< 30 mL/min/1odsvetujejo metformin šele pri oGF< 30 mL/min/1odsvetujejo metformin šele pri oGF< 30 mL/min/1odsvetujejo metformin šele pri oGF< 30 mL/min/1,,,,73 73 73 73 m2.m2.m2.m2. (17,18)

SULFONILSEČSULFONILSEČSULFONILSEČSULFONILSEČNINANINANINANINA Glipizid (Glucotrol XL), gliklazid (Diaclazid, Diaprel MR, Gliclada, Glydium, Normodiab MR...), glibenklamid (Daonil), glimepirid (Amaryl, Glimegamma, Glimepirid Arrow,

Poveča Poveča Poveča Poveča sekrecijo sekrecijo sekrecijo sekrecijo inzulinainzulinainzulinainzulina. Zmanjša tveganje za mikrovaskularne zaplete. (10)

- postopno uvajanje zdravila (možna hipoglikemija)

- hipoglikemijahipoglikemijahipoglikemijahipoglikemija - povečanje

telesne teže10

Pri tistih z velikim srčno-žilnim tveganjem ni priporočljivo začetno zdravljenje s sulfonilsečninami, saj je pri monoterapiji z glimepiridini, glibenklamidi, gliklazidi in tolbutamidi povečano povečano povečano povečano tveganje za tveganje za tveganje za tveganje za srčnožilne srčnožilne srčnožilne srčnožilne

Glimepirid Lek, Limeral, Meglimid, Trical)

dogodkedogodkedogodkedogodke,,,, neusodni neusodni neusodni neusodni akutni akutni akutni akutni miokardni miokardni miokardni miokardni sindrom in sindrom in sindrom in sindrom in večjo večjo večjo večjo umrljivostumrljivostumrljivostumrljivost,,,, v v v v primerjavi z primerjavi z primerjavi z primerjavi z metformmetformmetformmetforminominominominom. (20)

ZAVIRALCI ZAVIRALCI ZAVIRALCI ZAVIRALCI ENCIMA ENCIMA ENCIMA ENCIMA DIPEPTIDILDIPEPTIDILDIPEPTIDILDIPEPTIDIL----PEPTIDAZE 4 PEPTIDAZE 4 PEPTIDAZE 4 PEPTIDAZE 4 (zaviralci (zaviralci (zaviralci (zaviralci DPP4)DPP4)DPP4)DPP4) Sitagliptin (Januvia), seksagliptin, linagliptin (Trajenta), alogliptin (Vipidia), vildagliptin (Galvus, Jelra, Xiliarx)

Poveča sekrecijo inzulina, zmanjša sekrecijo glukagona. Ne povzročajo hipoglikemije. (10)

- drugo zdravilo v kombinaciji z metforminom/sulfonilsečnino

- tretje zdravilo, ko bolnik že prejema dva antihiperglikemika

- angioedem/urtikarija

- akutni pankreatitis

- pogostejše hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja(10)

Zaviralci DPP4 zmanjšajo tveganje za srčnožilne dogodke v večji meri, kot metformin, zato so priporočljivi pri bolnikih z visoko kardiovaskularno ogroženostjo, ventrikularno disfunkcijo ali pri tistih, ki ne morejo ali ne smejo jemati metformina. (10,21,22)

αααα----GLUKOZIDAZGLUKOZIDAZGLUKOZIDAZGLUKOZIDAZNI NI NI NI INHIBITORJIINHIBITORJIINHIBITORJIINHIBITORJI Akarboza (Glucobay), miglitol

Upočasni intestinalno digestijo in absorpcijo ogljikovih hidratov. Ne povzroča hipoglikemije, ne deluje

- postprandialna hiperglikemija neurejena

- bolnik drugih zdravil ne prenaša

- postopno uvajanje zdravila (možni neželeni učinki v

- gastrointestinalni stranski učinki (napihnjenost, diareja)

- pogosto odmerjanje zdravila

- slab učinek na A1C (10)

sistemsko, zmanjšuje srčnožilne dogodke, zmanjša postprandialni nivo glukoze. (10)

prebavilih)

ZDRAVLJENJE Z INZULINOMZDRAVLJENJE Z INZULINOMZDRAVLJENJE Z INZULINOMZDRAVLJENJE Z INZULINOM Glavni problem, s katerim se srečujemo pri starostniku, ki se zdravi z inzulinom, je hipoglikemija, zato z inzulinom zdravimo samo bolnike z dobrimi vizualnimi, motoričnimi in kognitivnimi sposobnostmi, ali pa namesto njih skrb za urejenost hiperglikemije prevzamejo njihovi skrbniki. Potrebne so pogoste kontrole glukoze in prilagajanje odmerkov inzulina, kar pa pri krhkem starostniku pogosto povzroča problem, sploh starostniku z demenco, ki skrbi sam zase, zato je pomemben rutinski pregled kognitivnih funkcij, oziroma pogovor s skrbnikom (10). Naš bolnik prejema kosilo iz doma upokojencev, vendar ne želi imeti diabetične diete, ker se mu zdi neokusna. Pri prehrani se izogiba hrane, ki mu povzroča tekoče blato in vetrove. Zaradi vrtoglavic si na daljše sprehode ne upa, večkrat pa se sprehodi okoli hiše in po dvorišču. Ob zdravilih za krvni tlak in statinih prejema kombinirano antidiabetično terapijo (metformin ter gliklazid). Krvni sladkor je zadovoljivo urejen (HbA1c 8.0 – 8.5), gospod nima simptomov hiperglikemije, prav tako ne poroča o epizodah hipoglikemije. Za morebitno uvedbo inzulina ob višjih vrednostih krvnega sladkorja bolnik ob tem, da živi sam in da slabše vidi in je bolj neroden z rokami, ni primeren kandidat; Obravnava sladkorne bolezni pri krhkem starostnikuObravnava sladkorne bolezni pri krhkem starostnikuObravnava sladkorne bolezni pri krhkem starostnikuObravnava sladkorne bolezni pri krhkem starostniku Kar 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo ima najmanj 3 sočasne bolezni (23). Z naraščanjem števila starostnikov po svetu, narašča tudi prevalenca krhkosti, ki je definirana kot geriatrični sindrom, pri katerem je pomembno povečano tveganje za neugodne klinične izide in je pogost predvsem pri starejših od 80 let (24,25). Krhki starostniki so tisti, ki so izgubili eno ali več človeških komponent za normalno delovanje (fizično, psihološko in socialno), so zelo ranljivi in tudi najmanjši stresni dejavnik jih lahko pripelje do invalidnosti, institucionalizacije, hospitalizacije in celo smrti (26,27,28). Za ocenjevanje krhkosti starostnika lahko uporabimo več vrst vprašalnikov. Eden izmed njih je ''Tillburg Frailty Indicator'' (TFI), ki ne upošteva le telesnih lastnosti, temveč vključuje tudi psiho-socialne komponente krhkosti (Priloga 1) (26,29).

A del vprašalnika vključuje vprašanja o socio-demografskih karakteristikah (spol, starost, zakonski stan, nacionalnost, nivo izobrazbe, prihodek), življenjskem stilu (zadovoljstvo z življenjskim okoljem, prisotnost dveh ali več kroničnih bolezni), pomembnih življenjskih dogodkih v zadnjem letu (smrt bližnjega, resna bolezen pri njemu ali njegovem bližnjem, ločitev ali konec razmerja, prometna nesreča, kriminal) in življenjskem okolju (26,29). V B delu vprašalnika so vprašanja namenjena ocenjevanju krhkosti. V prvem delu, namenjen ocenjevanju fizične krhkosti, sprašuje po osmih komponentah: nepojasnjena izguba telesne teže, telesno zdravje, težave pri hoji, ravnotežje, težave z vidom, težave s sluhom, moč v rokah in fizična utrujenost. Psihološka krhkost se ocenjuje v drugem delu s štirimi komponentami: kognitivne sposobnosti, depresivni simptomi, anksioznost in sposobnost soočenja s težavami. V tretjem delu se s tremi komponentami ocenjuje še socialno krhkost z vprašanji, če živijo sami, o socialnih odnosih in socialni podpori. Vsako vprašanje se točkuje z 0 ali 1. Višja kot je vrednost, večja je verjetnost, da naš starostnik spada v skupino krhkih (26,29). Našemu bolniku smo določili tudi index krhkosti, ki znaša 9 točk in bolnika uvršča med krhke starostnike. Kot smo že omenili v uvodu, je pri starejših smiselna višja glikemija od priporočene, zaradi manj verjetne preprečitve mikrovaskularnih zapletov in večje verjetnosti hipoglikemije (10). Pri starejših s komorbidnostmi in pričakovano življenjsko dobo manj kot 10 let, naj bi glikemijo nadzorovali glede na tveganje za neželene dogodke, pri tistih, ki imajo pričakovano življenjsko dobo krajšo od 5 let, pa naj bi glikemijo urejali individualno (30). Zanimivi pa so tudi dokazi, da imajo starostniki z nižjimi vrednostmi HbA1c večjo umrljivost (31,32,33). Nichols je s sodelavci dokazal, da imajo tisti s HbA1c pod 6,4 % v šestih letih sledenja višjo umrljivost od tistih, ki imajo HbA1c med 7,0 % in 7,4 % (31). Podobno je dokazal tudi Huang, in sicer, da imajo manjšo umrljivost v treh letih sledenja tisti, ki imajo HbA1c med 6,0 % in 9,0 %, kot pa tisti, ki imajo HbA1c nižje od 6 % (32). Tudi Colayco je dokazal, da so imeli tisti z mediano HbA1 6,4 % v treh letih sledljivosti kar 52 % višje tveganje za umrljivost, kot tisti, pri katerih je bila mediana HbA1c 7,5 % (33). Možna razlaga paradoksnega odnosa med nižjim HbA1c in višjo smrtnostjo je v ''reverznem metabolizmu''. To lahko pojasnimo z opažanjem, da s klasičnimi dejavniki tveganja za kardiovaskularne bolezni (arterijska hipertenzija, visok holesterol, hiperglikemija) pri starostniku ne moremo natančno oceniti tveganja za kardiovaskularne bolezni. Pri starostnikih nad 85 let brez anamneze o kardiovaskularnih boleznih s Framinghamsko lestvico tveganja ne moremo predvideti kardiovaskularne umrljivosti (34).

Vischer s sodelavci je v raziskavi na vzorcu 331 starostnikov s povprečno starostjo 85 let dokazal, da imajo tisti z nizkim BMI, nizkim diastoličnim krvnim tlakom, nizkim skupnim holesterolom in visoko inzulinsko senzitivnostjo višjo umrljivost zaradi reverznega metabolizma, ki je verjetno posledica malnutricije in/ali kroničnih bolezni (35). Možnih razlag je več, najpogosteje pa povezujejo nizko težo in nizek holesterol s povečano proteinsko malnutricijo ter povišane vnetne sindrome s krhkostjo (36,37). Druga razlaga reverznega metabolizma pa pravi, da je to del naravnega staranja in da se dejavniki tveganja lahko spreminjajo, torej, da tisti dejavnik tveganja, ki pri mlajših predstavlja tveganje, kasneje ni tako uporaben. (38) S staranjem pride do tendence k višanju krvnega tlaka, večanju telesne teže in glukozne intolerance, pri zelo starih pa lahko pride do metaboličnega preobrata v nasprotno smer, ko pred tem neugodni dejavniki postanejo ugodni za preživetje (38). ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Obravnava starostnika s sladkorno boleznijo, ki ima praviloma prisotna spremljajoča stanja, je zelo kompleksna. Težava je v tem, da nimamo smernic, ki bi nam dale natančne informacije, kako pravilno postopati. Prav tako ne moremo umestiti vseh starostnikov v isti koš, saj ni vse odvisno od let, temveč je naš terapevtski pristop odvisen od celostne ocene bolnikovega zdravstvenega, funkcionalnega in socialnega stanja. Pri oceni stanja »krhkosti« starostnika si lahko pomagamo z različnimi indeksi, med katerimi je smo v prispevku predstavili Tilburški indeks krhkosti. Zniževanje glikemije pri starostnikih je odvisno od zastavljenih ciljev zdravljenja, ki so pogosto usmerjeni k doseganju vrednosti krvnega sladkorja in urejenosti glikemije, ki omogočajo odsotnost simptomov terakutnih zapletov sladkorne bolezni. LLLLIIIITERATURATERATURATERATURATERATURA 1. Van den Akker M, Buntinx F, Roos S, Knottnerus JA. Problems in determining occurrence rates of

multimorbidity. J Clin Epidemiol. 2001; 54(7): 675–9. 2. Van Spall HGC, Toren A, Kiss A, Fowler RA. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in

high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA. 2007; 297(11): 1233–40. 3. McMurdo MET, Witham MD, Gillespie ND. Including older people in clinical research. BMJ. 2005; 331(7524):

1036–7. 4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for

older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005; 294(6): 716–24.

5. Schofield T. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. BMJ. 1995; 311(7019): 1580-1580.

6. Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2 pri odraslih osebah. Diabetološko združenje Slovenije, Združenje endokrinologov Slovenije, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika UKC Ljubljana. Ljubljana, 2011.

7. Moravec Berger D, Zupanič T. Epidemiologija in prevalenca sladkorne bolezni v Sloveniji. Zbornik, 1. nacionalna konferenca o diabetesu, Ljubljana, 6.-7. november 2008, Ljubljana 2008, Zavod za izobraževanje o diabetesu: 11-28.

8. Aspray TJ, Unwin N. Clinical guidelines for older adults with diabetes mellitus. JAMA. 2006; 296(15): 1839- 40.

9. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, Duru OK, McEwen L, Karter A, Ettner SL. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study. J Am Geriatr Soc. 2014; 62(6): 1017–22.

10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care. 2015;38(Suppl. 1):S1–S94.

11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2011. Older adults. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1): S42-S43.

12. National Institute for Health and Clinical Practice. Type 2 diabetes: newer agents. NICE short clinical guideline 87. May 2009.

13. Cho YM, Kieffer TJ. New aspects of an old drug: metformin as a glucagon-like peptide 1 (GLP-1) enhancer and sensitiser. Diabetologia. 2011; 54(2): 219–22.

14. Chan NN, Brain HP, Feher MD. Metformin-associated lactic acidosis: a rare or very rare clinical entity? Diabet Med. 1999; 16(4): 273–81.

15. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359(15):1577–89.

16. Graham GG, Punt J, Arora M, Day RO, Doogue MP, Duong JK, et al. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet. 2011; 50(2):81–98.

17. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA. 2014; 312(24):2668-75.

18. Duong JK, Roberts DM, Furlong TJ, Kumar SS, Greenfield JR, Kirkpatrick CM, et al. Metformin therapy in patients with chronic kidney disease. Diabetes Obes Metab. 2012; 14:963–5.

19. Eurich DT, McAlister FA, Blackburn DF, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Varney J, et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ. 2007; 335:497.

20. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A,Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J. 2012 May;33(10):1183.

21. Davidson MH. Cardiovascular risk factors in a patient with diabetes mellitus and coronary artery disease: therapeutic approaches to improve outcomes: perspectives of a preventive cardiologist. Am J Cardiol. 2012; 110(9 Suppl): 43B-49B.

22. Wu D, Li L, Liu C. Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and metformin as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis. Diabetes Obes Metab. 2014; 16(1):30-7.

23. Maddigan SL, Feeny DH, Johnson JA. Health-related quality of life deficits associated with diabetes and comorbidities in a Canadian National Population Health Survey. Qual Life Res. 2005; 14(5): 1311–20.

24. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013; 281(9868):752-62.

25. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(8):1487–92.

26. Gobbens RJJ, van Assen MA, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010; 11(5):344-55.

27. Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008; 12(1):29–37.

28. Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, Hogan DB, Hummel S, Karunananthan S,Wolfson C. Frailty: an emerging research and clinical paradigm–issues and controversies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62(7):731–7.

29. Gobbens RJJ, van Assen MA, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Determinants of frailty. J Am Med Dir Assoc. 2010; 11(5): 356–64.

30. Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(12):2342–56.

31. Nichols GA, Joshua-Gotlib S, Parasuraman S. Glycemic control and risk of cardiovascular disease hospitalization and all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(2): 121-7.

32. Huang E, Liu JY, Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic Control, complications, and death in older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care. 2011; 34(6):1329-36.

33. Colayco DC, Niu F, McCombs JS, Cheetham TC. A1C and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes:a nestes case-control study. Diabetes Care. 2011; 34(1): 77–83.

34. de Ruijter W, Westendorp RGJ, Assendelft WJJ, den Elzen WPJ, de Craen AJM, le Cessie S, et al. Use of Framinghamrisk score andnewbiomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. BMJ. 2009; 338: a3083.

35. Vischer UM, Safar ME, Safar H, Iaria P, Le Dudal K, Henry O, et al. Cardiometabolic determinants of mortality in a geriatric population: Is there a “reverse metabolic syndrome”? Diabetes Metab. 2009; 35: 108–14.

36. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(8):1439–44.

37. Kopple JD. The phenomenon of altered risk factor patterns or reverse epidemiology in persons with advanced chronic kidney failure. Am J Clin Nutr. 2007; 81(6): 1257–66.

38. Abdelhafiz A H, Loo B E, Hensey N, Bailey C, Sinclair A. The U-shaped relationship of traditional cardiovascular risk factors and adverse outcomes in later life. Aging Dis. 2012; 3(6): 454-64.

Pekarović-Džakulin V. Depresija in sladkorna bolezen pri aktivni populaciji.

DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI AKTIVNI POPULACIJIAKTIVNI POPULACIJIAKTIVNI POPULACIJIAKTIVNI POPULACIJI

Vesna Pekarović-Džakulin1

UVODUVODUVODUVOD Povezavo med depresijo in sladkorno boleznijo je prvič opisal angleški zdravnik Thomas Willis v sedemnajstem stoletju, ki je dejal: »Sladkorno bolezen povzroča žalost ali dolgotrajno žalovanje.« Danes na podlagi sistematičnega pregleda raziskav vemo, da depresija v preteklem delu življenja poveča tveganja za nastanek sladkorne bolezni tipa II za do 37 % (4).

1 Asist. Vesna PekarovićVesna PekarovićVesna PekarovićVesna Pekarović----DžakulinDžakulinDžakulinDžakulin, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Primer 1 (prvi del): Primer 1 (prvi del): Primer 1 (prvi del): Primer 1 (prvi del): 50 let stara bolnica se več kot 10 let zdravi zaradi ponavljajoče se depresivne motnje z večkratnimi poskusi samomora. Zaradi bolezni je že nekaj let invalidsko upokojena za 4 ure in je po stečaju podjetja, kjer je bila vrsto let zaposlena, in ki je bilo v veliki meri krivo za njene psihične težave, brezposelna. Od zdravil že vrsto let prejema venlafaksin 150 mg in kventiapin 3x 100 mg, po katerih se je močno zredila (30-40 kg) in tehta več kot 100 kg. Ob pregledu navaja močne bolečine v kolenih in izgubo interesa za dnevne aktivnosti. Nima družine in živi sama. Edino veselje v življenju ji predstavlja psička, ki jo vsak dan pelje na sprehod, sicer bi cele dneve samo spala. Večkrat je že poskušala s različnimi dietami, ki pa žal niso bile niti malo uspešne. Navaja prekomerno lakoto, ki jo lahko delno kontrolira le s kajenjem cigaret. Na preventivnem pregledu pred enim letom so ji ugotovili še sladkorno bolezen, kar jo je močno dodatno potrlo. Primer 2 (prvi del):Primer 2 (prvi del):Primer 2 (prvi del):Primer 2 (prvi del): 42 let stara ženska, ki so ji pred petimi leti, v času tretje nosečnosti, ugotovili gestacijski diabetes, prihaja v ambulanto zaradi bolečin v križu. Od poroda dalje se zdravi zaradi sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije. Ob pregledu izstopa izrazita debelost (tehta nekaj več kot 140 kilogramov) in nekoliko višji krvni tlak. Od nosečnosti dalje se strogo drži dietne prehrane, prej pa je ob različnih stiskah samo jedla. Ima dve odrasli hčerki in sina starega 4 leta, s katerim redno hodi na sprehode in se z njim igra. Po stečaju podjetja je brezposelna, po poklicu je slaščičarka. Močno jo je potrlo, ko je mož pred nekaj meseci utrpel možgansko kap. V poglobljeni anamnezi pove, da je imela zelo težko otroštvo, ker je oče pil in je bil fizično nasilen. Nekoč jo je s čevljem tako močnobrcnil v obraz, da ji polomil večino zob in ima v ustih še vedno škrbine.

Dokaze o obojestranski povezavi med depresijo in sladkorno boleznijo so pred nedavnim potrdile tudi velike prospektivne raziskave. Sočasna depresija je povezana s povečanim tveganjem za slabše nadzorovano glikemijo, zaplete sladkorne bolezni in smrtnost. Po drugi strani so dokazali, da so zapleti sladkorne bolezni dejavnik tveganja za kasnejši razvoj depresivnih epizod (4). EPIDEMIOLOGIJA DEEPIDEMIOLOGIJA DEEPIDEMIOLOGIJA DEEPIDEMIOLOGIJA DEPRESIJE IN SLADKORNE BOLEZNIPRESIJE IN SLADKORNE BOLEZNIPRESIJE IN SLADKORNE BOLEZNIPRESIJE IN SLADKORNE BOLEZNI Sladkorna bolezen in depresija danes dosegata epidemične razsežnosti tako v deželah z visokimi kot v deželah z nizkimi prihodki (4). Ocena mednarodne diabetične zveze (International Diabetes Federation) iz leta 2009 je bila, da ima na svetu 285 milijonov ljudi sladkorno bolezen. Pričakujejo, da se bo ta številka povečala za 50 % do leta 2030 (16). Ocenjujejo, da je 340 milijonov ljudi na svetu kadarkoli v življenju trpelo zaradi depresije (17). Na podlagi podatkov svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je depresija odgovorna za največji del bremena povezanega z ne-usodnimi zdravstvenimi izidi in predstavlja približno 12 % vseh preživetih let življenja zaradi invalidnosti (18). Na podlagi epidemioloških raziskav je ocenjeno, da ima najmanj tretjina bolnikov s sladkorno boleznijo klinično pomembno depresivno motnjo (5-7), od tega jih ima okoli 10 % hudo depresijo (8). Bolniki z depresivno motnjo imajo povečano tveganje, da bodo razvili sladkorno bolezen (9). Mezuk (s sod.) je poročal, da je depresija povezana s 60 % povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tip 2 (10). PATOGENEZA POVEZAVE MED DEPRESIJO IN SLADKORNO BOLEZNIJOPATOGENEZA POVEZAVE MED DEPRESIJO IN SLADKORNO BOLEZNIJOPATOGENEZA POVEZAVE MED DEPRESIJO IN SLADKORNO BOLEZNIJOPATOGENEZA POVEZAVE MED DEPRESIJO IN SLADKORNO BOLEZNIJO Natančni mehanizmi visoke stopnje povezave med depresijo in sladkorno boleznijo še niso povsem znani, zelo verjetno pa vključujejo biološke in psihološke faktorje in procese, ki se med seboj prepletajo. Med dejavnike, ki vplivajo na povečano aktivnost hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi (HHA), spadajo metabolno programiranje na genetskem nivoju, prehrana v zgornjem otroštvu (tudi in utero), stresorji iz okolja (stiske v otroštvu, socialno-ekonomske stiske pri odraslih) in modern način življenja, ki je povezan z debelostjo. Kronična funkcionalna hiperkortizolemija in kronična aktivacija simpatičnega živčnega sistema sta povezani s patofiziološkimi procesi, ki vključujejo aktivacijo prirojenega celično posredovanega imunskega odziva, kopičenje visceralnega maščevja in inzulinsko odpornost, ki končno privedejo do sladkorne bolezni tipa 2 (4). Depresija zelo verjetno na več načinovsodeluje pri motnjah regulacije metabolizma. Preko vpliva na stresne dejavnike iz okolja, prehrano in življenjski slog poveča aktivnost HHA in vnetni odgovor na stres. Podatki iz raziskav kažejo, da ima povezava med depresijo in sladkorno boleznijo do neke mere skupen izvor in da so nekateri posamezniki bolj občutljivi (ali programirani) ter pri njih prihaja do prekomerne aktivacije tistih regulatornih odgovorov na stres, ki doprinesejo k motnjam metabolizma (4).

Pomembno vlogo v razumevanju povezave med depresijo in sladkorno boleznijo imajo tudi antidepresivi. Antidepresivi bi lahko imeli pozitiven učinek preko direktnega vpliva na biološke procese, ki so povezani s sladkorno boleznijo ali indirektno preko izboljšanja razpoloženja in posledično bolj zdravega prehranjevanja in povečanja telesne aktivnosti. Inhibitorji monoamino oksidaze (MAO) in triciklični antidepresivi naj bi imeli hiperglikemičen učinek, v nasprotju z selektivnimi inhibitorji ponovnega privzema serotonina (SSRI), kot sta fluoksetin in sertralin, ki sta bolj verjetno anoreksična, izboljšata občutljivost inzulina in znižata nivo sladkorja v krvi. Najverjetnejši mehanizem je preko centralnih serotoninskih poti, ki so pomembne pri uravnavanju vnosa hrane in izbiri hranil (11-15). DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJODIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJODIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJODIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO Zaradi visoke prevalence in neugodnega vpliva depresije na potek sladkorne bolezni je priporočljivo, da vsaj enkrat letno izvajamo presejalno testiranje, npr. z uporabo vprašalnika PHQ-9 (2,4). Zdravnik mora posumiti na depresijo pri bolnikih, ki imajo slabo urejeno sladkorno bolezen, ki ne izvajajo skrbne samokontrole sladkorja, pri bolečinah in drugih organskih pritožbah ter pri tistih, ki v odnosu bolnik-zdravnik izražajo frustracijo. S pomočjo vprašalnika PHQ-9 lahko poleg spremljanja uspeha zdravljenja izberemo tisto zdravilo, ki je najustreznejše za specifično simptomatiko, npr. nespečnost (4). Bolniki pogosto občutijo krivdo, ker niso sposobni dobro uravnavati svoje sladkorne bolezni. Empatija in potrditev njihovega občutka, da izgubljajo kontrolo nad sladkorno boleznijo, brez obsojanja, pogosto povečajo zavzetost in sodelovanje bolnika pri zdravljenju (1). Zdravnik lahko ob tem bolniku razloži, da gre za sočasno pojavljanje dveh bolezni, ki vplivata ena na drugo in ki se lahko uspešno zdravita. Ob tem je smiselno bolniku opisati, kako lahko depresija vpliva na sledenje dieti, telesni aktivnosti, samokontrolam sladkorja in redno jemanje predpisanih zdravil (4). Poleg depresije lahko imajo bolniki sočasno anksiozne motnje, kot so panična, generalizirana anksiozna ali post-travmatska stresna motnja; te pa se lahko pojavljajo tudi samostojno brez depresije. Ker lahko anksiozne motnje prav tako neugodno vplivajo na potek sladkorne bolezni, je smiselno izvesti presejalno testiranje, npr. z uporabo vprašalnika GAD-7 (2,4). Izbira ustreznega zdravila je odvisna od vrste pridružene psihiatrične bolezni in specifičnih zdravstvenih težav. Pri bolnikih, pri katerih je pridružena anksiozna motnja, lahko jemanje SSRI in inhibitorjev ponovnega privzema serotonin-noradrenalina izboljša depresijo in sočasno učinkovito zdravi aksioznost. Pri bolnikih s spolno disfunkcijo je smiselna uporaba bupropiona. Pri bolnikih z depresijo in diabetično nevropatijo je smiselna uporaba bupropiona, venlafaksina in duloksetina, ki zdravijo bolečo nevropatijo in depresijo (4).

Mnogi bolniki z depresivno in anksiozno motnjo ter sladkorno boleznijo opustijo dieto in se v primerih povečane čustvene ranljivosti prehranjujejo zelo nezdravo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo so pogostejše tudi motnje hranjenja. Bolnikom lahko pomagamo poiskati cilje za spremembe prehranjevanja s pomočjo motivacijskih intervjujev. Pri motnjah hranjenja je lahko učinkovita kognitivno vedenjska terapija.

Primer 1 (drugi del):Primer 1 (drugi del):Primer 1 (drugi del):Primer 1 (drugi del): Glede na dolgotrajno spremljanje bolnice in njeno redno psihiatrično in psihološko obravnavo vemo, da je bila bolnica od najzgodnejšega otroštva v rejništvu, kar je pri njej pustilo takšen osebnostni primanjkljaj, da je ob povečanih življenjskih obremenitvah, pritiskih, frustracijah in konfliktih zapadala v hude duševne krize in depresije. Po stečaju podjetja, v katerem je videla smisel svojega življenja, in po neuspešnem boju za pravice delavcev ter kazen za neodgovorne lastnike, se ji je življenje v bistvu precej uredilo. Nabavila si je psa, preko katerega si je izgradila varno socialno okolje in pridobila nove prijatelje, s katerimi vsakodnevno sprehajajo pse. Še vedno sicer zapada v konflikte s posamezniki, vendar je ti ne prizadenejo več tako močno kot prej. Zaradi podatka o hudi prekomerni dnevni zaspanosti smo ji naredili pohodno poligrafijo in izključili obstruktivno apnejo v spanju. Prav tako smo preverili ščitnične hormone, ki so bili v mejah normale. V dogovoru s psihiatrom smo se tako odločili za postopno ukinitev terapije s kventiapinom, po katerem se je zdravstveno stanje zelo hitro bistveno izboljšalo. Prekomerna dnevna zaspanost je popolnoma izzvenela, bolnica je postala telesno bolj aktivna. Prav tako je izginila prekomerna lakota, tako, da je v nekaj mesecih shujšala več kot 10 kg in je prišlo do normalizacije sladkorja v krvi. Bolečine v kolenih so postale bistveno manjše, bolnica pa je pridobila več samozavesti, kar je zelo ugodno vplivalo tudi na njeno psihično razpoloženje.

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Napoved zdravljenja depresije in sladkorne bolezni - v smislu teže bolezni, zapletov in odpornosti na zdravljenje – je slabša, kadar gre za sočasno pojavljanje obeh bolezni, zato je bistveno zgodnje aktivno odkrivanje in zdravljenje obeh bolezni. Pri zdravljenju je izjemnega pomena sodelovanje več strokovnjakov (3).

Primer 2 (drugi del): Primer 2 (drugi del): Primer 2 (drugi del): Primer 2 (drugi del): Bolnica je redko obiskovala ambulanto. Po navadi je prihajala le po zdravila in nikoli ni veliko pripovedovala o svojih težavah. Sedaj je povedala, da je s sedanjim možem zanosila že pri 17-ih letih in da sta kljub temu imela zelo lepo življenje. Mož je bil prvi človek v njenem življenju, ki je z njo lepo ravnal in jo je rešil iz nasilne družine. Ob njegovi nenadni bolezni se ji je porušil ves svet in obudili so se ji žalostni in boleči spomini na otroštvo. Pojavila se ji je huda nespečnost ponoči in utrujenost čez dan. Komaj je zmogla opraviti osnovna gospodinjska opravila, vendar je težave skrivala pred ostalimi. Zanikala je samomorilne misli. V laboratorijskih izvidih smo ugotovili nekoliko povišan TSH, zato smo jo napotili k tireologu, ki je ugotovil kronično vnetje ščitnice in ji uvedel nadomestno zdravljenje z levotiroksinatom 25 µg. Zaradi nespečnosti in depresivnega razpoloženja smo ji uvedli mirtazepin 30 mg, po katerem se je spanje bistveno izboljšalo, kmalu zatem pa se izboljšalo tudi depresivno razpoloženje. Gospa je postala telesno bolj aktivna, imela je več energije in veselja do življenja, tako da se je po skoraj 35 letih odločila, da končno obišče zobozdravnika in si uredi zobe, za kar jo je bilo prej preveč sram. Svetovali smo ji, naj ne zmanjša že tako skromnih obrokov hrane in naj rajši poskuša povečati telesno aktivnost. Brez dodatne diete je v nekaj mesecih shujšala skoraj 20 kg, zmanjšale so se bolečine v križu, krvni tlak se je znižal, tako da smo lahko zmanjšali antihipertenzivno terapijo. Na kontrolnem pregledu pri diabetologu so žal ugotovili, da je prišlo do hudega iztirjenja sladkorne bolezni in so ji uvedli terapijo z inzulinom. Bila je prizadeta, ker ji niso verjeli, da se strogo drži diete. Zaradi zmanjšanja telesne teže se je počutila veliko bolje in je želela še shujšati. Napotili smo jo k bariatričnem kirurgu, s katerim se je dogovorila za operativni poseg.

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Katon W, Ciechanowski P. Diabetes: psychosocial issues and psychiatric disorders, in Comprehensive

Texbook of Psychiatry (eds Sadock M, Sadock V, Ruiz P), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, PA, 2009, 2294-2302.

2. Dostopano dne, 17.8.2015, na: http://www.phqscreeners.com/ 3. Katon WJ, Seelig M. Population-based care of depression: team care approaches to improving outcomes. J

occup Environ Med, 2008; 50: 459-467. 4. Katon W, Maj M, Sartorius N. Depression and Diabetes. World Psychiatric Association. Wiley-Blackwell,

2010. 5. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of co-morbid depression in adults with

diabetes. Diabetes Care, 2001; 6: 1069-1078. 6. Ali S, Stone M, Peters J et al. The prevance of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a

systematic review and meta-analysis. Diabet Met, 2006; 23: 1165-1173. 7. Barnard K, Skinner T, Peveler R. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 1 diabetes: a

systematic literature review. Diabet Met, 2006; 23: 445-448. 8. Egede L. Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care, 2004; 27:

421-428. 9. Pouwer F, Beekman TF, Nijpels E et al. Rates and risks for co-morbid depression in patientswith Type 2

diabetes mellitus: results from a community-based study. Diabetologia, 2003; 46: 892-898. 10. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and Type 2 diabetes over the lifespan: a meta-

analysis. Diabetes Care, 2008;31: 2383-2390. 11. Okamura F, Tashiro A, Utumi A. et al. Insulin resistance in patients with depression and its changes during

the clinical course of depression: minimal model analysis. Metabolism, 2000; 49: 1255-1260. 12. Weber-Hamann B, Gilles M, Lederbogen F et al. Improved insulin sensitivity in 80 nondiabetic patients with

MDD after clinical remission in a double-blind, randomized trial of amitriptyline and paroxetine. J Clin Psychiatry, 2006; 67: 1856-1861.

13. Kauffman RP, Castracane VD, White DL et al. Impact of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram on insulin sensitivity, leptin and basal cortisol secretion in depressed and non-depressed euglycemic women of reproductive age. Gynecol Endocrinol, 2005; 21: 129-137.

14. Lustman PJ, Clouse R, Nix B et al. Sertralin for prevention of depression recurrence in diabetes mellitus. A randomized, double-blind, placebo controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 2006; 63: 521-529.

15. Lustman PJ, Williams MM, Sayuk GS et al. Factors influencing glycemic control in type 2 diabetes during acute- and maintenance-phase treatment of major depressive disorder with bupropion. Diabetes Care, 2007; 30: 459-466.

16. International Diabetes Federation (2009) Diabetes Atlas, 4th edn.Dostopano 15.8.2015 na www.diabetesatlas.org

17. Greden JF. Physical symptoms of depression: unmet needs. J Clin Psychiatry, 2003; 64: 5-11. 18. World Health Organization. Revised global burden of disease 2002 estimates. Dostopano 15.8.2015 na

www.who.int

Černe A. Shizofrenija in bolezni srca in ožilja.

DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI DEPRESIJA IN SLADKORNA BOLEZEN PRI STAROSTNIKUSTAROSTNIKUSTAROSTNIKUSTAROSTNIKU

Janez Rifel1

Frančiška je 80-letna gospa, ki živi v veliki stanovanjski hiši s tremi mačkami, dva sinova z družinama živita nedaleč stran v isti vasi. Pri vsakodnevnih življenjskih aktivnostih je samostojna. Je upokojena knjižničarka in ima veliko sorodnikov, znancev in prijateljev s katerimi je v rednih stikih. Skoraj vsak dan gre ven po opravkih v trgovino ali na obisk k prijateljicam. Pred dvemi leti ji je umrl mož, njegove smrti še vedno ni prebolela in je po lastnih besedah najbrž tudi nikoli ne bo. Zdravi se zaradi arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni tipa II, osteoartroze, pred leti je imela zamenjan levi kolčni sklep ter operacijo zaradi katarakte na obeh očeh. V zadnjih mesecih je bila večkrat sprejeta v bolnišnico zaradi iztirjene sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije. Glavna Frančiškina težava so simptomi vrtoglavice, omotice in glavobolov. Počuti se negotova pri hoji, zato jo je vedno bolj strah iti ven, ker se boji, da bo padla. Do sedaj je v stanovanju že dvakrat padla, vendar ni prišlo do zloma kosti.

UVODUVODUVODUVOD Sladkorna bolezen in depresija sta pogosto tesno prepleteni. Učinkovito zdravljenje depresije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je pogosto odvisno od kakovosti celotne zdravstvene oskrbe. Po drugi strani pa je uspešno vodenje sladkorne bolezni odvisno od uspešnega zdravljenja komorbidne depresije. Tako se ne ve, kaj je kura in kaj jajce. Pri starejših bolnikih pa že tako zapleteno povezavo med depresijo in sladkorno boleznijo pogosto zaplete še kratkoročna in/ali dolgoročna kognitivna disfunkcija. (1,2) Komorbidna depresija in sladkorna bolezen povečata verjetnost za pojav demence za 2,7 krat v petletnem obdobju. (3) Kadar sta prisotni tako depresija kot sladkorna bolezen, obstaja večja verjetnost zdravstvenih zapletov in višja smrtnost. Depresija je pri bolnikih s saldkorno boleznijo hujša, epizode so daljše in se pogosteje ponavljajo. Pri Večini starejših bolnikov s sladkorno boleznijo in depresijo depresija ni prepoznana, se je ne zdravi ali pa se ne zdravi optimalno. OVIRE UČINKOVITI OSKRBIOVIRE UČINKOVITI OSKRBIOVIRE UČINKOVITI OSKRBIOVIRE UČINKOVITI OSKRBI Diagnoza depresije še vedno predstavlja določeno stigmo, še posebej za starejše ljudi. Zato bolniki pogosto depresivne težave somatizirajo (vrti se mi, boli me glava, utrujen sem...).

1 Asist. dr. Janez Rifel, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Velike ovire lahko predstavlja obravnava sladkorne bolezn in depresije v različnih ambulantah, kjer se ena ekipa ubada s telesnimi težavami, druga z duševnimi, med sabo pa malo ali sploh nič ne komunicirata. Koordinacija oskrbe bolnika s sladkorno boleznijo je težavna naloga, ki postane še težja s prisotnostjo depresije ali kognitivne disfunkcije. Napake delajo zdravniki, medicinske sestere, bolniki, sorodniki, negovalci, ker ključne informacije ne krožijo uspešno med vsemi vpletenimi v zdravstveno oskrbo. Bolniki s komorbidno depresijo in sladkorno boleznijo pogosto doživljajo frustracije, zmedo, obup in sram, ker ne zmorejo kontrolirati sladkorne bolezni. Pogosto rečejo: «Vem, kaj moram delati in vem, česa ne smem delati, ampak še vedno počnem napačne stvari in ne vem, zakaj to počnem.« Bolniki s sladkorno boleznijo opravijo več kot 95 % oskrbe bolezni v domačem okolju (merjenje sladkorja v krvi, telesna vadba, prehrana, jemanje zdravil), zato komorbidna depresija pogosto vodi v slabše izpolnjevanje in upoštevanje navodil zdravstvenega osebja. Prisotnost depresijevodi v manj telesne aktivnosti, bolj nezdravo prehrano in zmanjšano adherenco jemanja zdravil. Zdravniki, ki razumejom povezavo med sladkorno boleznijo in depresijo lahko prej odkrijejo prisotnost depresije, čeprav bolnik še vedno krivi za vzrok vseh svojih težav samo sladkorni bolezni. Eden prvih pokazateljev depresije je sprememba vzorca uporabe zdravstvene oskrbe. Depresivni bolniki ne prihajajo več na kontrolne preglede, jih prestavljajo ali odpovedujejo. Po drugi strani lahko depresivni bolniki začnejo pogosteje hoditi v ambulanto, več kličejo po telefonu ali gredo pogosteje v dežurno ambulanto. Depresivni bolniki so manj zadovoljni z zdravstveno oskrbo in manj zaupajo zdravnikom kot ostali bolniki. Z zdravljenjem depresije se zadovoljstvo in zaupanje bolnikov povrne.

Zdravnik družinske medicine opravi hišni obisk pri gospe Frančiški. Prisotna je patronažna sestra in eden od sinov. Stanovanje in okolica hiše sta urejena, gospa Frančiška je orientirana v kraju in prostoru, govor primeren, nekoliko pesimistična in zaskrbljena glede prihodnosti in samostojnega življenja. Tlak jel 190/100, pulz reden. Prisotna je ortostatska hipotenzija. Krvni sladkor je 9,9 mmol/L. Glikiran hemoglobin izpred nekaj dni je bil 8,5 %. Izkaže se, da Frančiška ni jemala zdravil tako, kot so bila predpisana. Prenehala je z jemanjem amlodipina, ker je mislila, da je to zdravilo za zdravljenje anemije. Hkratipa je jemala dvojno dozo ramiprila, kar je bila dvakratna najvišja priporočena doza. Kadar je pojedla kakšen piškot, je vzela še dodatno tableto 500 mg metformina.

Zdravniku je gospa Frančiška že pred meseci povedala, da vsak večer popije en do dva kozarčka vina. Ko je gospa Frančiška pokazala kozarček, je zdravnik ugotovil, da ima en kozarec 2,5 dl, kar pomeni, da v enem tednu gospa popije med 17,5 in 35 enot alkohola. Sin je povedal, da gospa zadnje mesece zaradi strahu pred padci skoraj ni več šla ven in da je postala nekam zlovoljna. Po dodatnih vprašanjih je zdravnik zaključil, da gospa Frančiška doživlja epizodo zmerne depresije z dodatnimi anksioznimi simptomi. DIAGNOSTIKA IN TERAPIJADIAGNOSTIKA IN TERAPIJADIAGNOSTIKA IN TERAPIJADIAGNOSTIKA IN TERAPIJA Vsi bolniki s saldkorno boleznijo naj bi vsaj enkrat na leto izpolnili presejalni vprašalnik za depresijo. (4) Bolnike, ki bi bili pozitivni na presejanju, mora nato izprašati še zdravnik, ki potrdi ali izključi prisotnost depresije. Vendar pa ni nobenih dokazov, ki bi kazali, da samo presejanje in diagnosticiranje depresije izboljša zdravje bolnikov. Pozitivne rezultate imajo samo programi, kjer diagnosticirani bolniki vstopijo v strukturiran program zdravljenja depresije. (4) Ni dokazov, da bi bil kateri antidepresiv boljši kot vsi ostali. (4,5) Veliko bolnikov ne odgovori uspešno na prvi predpisani antidepresiv. V prvih dveh mesecih zdravljenja s SSRI zdravljenje opusti 16 do 29 % bolnikov. 61 % bolnikov, ki jemlje SSRI, ima vsaj enega izmed stranskih učinkov (slabost, glavobol, driska, utrujenost, omotica, spolna disfunkcija). Triciklični antidepresivi so povezani s srčnožilnimi stranskimi učinki in zapleti. Starejši bolniki, ki jemljejo SSRI, imajo večje tveganje za pojav gastrointestinalnih krvavitev, še posebej, če jemljejo tudi nesteroidne antirevmatike. Jemanje antidepresivov pri starejših poveča verjetnost padcev in zlomov kosti. Pojav nepričakovane hiperaktivnosti, nespečnosti ali agitiranosti med zdravljenjem depresije lahko kaže na prisotnost bipolarne motnje. V takem primeru je potrebno kontaktirati psihiatra za dodatno diagnostiko in terapijo. Gospa Frančiška je privolila, da ji bo sin začel pripravljati zdravila v kasete za en teden vnaprej in da bo patronažna sestra prihajala kontrolirat jemanje terapije in meriti tlak in sladkor večkrat na teden. Gospa Frančiška je začela hoditi na delavnico o zdravi prehrani v lokalni zdravstveni dom. Sestra edukatorka v ambulanti za sladkorno bolezen je z gospo Frančiško ponovila individualni edukativni program glede prehrane in gibanja.

Po nekaj mesecih rednih kontrol in izboljšane adherence pri zdravljenju je tlak padel na 140/80, glikiran hemoglobin na 7,1 %. Pitje vina je zmanjšala na dva do tri kozarce na teden. Simptomi omotice in glavobolov so izzveneli. Frančiška se mnogo bolje počuti in jo je mnogo manj strah iti ven. Spet lahko samostojno in aktivno živi. Nobenega zdravila nismo spremenili ali dodali k njeni terapiji. Kombinacija izobraževanja, pogajanja, kontrolnih posvetov in laboratorijskih kontrol je povzročila, da Frančiška bolje pozna svoje bolezni in lažje sodeluje pri zdravljenju. Z boljšim nadzorom hipertenzije, sladkorne bolezni in depresivno-anksioznih simptomov se je zmanjšala tudi nevarnost padcev. ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Pri izbiri antidepresiva za starostnika s sladkorno boleznijo in depresijo je na prvem mestu individualizirana obravnava, kjer zdravnik upošteva specifične bolnikove potrebe. Manj pomembno je, s katerim antidepresivom se zdravi kot dolžina učinkovite antidepresivne terapije. Pomebna je koordinacija med psihiatrično in endokrinološko oskrbo in prilagajanje odmerkov in menjava zdravil glede na učinkovitost terapije. Nemogoče je vnaprej napovedati, kako bo določen bolnik prenašal določen antidepresiv. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, Bertoni AG, Schreiner PJ, Diez Roux A, et al. Examining a bidirectional

association between depressive symptoms and diabetes. JAMA. 2008; 299: 2751-9. 2. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-

analysis. Diabetes Care. 2008; 31: 2383-90. 3. Katon WJ, Lin EH, Williams LH, Ciechanowski P, Heckbert SR, Ludman E, et al. Comorbid depression is

associated with an increased risk of dementia diagnosis in patients with diabetes: a prospective cohort study. J Gen Intern Med. 2010; 25: 423-9.

4. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression in adults: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009; 151: 784-92.

5. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1905-17.

Rifel J. Depresijaa in bolezni srca in ožilja.

SHIZOFRENIJA IN BOLEZNI SRCA IN OŽILJASHIZOFRENIJA IN BOLEZNI SRCA IN OŽILJASHIZOFRENIJA IN BOLEZNI SRCA IN OŽILJASHIZOFRENIJA IN BOLEZNI SRCA IN OŽILJA

Anja Černe1

UVODUVODUVODUVOD Bolniki s shizofrenijo imajo krajšo življenjsko dobo kot splošna populacija. Bolniki s shizofrenijo imajo za 20 % krajšo življenjsko dobo (1), po nekaterih podatkih pa umirajo celo 20-30 let prej kot splošna populacija (2, 3).Kljub temu, da so bolniki s shizofrenijo samomorilno bolj ogroženi, gre največji delež prezgodnje umrljivosti na račun srčno-žilnih bolezni. Zaradi njih umre kar 34 % moških in 31 % žensk s shizofrenijo, kar je bistveno večji delež kot v splošni populaciji (3). Bolniki s shizofrenijo, ki so mlajši od 50 let, imajo 3-krat večje tveganje za koronarno srčno smrt kot zdravi (4). V tabeli 1 so podatki o prevalenci dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja pri bolnikih s shizofrenijo, ki razlagajo to visoko tveganje. V splošnem bi lahko rekli, da so dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja pri bolnikih s shizofrenijo prisotni dvakrat pogosteje kot v splošni populaciji. Tabela 1. Ocena relativnega tveganja za prisotnost dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja pri bolnikih s shizofrenijo v primerjavi s splošno populacijo. Dejavnik tveganja Relativno tveganje za prisotnost dejavnika

tveganja pri bolniku s shizofrenijo v primerjavi s splošno populacijo

Debelost 1,5 - 2 Kajenje 2 - 3 Sladkorna bolezen 2 Arterijska hipertenzija 2 - 3 Dislipidemija 5 Metabolni sindrom 2 - 3 VZROKI ZA POVEČANO KARDIOVASKULARNO TVEGANJEVZROKI ZA POVEČANO KARDIOVASKULARNO TVEGANJEVZROKI ZA POVEČANO KARDIOVASKULARNO TVEGANJEVZROKI ZA POVEČANO KARDIOVASKULARNO TVEGANJE Vzrokov za povečano kardiovaskularno tveganje pri bolniki s shizofrenijo je več. Štirje komplementarni in delno prekrivajoči mehanizmi se navajajo v literaturi: - Nezdrav življenjski slog - Simptomi shizofrenije (zlasti negativni) - Antipsihotiki - Genetika

1 Dr. Anja Černe, dr. med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana

Nezdrav življenjski slog in simptomi shizofrenijeNezdrav življenjski slog in simptomi shizofrenijeNezdrav življenjski slog in simptomi shizofrenijeNezdrav življenjski slog in simptomi shizofrenije Bolniki s shizofrenijo imajo v povprečju življenjski slog, ki poveča tveganje za bolezni srca in ožilja: imajo bolj sedeč življenjski slog in so redkeje redno telesno aktivni, manj zdravo se prehranjujejo, pogosteje zlorabljajo droge in pogosteje kadijo. Poleg tega navadno ne iščejo zdravniške pomoči in slabše sodelujejo pri zdravljenju katerekoli bolezni (5), kar je delno povezano z negatvivno simptomatiko shizofrenije. Imajo tudi slabši socioekonomski status. Verjetno je nezdravživljenjski slog bolnikov s shizofrenijo povezan z značilnostimi osnovne bolezni, zlasti z negativnimi simptomi shizofrenije in s povečano dovzetnostjo za stres. AntipsihotikiAntipsihotikiAntipsihotikiAntipsihotiki Antipsihotiki povečajo kardiovaskularno tveganje, saj so povezani s povečanjem telesne teže. Čeprav so vsi antipsihotiki povezani s klinično pomembnim (7 %) porastom telesne teže, se vseeno med sebojv tem stranskem učinku razlikujejo (tabela 2).Njihov vpliv na porast telesne teže in druge metabolne spremembe je odvisen od tega, na katere receptorje delujejo. Antagonizem muskarinskih receptorjev vodi v večji porast telesne teže. Vpletanje antipsihotikov v dopaminski sistem nagrajevanja je povezan s povečanim apetitom. Motnje glikemije se lahko pojavijo takoj po začetku zdravljenja z antipsihotiki in so reverzibilne po ukinitvi, kar kaže tudi na direkten vpliv antipsihotikov na trebušno slinavko (6). Tabela 2. Vpliv različnih antipsihotikov na povečanje telesne teže, tveganje za sladkorno bolezen in dislipidemijo (7).

Antipsihotik Povečanje telesne teže

Tveganje za sladkorno bolezen

Dislipidemija

Klozapin (Leponex) ++++ +++ +++

Olanzapine (Zolrix, Zyprexa)

++++ +++ +++

Risperidon (Risperdal, Torendo)

++/+ + +

kvetiapin (Kventiax, Seroquel,Setinin)

+++/+ + ++?

aripiprazol (Abilify) ± Ni poročil Ni poročil

Ziprasidon (Zeldox, Zypsila)

± Ni poročil Ni poročil

Praviloma so atipični antipsihotiki povezani z večjim porastom telesne teže kot tipični antipsihotiki. Klozapin in olanzapin sta najmočneje povezana s hiperglikemijo, insulinsko rezistenco, moteno toleranco za glukozo, diabetično ketoacidozo, hiperlipidemijo in s povečanjem telesne teže (7).Tveganje je pomembno večje kot pri uporabi tipičnih antipsihotikov in pri mlajših bolnikih. Praktično vsi antipsihotiki, razen ziprazidona, amisulprida in aripiprazola, povečajo telesno težo po približno 4.- 12. tednih zdravljenja. Pri klozapinu in olanzapinu se lahko telesna teža poveča za 10 kg v prvem letu zdravljenja ali že prej (7). GenetikaGenetikaGenetikaGenetika Poleg vpliva nezdravega načina življenja in jemanja antipsihotikov pa so starejše raziskave ugotavljale, da imajo bolniki s shizofrenijo prisotne metabolne motnje že pred uvedbo antipsihotikov - povečano pojavnost visceralne debelosti, hiperglikemije in višje vrednosti serumskega kortizola. Ugotovili so tudi večjo prevalenco za sladkorne bolezni pri bližnjih sorodnikih (6). PRIPOROČILA ZA PRESEJANJE IN SPREMLJANJEPRIPOROČILA ZA PRESEJANJE IN SPREMLJANJEPRIPOROČILA ZA PRESEJANJE IN SPREMLJANJEPRIPOROČILA ZA PRESEJANJE IN SPREMLJANJE Vodilo je prevenitva. Upoštevati moramo že prisotno kardiovaskularno tveganje pri posameznem bolniku in metabolni profil izbranega antipsihotika. Da bi se izognili prodobivanju telesne teže, svetujemo spremembo življenskega sloga že takoj ob začetku zdravljenja. Zavedati se moramo, da imajo bolniki s shizofrenijo praviloma slabši dostop do zdravstvene oskrbe, kar pomeni tudi slabši dostop do ocene kardiovaskularnega tveganja in kardiovaskularne preventive kot splošna populacija. Pri bolnikih z duševnimi motnjami so namreč pogosto zanemarjene splošne zdravstvene potrebe. Ostaja tudi nedorečeno, kdo je odgovoren za spremljanje kardiovaskularnega tveganja bolnikov s shizofrenijo – psihiater ali zdravnik družinske medicine. Pomembno je le, da nekdo to redno spremlja. Verjetno je smiselno, da to spremlja psihiater, ki antipsihotik uvede in bolnika nato naroča na redne kontrole. Če ta ugotovi pomembna odstopanja od spremljanih parametrov, bolnika usmeri na nadaljno obravnavo telesnega stanja k zdravniku družinske medicine (8). Ameriško združenje za sladkorno bolezen in Mednarodno združenje za diabetes sta zaradi zadostnih dokazov o povečanem tveganju za sladkorno bolezen in hiperlipidemijo pri bolnikih, ki so zdravljeni s klozapinom in olanzapinom, izdelala navodila za spremljanje bolnikov, ki so zdravljeni z atipičnimi antipsihotiki (7).

Pred ali ob začetku zdravljenja z atipičnimi antipsihotiki mora biti narejena izhodiščna ocena: • Družinska in osebna anamneza debelosti, sladkorne bolezni, hiperlipidemije,

arterijske hipertenzije in srčno-žilnih bolezni • Anamneza načina prehranjevanja, uživanja alkohola, kajenja in jemanja drugih

zdravil • Tehtanje, meritev višine, izračun indeksa telesne mase, meritev obsega pasu in

krvnega tlaka • Meritev krvnega sladkorja in lipidov na tešče Priporočila za spremljanje bolnikov, ki prejemajo atipične antipsihotike, so povzeta v tabeli 3. Tabela 3. Priporočila za spremljanje bolnikov, ki prejemajo atipične antipsihotike (7). Dejavnik tveganja Pogostnost meritev Telesna teža in obseg pasu

1 x tedensko v bolnišnici, 1 x mesečno ambulantno

Krvni sladkor na tešče

Po 6. in 12.tednih, nato na 3 mesece pri bolnikih brez dejavnikov tveganja 1 x mesečno pri bolnikih z družinsko anamnezo sladkorne bolezni/debelosti, pri bolnikih s povečano telesno težo in pri bolnikih s povišanim krvnim sladkorjem na tešče

Lipidi (celokupni holesterol, LDL, HDL, TG)

1 x na tri mesece prvo leto zdravljenja, nato 1 x letno

Krvni tlak 1 x na tri mesece UKREPANJEUKREPANJEUKREPANJEUKREPANJE Osnova je izobraževanje in spodbujanje bolnikov ter njihovih svojcev k zdravemu življenjskemu slogu. V redno obravnavo je smiselno vključiti osnovne nasvete glede prehrane (manjši vnos energetsko bogatih hranil, zlasti maščob in koncentriranih ogljikovih hidratov; večji vnos sadja, zelenjave in vlaknin; odsvetovati uživanje sladkih pijač) in gibanja (redno vsakodnevno gibanje vsaj 15 min dnevno) (9). Bolnike je treba spodbuditi k rednemu spremljanju telesne teže in jim razložiti pomen vzdrževanja ustrezne telesne teže za zdravje in dobro počutje (9). UKREPANJE PRI POVIŠANI TELESNI TEŽIUKREPANJE PRI POVIŠANI TELESNI TEŽIUKREPANJE PRI POVIŠANI TELESNI TEŽIUKREPANJE PRI POVIŠANI TELESNI TEŽI Osnovni principi zniževanje telsne teže so enaki kot pri splošni populaciji – zmanjšanje vnosa kalorij in povečanje njihove porabe. Vendar pa morajo biti zaradi negativnih in kognitivnih simptomov shizofrenije tovrstni programi prilagojeni. Bolniki zaradi teh simptomov, slabega uvida v bolezen in slabšega sodelovanja pri zdravljenju načeloma ne reagirajo dobro na poskuse spreminjanja življenjskega sloga (10).

Ob povečanju telesne teže za 5 % ali več, ob poslabšanju glikemije ali pomembnem povišanju maščob v krvi je vredno razmisliti o zamenjavi antipsihotika (7). Razen klozapina in olanzapina so ostali atipični antipsihotiki redkeje povezani s pojavom metabolnega sindroma. Podatki kažejo, da taka zamenjava privede do pomembnega znižanja telesne teže (11). Hkrati pa menjava antipsihotika prinaša tveganje pojava drugih neželenih učinkov, pa tudi relapsa psihotične simptomatike (5), zato naj ta ukrep v primeru naraščanja telesne teže ne bo na prvem mestu. Še posebej vprašljiva je menjava klozapina, ki je še vedno edini učinkovit antipsihotik v primeru rezistentne shizofrenije (12). Zavedati se namreč moramo tudi dejstva, da učinkovito zdravljenje shizofrenije utegne izboljšati tudi bolnikovo telesno stanje – zaradi boljšega splošnega funkcioniranja in boljšega sodelovanja pri zdravljenju telesnih bolezni (9). UKREPANJE PRI DISLIPIDEMIJI IN MOTENI PRESNOVI GLUKOZEUKREPANJE PRI DISLIPIDEMIJI IN MOTENI PRESNOVI GLUKOZEUKREPANJE PRI DISLIPIDEMIJI IN MOTENI PRESNOVI GLUKOZEUKREPANJE PRI DISLIPIDEMIJI IN MOTENI PRESNOVI GLUKOZE Dislipidemijo in moteno presnovo glukoze pri bolnikih s shizofrenijo zdravimo enako kot v splošni populaciji. Najprej poskusimo z zniževanjem telesne teže in dieto. Če smo z nefarmakološkimi ukrepi neuspešni, uvedemo statin oz bolnika usmerimo k diabetologu. Statini pri bolnikih s shizofrenijo, ki se zdravijo z antipsihotiki, ne povzročajo neželenih učinkov, ki bi bili drugačni od sicer poznanih (10). DRUGE BOLEZNI SRCA IN OŽILJA PRI BOLNIKIH S SFIZOFRENIJODRUGE BOLEZNI SRCA IN OŽILJA PRI BOLNIKIH S SFIZOFRENIJODRUGE BOLEZNI SRCA IN OŽILJA PRI BOLNIKIH S SFIZOFRENIJODRUGE BOLEZNI SRCA IN OŽILJA PRI BOLNIKIH S SFIZOFRENIJO Antipsihotiki so povezani s spremembami v EKGju, z aritmijami in nenadno smrtjo. Nekateri antipsihotiki podaljšujejo QT interval, ki lahko vodi v ventrikularne aritmije 'torsades des pointes' in polimorfne ventrikularne tahikardije. Te EKG spremembe so lahko asimptomatske ali pa povzročajo vrtoglavico, sinkope in palpitacije. V redkih primerih napredujejo do ventrikularne fibrilacije in srčnega zastoja, ki se običajno pojavi, ko je QT interval daljši od 500 ms. Zmerni vpliv na QTc interval imajo klozapin, haloperidol, kvetiapin, risperidon in ziprazidon, zelo velik pa tioridazin. Večje tveganje je pri bolnikih s predhodnimi motnjami repolarizacije, elektrolitskim neravnovesjem, jetrno in ledvično odpovedjo, pri ženskah, starejših, slabo prehranjenih, ob stresu, uživanju alkohola, visokih odmerkih antipsihotikov, intravenski aplikaciji in drugih sočasnih zdravilih. Antipsihotiki povzročajo lahko tudi atrijsko fibrilacijo, povečanje P-vala, sprememba T-vala in delni ali popolni kračni blok. Klozapin je povezan tudi z miokarditisom in kadriomiopatijami. Miokarditis nastopi običajno 6 – 8 tednov po začetku zdravljenja, kardiomiopatija pa kasneje. V prvih mesecih zdravljenja je povezan tudi s pljučno embolijo (7).

INTERAKCIJE MED ANTIPSIHOTIKI IN ZDRAVILI ZA BOLEZNI SRCA IN OŽILJAINTERAKCIJE MED ANTIPSIHOTIKI IN ZDRAVILI ZA BOLEZNI SRCA IN OŽILJAINTERAKCIJE MED ANTIPSIHOTIKI IN ZDRAVILI ZA BOLEZNI SRCA IN OŽILJAINTERAKCIJE MED ANTIPSIHOTIKI IN ZDRAVILI ZA BOLEZNI SRCA IN OŽILJA ANTIPSIHOTIK SOČASNO ZDRAVILO UČINEK INTERAKCIJE Klozapin Zdravila,ki podaljušujejo QTc dobo

(antiaritmiki Ia. in III. skupine, triciklični antidepresivi,nekateri antihistaminiki, drugi antipsihotiki, antimalariki, zdravila, ki povzročajo motnje v elektrolitskem ravnovesju...) Depresorji CŽS (naroktiki, antihistaminiki, bezodiazepini) Antihipertenzivi Varfarin,digoksin

Artimije Cirkulatorni kolaps Klozapin lahko okrepi hipotenzivno delovanje Klozapin zviša koncentracijo teh zdravil v krvi

Risperidon Zdravila,ki podaljušujejo QTc dobo Antihipertenzivi Verapamil Furosemid pri starejših

Aritmije Lahko hipotenzija Povečana koncentracija risperidona v plazmi Povečana smrtnost

Olanzapin Zdravila,ki vplivajo na QTc dobo Aritmije Kvetiapin Zdravila,ki vplivajo na QTc dobo Aritmije Ziprazidon Zdravila,ki vplivajo na QTc dobo Aritmije Aripriprazol Antihipertenzivi

Zdravila,ki vplivajo na QTc dobo Lahko hipotenzija

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Ryan MCM, Collins P, Thakore JH.Imapired fasting glucose tolerancein first-episode, drug-native patients

with schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160:284-9. 2. Correll CU. Balancing efficacy and safety in treatment with antipsychotics. CNS Spectr 2007;12(suppl

17):12-20. 3. Balft G, Stewart TD, Witehead R, Baker RA. Metabolic adverse events in patients with mental illness treated

with antipsychotics: a primary care perspective. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10:15-24. 4. Osborn DPJ, Levy G, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB. Relative risk of cardiovascular and cancer

mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom's general practice research database.Arch Gen Psychiatry 2007;64:242-9.

5. Newcomer JW. Metabolic consideration in the use of antipsychotic medications: a review of recent evidence. J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 1):20-7.

6. De Hert M,Schreurs V, Vancampfort D, Van Winkel R. Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatry 2009;8(1):15-21.

7. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. 2. izdaja. Maribor: Medicinska fakulteta; 2008. 8. Pfeifer M, Žmitek A. Antipsihotično zdravljenje: hormonski in presnovni zapleti. 1. izdaja. Ljubljana: Sanofi-

aventis; 2010. 9. Gough S, Peveler R. Diabetes and its prevention: a pragmatic solutions for people with schizopfrenia. Br J

Psychiatry 2004;184(suppl 47):s106-s111. 10. De Hert M, Kalnicka d, Van Winkel R. Treatment with rosuvastatin for severe dyslipidemia in patients with

schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:1889-96. 11. Scheen AJ, De Hert MA. Abnormal glucose metabolism in patients treated with antipsychotics. Diabetes &

Metabolism 2007;33:169-75. 12. Mander SR, Wirshing DA. Clozapine. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of psychopharmacology.

Arlington: American Psychiatric publishing, 2004:443-56.

Tušek-Bunc K Koncept vodenja bolnika s sočasnimi boleznimi v družinski medicini.

KONCEPT VODENJA BOLNIKA S SOČASNIMI KONCEPT VODENJA BOLNIKA S SOČASNIMI KONCEPT VODENJA BOLNIKA S SOČASNIMI KONCEPT VODENJA BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMI V DRUŽINSKI MEDICINIBOLEZNIMI V DRUŽINSKI MEDICINIBOLEZNIMI V DRUŽINSKI MEDICINIBOLEZNIMI V DRUŽINSKI MEDICINI

Ksenija Tušek-Bunc1

1 Prim. doc. dr. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor

V ambulanto pride (kot običajno nenaročen) 70 letni bolnik, ker se slabo počuti in kašlja. Pa še zdravila, ki jih sicer prejema proti pritisku, pumpice, pa še neka druga zdravila, za katera ne ve, zakaj jih uporablja, bi želel. Sestra vas opozori, da ste v zaostanku in da vas čaka še precej ljudi. Gre za težavnega bolnika, ki se zdravi zaradi povišanega krvnega tlaka in sladkorne bolezni, ki vselej doseže, kar želi.Zdravila, ki jih je prejel pred 6 meseci, so mu verjetno že zdavnaj pošla. Sestri sezdi, da danes res težko diha. Bolnika sprejmete, čeprav se poigravate z mislijo, da bi naročili sestri, naj ga naroči za naslednji dan.Ob sprejemu je nejevoljen, ker je moralmalce počakati (»Zakaj ne morem dobiti receptov za zdravila takoj, ne da bi čakal?«). Pove vam, da zdravil ne jemlje redno, pač pa po potrebi, saj da on že ve, kdaj potrebuje zdravila in kdaj ne, pa tudi takrat, ko kaj popije, jih preneha jemati. Imen zdravil ne pozna (»Zakaj, saj so zapisana v kartoteki.«). Ni se odzval povabilu vprogram programirane zdravstvene vzgoje, kjer naj bi mu pomagali pri spreminjanju tveganega življenskega stila (»Nimam časa, da bi sedel z debelimi babnicami in poslušal neumnosti.«), prav tako ni prišel na naročeni obisk k diplomirani medicinski sestri, ki dala z vami v referenčni ambulanti. Zadnje čase se slabo počuti, kašlja, izpljuje obilen gnojni sputum (»Verjetno sem se prehladil, potrebujem antibiotik, ki sem si ga že sposodil pri sosedu.«). Žena mu je odrezala zgornji rob nogavic, ker da mu otekajo noge. Muči gatežka sapa (»Ne govorite mi, da je to od kajenja, saj sem zmanjšal število pokajenih cigaret, pa ni nič boljše.«), komaj zmore hojo po stopnicah v prvo nadstropje, kjer živi, spi z tremi vzglavniki in ponoči hodi neprestano na vodo.

UVODUVODUVODUVOD Demografske spremembe, razvoj medicinske znanosti, vse večje potrebe, zahteve, pričakovanja in osveščenost ljudi ter spremembe v zdravstveni ekonomiki predstavljajo velik iziv zavse zdravstvene sisteme razvitega sveta. Z staranjem prebivalstva in daljšanjem pričakovane življenjske dobe so podane večje možnosti, da posamezniki zboljio z več sočasnih bolezni, bodisi akutnimi ali kroničnimi. Sočasnost pojavljanja bolezni (angl. comorbidity) se nanaša na katero koli dodatno, jasno izraženo bolezen ali stanje, ki se pojavlja sočasno z osnovno boleznijo, ki jo obravnavamo pri določenem posamezniku. Večina bolnikov v družinski medicini ima več različnih težav istočasno, zato bi zdravnike družinske medicine prav lahko imenovali specialiste za sočasne bolezni.

Pritiska si doma ne meri in tudi ne ve kakšen naj bi bil ciljni krvni tlak. Bolijo ga tudi križ in kolena, želel bi nekaj proti bolečinam (»Napišite mi Ketonal, ki so mi ga že posodili v lekarni.«)in še nekaj za spanje. Ob pregledu, med katerim ves čas negoduje, ker se mu zdi nepotreben, ugotovite, da je debel (TM 34, obseg pasu 112 cm), nima povišane telesne temperature, prisotna je rdečica obraza in blaga pomodrelost ustnic.V mirovanju je evpnoičen, pri slačenju in sezuvanju pa postane dispnoičen. Napetosti vratnih ven ne morete oceniti, ker je bolnik debel in ima kratek vrat. Pri avskultaciji pljuč obojestranko bazalno slišite inspiratorne poke in posamezne piske. Akcija srca je ritmična, normokardna, toni zamolkli, šumov ne slišite. Trebuh je visoko nad nivojem prsnega koša, globoka palpacija zaradi debelosti ni mogoča. Na nogah so izraziti pretibialni edemi. Krvni tlak je povišan, RR 172/101/75, SPO2 92 %. Sprašujete se: Gre za respiratorni infekt, ali morebiti za poslabšanje KOPB,aligre morda za SP, KVI, BHP....Kako dalje? Česa se lotiit najprej? Kakšen je pravilen diagnostični postopek? Kakšno zdravljenje je za tega bolnika najprimernejše? Ali bolniku lahko nudimo zanj najprimernejše zdravljenje? Ga bom zdravil sam? Kako? Kakšne nefarmakološke ukrepe mu svetovati? Ali je sploh pripravljen kaj spremeniti?Katera nova zdravila potrebuje? Jih bo sploh jemal? Kako ga spodbuditi, da bi jih jemal redno? Kakšne so njegove priotitete? Ali se zaveda nevarnosti za zdravje in življenje? Ga moram napotili? Kam? Pod kakšno stopnjo nujnosti? Kako se sporazumevati z težavnim multimorbidnim bolnikom? Kako bom pristopil k bolniku, ki vidi le svoje pravice in je prepričan v upravičenost svojih zahtev? Kako bomzagotovilnjegovo sodelovanje? Kaj že ve? Kaj bi želel vedeti? Kaj mora vedeti. Se vse skupaj sploh splača?? Ali imam dovolj časa za tega bolnika???????

Čeprav raziskave kažejo, da ima kar 90 % bolnikov, ki pridejo k zdravniku družinske medicine, več kot eno kronično bolezen, je medicinsko izobraževanje usmerjeno pretežno v obravnave posamezne bolezni.Podatki raziskav prav tako kažejo, da pojavnost sočasnih bolezenskih stanj s starostjo narašča, pri starejših od 65 let celo 70 % Tako je moč trditi, da je sočasnost pojavljanja bolezni prej pravilo kot izjema in predstavlja specifičen javno zdravstveni problem, ki zahteva vse večjo pozornost strokovne javnosti. PROBLEMATIKA SOČASNIH BOLEZNI IN STANJPROBLEMATIKA SOČASNIH BOLEZNI IN STANJPROBLEMATIKA SOČASNIH BOLEZNI IN STANJPROBLEMATIKA SOČASNIH BOLEZNI IN STANJ Raziskovalcem na področju družinske medicine je problematika sočasnih bolezni dobro znana. Obsežnost problema je zelo velika, raziskav na to temo pa je relativno malo. Različne raziskave navajajo različne števila o tem, koliko težav ob posameznem obisku obravnava zdravnik družinske medicine. Rezultati ameriške raziskave so pokazali, da je vsak zdravnik ob pregledu posameznega bolnika obravnaval v povprečju 3,05 problema. Pri bolnikih, ki so bili starejši od 65 let, je število naraslo na 3,88, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa kar na 4,6. Zanimivo je bilo, da so zdravniki sistematično izpuščali duševne motnje kot razloge, ki so jih obravnavali pri svojih bolnikih, kar govori v prid slabši zastopanosti duševnih motenj v zdravstveni statistiki. Podatki nacionalne presečne raziskave, narejene v Sloveniji v letih 2003 in 2004, govorijo o tem, da je zdravnik družinske medicine pri svojem bolniku obravnaval 1,5 zdravstvenega problema. Ta številka je nižja kot v drugih raziskavah, morda zaradi krajšega časa posveta, ki ga v Sloveniji namenjamo stiku z bolnikom. Raziskave o značilnosti bolnikov,ki imajo več kot eno zdravstveno težavo, so pokazale, da gre za starejše in socialno šibke bolnike, ki so značilni obiskovalci ambulant družinske medicine. Natančnejših drugih raziskav na tem področju ni, še največ je raziskav, ki opozarjajo na sopojavljanje duševnih in telesnih bolezni. Pravih raziskav, ki bi opisovale multimorbidnost pri bolniku z več težavami, je izredno malo. Še manj je raziskav, ki bi se problema lotevale s stališča bolnika. Ena takih redkih raziskav se je lotevala stališč bolnikov do jemanja večjega števila zdravil za različne bolezni. Pri teh bolnikih imajo zdravila osrednjo vlogo v njihovem življenju, kar povzroča neprijeten občutek izgube kontrole nad lastnim življenjem. Bolniki se zaradi tega včasih izmikajo rednemu jemanju zdravil, ki ga prilagajajo lastnemu počutju, kljub temu, da se zavedajo, da brez njih ni mogoče. Hkrati je tu prisotna še problematika, ki zadeva znanstveno podlago zdravljenja bolnikov s sočasnimi boleznimi. Večina zdravil, ki so na voljo, ni bila preizkušena pri takih bolnikih, ampak pritistih, ki so imeli zgolj eno samo bolezen, tisto, za katero je bilo zdravilo razvito in preiskovano. Multimorbidni bolniki praviloma niso vključeni v farmakovigilančne raziskave, zato je z znanstvenega stališča vprašljivo, kakšna je uporabnost teh zdravil pri njih, kakšni so medsebojni učinki zdravil in ali uporaba posamezna zdravila morebitiizključuje uporabo drugega. Problem se še zaostri z uporabo zdravil, ki jih bolniki uporabljajo za samozdravljenje in o tem ne poročajo svojemu zdravniku.

SODELOVANJE Z BOLNIKOMSODELOVANJE Z BOLNIKOMSODELOVANJE Z BOLNIKOMSODELOVANJE Z BOLNIKOM Sodelovanje z bolnikom, ki ima več bolezni,je bistveno zahtevnejše in pomembnejše kot pri bolniku z eno samo resno boleznijo. Zahteve po znanju zdravnika družinske medicine so tu znatno večje. Ne samo, da mora poznati vodenje vsake posamične bolezni, pomembno je, da zna presoditi bolnikovo osebnost in pripravljenost za sodelovanje. Bolniki s več sočasnimi boleznimi pogosteje opuščajo zdravila in se ne držijo priporočil, a ne zato, ker bi bili po naravi neubogljivi, ampak zato, ker je uporaba večjega števila zdravil bistveno zahtevnejša in težja. Zaradi tega je partnerski odnos pri takem bolniku ključnega pomena in zahteva veliko zdravnikovega potrpljenja, razumevanja in empatije pri sporazumevanju z njim. Pogosto je potrebno vključiti še poznavanje bolnikovega socialnega okolja, predvsem družine. SPORAZUMEVANJE ZSPORAZUMEVANJE ZSPORAZUMEVANJE ZSPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOMBOLNIKOMBOLNIKOMBOLNIKOM Izid vsakega posveta je odvisen od uspešnega sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. Bolniki običajno niso le telesno bolni ali le čustveno zaskrbljeni, pač pa v večini primerov gre za kombinacijo obojega. Na začetku posveta je navadno težko ločiti med obema možnostima. Zdravnik z aktivnim poslušanjem bolnikove zgodbe išče in odkriva dokaze za oboje. Če ima bolnik več bolezni in problemov, postane sporazumevanje bolj kompleksno in predvsem zahteva več časa in angažiranosti zdravnika, medtem ko še vedno veljajo vsi osnovni principi sporazumevanja z bolnikom. 1. Pridobivanje informacij1. Pridobivanje informacij1. Pridobivanje informacij1. Pridobivanje informacij Poudarek je na pomenu poslušanja začetne bolnikove pripovedi, ki je zdravnik ne sme prekinjati. Zdravniki radi prehitro posežejo v besedo in vprašajo po prvo omenjeni težavi, ki pa običajno ni tista, ki bolnika najbolj skrbi. Če je bolnik v začetni pripovedi prekinjen, redkeje nadaljuje z novimi temami. Večina bolnikov, razen tistih zelo zgovornih, preneha z uvodno pripovedjo po eni minuti. Zdravnik potem lahko sprašuje o skrbeh, povzema, kar je bolnik povedal, in predlaga področja, kamor se bo usmeril posvet v nadaljevanju. Telesna težava je pogosto vstopnica za posvet pri zdravniku, čeprav so težave na psihološki ali socialni ravni. To seveda velja tudi, ko ima bolnik sočasne bolezni, zato naj bo zdravnik pozoren, če se bolnik pogosteje oglaša v ambulanti ali če so kazalci njegovih bolezni zelo neurejeni. Bolniki ponavadi besedno ali nebesedno namignejo na duševne, psihične ali socialne težave. Pri sočasnih boleznih je zaradi časovne učinkovitosti še posebej pomembno ujeti bolnikove namige o duševnem ali čustvenem ozadju in nanje odgovoriti, brž ko so ponujeni. Če so izpuščeni, bo bolnik prekinil razkritje in se osredotočil le na telesne težave in simptome, ki jih ima pri številnih boleznih. Seveda pa je potrebno zelo resno obravnavati tudi vse telesne simptome in jih ustrezno ovrednotiti. Med pregledom zdravnik zastavlja še dodatna usmerjena vprašanja v skladu s svojimi ugotovitvami.

Pri bolniku, ki ga zdravnik družinske medicine pozna že dalj časa, bo gradil ukrepe in vodenje sočasnih bolezenskih stanj na podlagi vedenja o njem ter na podlagi podatkov zapisanih v bolnikovi kartoteki. Osredotočil se bo na zdravstveno težavo, zaradi katere bolnik prihaja, začel bo z odprtimi vprašanji in nadaljeval z direktnimi in zaprtimi vprašanji. Bolnikovo razumevanje zdravja bo navadno upošteval z dovolj podrobnostmi, da bo lahko uspešno vodil posvet. Zdravnikova vloga je lahko pri bolniku s sočasnimi boleznimibolj dominantna, ker je bolniku, čeprav v okviru partnerskega odnosa, potrebno ponuditi bolj jasne usmeritve in navodila. 2. Reševanje problema2. Reševanje problema2. Reševanje problema2. Reševanje problema Pri obravnavi bolnika s sočasnimi boleznimi je pogosteje kot sicer prisotna večja diagnostična negotovost, zato je potrebno daljše obdobje za razrešitev ali omilitev težav. V pogovoru z bolnikom zdravnik razkrije diagnostično negotovost zaradi različnih morebitnih vplivov na njegovo stanje in ko je to primerno, poudari pomen odprtega čakanja kot diagnostične tehnike, edinstvene za družinsko medicino. Opozoriti je treba predvsem na to, da je potrebno pri vsakem pogovoru v ambulanti najprej ugotoviti, katere so težave zaradi katerih je bolnik prišel, da se pogovor ne bi vlekel po nepotrebnem (kar je pogosta napaka) in da so upoštevane tudi bolnikove prioritete, ne zgolj zdravnikove. Zdravnik, ki podaja informacije bolniku, naj vedno upošteva tri ključna vprašanja: − Kaj bolnik že ve? − Kaj želi bolnik izvedeti? − Kaj mora bolnik vedeti? Prvo vprašanje poudarja pomembnost gradnje posveta na bolnikovih obstoječih predstavah in razumevanju. Drugi dve pa odsevata pomen bolnikovih in zdravnikovih načrtov v nadaljevanju zgodbe. Važno je tudi, da zdravnik pokaže skrb in podporo ter da se zna ustrezno vživeti v bolnikovo stisko. Skoraj vedno bolniki s sočasnimi boleznimi med obiskom predstavijo več težav. Če je pritožb več, mora zdravnik ocenitinjihovo resnost in jih razporediti po prioritetnem vrstnem redu, ki mu bo v pomoč pri vodenju bolnika. Vse bolnikove težave običajno niso rešljive med enim samim obiskom. Pogosto bolnik problem, ki ga najbolj teži, predstavi nazadnje. 3. Razlaga in načrt vodenja3. Razlaga in načrt vodenja3. Razlaga in načrt vodenja3. Razlaga in načrt vodenja Svoja opažanja zdravnik družinske medicine razloži bolniku v razumljivem jeziku, skladno z njegovimi potrebami in razumevanjem. Bolniku pojasni delovno diagnozo, možen potek bolezni ter zdravljenje in možne učinke zdravljenja na vse ali vsaj del sočasnih bolezni. Ustrezno predstavi tudi posledice bolezni.

Razlaga naj bo vezana na bolnikova pričakovanja, kijih zdravnik ugotovi med pogovorom. To seveda ne pomeni, da se prilagaja zmotnim bolnikovim prepričanjem. Z razlago pomiri bolnika, oziroma opredeli bolnikove bojazni. Prizadeva si uskladiti svoja stališča z bolnikovimi ter za bolnikovo ustrezno razumevanje problema, kar je predpogoj za doseganje soglasja pri načrtu vodenja bolezni. Načrt vodenja zdravljenja bolnika s sočasnimi boleznimi naj odseva poznavanje na dokazih temelječe medicine in kliničnih smernic. Prilagojen naj bo bolnikovim potrebam in situaciji, ob upoštevanju duševnega, čustvenega in socialnega ozadja. Oba, bolnik in zdravnik, sta vključena v nastajanje načrta vodenja, čeprav si občasno izmenjujeta vodilni vlogi v odvisnosti od narave problema in bolnikove nagnjenosti k reševanju težav. Zdravnik bolniku predstavi natančen načrt vodenja problema ter opredeli, kaj in kdaj bo narejeno. Bolniku vedno predstavi možnosti, ki jih ima pri diagnostičnih in terapevtskih postopkih. Pri sočasnih boleznih je zaradi bolnikove varnosti še posebej pomembno, da je dobro poučen o svojem stanju in predvidenem zdravljenju. Le poučen in opolnomočen bolnik bo lahko pravočasno ocenil poslabšanje svoje bolezni ter primerno prilagodil uporabo zdravil ali ustrezno hitro poiskal zdravniško pomoč. V primeru, da zdravnik predpiše zdravilo ali celo več zdravil, mora bolniku posredovati podatke o naravi zdravila, odmerjanju, možnih stranskih in medsebojnih učinkih ter podatek o dolžini trajanja jemanja zdravil. Bolniku tudi razloži, čemu bo jemal zdravilo, zakaj je zdravljenje potrebno in kaj naj od zdravljenja pričakuje. Pri dajanju navodil mora biti kratek, jasen in ne uporablja medicinskega žargona. Preveriti tudi mora, če je bolnik razumel navodila, in mu po potrebi da pisna navodilao režimu jemanja zdravil, zapisanaz velikimi čitljivimi črkami. Bolnike s sočasnimi boleznimi so pogosteje napoteni na razne preiskave in specialistične preglede. Ob napotitvi jim je potrebno razložiti namen in postopek preiskave ter kako naj se na preiskavo pripravijo. Izvidezdravnik družinske medicine skrbno pregleda, jih ovrednoti in presodi vpliv na vse sočasne bolnikove bolezni in probleme. Izvid kliničnega specialista za posamezni organski sistem presodi v luči bolnikovih sočasnih bolezni in vodenje bolnika prilagodi vsem individualnim posebnostim. Če imajo bolniki več težav, postane še pomembneje, da zna zdravnik kritično oceniti in bolniku razložiti vse zbrane informacije. Bolniki se pogosto obračajo na svojega izbranega zdravnika z željo, da ta poda mnenje o predlaganih ukrepih kliničnega specialista. Zdravnik družinske medicine si v dolgotrajnem odnosu, ki ga razvije z bolniki, pridobi zaupanje, zato si bolniki pogosto želijo, da zdravnik prevzame dominantno vlogo med posvetom in jim pomaga pri odločitvah. Bolniki med partnerskim in paternalističnim odnosom pogosteje izberejo slednjega. Bolniki s sočasnimi boleznimi naj bodo naročeni na kontrole v daljših intervalih, da ne bi postali prepogosti obiskovalci ambulant, kar se rado zgodi.Zlasti pa je pomembno, da vedo, kaj naj naredijo, če se bolezen poslabša ali če se pojavijo nove težave, oziroma kdaj naj poiščejo pomočv službi nujne medicinske pomoči.

4. Pomoč pri spreminjanju vedenja4. Pomoč pri spreminjanju vedenja4. Pomoč pri spreminjanju vedenja4. Pomoč pri spreminjanju vedenja Bolniki s sočasnimi boleznimi so pogosto soočeni z zahtevo po spremembi vedenja oziroma življenskega sloga, če želijo slediti medicinskim nasvetom. Dobro vodenje sočasnih bolezni zahteva sodelovalnost bolnikov pri jemanju zdravil in spremembi življenjskega sloga, kar je zanje pogosto zelo težko in naporno. Sodelovalnost je najboljša pri zdravljenju nenadnih bolezni, slabša pri zdravljenju dolgotrajnih, najslabša pa pri priporočenih spremembah življenjskega sloga, ki jim sledi le25 % bolnikov. Pri mnogih bolnikihobstaja tveganje za slabo sodelovalnost, ker možni kratkoročni stranski učinki zdravljenja pretehtajo dolgoročne koristi, zato je potrebno bolnike s sočasnimi boleznimi redno spomninjati na dolgoročne koristi jemanja zdravil in upoštevanja drugih medicinskih nasvetov. Če slaba sodelovalnost ni prepoznana, lahko zdravnik zaide v začaran krog, ko želi z dviganjem doze zdravila aliz drugimi ukrepi urediti bolnikovo stanje, ki se zaradi neprepoznanega bolnikovegatveganega vedenja ne obnese. Uspešno sporazumevanje z bolnikom, ki vključuje partnerski odnos, izboljša sodelovalnost bolnika v procesu zdravljenja in predstavlja osnovno orodje za odkrivanje ovir pri sodelovanju. Odprta vprašanja, na katera bolnik ne odgovarjazgolj z enozložnima da ali ne, pomagajo pri odkrivanju težav. Pomoč bolniku pri spremembi vedenja je zelo pomebna veščina sporazumevanja. Najprej je potrebno ugotoviti, kakšna je bolnikova motiviranost za spremembo, nadalje, ali je sprememba zanj sploh pomembna in/ali dojema svoje vedenje kot problem. Zdravnik ugotovi, kakšen jebolnikov pogled na problem, kakšni so njegovi argumenti za in proti, končno pa mu tudi prizna, da je sprememba vedenja oz. življenskega sloga naporna in zahtevna. Bolnik se pogosto sprašuje, če je zmožen izpeljati neko spremembo. Ob predvidenih spremembah se je morda pripravljen pogajati le o nekaterih. Če bolnik še ne želi spremeniti vedenja, se je možno pogajati vsaj o tem, kdaj in kako ga bo zdravnik lahko ponovno spodbujal k odločitvi. Poudariti je treba, da je odgovornost za spremembo izključno bolnikova, zdravnikova dolžnost pa je le, da ga spodbuja pri tem. Ko pa se odloči za spremembo, mora zdravnik bolniku nudimo oporo in mu pomagati pri prepoznavanju in premagovanju ovir ter ga ob morebitnih neuspehih brez kritike ali jeze ponovno spodbujati. Pri spremembi vedenja in nasploh pri vodenju bolnikov s sočasnimi boleznimi ne gre zanemariti vloge diplomirane medicinske sestre v referenčnih ambulantah, ki lahko prevzame vodenje ne le posameznih, pač pa tudi sočasnih bolezenskih stanj, ko so le-ta v stabilni fazi. Prav tako lahko pomebno vlogo pri spreminjanju življenjskega sloga bolnikov z sočasnimi boleznimi odigrajo tudi programirani zdravstveno vzgojni programiali civilna društva.

SPORAZUMEVANJE Z DRUŽISPORAZUMEVANJE Z DRUŽISPORAZUMEVANJE Z DRUŽISPORAZUMEVANJE Z DRUŽINO IN SVOJCINO IN SVOJCINO IN SVOJCINO IN SVOJCI Podatki o družini in socialnih razmerah veliko povedo o bolnikovem okolju, kjer se počuti varen in srečen ali pa je prav okolje vir njegovih težav. Mnoge zdravstvene težave je težko razumeti in jih še manj uspešno reševati, če so obravnavane kot posamični pojav,ki prizadene le enega člana družine. Umestitev bolnikovih težav v družinsko oziroma socialno okolje pogosto pomaga pri diagnostiki in zdravljenju. Podatki te vrste pridejo prav tudi ob razmišljanju o posledicah sočasnih bolezni za delo in delovno mesto ter družinsko življenje. Med posvetom z bolnikom mora zdravnik poizvedeti, kako družina in svojci doživljajo bolnikove zdravstvene težave, kako številne bolezni vplivajo na delovanje družine in kako spremenjene so vloge njenih članov. Pri načrtovanju vodenja zdravljenja zdravnik vedno vpraša bolnika, kako bo načrt vplival na družino in kje pričakuje ovire. Svojci so lahko zaprošeni za sodelovanje, da bi bilo doseženaboljša sodelovalnostbolnika pri sledenju medicinskim nasvetom. V primeru svetovanja dietne prehrane se je potrebnoposvetovati s tistimi člani družine, ki nabavljajo in pripravljajo hrano. Če je bolnik starejši, pozabljiv, ima težave z gibanjem ali z vidom, nujno potrebuje pomoč svojcev pri jemanju zdravil. Ko pride družinski član na posvet skupaj z bolnikom, se zdravnik družinske medicine zahvali za prisotnost in hkrati preveri, če se bolnik počuti sproščeno v prisotnosti svojca. Če je bolnik nesproščen, se je bolje s svojcem pogovarjati ločeno, ampak samo s bolnikovo privolitvijo.Raziskati je treba razloge za prihod družinskega člana, ga vprašati o njegovih opažanjih in mnenju o zdravstvenih problemih. Če je potrebno, si je najbolje zagotoviti njegovo pomoč pri zdravljenju. Če sta mnenji bolnika in svojca različni, je najbolj preudarno, da se zdravnik družinske medicine ne opredeli za nobeno stran. Pogosto želijo svojci pridobiti informacije za bolne družinske člane kar po telefonu. Ker ima sporazumevanje po telefonu določene prednosti, ampak tudi številnepasti, velja zaradi bolnikove varnosti in zdravnikove mirne vesti dobro razmisliti glede nekaterih pomanjkljivosti te oblike sporazumevanja.Predvsem se je treba zavedati, da je po telefonu nedosegljivo veliko nebesednih sporočil,sporazumevanje pa lahko otežijo še tehnični problemi. Če iz telefonskega pogovora s tretjo osebo (svojcem, znancem, prijateljem) ni mogoče razbrati bistvenih podatkov, je lahko odločitev zdravnika družinske medicine napačna in je posledično lahko bolnikovo zdravjev nevarnosti. Ko ga kličejo svojci za nasvet po telefonu, se je potrebno, kadar je le mogoče, pogovoriti z bolnikom osebno, v izogib nesporazumom in napakam.

SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMI NA HIŠNEM OBISKUSPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMI NA HIŠNEM OBISKUSPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMI NA HIŠNEM OBISKUSPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMI NA HIŠNEM OBISKU Hišni obisk oziroma zdravljenje na domu ima v določenih primerih velik pomen pri obravnavi bolnikov s sočasnimi boleznimi. Bolniki, ki potrebujejo zdravljenje na domu, imajo pogosto več zdravstvenih težav oziroma so njihove zdravstvene težave težje. Pomembni sočasni dejavniki, ki poslabšujejo splošno stanje bolnika, sostarost sama po sebi, splošna oslabelost in nepokretnost. Te bolnike lahko ustrezno vodimo le z rednimi obiski zdravnika in patronažne službe na domu. Po potrebi pa se lahko v obravnavo vključijo tudi drugi zdravstveni delavci in socialna služba. Poleg obravnave bolnika nam zdravljenje na domu nudi tudi koristne dodatne informacije o družini in svojcih oziroma o drugih osebah, ki bolniku pomagajo, ga obiskujejo in mu omogočajo osnovne socialne kontakte. Na domu najbolj neposredno zaznamo odnose med člani družine. Lažje tudi ocenimo, kako je za bolnika poskrbljeno. Če bolnik nima urejene osnovne splošne in osebne nege, prehrane, ustrezne urejenosti prostorov in tudi urejenih materialnih pogojev za življenje, je tudi zdravstvena obravnava otežena. Na domu tudi lahko pregledamo domačo lekarno in ugotovimo, kako redno bolnik jemlje zdravila in alise samozdravi tudi z drugimi pripravki ali pripomočki, za katerene vemo. SPORAZUMEVANJE S KLINIČNIMI SPECIALISTI SPORAZUMEVANJE S KLINIČNIMI SPECIALISTI SPORAZUMEVANJE S KLINIČNIMI SPECIALISTI SPORAZUMEVANJE S KLINIČNIMI SPECIALISTI Več sočasnih bolezni je povezano z večjim deležem napotitev na sekundarno/terciarno raven zdravstvenega varstva. Zdravnik napoti bolnika, kadar potrebuje posvet ali gre za posebne posege, za katere na primarni ravni ni ustreznih pogojev ali zdravnik nima potrebnih veščin. Včasih je bolnik napoten tudi v bolnišnico, še posebej, če zdravnik družinske medicine potrebuje več nasvetov pri vodenju bolnika ali če so zdravstvene težave tako neobičajne, da jih je težko voditi v osnovni zdravstveni dejavnosti. Napotitve na sekundarni/terciarni nivo za običajne ali še ne dovolj izražene zdravstvene probleme niso umestne in lahko vodijo k nepotrebnim in tudi nevarnim postopkom, če specialist išče neobičajno v običajnem. Dostopnost do zdravnika družinske medicine je v načelu stalna, takojšnja in neodložena, dostopnost do kliničnega specialista pa je odložena in občasna. Ob napotitvi bolnika se zdravniki vseh nivojev zdravstvenega varstva sporazumevajo prek napotnic in izvidov v klasični obliki, lahko tudi prek telefona ali elektronske pošte ali še redkeje v osebnem stiku. Nedopustno je sporazumevanje v vseh smereh preko bolnika. Vse prepogosto je moč slišati bolnike, kako zdravnikom družinske medicine naročajo to in ono, češ, da jim je tako naročil, ne pa tudi zapisal, klinični specialist, ki so ga nedavno obiskali. Takšno sporazumevanje je žaljivo za zdravnika družinske medicine in nedostojno profesionalnega odnosa in medicinske stroke.

Sporazumevanje prek napotnice ima sicer nekatere pomanjkljivosti, a je še vedno del našega vsakdana. Sporočanje je pisno, zato je dobra berljivost prva zahteva. Pri bolniku s sočasnimi boleznimi je še posebej pomembno, da zdravnik družinske medicine zastavi usmerjenemu specialistu klinično vprašanje, zaradi katerega je k njemu napotil bolnika. Napotnico opremi z ustreznimi podatki o sočasnih boleznih in opravljenih pregledih. Priloži tudi pomembne izvide, ker bolniki običajno niso sposobni pravilno povzemati specialističnih izvidov. Zapiše vso terapijo, ki jo bolnik prejema, četudi ni v zvezi s problemom, zaradi katerega je bolnik napoten. To je treba napraviti zato, da bi se izognili napačnemu predpisovanju, podvojevanju terapije ali škodljivemu medsebojnemu učinkovanju zdravil. Pri naročanju bolnika na kontrolni pregled je potrebno omeniti,kaj se je z njim dogajalo v času od zadnjega pregleda: vse spremembe terapije, vrednosti testov, opravljenih v ambulanti in zdravnikove sugestije. Izvidi kliničnih specialistov so pogosto nasprotujoči tako glede terapije kot nasvetov in nadaljnje diagnostike in včasih tudi ne taki, da bi ponudili zdravniku družinske medicine zadovoljiv nasvet o nadaljnem vodenju bolnika. Dogaja se, da specialist priporoči vrsto nepotrebnih preiskav, ker je negotov pri obravnavi bolnika, ki ima vrsto problemov in bolezni. Bolniki s sočasnimi boleznimi pogosto prejmejo več takih izvidov. Takrat zdravnik družinske medicine kot specialist za sočasne bolezni prevzame koordinatorsko vlogo in bolniku razloži pomen izvidov ter vodi zdravljenje skladno s celostnim pogledom nanj. Bolnik s sočasnimi boleznimi namreč potrebuje zdravnika, ki ne dodaja novih problemov k obstoječim in ki predvsem zmanjša diagnostično in terapevtsko zmedo, ki lahko nastane pri vodenju takega bolnika. Tako bolnika ni treba vedno pošiljati na vse priporočene preiskave in tudi glede predpisane terapije je usklajevanje naloga dolžnost zdravnika družinske medicine. Slepo prepisovanje terapij najrazličnejših specialistov je strokovna napaka. USTREZNA ORGANIZACIJA DELAUSTREZNA ORGANIZACIJA DELAUSTREZNA ORGANIZACIJA DELAUSTREZNA ORGANIZACIJA DELA Bolniki z več boleznimi morajo imeti še prav posebej dobro urejeno dokumentacijo, predvsem zdravstveni karton. Problemska lista v kartoteki je obvezna, sicer se rado zgodi, da je katera izmed bolezni spregledana. Prav tako je obvezna lista zdravil, ki omogoča boljši nadzor nad predpisanimi zdravili. Bolniki z več boleznimi naj bi bili vnaprej naročeni na preglede v skladu z načrtom, izdelanim skupaj z bolnikom. Prepuščanje odločitve samemu bolniku, kdaj in kako pogosto se bo oglasil na kontrolo, je recept za pogosto/prepogosto obiskovanje ambulante, krajši čas za pregled in reševanje bolnikovih težav bolj ali manj na administrativni, ne pa tudi na vsebinski ravni.

SKLEPSKLEPSKLEPSKLEP Obsežnost problematike sočasnih boleznije zelo velika in še posebaj značilna za družinsko medicino. Ko človek zboli, zboli kot celovita osebnost, zaradi česar je treba slehernega bolnika obravnavati celostno. Vsaka bolezen ima tudi čustveno dimenzijo. Če je bolezni več, je zapletenost in s tem težavnost vodenja takega bolnikovega še toliko večja. Zaradi sočasnosti bolezni nastane pri vsakem bolniku drugačen preplettelesne, duševne in socialne dimenzije, kar ima za posledico velike razlike med bolniki, kljub temu, da so si bolezni med seboj podobne. Vsak bolnik je edinstven, potrebno ga je obravnavati individualno, po potrebi multidisciplinarno ter ob tem spoštovati njegovo avtonomijo. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Švab I. Pristop k bolniku z več boleznimi in stanji. In: Kersnik J, Ilijaž R, eds.. Sočasne bolezni in stanja.

Monografija 22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana 2005; 1-5. 2. Vodopivec –Jamšek V. Vloga sporazumevanj pri sočasnih boleznih in stanjih. In: Kersnik J, Ilijaž R, eds.

Sočasne bolezni in stanja. Monografija 22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana 2005; 11-8.

3. Beasley JW, Hankey TH, Erickson R, Stange KC, Mundt M, Elliott M et al. How Many Problems Do Family Physicians Manage at Each Encounter? A WReN Study. Ann Fam Med. 2004;2:405-10.

4. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice.Ann Fam Med. 2005;3(3):223-8.

5. Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. Br Med J. 2003;327:837-40.

6. Wright N, Smeeth L, Heath I. Moving beyond single and dual diagnosis in general practice. Br Med J. 2003;326:512.

7. Wood N, Wilkinson C, Kumar A. Do the homeless get a fair deal from general practitioners? Social Health. 1997; 117: 292-7.

8. Young D. Beyond single and dual diagnosis in general practice: patients who do not comply with polypharmacy may be safer. BMJ. 2003; 326: 1145.

9. Vodopivec-Jamšek V. Uspešno sporazumevanje zmanjša tveganje za zdravstvene napake. In: Kersnik J, ed. Zdravstvene napake. 19. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 107-15.

10. Tate P. The doctor's communication handbook. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994. 11. Vodopivec-Jamšek V. Posvet.V: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje

zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 610-8. 12. Vermeire E, Hearnshow H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of

research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001; 26 (5): 331-42. 13. Petek D. Kako pritegniti bolnika z dolgotrajno boleznijo k zdravljenju? Med Razgl 2005; 44: S 1: 109-14. 14. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change: Applications to addictve

behavior. Amer Psychologist 1992; 47: 1102-14. 15. Poplas-Susič T, Švab I, Kesnika J. Projekt referenčnih ambulant družinske medicine v Sloveniji. Zdrav Vest.

2013; (10): 635- 47. 16. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje med zdravnikom, bolnikom in družino na hišnem obisku. In: Kersnik

J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 33-42.

17. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje v urgentni medicini. In Šinigoj D, ed. Sporazumevanje v urgentni medicini. 7. regijski seminar o urgentni medicini. Nova Gorica: Zdravstveni dom-osnovno varstvo, 2002: 21-35.

18. Forrest CB, Majeed A, Weiner JP, Caroll K, Bindman AB. Copmarison of speciality referral rates in the United Kingdom and the United States: retrospective cohort analysis. BMJ 2002; 325: 370-1.

19. Švab I. Napotitve k specialistu in v bolnišnico. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 700-4.

20. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, ed. Zbornik strokovnega posveta. Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete 1997:7-15.

21. Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 7-18.

22. Kravos A. Zdravljenje na domu pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in stanji. In: Kersnik J, ed, Iljaž R. eds. Sočasne bolezni in stanja. Monografija 22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2005: 283-292.

Petek D. Sporazumevanje z bolnikom s sočasnimi boleznimi.

SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMIBOLEZNIMIBOLEZNIMIBOLEZNIMI

Davorina Petek1

UVODUVODUVODUVOD Kronične bolezni so tiste, za katere ne obstaja možnost ozdravitve.Zdravstvene intervencije so omejene na obvladovanje simptomov, preprečevanje napredovanja in zapletov bolezni ter na poučevanje in vzpodbujanje bolnika k njegovi samooskrbi (1). Poseben problem predstavljajo sočasne bolezni, saj z naraščajočo starostjo prihaja do pojava več kroničnih bolezni, tako imenovane multimorbidnosti, kjer je potrebna posebej kompleksna in individualna obravnava bolnika. V zdravstvenih sistemih z izbranim osebnim zdravnikom le-ta dolgotrajno spremlja bolnika. Prav komunikacija je tista, ki pomembno doprinese k bolnikovi sposobnosti obvladovanja bolezni, vključitvi potrebnih sprememb in prilagoditev v njegov vsakdan in s tem k čim boljši z zdravjem povezani kakovosti bolnikovega življenja. VKLJUČEVANJE BOLNIKA V ZDRAVLJENJE IN V BOLNIKA USMERJENA OSKRBAVKLJUČEVANJE BOLNIKA V ZDRAVLJENJE IN V BOLNIKA USMERJENA OSKRBAVKLJUČEVANJE BOLNIKA V ZDRAVLJENJE IN V BOLNIKA USMERJENA OSKRBAVKLJUČEVANJE BOLNIKA V ZDRAVLJENJE IN V BOLNIKA USMERJENA OSKRBA Ob postavitvi diagnoze vsake kronične bolezni je pred bolnikom dolga pot, kjer bo moral spoznati značilnosti svoje bolezni in se naučiti, kako z njo živeti. S svojimi posledicami za funkcioniranje bolnika in zahtevami v zvezi z zdravljenjem prinaša kronična bolezen določene omejitve v življenju in potrebo po nekaterih spremembah v bolnikovem vsakdanu. To ga lahko navda z anksioznostjo in občutkom negotovosti, kar lahko pomembno ovira potek zdravljenja, zato tak bolnik potrebuje čustveno in psihološko podporo svojega zdravnika. Kronični bolniki se srečujejo s svojimi zdravniki redno, v nekaterih obdobjih poslabšanja bolezni tudi bolj pogosto kot sicer. V teh srečanjih se razvija odnos med bolnikom in zdravnikom, ki je podlaga za to, da se bolnik o svoji bolezni pouči, postaja bolj ali manj samostojen v odločanju in obvlada smiselno ukrepanje pri odstopanjih od običajnega poteka bolezni (2). Sodobna paradigma zdravljenja poudarja, da je bolnik v središču oskrbe svoje bolezni. Mora seaktivirati, da bo njegovo življenje potekalo čimbolj nemoteno kljub zdravstvenim težavam.Že davno so minili časi, ko so bolniki prejemali navodila, kako ravnati glede bolezni, ne da bi sami k svojemu zdravju aktivno doprinesli in za to tudi sprejeli odgovornost. Danes bolnika v čim večji meri vključimo v zdravljenje njegove bolezni. Skupaj z njim moramo najti cilj zdravljenja, ki je prilagojen bolnikovim željam, zmožnostim in življenjski situaciji, hkrati pa ustreza medicinski doktrini.

1 Prim. doc. dr. Davorina Petek, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana

Le z vključenostjo bolnika je mogoče reševati probleme v zavezništvu z njim in poiskati najboljšo možno rešitev. Tak način predstavlja partnerstvo med bolnikom in zdravnikom s soodločanjem bolnika v procesu zdravljenja. V bolnika usmerjena komunikacija ima več značilnosti: • Resnicoljubnost

Pomeni odkritost zdravnika, pogovor brez prikrivanja. Vse našteto ni vedno lahko. Bolniku je včasih potrebno sporočiti kaj neprijetnega, slabo novico, bodisi že ob sporočanju diagnoze ali pa ob zapletih bolezni. Pogovor brez prikrivanja vzpodbudi vprašanja, na katera je potrebno odgovoriti. Je časovno in večkrat tudi čustveno zahteven, saj lahko bolnika povedano prizadene, vznemiri ali prestraši.

• Pogovor o možnostih Bolniku je potrebno predstaviti vse možnosti diagnostike, zdravljenja, vsega, kar se nanaša na izbiro pri njegovem življenju z boleznijo in njeni obravnavi. Vse to je še bolj kompleksno pri bolnikih s sočasnimi boleznimi, saj so situacije bolj zapletene in je pogosto potrebno izbrati prioritete glede na zdravstveno stanje.

Odgovori na zastavljena vprašanja,

Zdravniknaj vprašanj bolnika ne presliši, pa čeprav odgovora ne ve ali je v časovni stiski. V takem primeru lahko odgovor preloži na naslednje srečanje ali bolnika usmeri po informacijo drugam.

• Aktivacija bolnika Pomeni, da zdravnik bolnika vpraša za mnenje, če ga bolnik ne ponudi sam oz. aktivira bolnika. S komunikacijskega pogleda se aktiven bolnik vključuje v pogovor, postavlja vprašanja, izraža zaskrbljenost, natančno razloži svoje težave in simptome ter predstavi svoja pričakovanja od posveta in zdravljenja na splošno. Je bolj asertiven, pove svoje mnenje in želje. Aktivnim bolnikom zdravniki pogosto ponudijo več informacij in podpore in se prilagajajo njihovim potrebam in pričakovanjem. To vodi do izdelave načrta zdravljenja, ki je individualno prilagojen, strukturiran okrog bolnikovega življenjskega sloga in prepričanj in je zato mnogo bolj izvedljiv kot načrt, ki nastane v posvetu, manj usmerjenem v bolnika. Po nekaterih raziskavah je tudi izid zdravljenja aktivnega bolnika boljši kot izid zdravljenja, kjer je bila komunikacija usmerjena predvsem v v bolnikovo perspektivo (3).

• Zadovoljstvo bolnika Bolniki, ki jih uspemo vključiti v zdravljenje, so običajno bolj zadovoljni z zdravljenjem in pri njem bolje sodelujejo kot pasivni bolniki. S tem je uspešen izid zdravljenja bolj verjeten.

Čeprav na vključitev v zdravljenje bolnika vplivajo nekatere značilnosti bolnika, npr. njegova izobrazba in spol, pa je v največji meri odvisna od načina komunikacije zdravnika (4).

ODNOS MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM S ODNOS MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM S ODNOS MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM S ODNOS MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM S KRONIČNO ALI S SOČASNIMI BOLEZNIMIKRONIČNO ALI S SOČASNIMI BOLEZNIMIKRONIČNO ALI S SOČASNIMI BOLEZNIMIKRONIČNO ALI S SOČASNIMI BOLEZNIMI Pri multimorbidnih bolnikih je značilno, da se skozi daljše obdobjegradi odnos med zdravstvenim timom in bolnikom in ta odnosje ob ponovnih srečanjih vse bolj oseben. Zdravnik mora obvladati veščino razvijanja dobrega medosebnega odnosa, za katerega je potrebna določena toplina in občutljivost za bolnikove težave (5). Ustrezna čustvena, humanistična, empatična interakcija zdravnika z bolnikom pomembno vpliva na zadovoljstvo bolnika s posvetom. Ob tem je zelo pomembna ustrezna neverbalna komunikacija (6). Pogoji s strani komunikacije za razvoj dobrega medosebnega odnosa so: • Ustrezen sprejem bolnika: pozornost ob prihodu v ambulanto, ki vključuje očesni

kontakt. Ob uporabi računalnika pri vsakdanjem delu se je očesni kontakt zdravnika z bolnikom zmanjšal, kar je slaba stran informacijske podpore. Vendar so nekateri ključni trenutki, ko ne sme izostati in eden od teh je prihod bolnika.

• Drugi načini neverbalne komunikacije. Za čustven del odnosa je neverbalna komunikacija ključnega pomena. Obsega še: izraz obraza, kimanje, parajezik (aha, kaj res…), nasmeh, kretnje, glasnost in hitrost govorjenja, položaj telesa. Neverbalna komunikacija prenaša emocionalno informacijo in pogosto daje kontekst besedam.Ob neujemanju verbalne in neverbalne komunikacije pa je neverbalna tista, ki je bolj prepričljiva in jo sogovornik sprejme kot resnično (6).

• Naklonjen odnos v celotnem poteku posveta, brez grobega zavračanja bolnika oz njegovega mnenja.

• Odnos, ki ni vzvišen, z dajanjem občutka večvrednosti. • Odnos, ki dopušča, da bolnik pove to, kar želi, in da ga zdravnik pri tem ne prekinja. • Zdravnik med obravnavo bolnika ne deluje zdolgočaseno. • Zdravnik ne deluje napeto/razdražljivo zaradi bolnikovih vprašanj ali nasploh. • Zdravnik z občutkom in brez obsojanja obravnava občutljive teme, tudi občutljive

dele telesnega pregleda. • Zdravnik se ustrezno obnaša in reagira na bolnikova čustva, je sposobenempatične

komunikacije. Posebej je pomembna zdravnikova podpora. Kronični bolniki se srečujejo z mnogimi izzivi: naučiti se morajo določenih veščin, npr. kontrole krvnega sladkorja, ali krvnega tlaka in spremeniti določene navade, za kar potrebujejo motiviranost in samozaupanje. Za bolnike s sočasnimi boleznimi je vse to še precej kompleksnejše. Premagovanje preprek je za bolnika napor in si zasluži naše spoštovanje za ves trud, ki ga vloži v svoje zdravljenje.

INFORMIRANJE BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMIINFORMIRANJE BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMIINFORMIRANJE BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMIINFORMIRANJE BOLNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMI Pri kroničnem bolniku je potrebno ustrezno informiranje o značilnostih bolezni, zdravljenja in samooskrbe. Če ima bolnik več kroničnih bolezni, je to informiranje izredno pomembno in postane bolj zapleteno. Podajanje informacij mora biti prilagojeno bolnikovemu interesu in zanimanju ter zmožnostim razumevanja, vključevati moramo bolnikove poglede in mnenje. Vsebina, ki jo mora zajeti pogovor z multimorbidnim bolnikom, je vsaj sledeča:

• Osnovne značilnosti vsake bolnikove kronične bolezni • Osnove zdravljenja vsake kronične bolezni • Kako vplivajo te bolezni druga na drugo • Katere nevarnosti se skrivajo zaradi številnih zdravil, interakcij, poslabšanja ene

od njih • Kako mora ravnati ob poslabšanju • Kakšen življenjski slog je priporočljiv in mogoč glede na polimorbidnost • Poudariti, kaj je zelo pomembno v zdravljenju in posebej poudariti pomembne

informacije, ki jih bolnik mora razumeti za svojo varnost. Pri informiranju so komunikacijske strategije naslednje: • Ugotovimo izhodiščno znanje in mnenje bolnika o boleznih. Tukaj gre za področje

zdravstvene pismenosti, torej njegovegaosnovnega poznavanja bolezni ter za njegova stališča, ki lahko zelo močno vplivajo na sodelovanje pri zdravljenju. Z informiranjem vplivamo na stališča, čeprav jih enostavna edukacija pogosto ne zmore spremeniti, pa čeprav so lahko celo škodljiva za bolnika.

• Informacijo podamo v manjših delčkih in vmes preverjamo razumevanje. Dolgotrajno predavanje bolniku, pa naj bo še tako strokovno pravilno, v komunikacijskem smislu ne doseže namena, saj se bolnikova pozornost hitro zmanjša in vsemu povedanemu v enem kosu ne more slediti. To velja posebej za starejše in multimorbidne bolnike.

• Uporabljamo jasen jezik, ne predolgih zapletenih stavkov in ne pretiravamo s tujkami ali medicinskim žargonom.

• Uporabljamo lahko modele, risbe, tabele za grafično ponazoritev povedanega • Aktivno poizvedujemo, če ima bolnik vprašanja, na katera želi odgovor • Kategoriziramo sporočila. To pomeni, da posebej poudarimo, kar je pomembno oz.

pogojno nevarno. Napovemo, o čem se bomo pogovorili, posebej če je v pogovoru več tem.

• Preverjanje razumevanja • Ob bolj ali manj kompleksni razlagi mora zdravnik, ki se z bolnikom dobro

sporazumeva, preverjati, ali bolnik razume povedano, predstavljene možnosti itd. Opazujemo bolnika, vendar moramo biti pri zaključkih previdni, saj bolniki lahko pritrjujejo in delujejo, kot da razumejo in se strinjajo s povedanim, pa temu ni tako. Zato je vedno potrebno tudi verbano preverjanje razumevanja.

Informacije o bolezni se dopolnjujejo ob vsakem obisku bolnika. Zdravnik mora pri tem izhajati iz predznanja bolnika in iz njegovih potreb. Vedno je treba pridobiti podatek o izhodiščnem znanju bolnika - koliko že ve, katere dodatne informacije potrebuje oziroma si želi. V celotnem poteku posveta je potrebno bolnika vključevati in se z njim pogovarjati. Tudi brez odličnega poznavanja teorije komunikacije bo vsak zdravnik, ki ga bolnikovo zdravje in počutje iskreno zanimata, spraševal bolnika po počutju, kaj bi se rad pogovoril, kakšne probleme ima. Dodatno bo zdravnik aktivno preveril določene simptome, ki kažejo na (ne)urejenost bolezni, kako bolnik obvlada posege, jemanje terapije, način življenja. Da zdravnik v pogovoru zaobjame vse bolnikove težave in jih vsaj na kratko preveri, je potrebno, da se zaveda problema multimorbidnosti oz. da preveri problemsko listo in seznam redne terapije takšnega bolnika. Bolniki namreč aktivno povedo tisto, kar je zanje moteče in ne navedejo vednodiskretnih znakov poslabšanja, ki pa bi morda že zahtevali zgodnje ukrepanje. SAMOOSKRBA IN OPOLNOMOČENJESAMOOSKRBA IN OPOLNOMOČENJESAMOOSKRBA IN OPOLNOMOČENJESAMOOSKRBA IN OPOLNOMOČENJE Samooskrba predstavlja vrsto aktivnosti, ki jih izvaja bolnik s kroničnimi boleznimi in vključuje preventivo poslabšanj, razvoja zapletov in drugih sočasnih kroničnih bolezni, ter vsakodnevne zadolžitve, ki jih posameznik izvaja v sklopu samovodenja kroničnih bolezni za zmanjševanje simptomov, posledic, postopke zdravljenja in spremembe življenjskega sloga. Vsebuje nadzor nad drugimi dejavniki tveganja, ki bi lahko poslabšali njegovo zdravstveno stanje, odkrivanje kroničnih zapletov ali znakov akutnega poslabšanja in ustrezno ravnanje, ki predstavlja bodisi prilagoditev terapije ali pa iskanje ustrezne zdravstvene pomoči. Bolniki s kronično boleznijo se soočijo s tremi področji zahtev do njih samih: medicinskim delom obravnave(jemanje zdravil, samokontrola različnih parametrov…), vzpostavitvijo nove življenjske vloge v službi, družini, med prijatelji, ter z obvladovanjem jeze, frustracij, žalosti, ker imajo kronične bolezni.Samooskrba predstavlja bolnikovo globalno sposobnost reševanja problemov. Idealno bi bilo, da bolnik sam postavi cilj v življenju glede na svoje zdravje oziroma bolezni, identificira problem in naredi realistični načrt njegovega reševanja. Zdravnik ga k temu vzpodbuja. Samooskrba je težavna posebej pri starejših multimorbidnih bolnikih, kjer bi bila potrebna posebna pozornost pri preverjanju, kako so zanjo usposobljeni. Bolnik s sočasnimi boleznimi je namreč v nekakšnem dinamičnem razvoju, ko se glede na zdravstveno stanje pojavljajo novi in novi izzivi glede samooskrbe.

Samooskrba je mogoča takrat, kadar je bolnik opolnomočen, šel je torej skozi proces, kjer je bolj ali manj pridobil nadzor nad svojim življenjem. Opolnomočen bolnik se zaveda, da je velik del oskrbe v njegovih rokah in je zmožen ukrepati na pomembnih področjih.Seveda pa je za opolnomočenostmoral prejeti edukacijo in osvojiti znanje, veščine in razumevanje bolezni. Govorimo torej o nekakšni nadgradnji tega, kar dosežemo skozi proces oskrbe bolnika in ustrezno komunikacijo, tako skozi odnos, podporo, kot edukacijo v ožjem smislu. SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU (ADHERENCA)SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU (ADHERENCA)SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU (ADHERENCA)SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU (ADHERENCA) Rezultati zdravstvene oskrbe kroničnih bolnikov se lahko merijo na različne načine. Lahko gledamo različne parametre urejenosti te kronične bolezni (npr. višino povprečja glukoze v krvi pri bolniku s sladkorno boleznijo), kronične zaplete, pogostost poslabšanj merjeno preko hospitalizacij itd. Vsi ti rezultati pa niso odvisni le od nas zdravnikov in zdravstvenega tima ampak tudi od bolnikov samih, oziroma od tega, kako sodelujejo pri svojem zdravljenju. Znani so številni dejavniki, ki naj bi vplivali na bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju, npr: izobrazba, osebnostne značilnosti, spol, zaupanje v zdravnika… Bolnikovo sodelovanje je odvisno tudi komunikacijskega sloga zdravnika. Boljše sodelovanje pri zdravljenju je takrat, kadar zdravnik deluje v odnosu z bolnikom partnersko (npr. ga vpraša za mnenje, postavlja odprta vprašanja) in komunicira podporno (ga vzpodbuja, zagotavlja pomoč). Direktivni in kontrolirajoči komunikacijski slog, ki ne upošteva bolnika, zmanjša njegovo aktivno sodelovanje pri zdravljenju. S strani bolnika je za sodelovanje pomembno njegovo znanje o bolezni, stališča in prepričanja o bolezni in zdravljenju in izkušnje v zvezi z zdravljenjem.Bolje kot bolnik razume svojo bolezen, vzroke, potek in način zdravljenja, bolje bo razumel pomen sodelovanja in svojega doprinosa k temu. Zato je dolžnost zdravnika ne le, da bolnika razume, da zna z njim komunicirati empatično in daje ustrezne odgovore na čustveno reakcijo bolnika, ampak da zna bolnika opremiti z razumevanjem njegovega stanja, kar je potrebno, da bo ustrezno ravnal s svojim zdravjem in boleznijo. V tem smislu je pomembna komunikacija z naslednjimi vsebinami:

• kakšni so vzroki zdravstvenega problema, • kakšni so znaki izboljšanja ali pa poslabšanja stanja, • pomoč pri načrtovanju zdravljenja, • kako vključiti zahteve zdravljenja v vsakodnevno življenje, • kakšni so znaki bolezni, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje, • kakšno je najverjetnejše trajanje problema in zdravljenja glede na časovno

perspektivo.

Bolnik, ki je opremljen s takšnim znanjem, bo lahko pravilno ocenil, če gre za poslabšanje. Npr. bolniki z astmo bodo s pomočjo merjenja maksimalnega pretoka zraka ali pa s subjektivno oceno zmožnosti hoje po stopnicah sami ocenili, kakšna je njihova pljučna funkcija in tudi vedeli, kaj naj storijo v primeru poslabšanja. Hkrati bo bolnik razumel, kako pomembno je, da pri zdravljenju sodeluje in bo za to tudi sam motiviran. REŠEVANJE PROBLEMOVREŠEVANJE PROBLEMOVREŠEVANJE PROBLEMOVREŠEVANJE PROBLEMOV Končno pot sodelovanja predstavlja bolnikova zmožnost reševanja problemov. Za to mora biti primerno poučen in osveščen, kateri postopki in kdaj so potrebni in mora imeti psihološki občutek, da je sposoben obvladovati svojo bolezen. Reševanje problemov je cilj samooskrbe bolnika, zmožni pa so ga opolnomočeni bolniki (7). ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Bolnik s sočasnimi boleznimi se pogosto srečuje s svojim zdravnikom. Za dobro urejenost njegovih bolezni in kakovostno življenje bolnika je pomembno, da pri svojem zdravljenju aktivno sodeluje in da se nauči samooskrbe svoje bolezni oz da je opolnomočen. V komunikaciji je pomembno, da je bolnik aktivni partner v pogovoru in vključen v obravnavo, da ga zdravnik usposobi za samovodenje z ustreznim informiranjem in sposobnostjo reševanja problemov. Ob tem je za zadovoljstvo bolnika pomembno tudi podporno komuniciranje. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Thorne SE, Paterson BL. Two decades of insider research: What we know and don’t know about chronic

illness experience. Ann. Rev. Nurs. Res. 2000; 18: 3–25. 2. Thorne SE, Harris SR, Mahoney K, Con A, McGuinness L. The context of health

care communication in chronic illness. Patient Educ Couns. 2004;54(3):299-306. 3. Michie S, Miles J, Weinman J. Patient-centeredness in chronic illness: what is it and does it matter? Patient

Educ Couns. 2003; 51(3) 197-206. 4. Street RL, Gordon HS, Ward MM, Krupat E, Kravitz RL.

Patientparticipation in medical consultations: why some patients are more involved than others. Med Care. 2005;43(10):960-9.

5. Yudkowsky R, Downing SM, Sandlow LJ. Developing an institution-based assessment of resident communication and interpersonal skills. Academic Medicine 2006; 81(12): 1115–1122.

6. Roter DL, Frankel RM, Hall JA, Sluyter D. (2006). The expression of emotion through nonverbal behavior in medical visits. J Gen Intern Med. 2006; 21(S1), S28–S34.

7. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self managementof chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288(19):2469-75.

Vidič-Hudobivnik P. Organizacija oskrbe bolnika/starostnika s sočasnimi boleznimi (integrirana oskrba.

ORGANIZACIJA OSKRBE BOLNIKA/STAROSTNIKA ORGANIZACIJA OSKRBE BOLNIKA/STAROSTNIKA ORGANIZACIJA OSKRBE BOLNIKA/STAROSTNIKA ORGANIZACIJA OSKRBE BOLNIKA/STAROSTNIKA S SOČASNIMI BOLEZNIMI (INTEGRIRANA S SOČASNIMI BOLEZNIMI (INTEGRIRANA S SOČASNIMI BOLEZNIMI (INTEGRIRANA S SOČASNIMI BOLEZNIMI (INTEGRIRANA

OSKRBA)OSKRBA)OSKRBA)OSKRBA)

Polona Vidič-Hudobivnik1

UVODUVODUVODUVOD Zdravniki družinske medicine vsakodnevno v svojih ambulantah skrbimo za starostnike in multimorbidne bolnike, velikokrat sta ti dve stanji združeni. Tako se v želji po učinkoviti in dobri zdravstveni oskrbi naših bolnikov, pogosto srečujemo z organizacijo oskrbe multimorbidnega bolnika. Če gre za starostnika je taka organizacija še bolj pomembna in nemalokrat tudi zapletena. Glede na demografsko staranje bo iz leta v leto ta vidik za nas vse bolj aktualen, saj si kakovostne zdravstvene oskrbe ni moč predstavljati brez sodelovanja različnih služb zdravstvene in socialne oskrbe. Projekcija rasti prebivalcev v Sloveniji do l. 2060 napoveduje, da bo starostnikov l.2060 skoraj 600.000. Včasih so prevladovale večgeneracijske družine, zdaj pa starostniki pogosto živijo sami. Torej je čedalje več ljudi potrebnih pomoči in čedalje manj je takih, ki jim to pomoč nudi lastna družina. Ljudje in njihovi svojci si v takih situacijah odločijo za oskrbo v domovih starejših občanov, veliko pa jih želi ostati tudi doma. Ti potrebujejo oskrbo na domu. Opisani trendi opozarjajo, da vprašanja oskrbe oseb, ki potrebujejo tujo pomoč, ne bomo mogli več reševati na sedanji način, sploh pa ne s prevladujočimi oblikami institucionalne oskrbe. Namesto tega bo treba v prihodnje razvijati predvsem pomoč in oskrbo v domačem okolju, v katero bo treba v večji meri kot doslej vključevati svojce in druge neformalne izvajalce (1).

1 Polona Vidič-Hudobivnik, dr. med., ZD Kočevje, Roška cesta 18, 1330 Kočevje

82-letna bolnica prihaja v ambulanto in toži zaradi nespečnosti. Ima arterijsko hipertenzijo, srčni spodbujevalnik, astmo in artrozo desnega kolka. Želi, da ji predpišete uspavala. Dan pred obiskom vas je v ambulanto poklicala njena hči, ki jo skrbi za mamo, saj opaža, da ima težave s spominom, da si založi stvari in potem obtožuje znance in sosede, da ji kradejo, da težje zmore vsakodnevna gospodinjska opravila. Živi sama v hiši na podeželju, obe hčerki živita v mestih daleč stran, prav tako vnuki. Do sedaj je dobro skrbela zase in redko obiskovala ambulanto. Hčerko skrbi, da se je začela pri mami demenca. Gospa sama ne potoži o težavah s spominom ali v vsakdanjem življenju. Zadovoljna je s načinom življenja na vasi in si kljub osamljenosti ne želi selitve v mesto, da bi bila bližje sorodnikom.

Vidič-Hudobivnik P. Organizacija oskrbe bolnika/starostnika s sočasnimi boleznimi (integrirana oskrba).

Zdravniki družinske medicine in naši sodelavci na primarnem nivoju nismo usmerjeni v zdravljenje posameznih bolezni, kot nam jih narekujejo vertikalni, v bolezen usmerjeni zdravstveni programi; pač pa obravnavamo bolnike, z vsemi njihovimi težavami, stanji in boleznimi. Torej stremimo v smeri celostne obravnave bolnika. Za dobro oskrbo potrebujemo horizontalne programe zdravstvene oskrbe, ki se izvajajo bolniku blizu, doma, v lokalni skupnosti. Ti programi so programi zdravstvene in socialne službe, prav tako pa tudi neprofesionalne organizacije, skupine negovalcev in nenazadnje svojci. Formalnih povezav med profesionalnimi in neprofesionalnimi skupinami negovalcev pa ni. Prav tako so velikokrat pomanjkljive povezave med zdravstvenim in socialnim sektorjem ter med primarnim in sekundarnim / terciarnim nivojem. Poleg longitudinalne oskrbe, celostne oskrbe, timske oskrbe itd. smo tako v zadnjih letih dobili še pojem integrirana oskrba. Predstavljala naj bi odgovor na fragmentiranje, podvojevanje in neusklajenost oskrbe, ki ne more zadostiti zahtevnejšim potrebam populacije. Fragmentiranje oskrbe je najizrazitejše pri nepovezanosti primarnega in sekundarnega nivoja ter pri področjih zdravstvene in socialne oskrbe. Da gre za pomembno novost na pladnju zdravstvene politike, dokazuje dejstvo, da se deklarativna potreba po integrirani oskrbi že piše v nacionalne zdravstvene programe vse več držav (2). DEFINICIJADEFINICIJADEFINICIJADEFINICIJA Definicija celostno oskrbo (angl.: holistic care) opredeljuje kot vsestransko in popolno oskrbo bolnika, ki vključuje njegove telesne, socialne, čustvene in duhovne potrebe, ki so odgovor na njegovo bolezen in vplivajo na zmožnost samooskrbe (3). Celostno oskrbo je moč doseči le z integrirano oskrbo. Integrirana oskrba pa vključuje vrsto strategij za izboljšanje koordinacije in kontinuitete izvajanja zdravstvenih in socialnih storitev ter njihovo večjo kakovost in učinkovitost predvsem pri ljudeh s kroničnimi stanji in nezmožnostmi (4). Govorimo lahko o horizontalni in vertikalni integraciji. Horizontalna integracija predstavlja povezavo več neodvisnih strokovnjakov, služb in drugih, ki sodelujejo pri oskrbi in ki predstavljajo tim na primarnem nivoju, delujoč tudi v skupnosti. Tak model se uveljavlja v Veliki Britaniji. Vertikalna integracija predstavlja integracijo primarnega, sekundarnega in terciarnega nivoja. Ta model prevladuje v Združenih državah Amerike. Integrirana oskrba je po definiciji usmerjena v bolnika, ki je v središču oskrbe in določa cilje oskrbe glede na potrebe. Integracija lahko poteka na več nivojih: • integracija zdravstvenih storitev, socialnih storitev in drugih sektorjev, ki prispevajo k izboljšanju socialnih determinant zdravja, • integracija promocije zdravja, preprečevanja in zdravljenja (kroničnih) bolezni, • integracija profesionalne zdravstvene oskrbe in laične oskrbe, • integracija sposobnosti samooskrbe bolnikov in zdravstvena pismenost (2).

KOMU JE NAMENJENA INTEGRIRANA KOMU JE NAMENJENA INTEGRIRANA KOMU JE NAMENJENA INTEGRIRANA KOMU JE NAMENJENA INTEGRIRANA OSKRBA?OSKRBA?OSKRBA?OSKRBA? Pri nekaterih – zahtevnejših skupinah naših bolnikov ne zadostuje običajna enkratna ali epizodna ambulantna oskrba. Potreba po integrirani oskrbi je posebej velika pri krhkih starostnikih in drugih bolnikih s potrebami po kompleksnih zdravstveno‑socialnih storitvah. To so npr. sladkorni bolniki, pa dementni, predvsem pa multimorbidni bolniki, pri katerih ni dovolj še tako odlična oskrba posamezne bolezni (2). Takšni so v naših ambulantah čedalje bolj številčni, še bolj pri tistih, ki delamo v demografsko ogroženih ruralnih predelih Slovenije in zdravimo pretežno geriatrično populacijo. Integracijo oskrbe si lahko predstavljamo na primeru starostnika, ki živi sam in potrebuje celostno pomoč, da lahko ostane relativno samostojen v lastnem domu, tj. zdravniško pomoč zdravnika, zdravstveno nego patronažne medicinske sestre, pomoč na domu laičnega pomočnika, socialno pomoč socialnega delavca občine in centra za socialno delo, svetovanje dietetika, zdravstveno vzgojno delo diplomirane medicinske sestre, pomoč fizioterapevta in delovnega terapevta idr. Integrirana oskrba naj bi omogočila zdravstveno oskrbo starostnika, ohranjala njegovo samostojnost in dobro počutje. Predstavljamo si jo lahko kot dežnik, ki pokriva vse oblike pomoči, ki jo ta starostnik rabi, in povezuje vse izvajalce, ki jo nudijo. Potreben je koordinator oskrbe, ki ni nujno zdravnik, lahko je tudi patronažna medicinska sestra ali kdo drug, ki usklajuje aktivnosti zdravstvene službe, socialnega varstva, laičnih negovalcev itd. in išče možnosti za različne oblike zadovoljevanja potreb, npr. po druženju, v skupnosti.

SSSSODELOVANJE V TIMUODELOVANJE V TIMUODELOVANJE V TIMUODELOVANJE V TIMU Seveda je v takem multidisciplinarnem timu potrebno razviti partnersko sodelovanje, partnerji morajo razumeti svojo vlogo in vlogo drugih, časovne zahteve za delo drugih in biti sposobni prilagoditve načina dela za skupen cilj. V timu naj se v polni meri izrazijo veščine, znanje in sposobnosti vseh članov. Nekatera tradicionalna opravila (npr. zdravnikov) lahko prevzamejo drugi člani, npr. farmacevti, medicinske sestre. Lahko se razvije posebna vloga koordinatorja kot dodatnega člana tima.

Po pregledu ugotovite, da se je pri bolnici z veliko verjetnostjo začela demenca. Živi sama, svojci so daleč, drugih potencialnih pomočnikov nima. Ne želi nikamor na pregled. Po dolgem razgovoru jo prepričate, da bi mogoče šla na pregled zaradi težav s spominom, a samo, če bi to lahko opravila na isti termin, kot že ima kontrolo za srčni spodbujevalnik v 120 km oddaljeni Ljubljani. Pravi, da ne gre dvakrat na pot in ne z rešilcem, ker se bo vozila cel dan. Dogovorite se za kontrolni pregled. Ko odide, pokličete njeno hči, ki obljubi, da jo bo peljala in lepo prosi, če lahko pomagate urediti termin pri psihiatru. Pokličete v pristojno psihiatrično službo, kjer administratorki razložite situacijo, oddaljenost bolnice od njihove storitve, slabe infrastrukturne povezave in možnost javnega prevoza (avtobus vozi 1x dnevno od petih zjutraj v Ljubljano in se vrne ob petih popoldan). Prijazna sogovornica vam ustreže in nekako uredi termin čez slaba dva meseca. Hči prosite, da se svojci med sabo pogovorijo. Prosi za obisk pri vas.

RAZVOJ IN ORGANIZACIJA INTEGRIRANE RAZVOJ IN ORGANIZACIJA INTEGRIRANE RAZVOJ IN ORGANIZACIJA INTEGRIRANE RAZVOJ IN ORGANIZACIJA INTEGRIRANE OSKRBEOSKRBEOSKRBEOSKRBE Preden se lotite organizacije integrirane oskrbe in pomoči za nekoga, ki je je potreben, je modro premisliti o značilnostih okolja in ljudi, ki oskrbo potrebujejo in si postaviti cilje, ki se jih po potrebi lahko prilagaja individualnim okoliščinam in potrebam enega bolnika. Razvoj integrirane oskrbe ni lahka naloga. Ne obstajajo enotni modeli integrirane oskrbe, ampak se načrt razvoja prilagaja okoliščinam in konkretnim ciljem okrog bolnikov. Potrebno je odgovoriti na več vprašanj. 1. Kakšen je cilj integrirane oskrbe? a. Kakšen je problem, s katerim se soočamo? Kaj želimo doseči? Ali je integrirana oskrba najboljša rešitev? b. Katera je ciljna skupina za integracijo oskrbe? c. Kako doseči, da bolnik ostane v središču oskrbe? d. Kako zagotoviti organizacijsko podporo (finance, vodenje)?

Pri bolnici se pokaže potreba po sodelovanju več strokovnih in laičnih sodelavcev. Potrebuje zdravniško pomoč specialistov različnih specialnosti, pomoč svojcev, pomoč patronažne sestre in socialne službe, sodelovanje občinskih funkcionarjev pri organizaciji pomoči na domu z možnostjo dostave hrane in pomoči v gospodinjstvu. Izkaže se, da je treba aktivirati vse naštete akterje in da morate vsaj v začetku vlogo koordinatorja teh služb in laikov prevzeti vi, kot bolničin izbrani družinski zdravnik. Ko pokličete pristojni Center za socialno delo, vam povedo, da občina, v kateri gospa živi, nima s pogodbo urejenega sodelovanja z organizacijo, ki v sosednjih občinah nudi plačljivo pomoč na domu. Lahko pa pridejo k gospe domov na obisk, da ji predstavijo, kako ji lahko pomagajo in potem aktivirajo Zavod za zaposlovanje, ki bo v tej regiji poiskal in izbral primerne brezposelne osebe, ki bi pomoč na domu lahko nudile. Z vsemi bodo potem na Centru za socialno delo opravili razgovor in se poskušali dogovoriti z gospo, da bi tako pomoč sprejela in plačala. Socialna delavka vam tudi potoži, da na občini ni naletela na razumevanje, ko je prosila za pomoč, saj so mnenja, da njihovi občani ne potrebujejo organizirane pomoči, ker za njih dobro poskrbijo svojci. Prosi vas, če lahko kot izbrani zdravnik starostnikov v tem okolju odgovornim na občini pojasnite, kakšno je dejansko stanje, v upanju na bolj sistemsko namesto individualne rešitve. Oba se zavedata, da bo ljudi s podobno problematiko še več in da bi se bilo dobro organizirati. Tako pokličete še na občinski urad in pojasnite, da zdravite kar nekaj krhkih starostnikov, ki trenutno še funkcionirajo v svojem okolju sami, brez tuje pomoči, a da je le vprašanje časa, do kdaj bo tako. Ob tem obljubijo pomoč, če se bodo taki primeri ponavljali.

2. Kakšen je kontekst integrirane oskrbe? a. Ali je projekt lahko povezan z drugimi programi izboljšanja kakovosti? Kako je z integracijo v lokalno okolje? b. Kateri sektorji so vključeni, kakšna je njihova naloga (npr. bolniki, primarni, sekundarni nivo, laične osebe, socialne službe …)? c. Kako identificirati vodje vseh sodelujočih deležnikov, jih povezati z enotnim ciljem, zagotoviti dialog in ustrezno (lahko različno) porabo sredstev in virov? 3. Kakšna je vrsta integrirane oskrbe? a. Kateri integracijski proces je najpomembnejši (npr. finančni, koordinacija izvajalcev zdravstvene oskrbe …)? 4. Kakšna je širina integrirane oskrbe? a. Kako horizontalna in vertikalna integracija prispevata k projektu? Kako preprečiti fragmentacijo – na primer med horizontalno integrirano primarno, v skupnost usmerjeno oskrbo in vertikalno integriranimi kliničnimi potmi? Dejstvo je, da obstoječe storitve in prejemki niso povezani v enovit sistem in da v praksi tudi ni najboljše koordinacije med službami, ki jih zagotavljajo. Kriteriji za odločanje o pravicah so različni, enako velja za postopke vključevanja v posamezne oblike pomoči. Storitve niso individualizirane, dostopnost do storitev in njihova kakovost se v posameznih območjih države močno razlikujejo, potrebe oziroma povpraševanje presega ponudbo storitev. Čakalne dobe za sprejem v institucionalno varstvo in pomoč na domu so dolge zlasti v večjih urbanih središčih. Storitve v domačem okolju so nerazvite, še vedno prevladuje institucionalno varstvo.(1)

Svojci se pogovorijo in zdaj redno prihajajo vsaj med vikendi, ko niso v službah. Po obisku socialne službe pri gospe doma steče postopek na Zavodu za zaposlovanje. Izberejo 5 kandidatk, opravijo razgovore in izberejo primerno žensko za pomoč na domu pri gospe. Ta prihaja vsakodnevno za dve uri. Ko pride, preveri jemanje jutranjih zdravil in pomaga pri gospodinjstvu. Patronažna sestra gospo večkrat obišče, izmeri vitalne funkcije, odvzame kri za laboratorijske preiskave pri demenci, preveri jemanje zdravil in opravi preventivni obisk. Na občini ji, kot ostalim starostnikom v tej občini, ponudijo enkrat tedensko prevoz do trgovine, pošte in zdravnika. Gospa opravi pregled v ambulanti za srčne spodbujevalnike in pri psihiatru v enem dnevu. Psihiater potrdi demenco, verjetno Alzheimerjevo, uvede antidementiv v začetnem odmerku in vas prosi za nadaljnje vodenje in optimiziranje odmerka zdravila in jo naroči na občasne kontrole. Tako trenutno premostite težave in se pripravljate na nove, ki prihajajo. Svojci razmišljajo o institucionalnem varstvu, gospa tega ne želi.

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Integrirana oskrba predstavlja strategijo za izboljšanje oskrbe bolnikov s pomočjo boljše koordinacije vseh vrst potrebne oskrbe. Ne obstaja ena enotna oblika integrirane oskrbe, ki bi ustrezala vsem bolnikom, okoljem, lokalnim mikrorazmeram. Organizirati jo je smiselno in potrebno glede na bolnikove potrebe. Načeloma lahko izboljšamo le nekaj, kar je možno izmeriti. Dokazi glede učinka integrirane oskrbe so pomanjkljivi tudi zato, ker se je nenačrtno taka oblika izvajala že doslej, le da zanjo nismo imeli posebnih virov za koordinacijo, povezovanje in spremljanje dejavnosti, pač pa je vsak izvajalec evidentiral storitve ločeno v svoji dejavnosti.(2) Najprej je potrebno oceniti, katere oblike integracije so kje potrebne, kdo jih potrebuje in kakšen izid pričakujemo. Potem moramo to oceniti, da bi lahko predlagali nadaljnje izboljšave integrirane oskrbe. Upoštevati je seveda treba mnenja uporabnikov in izvajalcev in nenazadnje ceno in plačnika teh storitev. Upamo, da bo sprejem Zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo prvi korak k začetku boljših, dostopnejših, kakovostnejših sistemskih rešitev oskrbe za tiste, ki jo potrebujejo. LITERATURA LITERATURA LITERATURA LITERATURA 1. PREDLOG ZAKONA O DOLGOTRAJNI OSKRBI IN ZAVAROVANJU ZA DOLGOTRAJNO OSKRBO Dosegljivo

27.9. 2015 s spletne strani: http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti__pdf/ZDOZDO_uvod__cleni_in_obrazlozitve_-_12.03.2010.pdf

2. Petek D. Integrirana oskrba – nov pojem v oskrbi bolnikov. Družinska medicina 2014; 12: 15-16. 3. 3) Holistic helth care,Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. (2009)Dosegljivo 27.9.2015 s spletne strani:

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/holistic+health+care. 4. 4)Tamsma N. Advancing integrated care for older people through EU policy & a European research agenda

on integrated care for older People. Advancing integrated care for older people through EU policy & a European research agenda on integrated care for older People. IJIC 2015; vol.5.

Petek-Šter M, Selič P. Posebnosti sporazumevanja s starostnikom s sočasnimi boleznimi.

POSEBNOSTI SPORAZUMEVANJA S POSEBNOSTI SPORAZUMEVANJA S POSEBNOSTI SPORAZUMEVANJA S POSEBNOSTI SPORAZUMEVANJA S STAROSTNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMISTAROSTNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMISTAROSTNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMISTAROSTNIKOM S SOČASNIMI BOLEZNIMI

Marija Petek Šter1, Polona Selič2

V ambulanto v spremstvu sina in s pomočjo palice pride 90-letna, naglušna bolnica, ki je pred kratkim prebolela miokardni infarkt. Sin pove, da mama pozablja in da mora za zdravila on poskrbeti, osnovne življenjske aktivnosti, kot so umivanje, oblačenje in priprava enostavnega obroka, pa še sama zmore. Gospa se pritožuje, da ima bolečine v križu in kolenih, da težko hodi in da pogosto težko zaspi. Sprašuje tudi, če bi ji lahko zmanjšali število tablet, saj ima, odkar je prišla iz bolnišnice, kar sedem različnih zdravil, pa ne občuti, da je zaradi vseh teh zdravil kaj boljša. UVODUVODUVODUVOD Bolniki, starejši od 64 let, v Sloveniji predstavljajo že 17,5 % celotnepopulacije. Med starejšimi je več žensk. Delež starejših pa ob daljšanju življenjske dobe in zmanjševanju rodnosti še narašča (1). Z naraščanjem starosti narašča tudi število kroničnih boleni in večina starejših bolnikov sodi v skupino bolnikov z dvema ali več sočasnima kroničnima boleznima- govorimo o multimorbidnih bolnikih (2,3). Multimorbidnost se odraža tako v spremenjenih zdravstvenih potrebah in ciljih obravnave, kar zahteva dodatno izobraževanje tako za klinično vodenje, kot sporazumevanju (2). Cilj obravnave starostnika ni le zdravljenje bolezni in lajšanje starostnih tegob, ampak izboljševanje funkcionalnega stanja in vzdrževanje starostnikove neodvisnosti z namenom doseči kar najboljšo kakovost življenja zanj in njegovo družino. V oblikovanje ciljev zdravljenja moramo vključiti bolnika, ker cilji, ki jih bolnik prepoznava kot pomembne tisti, ki jim bo tudi sledil (4). Že v tej točki ima pomembno vlogo sporazumevanje. Dobro sporazumevanje z bolnikom in njegovimi svojci pa je pomembno tudi na vseh nadaljnjih korakih obravnave multimorbidnega bolnika – ko gre za potrebo po spreminjanju življenjskega sloga, jemanja zdravil in odločitev o opustitvi določenih ukrepov zdravljenja (5).

1 Izr. prof. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 2Izr. prof. dr. Polona Selič, univ. dipl. psih., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Petek Šter M, Selič P. Posebnosti sporazumevanja s starostnikom s sočasnimi boleznimi.

Za uspešno sporazumevanje s starostnikom moramo poznati osnovne značilnosti starostnikov, ki lahko predstavljajo omejitve v sporazumevanju - težave s sluhom, upad miselnih in čustvenih sposobnosti, težave s spomino, po drugi strani pa se moramo zavedati, da so starostniki osebe z veliko življenjskimi izkušnjami, in moramo spoštovati bolnikovo avtonomijo (6-8). TEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKATEŽAVE MULTIMORBIDNEGA STAROSTNIKA,,,, KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA KI POMEMBNO VPLIVAJO NA SPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJESPORAZUMEVANJE Telesne težave starostnikaTelesne težave starostnikaTelesne težave starostnikaTelesne težave starostnika Pešanje oz. izguba sluha spremlja večino starostnikov, pri nekaterih pa je prisotna to te mere, dase starostnikibrez slušnega aparata ne morejo več normalno sporazumevati. Slušnega aparata nekateri starejši ne nosijo posebno radi, zato moramo z njimi govoriti glasneje (6). Psihične težavePsihične težavePsihične težavePsihične težave Psihične težave so v starosti pogoste, kar je povezano s prisotnostjo kroničnih bolezni, ki vodijo v telesno ali razumsko usihanje, pogosto pa je sopotnik težav tudi kronična bolečina.Osamljenost je nedvomno dejavnik, ki vodi v razvoj čustvenih težav in depresivnih motenj. Starejši ljudje tudi pogosto tožijo zaradi nespečnosti, ki je posledica fizioloških sprememb, lahko pa tudi odraz telesnih bolezni (npr. bolezni srca ali prostate, ki zahteva nočno vstajanje zaradi odvajanja vode), duševnih motenj (depresije) ali pa so težave s spanjem ponoči posledica zmanjšane potrebe po spanju ob zmanjšani aktivnosti preko dneva ter potrebi po dnevnem počitku. V primeru psihičnih težav starostnika, posebno, če gre za prisotnost demence, je pogovor s starostnikom otežen, predvsem pa zaradi okrnjenega svežega spomina. Starostnik po odhodu iz ordinacije ne ve več, kaj sta se z zdravnikom domenila. Nepogrešljiva je prisotnost tretje osebe, običajno so to svojci (7). Zdravila Zdravila Zdravila Zdravila Zaradi pogosto prisotnih telesnih boleznih in psihičnih težav starostniki prejemajo številna zdravila, ki jim jih predpiše zdravnik, včasih pa še dodatna zdravila brez recepta. Starostniki z opešanim spominom težko sledijo navodilom za uživanje zdravil in so v nevarnosti, da zdravila jemljejo neustreznokar lahko vodi v dodatne zaplete. V takih primerih je potrebnopritegniti svojce, oz. osebje v domovih starejših občanov in starostniku obzirno razložiti, da potrebuje pomoč, kadar gre za jemanje zdravil (8,9). Starejši pogosto potarnajo, da imajo preveč zdravil, za katere ne verjamejo, da jim pomagajo, po drugi strani pa si želijo zdravil, ki olajšajo težave, kot so bolečine in nespečnost. Bolnika moramo razumeti v njegovih pričakovanjih in tudi pri predpisovanju zdravilih slediti ciljem bolnikove obravnave in ne zgolj priporočilom, zapisanim v smernicah (11,12).

Tako se npr. odločimo za predpis nizkega odmerka hipnotika, ki ga bolnik občasno vzame, da bo tisto noč hitro zaspal, z bolnikom pa se dogovorimo, da so določena zdravila, ki so nedvomno koristna jemal naprej (npr. pri naši bolnici kombinacijsko zdravljenje z Aspirinim in tikagrelorjem nujno, potem, ko je dobila žilno opornico ob miokardnem infarktu), lahko pa smo zmanjšali število tablet tako, da smo antihipertenzivno terapijo uredili fiksno kombinacijo zdravil (13,14). Upoštevali smo pristop, kjer ozaveščen bolnik ob zdravniku, ki pozna priporočila na dokazih temelječih smernic, aktivno soodloča v procesu zdravljenja (15). Naša bolnica je tipična multimorbidna starostnica, saj ima telesne težave (naglušnost) in psihične težave (motnje spomina) ter jemlje veliko zdravil. Jasno je izrazila svoja pričakovanja glede ciljev zdravljenja, ki so usmerjeni v izboljšanje funkcije (če jo bodo križ in kolena manj boleli, bo lažje hodila, in če bo naspana, se bo preko dneva bolje počutila) in ne k zmanjšanju obolevnosti (ponovitvi srčnega infarkta) oziroma smrti kot posledice zapleta ob opustitvi terapije. Na pregledu jo spremlja sin, saj je zaradi njenega slabega kratkotrajnega spomina in naglušnosti prisotnost tretje osebe, ki je nato vključena tudi v skrb za bolnico, na mestu. Osnovna načela Osnovna načela Osnovna načela Osnovna načela sporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikomsporazumevanja s starostnikom Pri sporazumevanju s starostnikije potrebno upoštevati osnovna načela sporazumevanja (16): • Jasno opredeljen cilj • Jasno in razumljivo sporočilo • Razumevanje osebe, ki ji je sporočilo namenjeno • Razumevanje lastnega ravnanja med sporazumevanjem Predpogoj za uspešno sporazumevanje je oblikovanje ustreznega odnosa s starostnikom, v katerem se starostnik počuti kar najbolj domače. Vzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosaVzpostavitev odnosa Preden začnemo pogovor s starostnikom, je potrebno vzpostaviti ustrezen, empatičen odnos s starostnikom v okolju, v katerem se počuti domače. Ko naslavljamo starostnika, je primerno uporabljati nazive, ki so starostniku domači, npr. gospod Novak. Ljudje naslavljanje zgolj po imenu lahko razumejo kot ponižujoče. Pomembno je spoštovanje načela avtonomije (samostojnosti) tudi v primeru, ko gre za starostnika, ki zaradi okrnjenih kognitivnih funkcij ni sposoben v celoti slediti pogovoru.Smiselno je, da kpogovoru pritegnemo spremljevalca. Če je le mogoče, poskušamo vse, kar nas zanima, izvedeti v pogovoru s starostnikom.

Če pa to ni mogoče ali so pridobljene informacije skope ali nezanesljive, jih dopolnimo oz. preverimo s pomočjo spremljevalca. Pred prvim pogovorom s starostnikom je primerno orientacijsko oceniti njegove kognitivne sposobnosti (npr. naj ponovi tri besede, ki jih je izrekel) ter ostale ovire za uspešno sporazumevanje (npr. okrnjen sluh). Ob prisotnost tretje osebe je bolnik še vedno v središču pozornosti in aktivno sodeluje v pogovoru. Tretjo osebo vključimo, ko je potrebna razjasnitev s strani bolnika povedanih podatkov ali potrebujemo podatke heteroanamneze. Besedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanjeBesedno sporazumevanje V besednem delu sporazumevanja se moramo zavedatiokrnjenih mentalnih sposobnosti starostnika, kot so težave s pozornostjo in spominom, ter telesnih težav, ki omejujejo sporazumevanje (npr. motorična prizadetost govora po možganski kapi, slab sluh). Besedna sporočila morajo biti jasna, kratka, razumljiva in osebna ter vsebinsko bogata in prilagojena posameznikovi sposobnosti razumevanja sporočila. Za pogovor si moramo vzeti več časa kot pa za pogovor z mlajšo osebno (16). Nebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanjeNebesedno sporazumevanje Nebesedno sporazumevanje(nasmeh, stisk roke, očesni stik, mimika, dotik, kretnje telesa) je pri starostnikih zaradi starostnih in bolezenskih sprememb pogosto bolj pomembno od besednega sporazumevanja. Nebesedno sporazumevanje naj sledi besednemu in ga dopolnjuje (17). Praktična priporočila za sporazumevanje Praktična priporočila za sporazumevanje Praktična priporočila za sporazumevanje Praktična priporočila za sporazumevanje s starostnikom (s starostnikom (s starostnikom (s starostnikom (16161616):):):): • Za pogovor si vzamemo dovolj časa • Pristop naj bo umirjen in prijazen • Ogibati se moramo motečih dejavnikov (npr.: vključen TV sprejemnik, radio, hrup iz

okolice). Nikoli ne nagovarjamo sogovornika iz drugega prostora. • Če nas oseba še ne pozna, se predstavimo • Osebo pokličemo po priimku, npr. gospod Novak • Tempo pogovora prilagodimo sogovorniku • Govorimo počasi, v enostavnih, kratkih in jedrnatih stavkih, tako da nas sogovornik

lahko sliši in vidi. • Govorica telesa in obraza naj bosta usklajeni z besedno govorico. • Uporabljamo enostavne, razumljive in običajne besede. • V stavku naj bo le eno sporočilo ali navodilo. • Kadar navodila po potrebi ponavljamo, jih ponovimo natanko tako kot prvič. • Govoriti moramo z mirnim glasom, vendar ne smemo šepetati. Glasnost govora

prilagajamo glede na morebitno okvaro sluha. • Uporabimo lahko obziren, nežen dotik, če se zdi primeren. • Molk je prav tako element sporazumevanja, zato ga moramo dopustiti. • Potrebno je spoštovati avtonomijo starostnika, zato ne smemo biti pokroviteljski. S

sogovornikom se ne prepiramo ali norčujemo. • Če sogovornik odklanja neko dejanje ali ga zavrača, pustimo, da tako ostane in

poznejeznova poskusimo doseči soglasje

Pogovor začnimo z odprtim vprašanjem, ki da sogovorniku možnost, da predstavi svoja pričakovanja ter prepričanja, nato postavljamo vprašanja zaprtega tipa za natančnejšo razjasnitev. Pustimo mu dovolj časa, da starostnik odgovori; prekinitev lahko negativno vpliva na nadaljnje sporazumevanje (npr. starostnik ima občutek, da ga ne želimo več poslušati in njegovi odgovori postajajo skopi, nezainteresirani). Če starostnik v pogovoru sam ne najde primerne besede, počakamo, da jo nadomesti z drugo. Spodbujamo ga h govorjenju in ga ne popravljamo ves čas. Ob koncu pogovora se sogovorniku zahvalimo za pogovor in izkušnje, ki nam jih je posredoval (5,16). Ovire pri sporazumevanju s starostnikomOvire pri sporazumevanju s starostnikomOvire pri sporazumevanju s starostnikomOvire pri sporazumevanju s starostnikom • Upad miselnih in čustvenih Upad miselnih in čustvenih Upad miselnih in čustvenih Upad miselnih in čustvenih sposobnostisposobnostisposobnostisposobnosti Pri sporazumevanju z dementnimi osebami (starostnikih nasploh) se moramo ves čas zavedati, kako pomembno je, da se znamo mi prilagajati njim in da ne pričakujemo, da bi se oni prilagajali našemu načinu komunikacije. Hkrati nam mora biti jasno, da vedno vsega ne bomo mogli razumeti in da bomo te meje prav tako morali sprejeti. Predvsem pa se moramo zavedati, da ljudje z demenco potrebujejo čas. Čas, da prepoznajo osebe in stvari. Zato pri pogovoru z njimi ne smemo biti nestrpni. Pomembno je, da poskušamo vzpostaviti pristen stik:očesni kontakt - ujemanje pogleda, rahel dotik (oddaljenost na dolžino roke), počasno razločno govorjenje v kratkih stavkih, ki jih, če je potrebno ponovimo, podpora govoru z jasnimi kretnjami. • Upad spomina in pozornostUpad spomina in pozornostUpad spomina in pozornostUpad spomina in pozornostiiii Spomin je kognitivna funkcija, ki je v delu, ki se veže na svež spomin (na dogodke, ki so se zgodili v bližnji preteklosti) okrnjen pri večini starejših ljudi, medtem ko je spomin za dogodke v davni preteklosti dobro ohranjen. Težave s svežim spominom in upad pozornosti s koncentracijomoramo v pogovoru upoštevati tako, da starostniku ne silimo v priklic velike množice svežih informacij ter pogovor zaključimo takrat, ko vidimo, da starostnik ne zmore več sleditipogovoru. • Odklanjanjenasvetov ob ustaljenih miselnih vzorcihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenih miselnih vzorcihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenih miselnih vzorcihOdklanjanjenasvetov ob ustaljenih miselnih vzorcih Starejši ljudje imajo pogosto svoj prav in se niso zmožniprilagajati in težko sprejemajo poglede, ki so drugačni od njihovih ustaljenih prepričanj. V pogovoru s starostnikom, ki ima drugačen pogled, kot ga imamo sami in za katerega menimo da je ustrezen, prepričevanje ni smiselno.

Že ob prihodu gospe v spremstvu sina je bilo jasno, da bo pogovor daljši. Po pozdravu, ki je osebno naravnan in nekaj uvodnih besedah za vzpostavitev odnosa, gospa pove svoje težave in predstavi pričakovanja. Svoj del zgodbe doda še sin. Gospa kljub svoji naglušnosti ne nosi slušnega aparata, kar močno otežuje komunikacijo. V pogovoru pomaga sin, tako, da bolnici razjasniti s strani zdravnika povedana sporočila in podaja heteroanamnezo. Pomagamo si tudi z nebesednim sporazumevanjem. Pazimo, da smo s telesom obrnjeni proti bolnici in da ohranjamo očesni kontakt. Gospa se težko zbere, večkrat ponovi svoja pričakovanja in »presliši«, da ni dobro, da zdravila za spanje jemlje vsak večer. Prepričevanje bolnice ni smiselno, o režimu jemanja hipnotika se pogovorimo s sinom. Dogovorimo se, da bo ob sinovi pomoči še naprej jemala zdravila, s tem, da smo število tablet z uvedbo fiksne kombinacije zdravil za zniževanje krvnega tlaka zmanjšali za eno tableto. Dogovorimo se tudi za povečanje odmerka analgetika, da ji zmanjšamo bolečine in olajšamo gibanje. Ob koncu je gospa zadovoljna, saj so bili njeni cilji izpolnjeni (zdravila za spanje, zmanjšanje bolečine, manj tablet). Ob pozdravu jo pospremimo z nekaj spodbudnimi besedami in če je primerno, uporabimo dotik. ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK Staranje je povezano s telesnimi in psihološkimi ter psihičnimi spremembami, ki jih moramo upoštevati pri sporazumevanju s starejšim in multimorbidnim bolnikom. Za uspešno sporazumevanje je potrebno vzpostaviti primeren odnos, ki temelji na spoštovanju sogovornika in njegove pravice do avtonomije, prilagojeno mora biti telesnemu in psihičnemu stanju starostnika, cilji pogovora pa morajo biti jasno zastavljeni, sporočila morajo biti jasna in razumljiva, nebesedni del sporazumevanja pa naj sledi z besedami izrečenim sporočilom. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Mednarodni dan starejših 2014. Dosegljivo

na:http://www.stat.si/StatWeb/glavnanavigacija/podatki/prikazistaronovico?IdNovice=6513. Dostop 19.4. 2015.

2. Barnett K, Mercer S, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380(9836): 37–43.

3. Caroline Bähler C, Huber CA, Brüngger B, Reich O. Multimorbidity, health care utilization and costs in an elderly community-dwelling population: a claims data based observational study. BMC Health Services Research; 2015: 15:23.

4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried L, Boult L, Wu AW. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients with Multiple Comorbid Diseases. JAMA 2005; 294: 716–24.

5. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. London: Churchill Livingstone, Elsevier, 2009. 6. Adelman AM, Daly MP, Weiss BD eds. 20 common problems in Geriatrics. New York: McGraw Hill 2001. 7. Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K. Practical Ambulatory Geriatrics. St Luise: Mosby 1998. 8. Lueckenotte AG. Gerontologic Assessment. St Luise: Mosby 1998. 9. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PA, Grol RP. Interventions to improve complinace in older

patients living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003; 20: 229-40.

10. Schlenk EA, Bernardo LM, Organist LA, Klem ML, Engberg S. Optimizing Medication Adherence in Older Patients: A Systematic Review. J Clin Outcome Manag. 2008; 15: 595-606.

11. Greenhalgh T.Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725. 12. Lenzer J. Why we can't trust clinical guidelines. BMJ 2013; 346: f3830 13. Sinnott C, Mc Hugh S, Maria B Boyce MB, Bradley CP. What to give the patient who has everything?A

qualitative study of prescribing for multimorbidity in primary care. Br J Gen Pract 2015; DOI: 10.3399/bjgp15X684001.

14. Cahill C. Prescribing for patients with multimorbidity: aiming to tailor to patient-set goals. Br J Gen Pract 2015. DOI: 10.3399/bjgp15X683857.

16. Kodermac M. Sporazumevanje v starosti in med boleznijo. Diplomsko delo. Univerza v Mariboru, fakulteta za zdravstvene vede. Maribor, 2009.

17. Selič P. Novi odročnik: nebesedno sporazumevanje za vsakdanjo rabo. Ljubljana: Inštitut za psihofiziološke študije Pares, 2007.

Petek-Šter M, Vovk M, Cedilnik-Gorup E. Odpisovanje zdravil pri multimorbidnih, starejših bolnikih.

OOOODPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNIHDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNIHDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNIHDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNIH,,,, STAREJŠIH BOLNIKIHSTAREJŠIH BOLNIKIHSTAREJŠIH BOLNIKIHSTAREJŠIH BOLNIKIH

Marija Petek Šter1, Maša Vovk2, Eva Cedilnik-Gorup3

UVODUVODUVODUVOD S staranjem se veča število kroničnih bolezni, s tem pa tudi količina zdravil, ki jo starejši bolniki zaužijejo. Hkrati pa s starostjo povezane spremembe v telesu vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil ter skupaj z različnimi patološkimi procesi povečujejo pojav nezaželenih dogodkov, povezanih z zdravili (1,2).

1 Izr. prof. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana 2 Maša Vovk, dr. med., Breza 22c, 8210 Trebnje 3 Asist. mag. Eva Cedilnik-Gorup, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana

Primer: V dom starejšihobčanov ste sprejeli 82-letno bolnico zaradi potrebe po nadzoru in pomoči ob zmernidemenci. Gospa se že vrsto let zdravil zaradi arterijske hipertenzije, dislipidemije, osteoporoze, ima tudi sladkorno bolezen, za katero pa ne jemlje zdravil.Osebje poroča, da gospa pogosto pade, ponoči pa je nemirna. Odklanja diabetično dieto. Bolnica ima zaradi demence določenega skrbnika, ki je njena hči, sodnica na vrhovnem sodišču. Lista zdravil, ki jih bolnica jemlje obsega: Zdravila na recept:

• Perondopril 4 mg • Amlodipin 10 mg • Pantroprazol 20 mg • Alendornat /1x tedensko • Atorvastatin 20 mg • Plivit D 3/1 x tedensko 35 gtts • Paracetamol/tramadaol3x dnevno • Lexaurin 1,5 mg zvečer + pp

Zdravila brez recepta: Naproksen 275 do 3x dnevno

Polifarmacija oz. število predpisanih zdravil več kot 5 oz. 6 zdravil, je najboljši napovedni dejavnik zapletov povezanih z zdravili (3). Posledice polifarmacije so slabše sodelovanje pri zdravljenju z zdravili (3), neželeni učinki zdravil, poslabšanje zdravja, hospitalizacije (5) umrljivost in ne nazadnje manjša kakovost življenja (6). Prav tako je polifarmacija pomemben dejavnik tveganja za padce. Skupine zdravil, pri katerih sta potrebni dodatna previdnost in pozornost so digoksin, antiaritmiki 1. skupine, antiepileptiki, nesteroidni antirevmatiki, inzulin, diuretiki, blokatorji kalcijevih kanalčkov in nenazadnje psihotropna zdravila, pri katerih se verjetnost za neželen padec poveča za 47 %. (18) Velja, da ima je v starosti 65 let tretjina ljudi izpostavljena polifarmaciji, v primeru petih predpisanih zdravil pa je praviloma eno zdravil predpisano neprimerno. V populaciji hospitaliziranih starostnikov je število zdravil še večje, po podatkih raziskave v Španiji, so bolniki ob sprejemu v povprečju prejemali 10 zdravil in so imeli skoraj v 60 % predpisano vsaj eno neprimerno zdravilo (7). Eden izmed ukrepov za izboljšanje kakovosti in varnosti obravnave multimorbidnih bolnikov je zagotovo zmanjšanje števila predpisanih zdravil, čemur rečemo odpisovanje zdravil (8). V prispevku bodo prikazani dejavniki, ki vplivajo na število predpisanih zdravil, predstavili bomo poglede bolnikov in zdravnikov na zmanjševanje števila predpisanih zdravil ter predstavili postopek zmanjševanja števila predpisanih zdravil. CILJI ZDRAVLJENJA IN PRISTOP K OBRAVNAVI MULTIMORCILJI ZDRAVLJENJA IN PRISTOP K OBRAVNAVI MULTIMORCILJI ZDRAVLJENJA IN PRISTOP K OBRAVNAVI MULTIMORCILJI ZDRAVLJENJA IN PRISTOP K OBRAVNAVI MULTIMORBIDNEGA BOLNIKABIDNEGA BOLNIKABIDNEGA BOLNIKABIDNEGA BOLNIKA Multimorbidnost se pogosto pokriva z terminom starostnik, saj je starost tisti glavni dejavnik, ki prispeva k sočasni prisotnosti več kroničnih bolezni. Osnovni cilji zdravljenjamultimorbidnega bolnika so (3): • Ohranjanje čim boljšega funkcionalnega stanjainpreprečevanjem zapletov že

obstoječih bolezni • Zagotavljanje največje možne kakovosti življenja za bolnika in njegove svojce

Doseganje popolnega zdravja in preprečevanje obolevnosti in umrljivosti, kar merimo s kazalci kakovosti kliničnega vodenja in izida in kar priporočajo klinične smernice, pri tej skupini bolnikov niso ustrezno merilo kakovosti obravnave. Pri zdravljenja multimorbidnega starostnika še toliko bolj velja, da moramo načrt zdravljenja prilagoditi bolniku in odločitev za zdravljenje sprejeti skupaj z bolnikom (9).Prilagajanje zdravljenja bolniku pogosto pomeni odmik od priporočil kliničnih smernic, ki so lahko dobro vodilo pri obravnavi bolnika, ki ima samo eno bolezen, vodijo pa v polifarmakoterapijo in z njo povezane zaplete (10). Na dokazih temelječe medicine v primeru multimorbidnih starostnikov torej ne pomeni sledenje smernicam, ampak je rezultat odločitve, ki temelji na poznavanju bolnika, njegovih prioritet in strokovnih priporočil (11, 12).

OPTIMALNO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNIMI BOLEZNIMIOPTIMALNO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNIMI BOLEZNIMIOPTIMALNO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNIMI BOLEZNIMIOPTIMALNO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S KRONIČNIMI BOLEZNIMI Zdravljenje bolnika s kroničnimi stanji naj sledi naslednjim načelom (13): • Partnerski odnos z bolnikom • Vključenost bolnika v odločanje (ang. shared decision-making) • Spodbujanje bolnika, da aktivno sodeluje v zdravljenju kronične bolezni • Zadostna količina neodvisnih informacij, ki so dostopne bolniku • Spodbujanje z dokazi podprtih metod samooskrbe bolnika • Spremljanje bolnika v primernih intervalih • Timski pristop z opredelitvijo vlog posameznih članov tima • Zavedanje problema multimorbidnosti in vzpostavitev interdisciplinarne obravnave, če

se prepozna potreba • Paliativna oskrba in sprejemanje odločitev ob koncu življenja (če je primerno)

PREDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNEM STAROSTNIKU PREDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNEM STAROSTNIKU PREDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNEM STAROSTNIKU PREDPISOVANJE ZDRAVIL PRI MULTIMORBIDNEM STAROSTNIKU Na predpisovanje zdravil vplivajo številni dejavniki (14): • Bolnik (število in vrsta bolezni, želje bolnika) • Zdravilo (indikacija za predpis zdravila: zdravilo za lajšanje simptomov ali

preprečevanje zapletov, preventivno zdravilo) • Zdravnik (znanje in izkušnje, sposobnost kompleksne ocene situacije in odmika od

smernic) • Okoliščine (zdravstveni sistem, vrednote v družbi, stalnost odnosa med bolnikom in

zdravnikom, čas, ki je na voljo za posvet) • Stališča kolegov: zdravnikov družinske medicine, kliničnih specialistov, drugih članov

tima • Smernice, ki priporočajo predpis določenega zdravila

Pri predpisovanju zdravilmultimorbidnim starostnikom se pogosto soočamo s konfliktno situacijo: željo zdravnika, predpisovalca, da bi zdravilo predpisal v skladu sstrokovno doktrino, stanjem bolnika in njegovih kroničnih bolezni in željo bolnika. Le z postavitvijo jasno zastavljenih ciljev zdravljenja in vključitvijo bolnika v odločanje je možno sprejeti za konkretnega bolnika optimalno shemo zdravljenja z zdravili. KAJ JE »ODPISOVANJE« (ANG. DEPRESCRIBING)ZDRAVILKAJ JE »ODPISOVANJE« (ANG. DEPRESCRIBING)ZDRAVILKAJ JE »ODPISOVANJE« (ANG. DEPRESCRIBING)ZDRAVILKAJ JE »ODPISOVANJE« (ANG. DEPRESCRIBING)ZDRAVIL V želji po zmanjšanju posledic polifarmakoterapije se v zadnjem času srečujemo s pojmom odpisovanje ali ukinjanje zdravil (deprescribing) (8). Gre za sistematičen proces prepoznave in ukinjanja zdravil, ko je korist zdravljenja z zdravilom glede na vnaprej določene cilje zdravljenja tako majhna, da ne odtehta potencialne škode, ki jo zdravilo povzroča.Odpisovanje zdravil je odraz dobre prakse v predpisovanju zdravil, ki se začne z pravilno postavitvijo indikacije, titracijo doze zdravila, spreminjanja ali dodajanja zdravila ali prekinitve zdravljenja z zdravilom. Je ukrep, ki ne predstavlja zanikanja učinka posameznega zdravila, ampak je pozitivna, v bolnika usmerjena intervencija, pri kateri se srečujemo z negotovostjo, zahteva pa soodločanje ustrezno informiranega bolnika ter skrbno spremljanje posledic odpisovanja zdravil. Ugodni učinki odpisovanja zdravil poleg zmanjšanja potencialnih neugodnih posledic odpisanega zdravila, zmanjšajo tudi celokupno tveganje za z zdravili povezane zaplete, ki so posledica spremenjene farmakodinamike in farmakokintetike.

KAKO SE LOTITI ODPISOVANJA ZDRAVILKAKO SE LOTITI ODPISOVANJA ZDRAVILKAKO SE LOTITI ODPISOVANJA ZDRAVILKAKO SE LOTITI ODPISOVANJA ZDRAVIL Odpisovanje zdravil je proces, ki mora sledi zaporedju korakov.V tabeli 1 je prikazan proces odpisovanja v petih korakih (8). Korak Opis koraka 1 Preveriti, katera

zdravila bolnik trenutno jemlje in opredeliti indikacijo za uporabo

• Preverite, katera zdravila predpisana na recept in zdravila brez recepta bolnik jemlje (naj prinese škatlice zdravil)

• Preverite, če katerega od predpisanih zdravil ne jemlje in kateri so razlogi za opustitev jemanja

2 Ocenite verjetnost za z zdravili povzročeno škodo, da boste lahko ocenili, kako pomembno je proces odpisovanja za varnost bolnika

• Število zdravil – več zdravil, večje je tveganje za z zdravili povzročeno škodo

• Za starostnike neprimerna zdravila • Dejavniki bolnika: > 80 let, kognitivni upad, številne

komorbidnosti,zloraba alkohola/zdravil, slaba adherenca, številni predpisovalci

3 Za vsako posamezno zdravilo ocenite, ali je primerno, da se ga ukine

• Ni ustrezne indikacije • Potencialna škoda pretehta korist • Zdravilo ni več potrebno, ker je simptom izzvenel • Zdravilo ni učinkovito pri lajšanju simptomov • V primeru preventivnih zdravil : glede na pričakovano

življenjsko doboni pričakovati ugodnega učinka preventivnega zdravljenja

• Zdravilo bolniku predstavlja nesprejemljivo breme 4 Določitev vrstnega

reda ukinjanja zdravil

Upoštevajte tri kriterije, ki si sledijo v naslednjem zaporedju: • Tista, kjer je škoda glede na korist največja • Tista, ki jih lahko ukinemo brez posledic oziroma

nevarnosti za abstinenčne simptome ali ponovitev simptomov bolezni

• Tista, za katere bolnik želi, da bi se najprej ukinila

5 Spremljanje učinka ukinitve zdravila

• Naenkrat ukinite samo eno zdravilo in spremljajte morebitne posledice,(abstinenčno reakcijo, ponovitev simptomov bolezni) oziroma ugodne učinke opustitve zdravila)

• Predstavite načrt spremljanja ukinitve zdravila bolniku (svojcem) in ga opozorite na morebitne negativne učinke opustitve zdravila

• Vodite popolno dokumentacijo o razlogih za odpis zdravila in postopku spremljanja odpisa zdravila

Glavne indikacije za odpisovanje zdravila so torej: 1. Zdravilo nima nobene koristi (ni indikacije, toksičnost, kontraindikacija, sproži

prepisovalno kaskado) 2. Tveganje presega korist (stranski učinki zdravljenja presegajo učinek lajšanja

simptomov oziroma potencialno korist v prihodnosti) 3. Simptomi bolezni so izzveneli/se ne poslabšajo ob ukinitvi zdravila 4. Preventivna zdravila – pričakovanega ugodnega učinka bolnik zaradi prekratke

pričakovanje življenjske dobe verjetno ne bo dočakal.

V primeru naše bolnice z demenco smo po oceni stanja ugotovili, da je osnovni cilj njenega zdravljenja zagotavljanje najboljše možne kakovosti življenja ter vzdrževanje njenega funkcionalnega stanja, ki ji bo omogočalo čim dlje ohranitipsihično in telesno stanja, ki ji bo omogočalo neko mero samostojnosti v domskem okolju.Pri bolnici je v pogledu predpisovanja zdravilv ospredju lajšanje bolečine ter psihomotoričnega nemira v nočnem času. Pregledali smo zdravila, ki jih bolnica jemlje. Ugotovili smo, da skupno jemlje devet zdravil, med njimi tudi zdravila brez recepta (NSAR) in da so na seznamu tudi zdravila, ki bolnici lahko povzročajo neželene učinke oziroma niso več potrebna ali pa glede na pričakovano življenjsko dobo preventivnega učinka zdravil ne moremo več pričakovati.

• Vrednost krvnega tlaka je za bolnico prenizka in lahko vodi v padce, posebno če je prisotna ortostatska hipotenzija, zato se odločimo za ukinitev oz prilagoditev antihipertenzivne terapije.

• Zdravljenje s statinom pri bolnici, ki ni utrpela srčno-žilnega dogodka in ob pričakovani življenjski dobi, ki je manj kot pet let, prav tako ni smiselna.

• Zdravljenje osteoporoze pri bolnici z bisfosfonati traja že 7 let, zato je zdravilo smiselno ukiniti in ohraniti zdravljenje z preparati vitamina D ter zadosten vnos kalcija s prehrano

• Benzodiazepini so zdravila, vodijo v kognitivni upad in pogojujejo padce in jih je potrebno ukiniti.

• Protibolečinska terapija z obstoječimi zdravilo za bolnico ni zadostna, pri uporabi NSAR pa imamo pomisleke glede neželenih učinkov na prebavila, zaradi katerih je bolnica sočasno prejemala tudi zaviralec protonske črpalke, ter srčno-žilni sistem.

V naslednjem koraku moramo določiti prioritete ukinjanja zdravila. Glede na verjetno z zdravilo povzročeno hipotenzijo in strinjanjem bolnice oz svojcev z zmanjšanjem oz. ukinitvijo antihipertenzivne terapije najprej prilagodimo antihipertenzivno zdravljenje. V nadaljevanju ukinemo NSAR ter zaviralce protonske črpalke, ki jih je bolnica ob tem jemala. Bolnica oz. svojci se tudi strinjajo z ukinitvijo statina in bisfosfonatov za zdravljenje osteoporoze. Najtežje pa je ukinjanje benzodiazepinov, ki se ga lotimo postopoma, saj se bolnica teh zdravil najbolj oklepa, ob pa se je ukinjanje lahko povezano z abstinenčnimi simptomi, ki bi bolnico lahko odvrnili od ukinjanja drugih zdravil. Ukinjanja se lotimo postopoma in skrbno spremljamo učinek in morebitne neželene pojave vsake od ukinitev zdravila, ki jo dobro dokumentiramo.

Vse spremembe terapije je potrebno izvajati skupaj z bolnikom (oz. svojci). Pogosto je potrebno predvsem svojcem večkrat razložiti situacijo, da jo poizkušajo razumeti in tako lažje sprejmejo predlog zdravnika o opustitvi določenih zdravil in drugih postopkov zdravljenja.Odpisovanje je postopek, kizahteva zaupen odnos ter precej časa za pogovor. V primeru naše gospe je bilo potrebno kar nekaj potrpljenja z hčerjo bolnice. Hči ni mogla sprejeti, da je njena mama, ki je bila do nedavna še urejena gospa, sedaj v stanju, ki se bo še naprej slabšalo. Vsakič ji razložimo ji načrt bolničine obravnave, ki sledi osnovnima ciljema zdravljenja. Ob prvem obisku hči še ne razume, da opustitev določenih zdravil ne pomeni opustitve zdravljenja, ampak je zgolj posledica na novo opredeljenih ciljev, ki sledijo stanju bolnice. Ob koncu procesa odpisovanja ima bolnica sledečo terapijo:

• Amlodipin 5 mg (zadovoljivo uredi njen krvni tlak, ki je sedaj 140-150/ 90 mm Hg)

• Plivit D3 kaplice/ 1x tedensko • Buprenorfinski obliž 35 mikrogramov/2x tedensko • Kvetiapin 25 mg zvečer ob psihomotoričnem nemiru

Bolnica nima predpisane diabetične diete, ker si želi običajne prehrane, krvni sladkor pa je ob tem zadovoljivo uravnan z vrednostmi HbA1c 7.8 %. Bolnica nima simptomov hiperglikemije, kar je v tem primeru cilj zdravljenja njene sladkorne bolezni. Osebje poroča, da je gospa preko dneva živahna in aktivno sodeluje, število padcev se je zmanjšalo. NEKATERA PRIMERI ZDRAVILNEKATERA PRIMERI ZDRAVILNEKATERA PRIMERI ZDRAVILNEKATERA PRIMERI ZDRAVIL,,,, KJER LAHKO RAZMISLIMO O UKINITVIKJER LAHKO RAZMISLIMO O UKINITVIKJER LAHKO RAZMISLIMO O UKINITVIKJER LAHKO RAZMISLIMO O UKINITVI Veliko število raziskav ugotavlja, da imajo bolniki z relativno kratko pričakovano življenjsko dobo, v svoji redni terapiji predpisan statin. (19) Prednosti statinov, ki jih bolniki jemljejo v sklopu primarne preventive, se izrazijo po dveh letih od začetka jemanja terapije. Kadar zdravilo predpišemo v sekundarni preventivi poleg zniževanja serumskih vrednosti lipidov, kratkoročno zmanjšajo še vnetje in izboljšajo endotelijsko funkcijo žil. Možni ADE so gastrointestinalni simptomi, mišičnoskeletna bolečina in rabdomioliza,ki se pogosteje pojavljajo pri starostnikih z zmanjšano ledvično ali jetrno funkcijo in tistih, ki jemljejo več zdravil hkrati. Nedavne raziskave opisujejo, da opustitev statinov izboljša fizično moč posameznika, zmanjša mišične simptome ter tudi skupno število drugih zdravil, ki jih jemlje bolnik. Ameriška klinična raziskava ugotavlja, da je smiselno razmisliti o možnosti ukinitve statina pri bolnikih, ki imajo pričakovano življenjsko dobo krajšo od enega leta, saj opustitev zdravila v takem primeru ne vpliva na preživetje. Ob tem pa pri skupini bolnikov, ki so prenehali jemati statin, opisujejo pomembno izboljšanje kakovosti življenja. (20) Inhibitorji protonske črpalke so nepravilno predpisani v 22 do 70 %, predvsem zaradi nepopolnih navodil o ukinitvi zdravila. Ob daljši uporabi se lahko pojavijo neželeni stranski učinki kot soosteoporoza, pljučnice in črevesne okužbe, zato moramo razmisliti o njihovi ukinitvi takoj, ko ni več pravih indikacij. Ob tem je potrebna previdnost zaradi možnosti pojava »rebound« učinka ali vrnitve simptomov. Raziskovalci poročajo, da so pri 16 % bolnikov uspešno ukinili inhibitorje protonske črpalke, pri enakem odstotku bolnikov pa so odmerek zmanjšali. (21)

Vse več raziskav se posveča tudi iskanju idealnih vrednosti krvnega tlaka pri starostnikih.Kljub temu, da znižanje tlaka sicer dokazano zmanjša verjetnost za kap v dveh letih, za drug srčnožilni dogodek pa v petih letih, je potrebno misliti tudi na ADE. Najpogostejši dogodki ob jemanju antihipertenzivov so ortostatska hipotenzija in s tem povezano zvišano tveganje za padce, zaprtje, inkontinenca, motnje prevodnosti sinusnega ter AV vozla, zato se za starejše priporočajo nekoliko višje dovoljene vrednosti tlaka, in sicer do 150/90 mmHg. (22) KAJ O ODPISOVANJU ZDRAVIL MENIJO BOLNIKI IN ZDRAVNIKIKAJ O ODPISOVANJU ZDRAVIL MENIJO BOLNIKI IN ZDRAVNIKIKAJ O ODPISOVANJU ZDRAVIL MENIJO BOLNIKI IN ZDRAVNIKIKAJ O ODPISOVANJU ZDRAVIL MENIJO BOLNIKI IN ZDRAVNIKI Starejši bolniki se zelo pogosto (kar v 90 %) strinjajo s predlogom zdravnika, da bi se eno ali večzdravil ukinilo, če tako predlaga zdravnik. Ko je šlo za vprašanje ukinitve preventivnega zdravljenja s statinom, se je z ukinitvijo strinjalo kar 95 % starejših bolnikov (15). Glavni pomisleki bolnikov proti odpisovanju zdravil pa so: nestrinjanje z ukinitvijo zdravila, strah pred posledicami ukinitve zdravila in neustrezen postopek ukinjanja zdravila (16). Zdravniki imajoštevilne pomisleke povezane z odpisovanjem zdravil, saj gre za kompleksen proces za zahtevnimi odločitvami, kjer je večja možnost napak. Zdravnikise težje odločijo za ukinitev preventivnih zdravil, ker je ocena pričakovane življenjske dobe težavna, kot za ukinitev zdravil za nadzor simptomov bolezni. Kot glavne ovire pri odpisovanju zdravil pa so navedli naslednje pomisleke(17): • Bolnik kljub polifarmaciji nima nobenih težav • Bolnik bi odpisovanje preventivnih zdravil lahko razumel, kot da želimo opustiti

aktivno zdravljenje in smo pripravljeni samo še lajšati težave • Da bi bolnika zmedli z razpravo o pričakovani življenjski dobi in konceptu kakovosti

življenja • Smernice za predpisovanje zdravil, ki zdravilo priporočajo • Sistem zdravstvenega varstva in predpisovanja zdravil (v predpisovanje so vključeni

tudi drugi zdravniki)

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Ob vedno večjem številu starejših in kronično bolnih se bomo še pogosteje srečevali s potrebo po ponovni pripravinačrta obravnave, ki bo temeljil na kompleksni oceni bolnikovega stanja in bo zahteval usklajevanje z bolnikom oz. njegovimi svojci. Dober medsebojni odnos, ki ga oblikujemo tudi z ustreznim sporazumevanjem vpomoč pri dosegi soglasja z bolnikom oz. svojci, ki naj sekot se strinjajo s predpisom določenih zdravil, strinjajo tudi z ukinitvijo le teh. Vključenost bolnika oz. svojcev v odločanje, potem ko smo jim podali ustrezno informacijo, predstavlja tudi varovalko pred pritožbami in tožbami. Glavni razlog za pritožbe so namreč neizpolnjena pričakovanja.

Delo je nastalo v okviru aplikativnega projekta L3L3L3L3----6805 Vpliv spletne aplikacije6805 Vpliv spletne aplikacije6805 Vpliv spletne aplikacije6805 Vpliv spletne aplikacije in in in in spremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravilspremljanja na kakovost predpisovanja zdravil,,,, neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in neželene dogodke povezane z zdravili in adherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejšihadherenco pri doma živečih starejših, ki ga financira Agencija Republike Slovenije za raziskovalno dejavnost (ARRS).

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Gallagher P, Hamilton H, O'Connor K, O'Mahony D. Drugs and ageing. In: Mulkerrin EC, Carey B, Liston R,

Eds. Medicine in Old Age: a clinical approach. Advanced Medical Publications. London 2009. 2. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially

inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003,163(22):2716-24.

3. Cahill D. Prescribing for patients with multimorbidity: aiming to tailored patient-centred goals. Br J Gen Pract. 2015;65(632):114-5.

4. Reeve E, Wiese MD. Benefits of deprescribing on patients' adherence to medications. Int J Clin Pharm. 2014 Feb;36(1):26-9.

5. Payne RA, Abel GA, Avery AJ, Mercer SW, Roland MO. Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care. Br J Clin Pharmacol. 2014 Jun;77(6):1073-82.

6. Olsson IN, Runnamo R, Peter Engfeldt P. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2011; 9: 95.

7. San-José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, Gómez-Hernández M, García J et al.. Inappropriate prescribing to the oldest old patients admitted to hospital: prevalence, most frequently used medicines, and associated factors. BMC Geriatr. 2015;15(1):42.

8. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34.

10. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried L, Boult L, Wu AW. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older. Patients with Multiple Comorbid Diseases. JAMA 2005; 294: 716–24.

11. Greenhalgh T.Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725. 12. Lenzer J. Why we can't trust clinical guidelines. BMJ 2013; 346: f3830. 13. Partridge MR. Medicine: a rethink? Are entrants to the profession and the way it is organised fit for

purpose? Clin Med. 2014 Jun;14(3):225-8. doi: 10.7861/clinmedicine.14-3-225. 14. Sinnott C, Mc Hugh S, Maria B Boyce MB, Bradley CP. What to give the patient who has everything? A

qualitative study of prescribing for multimorbidity in primary care. Br J Gen Pract 2015; DOI: 10.3399/bjgp15X684001.

15. Qi K, Reeve E, Hilmer SN, Pearson SA, Matthews S, Gnjidic D. Older peoples' attitudes regarding polypharmacy, statin use and willingness to have statins deprescribed in Australia. Int J Clin Pharm.

16. Reeve E, To J, Hendrix I, Shakib S, Roberts MS, Wiese MD. Patient barriers to and enablers of deprescribing: a systematic review. Drugs Aging. 2013 Oct;30(10):793-807. doi: 10.1007/s40266-013-0106-8.

17. Schuling J, Gebben H, Veehof LJ, Haaijer-Ruskamp FM. Deprescribing medication in very elderly patients with multimorbidity: the view of Dutch GPs. A qualitative study. BMC Fam Pract. 2012 Jul 9;13:56. doi: 10.1186/1471-2296-13-56.

18. Ambrose AF, Cruz L, Paul G. Falls and Fractures: A systematic approach to screening and prevention. Maturitas. 2015;82:85-93.

19. LeBlanc TW, McNeil MJ, Kamal AH, Currow DC, Abernethy AM.. Polypharmacy in patients with advanced cancer and the role of medication discontinuation. Lancet Oncol. 2015;16:e333-41.

20. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough LC, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(5):691-700.

21. Reeve E, Andrews JM, Wiese MD, Hendrix I, Roberts MS, Shakib S. Feasibility of a patient-centered deprescribing process to reduce inappropriate use of proton pump inhibitors. Ann Pharmacother 2015;49(1):29-38.

22. Schwartz JB. Primary prevention: Do the very elderly require a different approach? Trends Cardiovasc Med. 2015;25(3):228-39.

23. Qi K, Reeve E, Hilmer SN, Pearson SA, Matthews S, Gnjidic D, et al. Older peoples’ attitudes regarding polypharmacy, statin use and willingness to have statins deprescribed in Australia. Int J Clin Pharm 2015:9p.

24. Pollmann AS, Murphy AL, Bergman JC, Gardner DM.Deprescribing benzodiazepines and Z-drugs in community-dwelling adults: a scoping review. BMC PharmacolToxicol 2015;16:19.

Cedilnik-Gorup E, Petek-Šter M, Klemenc-Ketiš Z. et al. Orodja za pomoč pri predpisovanju zdravil...

ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU ZDRAVIL STAROSTNIKOMZDRAVIL STAROSTNIKOMZDRAVIL STAROSTNIKOMZDRAVIL STAROSTNIKOM

Eva Cedilnik-Gorup1, Marija Petek Šter 2, Zalika Klemenc-Ketiš3, Mateja Bulc4, Erika Zelko5, Ksenija Tušek-Bunc6, Vojislav Ivetić7, Savin Gorup8,

Janez Rifel9, Polona Selič10, Josip Car11

UVODUVODUVODUVOD Starostniki bolehajo za številnimi kroničnimi boleznimi. Po nekaterih raziskavah naj bi do 99 % žensk in 97 % moških, starejših od 65 let, imelo več kot eno kronično bolezen ali stanje (1) Zato ni presenetljivo, da starejši prejemajo tudi več zdravil. Število izdanih receptov na sto prebivalcev je tem višje, čim starejši so. V letu 2011 je bilo od skoraj 17 milijonov receptov, predpisanih v Sloveniji, dobrih 9 milijonov predpisanih ljudem, starejših od 60 let, kar pomeni, da je nekaj čez 20 % prebivalcev prejelo dobrih 54 % vseh receptov. Vrednost teh zdravil pa je znašala 262,5 milijona evrov (2). Odločanje o predpisovanju zdravil starostnikom je zapleteno. Starostniki so glede na zdravje in funkcionalno stanje zelo heterogena skupina, od aktivnih, zdravih, neodvisnih posameznikov, do duševno in telesno krhkih starostnikov, ki nimajo fizioloških rezerv in so odvisni od nege. Ob tem pa s starostjo prihaja v telesu do sprememb, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil, kar povzroča večje tveganje za nezaželene učinke zdravil (ADE – adverse drug events) (3) NEZAŽELENI DOGODKINEZAŽELENI DOGODKINEZAŽELENI DOGODKINEZAŽELENI DOGODKI,,,, POVEZANI Z ZDRAVILI (ADVERSE DRUG EVENTS POVEZANI Z ZDRAVILI (ADVERSE DRUG EVENTS POVEZANI Z ZDRAVILI (ADVERSE DRUG EVENTS POVEZANI Z ZDRAVILI (ADVERSE DRUG EVENTS –––– ADE)ADE)ADE)ADE) WHO definira ADE kot katerikoli škodljiv ali nenameren odgovor na zdravilo, ki se pojavi pri dozah, ki se jih običajno uporablja pri ljudeh za preprečevanje, diagnostiko ali zdravljenje bolezni (4).

1 Asist. mag. Eva Cedilnik-Gorup, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana 2 Izr. prof. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000

Ljubljana 3 Doc. dr. Zalika Klemenc-Ketiš, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 4 Prim. doc. dr. Mateja Bulc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 5 Asist. dr. Erika Zelko, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 6 Prim. doc. dr. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 7 Dr. Vojislav Ivetić, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 8 Mag. Savin Gorup, u. d. i. e., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 9 Doc. dr. Janez Rifel, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 10 Doc. dr. Polona Selič, uni. dipl. psih., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 11 Izr. prof. dr. Josip Car, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

ADE pomembno prispevajo k umrljivosti in obolevnosti pri starostnikih in so finančno breme za zdravstveni sistem. ADE pri starostnikih so bolj pogosto hudi in pogosto o njih ne poročajo (5). Še posebej so ogroženi krhki starostniki. O posledicah ADE se raziskave razlikujejo. Letno število smrti zaradi preprečljivih ADE v ZDA naj bi presegalo število smrti zaradi prometnih nesreč, raka dojk ali HIV (6). Pogosto se ADE kažejo s padci in ortostatsko hipotenzijo, srčno odpovedjo in delirijem (7). Po nekaterih raziskavah naj bi bilo od 3 % do 30 % hospitalizacij starostnikov povzročenih z ADE; smrtnost zaradi nezaželenih dogodkov, povezanih z zdravili, je pomembno večja kot pri mlajših bolnikih; preprečiti pa bi bilo mogoče polovico (8-11). Pri starostnikih, starejših od 75 let, pa naj bi bilo takih ena tretjina hospitalizacij, pri čemer bi bilo večino mogoče preprečiti (7). V Sloveniji so ugotavljali, da je skupnih hospitalizacij, povzročenih z ADE, nekaj čez 5 %, več pa se jih pojavlja pri starejših bolnikih. Kar 90 % teh hospitalizacij bi bilo po mnenju avtorjev mogoče preprečiti (12). Največ preprečljivih hospitalizacij zaradi zdravil so v različnih raziskavah pripisali antitrombotičnim zdravilom, diuretikom, nesteroidnim antirevmatikom, antidiabetikom, antidepresivom (10, 13-16). Zdravila, ki vplivajo na centralni živčni sistem, so bila najpogosteje povezana s travmo (14). Dejavniki tveganja za pojav ADE so predvsem večje število zdravil, ki jih hkrati jemlje bolnik, torej polifarmacija (7,10,14,15,17-20), poleg tega pa tudi višja starost, čas, ki je minil od predpisovanja novega zdravila,večje število bolezni in stanj in drugi. NEPRIMERNO NEPRIMERNO NEPRIMERNO NEPRIMERNO PREDPISOVANJEPREDPISOVANJEPREDPISOVANJEPREDPISOVANJE Uporaba zdravil pri starostnikih je pogosto neprimerna, deloma zaradi kompleksnosti predpisovanja, pa tudi zaradi drugih dejavnikov bolnika, zdravnika in dejavnikov zdravstvenega sistema. Primerno predpisovanje je širok termin, ki zajema želje zdravnika, znanstveno in tehnično racionalno podlago (vključno s klinično farmakologijo zdravila) in splošno dobro, ki je mešanica različnih dejavnikov, vključno s socialnimi in družinskimi posledicami predpisovanja (21). Potencialno neprimerna zdravila naj bi bila tista zdravila in skupine zdravil, ki naj bi se jih izogibali pri bolnikih, starejših od 65 let, ker nimajo jasne z dokazi podprte podlage, niso cenovno učinkovita, predstavljajo visoko tveganje za starostnika, zdravila, pri katerih tveganja pretehtajo koristi uporabe, in kjer imamo varnejše alternative (22). Neprimerno predpisovanje pomeni uporabo zdravila, kjer tveganje za ADE pretehta klinično korist, še posebej, kadar so dostopne varnejše ali bolj učinkovite alternative. Prav tako je neprimerna uporaba zdravila, ki lahko povzroči škodljive učinke preko interakcij med zdravili ali zaradi interakcije med zdravilom in boleznijo, uporaba zdravila v preveliki dozi ali v predolgem trajanju. Neprimerno predpisovanje pa je tudi neuporaba zdravila, ki ima dokazano učinkovitost pri bolnikih z dovolj dolgo pričakovano življenjsko dobo in dobro kakovostjo življenja (23).

Na primernost predpisane terapije vplivajo dejavniki bolnika, zdravnika in okolja. Bolnik po eni strani vpliva s svojimi potrebami, po drugi s svojimi pričakovanji. Pomemben je dejavnik zdravnika, ki bo uporabil svoje lastne klinične izkušnje in stališča za dokončno odločitev. Na to vpliva tudi znanje o geriatrični farmakoterapiji, dodatno pa tudi pomanjkanje komunikacije med zdravniki, ki delajo v različnih okoljih in predpisujejo zdravila istemu bolniku. Posebej je pomembna pa tudi komunikacija med zdravnikom in bolnikom (21,24). Večje tveganje za pojav neprimernega predpisovanja predstavlja predvsem večje število zdravil, ki jih bolnik prejema (25,26). KLINIČNA ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU STAROSTNIKOM KLINIČNA ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU STAROSTNIKOM KLINIČNA ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU STAROSTNIKOM KLINIČNA ORODJA ZA POMOČ PRI PREDPISOVANJU STAROSTNIKOM Če želimo predpisovanje izboljšati, ne zadostuje enkratna, začetna odločitev, temveč mora biti kakovost predpisovanja dinamičen proces, kjer redno ocenjujemo in uravnavamo dobrobiti in škodo zdravil. Več avtorjev zato priporoča redno pregledovanje zdravil (medication monitoring). Zdravnik bi moral bolnika poučiti o pričakovanih pozitivnih učinkih in možnih težavah, povezanih z zdravilom, ter ga aktivno pritegniti k partnerstvu in poročanju o težavah, če bi se te pojavile. Prav tako bi moral v rednih razmakih ocenjevati učinkovitost zdravila, nezaželene učinke, adherenco ter ali je zdravilo še potrebno. Tu lahko pomagajo tudi farmacevti ter medicinske sestre. Po potrebi zdravnik nato terapijo prilagodi in začne proces od začetka (27). Razvitih je bil več metod, kako presoditi, ali je določeno zdravilo primerno za starostnika. Te so lahko osnovane na klinični presoji (implicitne) ali na prej določenih standardih (eksplicitne). Implicitne metode so odvisne od posameznikove klinične presoje. Za presojo, ali je zdravilo primerno, uporabimo medicinsko vedenje in podatke o bolniku. Primer teh metod sta MAI (Medication Appropriateness Index) in POM (Prescription Optimization Method). Omogočijo popolno in fleksibilno oceno posameznikove terapije, in ker so vezane na podatke o bolniku in usmerjene v bolnika, lahko odkrijejo tudi nespecifične težave. So bolj časovno zahtevne ter odvisne od klinične presoje in poznavanja geriatrične farmakoterapije, zaradi česar so manj ponovljive in hkrati manj praktično uporabne in zanesljive. Eksplicitne kriterije lahko uporabimo kot trden standard. Eksplicitni kriteriji so presejalna orodja, osnovana na pregledu literature ali konsenzu ekspertov in vnaprej določajo neprimerne kombinacije zdravil ali kontraindikacije.So zanesljivi in ponovljivi, prav tako jih je mogoče vgraditi v programske pakete. Ker pa ne upoštevajo posameznikovih značilnosti in potreb, dajo lahko napačne rezultate – možni so lažno pozitivni izidi (ker je lahko zdravilo v splošnem neprimerno, konkretno za določenega bolnika pa primerno) ter lažno negativni, ker ti kriteriji ne najdejo nespecifičnih težav. Večina eksplicitnih kriterijev tudi ne upošteva težav zaradi neuporabe potencialno koristnih zdravil (razen kriterijev START – Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) (24,28,29).

Še tretja vrsta orodij navaja kriterije za izbiro zdravila, ki se tikajo izbire določenega zdravila znotraj terapevtske skupine s pomočjo seta vprašanj, ki naj jih klinik premisli pred predpisovanjem. Huisman-Baron in sodelavci so predlagali 23 točk oziroma kriterijev, ki naj bi jih klinik upošteval pred predpisom posameznega zdravila, preizkusili pa so jih na primeru predpisa najustreznejšega antipsihotika za krhkega starostnika. Ta način razmišljanja naj bi bil uporaben pri pripravi spektra zdravil, uporabnih pri krhkih starostnikih (29). Delno so eksplicitne kriterije v svoj pristop za obvladovanje polifarmacije vključili tudi raziskovalci, ki so izdelali orodje ARMOR (Assess, Review, Minimize, Optimize, Reassess), ki je pristop, s katerim po korakih ocenimo starostnike, ki so posebej ogroženi za pojav ADE (30). Raziskovali so tudi uporabo ocene zdravil kot dela CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), predvsem v hospitalnem okolju. Ugotovili so, da je sicer prišlo do racionalizacije zdravil pri bolnikih, obravnavanih v okviru CGA, toda pozitivni učinek se je kasneje deloma izgubil zaradi vplivov oziroma predpisovanja drugih zdravnikov v sistemu. (63) Uporaba CGA za zmanjševanje neprimernega predpisovanja naj bi bila smiselno, koristen pa bi bil multidisciplinaren pristop (31). Beersovi kriterijiBeersovi kriterijiBeersovi kriterijiBeersovi kriteriji Beersove kriterije so v devetdesetih letih razvili v ZDA kot konsenz skupine strokovnjakov. Od takrat so jih dvakrat posodobili, zadnja posodobitev je bila v letu 2012 (32). Sestavljeni so iz dveh seznamov zdravil. Na prvem so navedena zdravila, ki se jih je pri starostnikih priporočljivo izogibati ne glede na prisotne bolezni ali stanja, na drugem pa zdravila, ki se jih naj bi izogibali v prisotnosti določenih bolezni ali stanj. Ob zadnji posodobitvi je bil dodan še tretji seznam zdravil, ki naj bi jih uporabljali le s previdnostjo. Uporabnost Beersovih kriterijev je omejena z ameriškim izvorom, saj vsebujejo zdravila, ki jih na evropskem tržišču ni. Vključujejo tudi nekaj terapevtskih podvojitev, ne vsebujejo pa nekaterih pogostih interakcij med zdravili, ne vsebujejo kriterijev v zvezi z neprimerno dolžino zdravljenja. Prav tako ne vsebujejo natančnejših podatkov v zvezi z zmanjšano ledvično funkcijo. Nazadnje pa tudi ne vsebujejo kriterijev v zvezi z nepredpisovanjem zdravil, ki so dokazano koristna (33). Sistematski pregled literature je ugotovil povezavo med prisotnostjo zdravil, navedenih v Beersovih kriterijih, in hospitalizacijami pri doma živečih starostnikih. Večina raziskav je bila retrospektivnih kohortnih raziskav. Podatki o tem, ali bi lahko uporabaBeersovih kriterijev zmanjšala umrljivost, izboljšala kakovost življenja ali zmanjšala izrabo zdravstvenih virov, pa so bili nejasni (26,28,33,34).

START in STOPP START in STOPP START in STOPP START in STOPP (Screening tool for older persons' prescriptions) kriteriji(Screening tool for older persons' prescriptions) kriteriji(Screening tool for older persons' prescriptions) kriteriji(Screening tool for older persons' prescriptions) kriteriji STOPP kriteriji so osredotočeni na potencialno neprimerne predpise običajno uporabljanih zdravil v kombinaciji s kliničnimi stanju, vsebujejo pa tudi nekatere potencialno škodljive interakcije med zdravili in nepotrebne terapevtske duplikacije. START kriteriji pa opredeljujejo napake zaradi nepredpisa zdravila, ki je verjetno koristen za bolnika z določenimi bolezni ali stanji (35,36). V irski raziskavi so ocenili STOPP kriterije v primerjavi z Beersovimi kriteriji za detekcijo potencialno neprimernih predpisov in z njimi povezanih ADE pri bolnikih, ki so bili sprejeti na akutni geriatrični oddelek.13 % bolnikov je prišlo z ADE. Z Beersovimi kriteriji je bilo mogoče opredeliti 48 % teh ADE, s STOPP kriteriji pa 91 % (37). S STOPP kriteriji je bilo tudi mogoče identificirati tudi pomembno večji delež bolnikov, ki so potrebovali hospitalizacijo kot posledico nezaželenih dogodkov, povezanih s potencialno neprimernimi predpisi, kot z Beersovimi kriteriji (38). V nedavni raziskavi pri hospitaliziranih starostnikih se je izkazalo, da so bili potencialno neprimerni predpisi, opredeljeni s STOPP kriteriji, pomembno povezani s preprečljivimi ADE, ki so povzročili ali prispevali k urgentni hospitalizaciji. Za Beersove kriterije pa tega niso ugotavljali, kar pomeni, da bi bili lahko STOPP kriteriji bolj občutljivi pri identifikaciji potencialno neprimernih predpisov, ki povzročijo ADE (39). V evropski raziskavi so bila najpogostejša zdravila, neprimerno predpisana glede na START/STOPP kriterije, bezodiazepini in nevroleptiki pri starostnikih s pogostimi padci, nepotrebne duplikacije, in dolgo predpisovanje inhibitorjev protonske črpalke v visokih dozah. Prevalenca potencialni neprimernih predpisov po START/STOPP kriterijih je bila v opazovani populaciji (bolniki, sprejeti v bolnišnice z akutnimi stanji) več kot 50 %, skoraj 60 % bolnikov pa ni bilo zdravljeno z zdravili, ki bi jim glede na z dokazi podprto medicino pomagala. Razlog za tako visok delež je morda izogibanje polifarmaciji, zapleteno ali dražje zdravljenje, pomanjkanje znanja o z dokazi podprti sekundarno preventivni terapiji, nižja pričakovanja oziroma osredotočenost na paliativno obravnavo simptomov namesto na sekundarno preventivo (23). V drugi raziskavi je bila prevalenca nepredpisanih potencialno koristnih zdravil pri starostnikih, sprejetih v bolnišnico z akutno boleznijo, 58 % (36). Potencialno neprimerni predpisi po STOPP kriterijih so bili pri starostnikih v domačem okolju ugotovljeni pri 21-36 %, po START kriterijih pa pri 22 % (35,40). Kriteriji START/STOPP so bili preizkušeni tudi v domskem okolju, kjer je od skoraj 60 % do 80 %bolnikov imelo vsaj en predpis iz seznama STOPP ter dobrih 42 % bolnikov vsaj eno nepredpisano zdravilo iz seznama priporočil START (41,42). V švicarski raziskavi so ugotavljali, da je bila prevalenca neprimernih predpisov glede na START in STOPP kriterije pri starejših bolnikih s psihiatričnimi komorbidnostmi, sprejetih zaradi akutne bolezni, 65 % (START) in 77 % (STOPP) (25).

Tako kot pri drugih skupinah kriterijev je njihova omejitev, da niso bili izdelani z mislijo na multimorbidne bolnike, kakršnih je večina starostnikov, temveč so večinoma osnovani z mislijo na bolnika z določeno boleznijo (43). V leti 2014 je bila objavljena nova verzija STOPP in START kriterijev, kjer so avtorji povečali število priporočil, hkrati pa so nekatera merila postala mehkejša, s tem pa so tudi kriteriji nekoliko izgubili eksplicitnost (44). ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Presejalna orodja ne morejo nadomestiti klinične presoje, temveč so namenjena temu, da prispevajo k zmanjšanju števila ADE in izboljšanju kakovosti medicinske obravnave starejših bolnikov (80). Vsem potencialno neprimernim zdravilom se ni mogoče izogniti, še posebej ne takrat, kadar se zdravnik in bolnik strinjata, da koristi pretehtajo tveganje. Zato mora biti odločanje o predpisovanje individualno in osnovano na medicinskih, funkcionalnih in socialnih okoliščinah, na kakovosti življenja in prognozi. (6) Delo je nastalo v okviru aplikativnega projekta L3-6805 Vpliv spletne aplikacije in spremljanja na kakovost predpisovanja zdravil, neželene dogodke povezane z zdravili in adherenco pri doma živečih starejših, ki ga financira Agencija Republike Slovenije za raziskovalno dejavnost (ARRS). LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Fortin M, Bravo G, Hudon C et al. Prevlence of Multimorbidity Among Adults Seen in Family Medicine. Ann

Fam Med 2005;223-8. 2. Pečar-Čad S. Hribovšek T. Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji po ATC klasifikaciji v letu 2011.

Inštitut za varovanje zdravja republike Slovenije, november 2012. Spletni vir: http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=137&pi=5&_5_id=2137&_5_PageIndex=0&_5_groupId=270&_5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=137-5.0. Dostopano 2.6.2013

3. Gallagher P, H Hamilton H, O'Connor K, O'Mahony. Drugs and Aging. In: Mulkerrin EC, Carey B, Liston R, eds. Medicine in Old Age: a clinical approach. Advanced Medical Publications, London 2009.

4. World Health Organisation: Safety of Medicine: a guide to detecting and reporting adverse drug reaction. WHOGeneva; 2002.

5. McLean AJ, Le Couter DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004;56:163-84.

6. Pretorius RW, Gataric G, Swedlund SK, Miller JR. Reducing the risk of adverse drug events in older adults. Am Fam Physician 2013;87(5):331-336.

7. Chan M, Nicklason F, Vial JH. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern Med J 2001;31(4):199-205.

8. Atkin PA, Veitch PC, Veitch EM et al. The epidemiology of serious adverse drug reactions among the elderly. Drugs Aging 1999;14(2):141-52.

9. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalizations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24(2):46-54. (Pretorius RW, Gataric G, Swedlung SK, Miller JR. Reducing the risk of advser drug events in older adults. Am Fam Physician 2013;87(5):331-336.)

10. Rogers S, Wilson D, Wan S, Griffin M, Gurcharan R, Farrell. Medication-related admissions in older people. Drugs aging 2009;26(11):951-961.

11. Ma J, Wang Y, Gao M. Adverse drug reactions as the cause of emergency department admission of patients aged 80 years or older. Eur J Intern Med 2012;23:162-163.

12. Brvar M, Fokter N, Bunc M, Mozina M. The frequency of adverse drug reaction related admissions according to method of detection, admission urgency and medical department specialty. BMC Clin Pharmacol 2009;4;9:8.

13. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, Pirmohamed M. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2007;63/2):136-47.

14. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM; HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern med 2008;168(17:1890-6.

15. Field TS, Gurwitz JH, Harrold RH et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc 2004;52:1¸349-1354.

16. Ruiter R, Visser LE, Rodenburg EM, Trifiro G, Ziere G, Stricker BH. Adverse drug reaction-related hospitalizations in persons aged 55 years and over. Drugs Aging 2012;29(3):225-232.

17. Kongkaew C, Hann M, Mandal J, Williams SD, Metcalfe D, Noyce PR, Ashcroft DM. Risk factors for hospital admissions associated with adverse drug events. Pharmacotherapy 2013;10.1002

18. Zopf Y, Rabe C, Neubert A, Hahn EG, Dormann H. Risk factors associated with adverse drug reactions following hospital admission. Drug Saf 2008;31(9):789-798.

19. Hanlon JT, Pieper CF, Hajjar ER, Sloane RJ. Lindblad CI, Ruby CM, Schmader KE. Incidence and predictors of all and preventable adverse drug reactions in frail elderly persons after hospital stay. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(5):511-5.

20. Marcum ZA, Amuan ME, Hanlon JT, Aspinall SL, Handler SM, Ruby CM, Pugh MJV. Prevalence of unplanned hospitalizations caused by adverse drug reactions in older veterans. J Am Geriatr Soc 2012;60:34-41.

21. Spinewine A, Schmader KF, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, Hanlon JT. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370(9582):173-184.

22. Varallo FR, Capucho HC, Planeta CS, Mastroianni PC. Safety assessment of potentially inappropriate medications (PIM) use in older people and the factors associated with hospital admission. J Pharm Pharmaceut Sci 2011;14(2):283-190.

23. Gallagher P, Lang PO, Cherubini A, Topinkova E, Cruz-Jentoft A, Errasquin BM, Madlova P, Gasperini B, Baeyens H, Baeyens JP, Michel JP, O'Mahony D. Prevalence of potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2011;67:1175-1188.

24. Tamblyn R, Huang A, Perrault R, Jacques A, Roy D, Jahnley J, McLeod P, Laprise R. The medical office of the 21st century (MOXXI): effectivness of computerized decision-making support in reducing the inappropriate prescribing in primary care. CMAJ 2003;169(6):549-56.

25. Lang PO, Hasso Y, Drame M, Vogt-Ferrier N, Prudent M, Gold G, Michel JP. Potentially inappropriate prescribing including under-use amongst older patients with cognitive or psychiatric co-morbidities. Age Ageing 2010;39:373-381.

26. Page RL, Linnebur SA, Bryant LL, Ruscin JM. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: defining the problem, evaluation tools and possible solutions. Clin Interv Aging 2010;7(5):75-87.

27. Steinman MA, Handler SM, Gurwitz JH, Schiff GD, Covinsky KE. Beyond the prescription: medication monitoring and adverse drug events in older adults. JAGS 2011;59:1513-1520.

28. Dimitrow MS, Airaksinen MSA, Kivela SL, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older: a systematic review. JAGS 2011;59:1521-30.

29. Huisman-Baron M, van der Veen L, Jansen PAF, van Roon EN, Brouwers JRBJ, van Marum RJ. Criteria for drug selection in frail elderly persons. Drugs Aging 2011;28(5):391-402.

30. Haque R. ARMOR: a tool to evaluate polypharmacy in elderly persons. Ann Longterm Care 2009;17(6):26-30.

31. Sergi G, De Rui M, Sarti S, Manzato E. Polypharmacy in the elderly. Drugs Aging 2011;28(7):509-518. 32. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older

adults. J Am Geriatr Soc 2012;60(4):616-31. 33. Corsonello A, Onder G, Abbatecola AM, Guffanti EE, Gareri P, Lattanzio F. Explicit criteria for potentially

inappropriate medications to reduce the risk of adverse drug reactions in elderly people. Drug Saf 2012;35 Suppl. 1:21-28.

34. Jano E, Aparasu RR. Healthcare otcomes associated with Beers criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007;41(3):438-447.

35. O'Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, O'Connor M, Kennedy J. STOPP and START criteria: a new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010;1:45-51.

36. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O'Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment) – an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007;36:632-638.

37. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46(2):72-83.

38. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Presons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008;37:637-79.

39. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahoney Denis. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-9.

40. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68(6):936-947.

41. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Cottrell E, Heffernan M, O'Mahony B, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in older residents in Irish nursing homes. Age Ageing 2013;42(1):116-20.

42. O'Sullivan DP, O'Mahony D, Paarsons C, Hughes C, Murphy K, Patterson S, Byrne S. A prevalence study of potentially inappropriate prescribing in Irish long-term care residents. Drugs Aging 2013;30:39-49.

43. Lara ERA, Coca MDV, Banqueri mG, Fil RM, Martin MDN, Guerrero CP, Baturone MO, Santo-Ramos B. Selection of tools for reconciliation, compliance and appropriateness of treatment in patients with multiple chronic conditions. Eu J Int Med 2012;23:506-512.

44. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014;44:213-218.

45. Hamilton JH, Gallagher PF, O'Mahony D. Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people. BMC Geriatrics 2009;9:5.

46. Chrischilles EA, VanGilder R, Wright K, Kelly M, Wallace RB. Inappropriate medication use as a risk factor for self reported adverse drug effects in older adults. JAGS 2009;57:1000-1006.

Simonič A. Moderne tehnologije-"POC" diagnostika, multimorbidnost in polifarmacija v družinski medicini. .

MODERNE TEHNOLOGIJEMODERNE TEHNOLOGIJEMODERNE TEHNOLOGIJEMODERNE TEHNOLOGIJE ----"POC" DIAGNOSTIKA"POC" DIAGNOSTIKA"POC" DIAGNOSTIKA"POC" DIAGNOSTIKA,,,, MULTIMORBIDNOST IN POLIFARMACIJA V MULTIMORBIDNOST IN POLIFARMACIJA V MULTIMORBIDNOST IN POLIFARMACIJA V MULTIMORBIDNOST IN POLIFARMACIJA V

DRUŽINSKI MEDICINIDRUŽINSKI MEDICINIDRUŽINSKI MEDICINIDRUŽINSKI MEDICINI

Alenka Simonič1

UVODUVODUVODUVOD V družinski medicini (DM) se srečujemo s široko paleto diagnoz, preiskav in zdravil. V bistvu je to značilnost družinske medicine in hkrati tudi naloga, da naše bolnike obravnavamo celostno v skladu z veljavno medicinsko doktrino in na dokazih temelječih (evidence based medicine) smernicah. Ob tem pa moramo upoštevati tudi pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja in priznane standarde, ki so podlaga za plačilo naših storitev. Zdravnik družinske medicine mora vse to pri svojemu delu upoštevati in uskladiti ter kljub temu kakovostno obravnavati in voditi svoje bolnike. Za to potrebuje ustrezno znanje, opremo, osnovni standard diagnostičnih metod in čas. Medicina je živa veda, kar pomeni, da se stalno razvija. Na voljo so nam nove diagnostične možnosti, nova zdravila in ostali postopki zdravljenja. Populacija se stara, odkrivajo in zdravijo se nove bolezni, v zgodnjih fazah, za kar se preživetje in doživetje podaljšuje. Vse to zahteva nova znanja, dodatno opremo, spremenjene standarde in seveda tudi prilagoditev finančnih shem zdravljenja. Naše ambulante obiskujejo številni bolniki, s številnimi težavami, boleznimi, potrebami po ustrezni diagnostiki in terapiji. Bolniki z več boleznimi zahtevajo tudi kompleksnejše zdravljenje, z več zdravili različnih skupin hkrati. Sočasno jemanje več kot 4 zdravil, kar imenujemo polifarmacija, je pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in stanji zelo pogosto (1). Hkratno jemanje več zdravil pa je povezano z večjo možnostjo pojava potencialno neželenih oz. stranskih učinkov, kakor tudi s povečanim tveganjem za pojav interakcij med posameznimi zdravili. Pri jemanju več kot 7 zdravil hkrati, posebej pri starejših in bolj bolnih bolnikih, je tveganje za resne neželene interakcije višje od 80 % (2).

1 Asist. mag. Alenka Simonič,dr. med., ZD Novo Mesto, Kandijska cesta 4, 8000 Novo Mesto

Simonič A. Moderne tehnologije-"POC" diagnostika, multimorbidnost in polifarmacija v družinski medicini.

V družinski medicini, torej na predbolnišnični obravnavi bolnikov nam je lahko zelo v pomoč tako imenovana obposteljna oz. "point of care" (POC) diagnostika, še posebej pri akutno obolelih ali poškodovanih, kakor tudi pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in predpisanimi večimi zdravili hkrati. Bolniki s sočasnimi boleznimi so ponavadi pogostejši obiskovalci dežurnih ambulant tako zaradi poslabšanja osnovne kronične bolezni kot tudi zaradi akutnih stanj, ki lahko nezdravljena vodijo v poslabšanje že prisotne kronične bolezni (3). POC diagnostika nam pomaga pri odgovorih na fokusirana klinična vprašanja ob postelji bolnika, kar vodi v postavitev hitrejše in bolj natančne diagnoze ter obravnave bolnika s pridobitvijo na času (4). V zadnjih letih so začeli mnogi zdravniki po svetu uporabljati obposteljni oz. POC ultrazvok (UZ). Posebej to diagnostiko izvajajo urgentni zdravniki na večini urgentnih oddelkov v ZDA in drugod po svetu, ob tem pa se seznam diagnoz in terapevtskih indikacij za obravnavo s POCUZ vse bolj daljša (4,5). Pomemben je tudi POC laboratorij, ki omogoča hitro določitev osnovnih laboratorijskih parametrov. Da bi lahko vse bolnike kakovostno obravnavali potrebujemo v ambulantah družinske medicine, še posebej pa v službi nujne medicinske pomoči (SNMP) ustrezna zdravila, 12-kanalni EKG, pulzni oksimeter, defibrilator, merilec krvnega sladkorja in ostale klasične pripomočke za delo zdravnika (3). POC DIAGNOSTIKAPOC DIAGNOSTIKAPOC DIAGNOSTIKAPOC DIAGNOSTIKA Celovita obravnava bolnika je želja in cilj vsakega zdravnika družinske medicine. Z razvojem medicine, medicinske opreme in diagnostičnih postopkov se počasi približujemo zastavljenim ciljem. Obposteljna oz. "point of care" (POC) diagnostika je v zadnjih desetletjih doživela hiter razvoj. Zadnja leta se pospešeno razvija in uveljavlja tako imenovani obposteljni oz. "bedside" ultrazvok (UZ), posebej na urgentnih oddelkih, pa tudi v ostalih ambulantah. EKGEKGEKGEKG V ambulantah družinske medicine je zadnjih 15 let EKG ob ostalih klasičnih pripomočkih za nemoteno delo zdravnika (stetoskop, otoskop, aparat za merjejnje krvnega tlaka,...) že osnovna oprema. V glavnem so v uporabi 12-kanalni EKG aparati, nekateri z možnostjo monitoringa. SpirometerSpirometerSpirometerSpirometer Ob uvedbi referenčnih ambulant je spirometer postal del obvezne opreme v ambulantah družinske medicine. Pulzni oksimeterPulzni oksimeterPulzni oksimeterPulzni oksimeter Včasih je bil pulzni oksimeter obvezna oprema ambulant in ekip nujne medicinske pomoči, danes predstavlja pomemben del opreme zdravnika družinske medicine.

Aparat za merjenje gleženjskih indeksov (GI)Aparat za merjenje gleženjskih indeksov (GI)Aparat za merjenje gleženjskih indeksov (GI)Aparat za merjenje gleženjskih indeksov (GI) S širitvijo preventivne dejavnosti in referenčnih ambulant v družinski medicini se je uveljavila tudi metoda merjenja gleženjskih indeksov, za kar potrebujemo aparat za merjenje le teh. Merilec krvnega sladkorja/POC lab.Merilec krvnega sladkorja/POC lab.Merilec krvnega sladkorja/POC lab.Merilec krvnega sladkorja/POC lab. Za postavitev delovne in zlasti končne diagnoze in s tem kvalitetno obravnavo naših bolnikov potrebujemo vsaj osnovni laboratorij oz. posamezne osnovne laboratorijske parametre. Vsak zdravnik družinske medicine ima tako v svoji osnovni opremi merilec krvnega sladkorja. POC laboratorij s posameznimi parametri (osnovna krvna slika oz. hemogram, CRP, elektroliti, dušični retenti, urin, troponin, D-dimer, proBNP) so nam na voljo praktično že v vsaki ambulanti družinske medicine večji del dneva (cca. 12 ur), v večjih zavodih, ki so tudi organizatorji dežurne službe in službe nujne medicinske pomoči (NMP), pa 24 ur/dan. POCUZPOCUZPOCUZPOCUZ "Point of care ultrasound" oz. obposteljni UZ nam je lahko v veliko pomoč v diagnostiki in nadaljni obravnavi bolnikov z različnimi medicinskimi in travmatskimi težavami. POCUZ je definiran kot ultrazvok ob bolniku, izveden v času obravnave bolnika. UZ slike dobimo takoj in preiskovalci lahko uporabimo resnične dinamične slike ("real-time dynamic images"), namesto posnete UZ slike odčitane kasneje, kar nam omogoča najdbe direktno povezane s prisotnimi znaki in simptomi bolnika (6). POCUZ lahko tudi večkrat ponovimo, če se bolnikovo stanje spremeni (6). POC ultrasonografija se je začela resnično razvijati po letu 1990, ko so začeli izdelovati prenosne UZ aparate (6). POCUZ oz. UZ ob bolniku ima več uporabnih aplikacij (6): 1. proceduralna aplikacija 2. diagnostična aplikacija 3. "screening" aplikacija Proceduralna aplikacijaProceduralna aplikacijaProceduralna aplikacijaProceduralna aplikacija POCUZ lahko uporabimo za pomoč pri izvedbi različnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov. Uporabimo ga lahko v terapevtske namene pri nastavitvi centralnega ali perifernega venskega dostopa za aplikacijo tekočin in zdravil, pri izvedbi torakocenteze, paracenteze, artrocenteze, regionalne anestezije. V pomoč nam je tudi pri diagnostičnih postopkih kot je incizija in drenaža abscesov, lumbalna punkcija, lokalizacija in odstranitev tujkov, biopsije in drugi postopki.

Diagnostična aplikacijaDiagnostična aplikacijaDiagnostična aplikacijaDiagnostična aplikacija POCUZ diagnostika upošteva koncept fokusiranega pregleda z usmeritvijo v posamezen organ, posamezno bolezen ali posamezen postopek, tako diagnostični kot terapevtski. S POCUZ lahko ponavljamo UZ preglede večkrat, da pridemo do prave oz. čim bolj točne diagnoze ali pa izključimo določena stanja pri bolniku s specifičnimi simptomi ali znaki, kot so hipotenzija, bolečina v prsih, tahikardija, bolečina v trebuhu, težko dihanje, znaki poškodb notranjih organov, skeleta... Poznamo FAST (focused assessment with sonography for trauma) pregled in E-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma) pregled, urgentni ehokardiografski pregled, pregled ožilja, pregled mišičnoskeletnega sistema, očesnega ozadja. FAST in EFAST in EFAST in EFAST in E----FAST pregledFAST pregledFAST pregledFAST pregled FAST pregled obsega usmerjen, obposteljni pregled bolnika oz. poškodovanca z namenom odkritja prisotne patološke tekočine v telesu. Gre za 4 usmerjene točke pregleda, ki potrdijo oz. ovržejo prisotnost proste intraperitonealne tekočine, proste tekočine v medenici, plevralnega izliva, perikardialne tekočine. Prisotnost na intraperitonealno tekočino se preverja na 3 mestih: • hepatorenalni prostor oz. Morisonov prostor • splenorenalni prostor • retrovezikularni prostor oz. Douglasov prostor. S FAST-om lahko dokažemo patološko tekočino v telesu pri travmi, kar je navadno krvavitev, pa tudi pri raznih bolezenskih stanjih, ko gre za ascites, intraperitonealno krvavitev, plevralni izliv, perikardialni izliv, hematotoraks, pnevmotoraks. Prisotnost plevralnega izliva preverjamo v desnem in levem zgornjem kvadrantu trebuha. V desnem zgornjem kvadrantu (RUQ-right upper quadrant) je pozitiven znak za plevralni izliv anehoičen areal nad diafragmo, pod katero vidimo jetra (akustično okno) in pljučnim tkivom, v levem zgornjem kvadrantu (LUP-left upper quadrant) pa nad diafragmo, pod katero vidimo vranico (akustično okno) in pljučnim tkivom.

Plevralni izliv desno

Plevralni izliv levo

Prisotnost perikardialnega izliva preverjamo s hitrim usmerjenim UZ srca. Perikardialni izliv

Perikardialni izliv in kolaps RV

Perikardialni izliv in kolaps RA

Tamponada srca

E-FAST oz. extended FAST obsega tudi pregled pljuč na pnevmotoraks. FAST pregled se lahko opravi v manj kot 5 minutah, tako skrajša čas predbolnišnične diagnostike in ustrezne obravnave bolnika oz. poškodovanca, zmanjša potrebo po ostalih preiskavah kot so rentgensko slikanje, CT, diagnostična peritonealna lavaža... Senzitivnost preiskave je 73-99 %, specifičnost pa 94-98 % (6). Negativen FAST

Pozitiven FAST

Pozitiven FAST: tekočina v retrovezikularnem prostoru oz. Douglasovem prostoru

Ultrasonografija pljučUltrasonografija pljučUltrasonografija pljučUltrasonografija pljuč Ultrasonografija pljuč je do nedavno veljala za neuporabno diagnostično metodo, saj je zrak, s katerim so napolnjena pljuča, zelo slab prevodnik UZ valov. V 90 letih pa se je UZ postopno začel uveljavljati tudi v diagnostiki bolezni in poškodb pljuč kot hitra, neinvazivna, občutljiva diagnostična metoda, predvsem v intenzivnih in na urgentnih oddelkih, pa tudi pri obravnavi ostalih bolnikov (7). Ultrasonografija pljuč tako omogoča diagnostiko številnih abnormalnih stanj v prsnem košu oz. v pljučnem parenhimu, kot so pnevmotoraks, konsolidacija, atalektaza, plevralni izliv in ostalo (7). Pri normalnih, zdravih pljučih se visceralna in parietalna plevra tesno prilegata, kar ultrazvočno vidimo kot plevralno linijo oz. "pleural line" in ob dihanju drsita ena ob drugi, kar ultrazvočno vidimo kot plevralno trenje oz. "pleural sliding". Plevralna linija pomeni površino pljuč. Paralelno s plevralno linijo vidimo tako imenovane A-linije, ki pomenijo horizontalne reverberacijske artefakte med kožo in plevro, ki nastanejo, ko se UZ valovi razpršijo distalno od plevre in se ne reflektirajo nazaj na UZ sondo. A-linije pomenijo normalna pljuča, izpolnjena z zrakom. Odsotnost A-linij pomeni spremembo v fiziologiji pljuč, tako da pljučno tkivo postane prevodno za UZ valove. Najpogostejša sprememba v pljučnem tkivu je prisotnost tekočine v pljučnem intersticiju (pljučni edem, kontuzija pljuč, infekcija...), ki dobro prevaja UZ valove. Tako nastanejo vertikalni artefakti, imenovani B-linije oz. "comet tails", ki vedno izhajajo iz plevralne linije, se širijo neprekinjeno do roba sonografskega okna in se gibljejo z dihanjem (7,8). Ultrasonografija pljuč je tudi več kot 2-krat bolj občutljiva metoda kot rentgensko slikanje pljuč za odkritje okultnega pnevmotoraksa (viden le na CT toraksa) (6).

Prisotnost pljučne točke oz. "lung point" in odsotnost plevralnega trenja oz. "pleural sliding" sta diagnostična znaka pnevmotoraksa (100 % senzitivnost, 78 % specifičnost), v M-modu sonografsko vidnega kot stratosfera-"stratosphere sign" (7). Ultrasonografija pljuč je tako bolj natančna diagnostična metoda za odkrivanje plevralnega izliva, konsolidacije pljuč in alveolarnega intersticijskega sindroma pljuč (A-I sy) kot avskultacija pljuč ali rentgensko slikanje pljuč (6-8). Normalna pljučaAlveolointersticijski sy

A-linije in M-mode (seashore sign)

B-linije

Atalektaza, plevralni izliv in alveolointersticijski sy

Screening aplikacijaScreening aplikacijaScreening aplikacijaScreening aplikacija Presejanje z UZ je nenevarna in neinvazivna metoda, največkrat uporabljena za kardiovaskularna in ginekološka obolenja. Seveda mora biti metoda zanesljiva. Predvsem se bojimo lažno pozitivnih izvidov, ki vodijo v nepotrebno nadaljno diagnostiko in obravnavo. Zaradi tega se odsvetuje rutinsko presejanje z UZ za odkrivanje stenoze karotidnih arterij, perifernih žilnih obolenj in karcinoma ovarija v splošni populaciji, kot izoliran pregled pa se svetuje pregledovanje abdominalne aorte v celotni dolžini (proksimalno od trunkus celiacus-a do distalne bifurkacije in razdelitve v iliačne arterije, v dveh nivojih-transverzalno in longitudinalno) (6). Aorta prečno

Aorta vzdolžno

SOČASNE BOLEZNI IN POC DIAGNOSTIKASOČASNE BOLEZNI IN POC DIAGNOSTIKASOČASNE BOLEZNI IN POC DIAGNOSTIKASOČASNE BOLEZNI IN POC DIAGNOSTIKA 1. Srčno1. Srčno1. Srčno1. Srčno----žilna obolenjažilna obolenjažilna obolenjažilna obolenja Bolniki s srčno-žilnimi boleznimi so v ambulanti družinske medicine zelo številni, navadno pa jemljejo več zdravil hkrati. Že samo ob povišanem in slabo urejenem arterijskem krvnem tlaku moramo pogostokrat kombinirati različne skupine antihipertenzivov, da uredimo krvni tlak. Ob tem in zavedanju, da ima več zdravil lahko tudi več stranskih učinkov ali medsebojnih interakcij, moramo pred in po uvedbi kontrolirati funkcije posameznih organov. Kombinirano terapijo prejemajo navadno tudi bolniki z različnimi hemodinamsko pomembnimi srčnimi aritmijami (AF, SVT, polimorfne VES, AU, VT...), bolniki z ishemično boleznijo srca (AP, NAP, ishemična KMP, AMI in stanja po njem...), kar ravno tako zahteva natančno diagnostiko funkcije posameznih organov in spremljanje določenih parametrov. To nam omogoča POC laboratorijska diagnostika, EKG zapis in POCUZ srca.

POCUZ srca-POCECHO je usmerjena, transtorakalna UZ preiskava srca ob postelji bolnika, ki nam da odgovore na specifična klinična vprašanja. S POCECHO v specifičnih pozicijah ocenjujemo funkcijo oz. krčljivost srčne mišice, velikost in funkcijo srčnih votlin, funkcijo srčnih zaklopk, debelino sten srca in interventrikularnega septuma, velikost ascendentne aorte, perikard, prisotnost perikardialne tekočine in spodnjo veno kavo, njeno velikost in spreminjanje z dihanjem. Apikalna os: 4 srčne votline (A4C-apical4chambers)

2. Bolezni pljuč 2. Bolezni pljuč 2. Bolezni pljuč 2. Bolezni pljuč V ambulantah DM se srečujemo tako z bolniki z akutnimi obolenji dihal, kakor tudi z bolniki z že znanimi boleznimi dihal in poslabšanji le teh. Za natančno primarno diagnostiko bolezni dihal potrebujemo minimalni nabor opreme, kamor sodi POC laboratorij, spirometer in EKG. Rentgensko slikanje pljuč je osnovna slikovna diagnostika pljuč, ki pa nam ni na voljo vedno v ambulantah DM oz. NMP. Zadnja leta se vedno bolj uveljavlja POCUZ pljuč, ki je celo bolj senzitiven in specifičen kot rentgensko slikanje (7). S POCUZ lahko hitro, ob postelji bolnika, postavimo diagnozo plevralnega izliva, prisotnosti tekočine v pljučnem parenhimu ali pljučnico. Seveda je potrebna precejšnja izurjenost preiskovalca. Za določitev natančne lokacije in velikosti posameznih patoloških lezij v pljučnem parenhimu pa je potrebna CT preiskava. S POCUZ lahko postavimo dovolj natančno delovno ali končno diagnozo in tako skrajšamo čas do začetka zdravljenja, bolnika pa ni potrebno pošiljati na dodatne preiskave. Metoda je varna, neinvazivna, ponovljiva in tudi poceni.

UZ pljuč-točke postavitve UZ sonde

UZ pljuč

3. Dehidracija3. Dehidracija3. Dehidracija3. Dehidracija Zlasti v ambulantah SNMP oz. na terenu in ob akutnih stanjih se pogostokrat srečujemo z dehidracijo bolnika. Pogostokrat imamo v teh okoliščinah za diagnostiko na voljo le stetoskop in merilec krvnega tlaka, potrebovali pa bi vsaj še osnovni laboratorij za določitev osnovnih parametrov (hemogram, retenti in elektroliti). V teh primerih nam je lahko v veliko pomoč POCUZ, s katerim hitro in varno pogledamo veno cavo inferior (VCI), njeno velikost in spremembe lumna z dihanjem oz. kolaps vene. Opazovanje sprememb v velikosti VCI od majhne VCI z visoko stopnjo inspiratornega kolapsa do velike VCI z majhnim respiratornim kolapsom, ki je posledica obremenjenosti z intravensko tekočino in kaže na povečan centralni venski pritisk (CVP) ter napolnjen žilni sistem. Obratno pa opazovanje slabo distendirane VCI s povečanim respiratornim kolapsom pri bolniku s kardiogenim vzrokom šoka po terapiji, kaže na padec CVP in koristen premik v levo na Frank-Starlingovi krivulji, kar potencira kardialni iztis (9).

Vena cava inferior (VCI)

4. Bolečina v trebuhu4. Bolečina v trebuhu4. Bolečina v trebuhu4. Bolečina v trebuhu POC diagnostika nam je zlasti v pomoč pri obravnavi bolnikov z akutno bolečino v trebuhu, ker nam omogoča hitro, predvsem izključitveno diagnostiko različnih patoloških stanj. Poleg natančnega in usmerjenega kliničnega pregleda nam je v veliko pomoč POC laboratorij oz. vsaj hitri testi, ki izključijo oz. potrdijo vnetno dogajanje v trebuhu, krvavitev, disfunkcijo ledvic (CRP, hemogram, vsaj levkociti, DKS, urin, retenti, elektroliti, lipaza). V diagnostiki akutnih stanj v trebuhu zadnja leta vse bolj pridobiva pomen tudi POCUZ z usmerjenim FAST pregledom. S FAST pregledom usmerjeno iščemo znake proste tekočine v trebuhu (ascites, krvavitev), zrak v trebušni votlini, žolčne kamne in znake vnetja žolčnika ter žolčevodov, hidronefrozo in ledvične kamne, patologijo mehurja, anevrizmo trebušne aorte. Pozitiven FAST nam omogoča pravilno ukrepanje in zdravljenje že na terenu oz. v primarni oskrbi ter nadaljnje zdravljenje bolnika, po potrebi hospitalizacijo bolnika ali napotitev na nadaljnje diagnostične preiskave. Pri že znanih ali kroničnih boleznih v trebuhu nam POC diagnostika pomaga pri spremljanju zdravljenja posameznih stanj, zaznavanju poslabšanj in pojavu posameznih patoloških parametrov v različnih fazah bolezni, kar nam je v veliko pomoč tudi pri pravilni izbiri posameznih zdravil in kombinaciji le teh.

Kamen v žolčniku

Polip žolčnika

5. Globoka venska tromboza (GVT)5. Globoka venska tromboza (GVT)5. Globoka venska tromboza (GVT)5. Globoka venska tromboza (GVT) Diagnostika GVT ostaja kljub sodobni opremi še vedno težka, posebej v primarni oskrbi oz. na terenu, ko smo omejeni z diagnostičnimi postopki in časom. Pomembna je klinična slika, ki jo lahko podkrepi laboratorijska vrednost D-dimera, ki pa ni dovolj specifična in senzitivna najdba. Pozitiven POCUZ perifernega žilja nam z veliko verjetnostjo potrdi oz. ovrže diagnozo GVT.

6. Travma6. Travma6. Travma6. Travma Zdravniki družinske medicine se predvsem v dežurni službi in službi NMP srečujemo tudi z različnimi poškodbami bolnikov, od manjših zvinov, zlomov, vreznin, pa vse do hudo (poli)travmatiziranih poškodovancev, za katere je ravno primarna oz. predbolnišnična oskrba bistvenega pomena za nadaljnje zdravljenje in preživetje. Tudi v diagnostiki poškodovancev si lahko zelo pomagamo s POC diagnostiko, zlasti UZ in E-FAST pregledom. Pozitiven E-FAST nam da prave usmeritve za takojšnjo oskrbo na terenu, kot je pravilno nadomeščanje tekočine, nujno potrebne razbremenilne punkcije, aplikacija ustreznih zdravil. Z UZ lahko tudi vsaj orientacijsko ocenimo poškodbe skeleta in mišično-vezivnega tkiva. E-FAST pregled

VODENJE MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V AMBULANTI DMVODENJE MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V AMBULANTI DMVODENJE MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V AMBULANTI DMVODENJE MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V AMBULANTI DM Po postavitvi končne diagnoze oz. diagnoz in uvedbi specifičnega zdravljenja se bolniki nadalje vodijo v ambulanti izbranega zdravnika družinske medicine. Glede na naravo bolezni in shemo zdravljenja se za posamezne bolezni določi shema kontrolnih pregledov (na 3-6-8 mesecev, 1x letno...) ob stabilni klinični sliki in ob poslabšanju bolezni. Ob kontrolnem pregledu si lahko zelo pomagamo s POC diagnostiko, ko dobimo rezultate posameznih testov takoj, že ob bolniku in se tako lažje, pa tudi pravilneje odločimo za nadaljnje zdravljenje oz. potrebne ukrepe kot so sprememba oz. prilagoditev specifične terapije, ev. nadaljnje preiskave ali po potrebi napotitve. V pomoč so nam tudi rezultati samokontrol bolnikov (predvsem doma izmerjene vrednosti krvnega tlaka, krvnega sladkorja, PEF metra), za katere spodbujamo in učimo naše bolnike, predvsem z namenom, da tako dobimo realne meritve posameznih parametrov med naročenimi kontrolnimi pregledi. Meritvam primerno tako ob kontroli določimo oz. po potrebi spremenimo terapijo, pomembne pa so tudi v dnevni regulaciji odmerkov posamezne terapije, za katero skrbijo bolniki sami (npr. odmerjanje inzulina, posameznih antihipertenzivov). ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Multimorbidnost in s tem polifarmacija sta pogosta parametra, ki ju moramo upoštevati pri zdravljenju in vodenju bolnikov v ambulantah izbranega zdravnika družinske medicine. Pravilna izbira in kombinacija specifičnih zdravil glede na prisotne bolezni pri bolniku nam omogoča kvalitetno celostno obravnavo naših bolnikov. Pri tem so nam v veliko pomoč moderne tehnologije oz. POC diagnostika, s katero lahko že takoj ob bolniku določimo potrebne klinične parametre, takoj zaznamo ev. poslabšanja bolezni ali določena patološka stanja in temu primerno obravnavamo bolnika. Posamezne raziskave poročajo, da POCUZ lahko izboljša obravnavo bolnikov tako pri postavitvi diagnoze, kot tudi pri zdravljenju in nadaljnjih napotitvah (10). Za potrditev pa seveda potrebujemo še nadaljnje randomizirane, kontrolirane raziskave uporabe POCUZ v predbolnišnični obravnavi.

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Gorup E. Polifarmacija, varnost predpisovanja in interakcije zdravil pri sočasnih boleznih in stanjih. Sočasne

bolezni in stanja. Monografija. 22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine 2005; 275-82. 2. Stevenson J, Abernethy AP, Miller C, Currow DC. Managing comorbidities in patients at the end of life. BMJ

2004; 329: 909-12. 3. Kupnik D, Grmec Š. Sočasne bolezni v dežurni in urgentni ambulanti. Sočasne bolezni in stanja.

Monografija. 22. učne delavnice za zdravnike družinske medicine 2005; 293-97. 4. Sayed MJEl, Zaghrini E. Review Article. Prehospital Emergency Ultrasoun: A Review of Current Clinical

Applications, Challenges and Future Implications. Emergency Medicine International 2013; 1-6. 5. Howard ZD, Noble VE, Marill KA, Sajed D, Rodrigues M, Bertuzzi B, Liteplo AS. Ultrasound in Emergency

Medicine. Bedside Ultrasound maximizes Patient Satisfaction. The Journal of Emergency Medicine 2013; 1-8.

6. Moore CL, Copel JA. Review Article. Current Concepts. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364: 749-57.

7. Xirouchaki N, Georgopoulos D. The use of lung ultrasound: A brief review for critical care physicians and pneumonologists. Pneumon 2007; No. 2, Vol. 20, 134-141.

8. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. Respiratory ultrasound. 2nd Edition 2011; 9: 191-201.

9. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam 2012: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically ill Patient. Ultrasound Clin 2012; 7: 255-278.

10. Rudolph SS, Sorensen MK, Svane C, Hesselfeldt R, Steinmetz J. Effect of prehospital ultrasound on clinical outcomes of non-trauma patients-a systematic review. Resuscitation 2013; 57281: 1-10.

Kokalj-Kokot M, K Kokalj-Kokot M. Telesna aktivnost in kronične bolezni – Je že čas za telovadbo ...

TTTTELESNA AKTIVNOST IN KRONIČNE BOLEZNI ELESNA AKTIVNOST IN KRONIČNE BOLEZNI ELESNA AKTIVNOST IN KRONIČNE BOLEZNI ELESNA AKTIVNOST IN KRONIČNE BOLEZNI –––– JE ŽE ČAS ZA TELOVADBO NA JE ŽE ČAS ZA TELOVADBO NA JE ŽE ČAS ZA TELOVADBO NA JE ŽE ČAS ZA TELOVADBO NA RECEPT?RECEPT?RECEPT?RECEPT?

Matej Kokalj-Kokot1, Mateja Kokalj-Kokot 2

UVODUVODUVODUVOD Kronične bolezni iz leta v leto postajajo vse večji izziv za stroko in državne finance vseh držav, obolelim skrajšujejo življenje in predvsem izrazito poslabšujejo kvaliteto življenja (1, 2). Splošni pristop k vodenju kroničnih bolnikov danes v Sloveniji (in zahodnem svetu) temelji na zdravljenju s farmacevtskimi oblikami zdravil, saj imajo dokazano učinkovitost, obsežna in z dokazi podprta literatura pa nam olajša odločitve, ko pridemo do kliničnega problema, saj so raziskane številne povezave med različnimi farmacevtskimi oblikami (npr (3)). Prve metaanalize vpliva telesne aktivnosti na razvoj koronarne bolezni srca so se začele pojavljati konec osemdesetih let prejšnjega stoletja (4, 5). Sprva so se raziskave osredotočale na vsakdanjo telesno aktivnost (na delovnem mestu in doma), do konca tisočletja pa so bile narejene številne prospektivne kohortne raziskave, ki so primerjale različne skupine telesno aktivnih z neaktivnimi (6, 7). Ker so bile razlike v obolevnosti med neaktivnimi in telesno zmerno aktivnimi precejšnje (precej večje, kot med zmerno in intenzivno aktivnostjo), so se takrat oblikovale smernice, v katerih je primarna preventiva temeljila na zmerni telesni aktivnosti. TELESNA AKTIVNOST JE POLEG PRIMARNE UČINKOVITA TUDI V TELESNA AKTIVNOST JE POLEG PRIMARNE UČINKOVITA TUDI V TELESNA AKTIVNOST JE POLEG PRIMARNE UČINKOVITA TUDI V TELESNA AKTIVNOST JE POLEG PRIMARNE UČINKOVITA TUDI V SEKUNDARNI/TERCIARNI PREVENTIVISEKUNDARNI/TERCIARNI PREVENTIVISEKUNDARNI/TERCIARNI PREVENTIVISEKUNDARNI/TERCIARNI PREVENTIVI Kasneje so se seveda pojavljali novi in novi dokazi, ne le učinkov preprečevanja, ampak tudi zdravljenja oziroma lajšanja težav pri že nastalih boleznih. Do danes so bili dokazani (razred IA) učinki telesne aktivnosti pri koronarni bolezni srca (8), arterijski hipertenziji, presnovnem sindromu (9), rakavih boleznih (debelo črevo, prostata, dojka) (10-13), osteoporozi (9), nevroloških obolenjih (možganska kap, Parkinsonova bolezen, kognitivne funkcije), kronični ledvični bolezni (9), artrozi (14),(razred IIb) pri KOPB (15). Posamezni primeri raziskav se pojavljajo tudi pri drugih kroničnih boleznih (16). V zadnjih 10 letih se je pojavilo nekaj randomiziranih raziskav in metaanaliz, ki so primerjale tudi učinkovitost v primerjavi s klasičnimi farmacevtskimi oblikami zdravil. Zaključki večine dokazujejo, da ima redna telesna aktivnost povsem primerljiv vpliv na zniževanje umrljivosti, v primerjavi s klasičnimi farmacevtskimi zdravili, v primeru sekundarne preventive koronarne srčne bolezni in sladkorne bolezni, slabše učinkovita naj bi bila v primerjavi z diuretiki pri srčnem popuščanju, je pa statistično bolj učinkovita pri možganski kapi (9).

1 Matej Kokalj-Kokot, dr. med., Zdravstveni zavod Revita, Peričeva ulica 31, 1000 Ljublljana 2 Asist. Mateja Kokalj-Kokot, dr. med., Zdravstveni dom Grosuplje, Pod gozdom c. I/14 1290 Grosuplje

Kokalj-Kokot M, K Kokalj-Kokot M. Telesna aktivnost in kronične bolezni – Je že čas za telovadbo …

Vendar je kljub jasnim rezultatom treba še nekaj časa podatke jemati z rezervo, ker so vzorci majhni, raziskave, ki bi proučevale hkratno učinkovanje farmacevtskega zdravila in telesne aktivnosti, pa redke. Ideja, da bi vlade zahtevale od farmacevtskih podjetij, da poleg primerjave s placebom opravijo v fazi kliničnega testiranja tudi primerjavo s telesno aktivnostjo, bi tako precej olajšala primerjave (9). Zagotovo pa področje potrebuje več raziskovanja. TELESNA AKTIVNOST KOT ZDRAVILOTELESNA AKTIVNOST KOT ZDRAVILOTELESNA AKTIVNOST KOT ZDRAVILOTELESNA AKTIVNOST KOT ZDRAVILO Glede na vse dokaze, ki se zbirajo v zadnjih 10 letih, je pravzaprav nenavadno, da zdravniki še vedno prepogosto na telesno aktivnost gledamo kot na modulator standardne terapije oz. nekaj kar se omeni le bežno. Zelo veliko bolnišničnih odpustnic ima zelo dobro dokumentirane dolge sezname farmacevtskih oblik zdravil, eno (po raziskavah sodeč precej učinkovito zdravilo) pa se na seznamih ne znajde prav pogosto, vsaj ne v pravilni obliki, ki jo uporabljamo za varno predpisovanje terapije. Telesna aktivnost ima namreč vse lastnosti zdravila in tudi k njenemu uvajanju bi morali pristopati z enako resnostjo kot h farmacevtski obliki. Ima namreč učinkovino oz. tip učinkovino oz. tip učinkovino oz. tip učinkovino oz. tip vadbevadbevadbevadbe (vzdržljivostna vadba - ang. endurance training - kjer gre za pretežno za dinamične obremenitve IN uporovna (vadba za moč) - ang. resistance training - kjer gre za pretežno za statične obremenitve telesa), odmerekodmerekodmerekodmerek (št. minut v enem terminu), pogostnost jemanjapogostnost jemanjapogostnost jemanjapogostnost jemanja (npr. 5x tedensko), potentnostpotentnostpotentnostpotentnost (blaga, zmerna in intenzivna vadba), originalna imena in generične kopijoriginalna imena in generične kopijoriginalna imena in generične kopijoriginalna imena in generične kopijeeee (HIIT, Insanity, VIIT), svojo indikacijoindikacijoindikacijoindikacijo (npr. hiperholesterolemijo), kontraindikacijokontraindikacijokontraindikacijokontraindikacijo (akutna bolezen), krivuljo doza:učinekkrivuljo doza:učinekkrivuljo doza:učinekkrivuljo doza:učinek (ki je nelinearna!), somatske učinkesomatske učinkesomatske učinkesomatske učinke (številni), psihosomatske učinkepsihosomatske učinkepsihosomatske učinkepsihosomatske učinke in stranske učinkestranske učinkestranske učinkestranske učinke (pretežno mišično skeletne). Tako kot postopno uvajamo farmacevtske oblike, bi bilo prav, da se postopno uvaja tudi telesno aktivnost, se pravi, da jo titriramo do ustreznega učinka. Po uvedbi farmacevtskega preparata bolnika naročimo na kontrolo, enak pristop bi morali ubrati pri telesni aktivnosti. Ravno tako pod strokovno obravnavo spada korekcija v primeru težav ali nezadostnega učinka. Izobraževanj na temo različnih, pogosto pa enih in istih farmacevtskih oblik (v kronični terapiji), imamo zdravniki ogromno v primerjavi z izobraževanji, kjer so predstavljene različne vrste, učinki, potentnost, indikacije in kontraindikacije telesne vadbe. Tudi na fakulteti je v kurikulumu tega znanja relativno malo. Če bi v praksi tako predpisovali farmacevtske oblike zdravil, kot se pogosto izvaja uvajanje telesne vadbe, bi bolniku s hiperholesterolemijo predpisali četrtino tablete, vsake toliko dni, kolikor bo zmogel. Če že enkrat tedensko vzame, je bolje kot nič. Seveda so težave s komplianco precej večje v primerjavi s klasičnimi farmacevtskimi oblikami zdravil, vendar na to precej vplivamo tudi zdravniki.

POMEN POZNAVANJA KRIVULJE UČINKA RAZLIČNIH TELESNIH VADB NA RAZLIČNE POMEN POZNAVANJA KRIVULJE UČINKA RAZLIČNIH TELESNIH VADB NA RAZLIČNE POMEN POZNAVANJA KRIVULJE UČINKA RAZLIČNIH TELESNIH VADB NA RAZLIČNE POMEN POZNAVANJA KRIVULJE UČINKA RAZLIČNIH TELESNIH VADB NA RAZLIČNE BOLEZNIBOLEZNIBOLEZNIBOLEZNI Premik proti večjemu pomenu telesne aktivnosti v sekundarni preventivi se je zgodil leta 1952, ko sta Levine in Lown objavila članek, ki je bil popolno nasprotje uveljavljene prakse popolne imobilizacije po miokardnem infarktu in sta ljudi že nekaj dni po prebolelem miokardnem infarktu vzpodbujala k sedenju v naslanjaču (17). Previdnost in strah pred pretirano telesno aktivnostjo se je z leti zmanjševal in iz literature smo počasi pričeli dobivati prva priporočila za zmerno telesno aktivnost (18). Čisto izginil pa ta strah ni do danes in velikokrat neupravičeno zaviramo intenzivnost telesne vadbe v strahu pred poslabšanjem, delno zaradi nepoznavanja vplivov različne telesne vadbe na organizem, deloma pa zaradi povsem nove spremenljivke v procesu odločanja - grožnjo pravnih posledic neljubih dogodkov. Čisto vsega kronični bolniki vsekakor ne smejo početi, se da pa s postopnim povečevanjem in spremljanjem (titriranjem) uvesti tudi visoko zahtevnost vadbe (znotraj tiste, ki povzroča pozitivne učinke). Po letu 1970 so se začeli že pojavljati tudi prvi protokoli visoko-intenzivne intervalne vadbe (ang. HIIT) (19-21), na podlagi katerih smo dobili kompletne slike krivulj "doza:učinek". Farmacevtske oblike zdravil učinkujejo po vzorcu sigmoidne krivulje, krivulje učinka pri telesni aktivnosti pa so različne glede na vadbo, bolezen in tudi spol (6). Zaradi številnih raziskav po letu 2000, imamo zato na voljo tudi podatke o učinku visoko intenzivne vadbe na mlajše, ljudi v srednjih letih in starejše, tako za vpliv na kronične bolezni kot celokupno umrljivost (9, 22, 23). KAKŠNA VAKAKŠNA VAKAKŠNA VAKAKŠNA VADBA ZA KATEREGA BOLNIKA?DBA ZA KATEREGA BOLNIKA?DBA ZA KATEREGA BOLNIKA?DBA ZA KATEREGA BOLNIKA? Z naraščanjem števila dokazov so se v Nemčiji v letu 2005 že pojavile prve iniciative za uvedbo recepta za telesno aktivnost, kmalu za tem so podobno idejo poskušale uvesti skandinavske države in države Beneluksa. Zaradi še dodatne eksponentne rasti novih dokazov po letu 2005 pa je Evropska unija na pobudo nemške zdravniške zbornice, njihovega združenja za medicino in šport ter združenja športnih zvez olimpijskega komiteja, v letu 2014 uvedla projekt EPH- Exercise Prescription for Health v vseh državah članicah. Sočasno se je v projekt vključila Evropska zveza združenj za medicino športa (angl. EFSMA) oz. njihov znanstveni odbor, ki je glede na dokaze, ki so na voljo, sestavil priporočila za posamezne kronične bolezni in splošna navodila (24, 25). Tako kot pri farmacevtskih oblikah velja, da se priporočila zgolj okvir. Vso vadbo uvajamo postopoma in vmes preverjamo učinke in po potrebi prilagodimo odmerek ali zamenjamo tip vadbe, če ga bolnik ne prenaša. Tabela priporočene vadbe pri kronični bolezni -izsek: (Opomba: Pred uvedbo je potrebno prebrati celoten dokument EFSME, ker so v njem tudi kontraindikacije oz. dodatna navodila)

Tedens

ka frekvenca

Intenzivnost

Čas (trajanje ene vadbe)

Tip vadbe Tip športa Vaje za moč

Koronarna srčna bolezen

3-5x / teden

50-80 % VO2max alialialiali 40-70 % HRmax RPE 12-15 Mogoče HITT

40-60 min Nizko intenzivno ->30min Zelo intenzivno- <20 min

Vzdržljivost in moč

Tek, hoja, kolesarjenje, plavanje

60-75 % 1RM, >2x teden 8-12 ponovitev 2-3 sete

Srčno popuščanje

3-5x / teden

nizka do nizka do nizka do nizka do zmerna zmerna zmerna zmerna aktivnost:aktivnost:aktivnost:aktivnost: 40-60 % Vo2 max RPE 11-15 HITT:HITT:HITT:HITT: z 90 % 4 min in vmes 3 min pavze

15-60min HITT - glej spodaj

Vzdržljivost, moč, kombinacija, dihalne vaje (30 % max inspiratornega tlaka)

Lažji tek, nordijska hoja, Kolesarjenje, aerobika, smučarski tek

60-75 % 1RM 2-5x/teden 8-12 ponovitev 2-3sete RPE 13-15

terijska hipertenzija

3-5 (7)/ teden

Zmerna Zmerna Zmerna Zmerna telesna telesna telesna telesna aktivnost:aktivnost:aktivnost:aktivnost: 40-60 % VO2max RPE 11-13 IntenzivnIntenzivnIntenzivnIntenzivna vadbaa vadbaa vadbaa vadba: 60-80 % VO2 max, RPE 9-15

30-45 min 20-30 min

Vzdržljivost, elastičnost in gibljivost sklepov in mišic Senzo motorika, Mišična vzdržljivost

Lažji tek, Nordijska hoja, Plavanje, Drsanje Aerobika, ples, kolesarjenje

60-75 % 1RPM 2-5/ teden 8-12 ponovitev 2-3 sete RPE 13-15

Metabolni sindrom

5-7x / teden

60-70 % VO2max RPE - 10-13

>30 min ali 150-300 min / teden Lahko N x 10 min 60-90 min za izgubo teže

Vzdržljivost in moč

Vodna gimnastika, Kolesarjenje, plavanje

40-50 % 1RM 3 / teden 10-15 ponovitev 1 set

Dislipidemija

>5x / teden

40404040----75757575 %%%% VO2maxVO2maxVO2maxVO2max

>50-60 min (lahko v 10 minutnih intervalih)

Vzdržljivost

Rahel tek, normalen tek, smučanje, vodene vadbe, hitra hoja, kolesarjenje, plavanje, badbinton in športi z žogo.

RPE - ocena zaznavanega napora (od 0-20) (rate of perceived exertion) VO2max- maksimalna poraba kisika 12MET je 215W, 10MET 175W, 8MET je 140W, 6MET je 100W med kolesarjenjem. HRMax - maksimalna srčna frekvenca (208-0,7 x leta(moški) in 208-0,8 x leta (ženske). HITT - Visokointervalna vadba: 2x tedensko, kadar je funkcionalna kapaciteta več kot 5 MET (10min ogrevanja, 5 minut pri 60 % VO2max in nato stopnjevanje do 90 %. RM - maksimum ponovitve: 1RM je maksimalna teža, ki jo lahko dvignemo enkrat skozi celoten obseg vaje.

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Redna telesna aktivnost je glede na rezultate raziskav, poleg vloge v primarni- enakovredno zdravilo izbora tudi pri sekundarni in terciarni preventivi. Glede na to, da so kazalniki pojavnosti kroničnih nenalezljivih bolezni v porastu, da je telesna aktivnost zahodnih populacij v upadu, je čas, da začnemo z zelo uporabnim zdravilom delati drugače kot doslej.Telesna aktivnost je stroškovno učinkovita in dolgotrajna metoda primarne, sekundarne in terciarne preventive, vendar pa zahteva tak projekt mobilizacije prebivalstva, usklajeno delovanje vseh vpletenih - od izobraževalnega sistema (medicina, podporne stroke, trenerji, šole...), zaposlenih v zdravstvu, medijev z dobro promocijo, izvajalcev (ponudnikov) različnih tipov vadb in nenazadnje plačnika zdravstvenih storitev in vladnih odločevalcev. Ne smemo pozabiti na to, da je zlasti v skupini starejših od 60 let, pogost vzrok za ne-vključevanje v telesne aktivnosti še vedno prepričanje, da to nima nobene koristi, strah pred škodo, ki si jo lahko naredijo, neustrezna infrastruktura, ki je predaleč od kraja bivanja, sram pred drugimi, če se sami pojavijo v športni opremi in palicah, ter nezanemarljivo - finančna plat (26). Cela veriga izgovorov, proti katerim se posamezni zdravnik zelo težko bori in zato tudi njegova samoiniciativa in žrtvovanje časa pogosto vodi v slab odziv in rezultate. Cilj vseh prej naštetih vpletenih skupin bi moral biti ozaveščanje o pomenu vadbe, ustvarjanje okolja, v katerem je sploh možna (26), iskanje dolgoročno najučinkovitejših metod za ohranjanje zdravja in predvsem vodenje z zgledom. Na nivoju medicinske stroke se, glede na stopnjo novih dokazov o učinkovitosti, kot logična poteza ponuja prilagoditev/dopolnitev smernic obravnave posameznih kroničnih bolezni, zjasno umestitvijo telesne aktivnosti na seznam terapije, tam kjer je relevantna in še ne obstaja, ter določitev ustrezne klinične poti, ki razjasni, kako naj uvedba takšnega ukrepa sploh poteka. S sodelovanjem med strokami medicinskega in nemedicinskega kadra bi bilo potrebno najti načine, kako časovno racionalizirati postopek predpisovanja in spremljanja ukrepa, saj je zdravnik le del v mozaiku do ustreznega učinka. Časovne omejitve v ambulanti družinske medicine so trenutno namreč ena večjih ovir in je bolnikom zelo težko nameniti čas za poglobljeno celostno obravnavo, ki je pri predpisovanju telesne aktivnosti pravzaprav nujna. Na tem področju je bilo vloženih precej individualnih naporov s strani posameznih zdravnikov, tako njim kot ostalim pa bi bilo precej lažje, če bi glede tega obstajalo poenoteno soglasje znotraj stroke. Čeprav gre za 2000 let staro temo, smo tako na začetku neke nove poti, na nas pa je, da uporabimo sodobna dognanja in jih kombiniramo z izkušnjami posameznikov, ki so se s tem ukvarjali do sedaj.

LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Economic Forum: World

Economic Forum and the Harvard School of Public Health; 2011; Dosegljivo na: http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf.

2. Weston KS, Wisloff U, Coombes JS. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2014;48(16):1227-34.

3. Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Ades AE. Dose-comparative effects of different statins on serum lipid levels: a network meta-analysis of 256,827 individuals in 181 randomized controlled trials. European journal of preventive cardiology. 2013;20(4):658-70.

4. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual review of public health. 1987;8:253-87.

5. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. American journal of epidemiology. 1990;132(4):612-28.

6. Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analysis with different intensity categories. International journal of sports medicine. 2009;30(3):213-24.

7. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(5):754–61.

8. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 1996;94(4):857-62.

9. Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ. 2013;347:f5577. 10. Casla S, Hojman P, Marquez-Rodas I, Lopez-Tarruella S, Jerez Y, Barakat R, et al. Running away from side effects: physical exercise as a complementary intervention for breast cancer patients. Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico. 2015;17(3):180-96.

11. Hasenoehrl T, Keilani M, Sedghi Komanadj T, Mickel M, Margreiter M, Marhold M, et al. The effects of resistance exercise on physical performance and health-related quality of life in prostate cancer patients: a systematic review. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2015;23(8):2479-97.

12. Zopf EM, Bloch W, Machtens S, Zumbe J, Rubben H, Marschner S, et al. Effects of a 15-Month Supervised Exercise Program on Physical and Psychological Outcomes in Prostate Cancer Patients Following Prostatectomy: The ProRehab Study. Integrative cancer therapies. 2015;14(5):409-18.

13. Bourke L, Rosario D, Copeland R, Taylor S. Physical activity for cancer survivors. BMJ. 2012;344:d7998. 14. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A

systematic review. Annals of the rheumatic diseases. 2005;64(4):544-8. 15. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity reduces hospital

admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.

16. Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. British journal of sports medicine. 2009;43(8):550-5.

17. Levine SA, Lown B. "Armchair" treatment of acute coronary thrombosis. Journal of the American Medical Association. 1952;148(16):1365-9.

18. Hellerstein HK, Ford AB. Rehabilitation of the cardiac patient. Journal of the American Medical Association. 1957;164(3):225-31.

19. Smodlaka VN. Use of the interval work capacity test in the evaluation of severely disabled patients. Journal of chronic diseases. 1972;25(6):345-52.

20. Hickson RC, Bomze HA, Holloszy JO. Linear increase in aerobic power induced by a strenuous program of endurance exercise. Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology. 1977;42(3):372-6.

21. Holloszy JO, Rennie MJ, Hickson RC, Conlee RK, Hagberg JM. Physiological consequences of the biochemical adaptations to endurance exercise. Annals of the New York Academy of Sciences. 1977;301:440-50.

22. Hupin D, Roche F, Gremeaux V, Chatard JC, Oriol M, Gaspoz JM, et al. Even a low-dose of moderate-to-vigorous physical activity reduces mortality by 22 % in adults aged >/=60 years: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2015;49(19):1262-7.

23. Costigan SA, Eather N, Plotnikoff RC, Taaffe DR, Lubans DR. High-intensity interval training for improving health-related fitness in adolescents: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2015;49(19):1253-61.

24. Exercise Prescription for Health - Training recommendations. Efsma scientific; 2015; Dosegljivo na: http://www.efsma-scientific.eu/wp-content/uploads/2015/09/Table-training-reccomm.P.H.21.06.15-4.pdf.

25. 10 Golden Rules for Healthy Leisure Time Physical Activities, Sports and Lifestyle. Efsma Scientific; 2015; Dosegljivo na: http://www.efsma-scientific.eu/wp-content/uploads/2015/09/Ten-golden-rules_C.HL_.DL11.07.14.pdf.

26. Franco MR, Tong A, Howard K, Sherrington C, Ferreira PH, Pinto RZ, et al. Older people's perspectives on participation in physical activity: a systematic review and thematic synthesis of qualitative literature. British journal of sports medicine. 2015;49(19):1268-76.

Jemec-Zalar B. Multimorbidni bolnik v urbanem in ruralnem okolju.

MMMMULTIMORBIDNI BOLNIK V URBANEM ULTIMORBIDNI BOLNIK V URBANEM ULTIMORBIDNI BOLNIK V URBANEM ULTIMORBIDNI BOLNIK V URBANEM IN IN IN IN RURALNEM OKOLJURURALNEM OKOLJURURALNEM OKOLJURURALNEM OKOLJU

Barbara Jemec-Zalar1

1Asist. Barbara Jemec-Zalar, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Klinični primer 1.BOLNICA 65 letna gospa prihaja v ambulanto družinske medicine. Medicinska sestra jo predstavi kot bolnico, ki bi si rada izbrala svojega izbranega zdravnika družinske medicine, ker ga do sedaj ni imela. Zadnjih 20 let ni bila pregledana pri zdravniku. Včeraj je prišla iz bolnišnice, kjer je bila tri tedne. Medicinska sestra še pove, da gospa nima sklenjenega dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Trenutne težave: Bolnica je bila pred tremi tedni pregledana v dežurni ambulanti zaradi tiščoče bolečine za prsnico, težkega dihanja in glavobola. Bolečina je bila ocenjena kot atipična prsna bolečina. Zaradi izključitve bolečine zaradi akutnega koronarnega sindroma je bila poslana na IPP. Naredili so koronarografijo, ki je ovrgla bolečino zaradi akutne ishemije. Ker sta bolečina v prsih in glavobol vztrajala, so jo sprejeli na oddelek in naredili dodatno diagnostiko. Bolnici so naredili biokemične preiskave – med drugim TSH, stresno scintigrafijo miokarda, UZ trebuha, CT glave, gastroskopijo in CT angiografijo pljuč. Na CTA pljuč je bilo odkritih več manjših pljučnih embolij. Na gastroskopiji pa so odkrili manjše polipe v traheji, ki so jih svetovali dodatno opredeliti in kronični gastritis. Vse ostale preiskave so bile v mejah normale. Zaradi pljučne embolije so naredili še UZ ven spodnjih okončin, ki je pokazal globoko vensko trombozo na poplitealni veni. Revmatološki testi za izključitev sekundarne pljučne embolije so bili negativni. Na novo je bila odkrita arterijska hipertenzija. Zaradi vztrajajočih glavobolov so kontaktirali še psihiatra, ki je bil mnenja, da ima bolnica mešano anksiozno-depresivno motnjo in predpisal antidepresiv duloksetin zaradi kombiniranega učinka na bolečino. Bolnica sedaj prihaja v ambulanto, ker potrebuje predpis zdravil. Na novo je imela uveden enalapril zaradi arterijske hipertenzije, pantoprazol zaradi gastritisa, duloksetin zaradi anksiozno-depresivne motnje in glavobola in rivaroksaban zaradi pljučne embolije. Pove, da je v lekarni samo za eno škatlico od vsakih zdravil plačala 84€ in da ne ve, kako bo to vnaprej zmogla. Živi s sinom, ki je star 22 let in je trenutno samski. Ravnokar je dobil službo. Partner ji je umrl pred sedmimi leti. Živi na majhni kmetiji, ima eno kravo in nekaj kokoši ter manjšo njivo. Do sedaj je bila zdrava. Za pokojnino ni nikoli vplačevala. Vplačevala je le obvezno zdravstveno zavarovanje. Je nekadilka. Alkohol pije samo ob redkih priložnostih, približno dvakrat letno, vendar tudi takrat samo 1 kozarec vina. Telesno je precej aktivna, veliko dela na njivi in v hlevu.

Klinični primer 2. BOLNIK V ambulanto prihaja 60 letni bolnik, ki bi si rad izbral skupaj z ženo novega izbranega zdravnika, ker sta se iz Ljubljane preselila v manjše mesto. Trenutna težava: V dežurni ambulanti je dobil napotnico za ortopeda zaradi lumboishialigije. Ortoped je ne glede na to, da je gospod povedal, da prejema varfarin, svetoval i.m. injekcije ketoprofena in deksametazona, ki naj jih prejema v ambulanti družinske medicine 1 teden. Ostale bolezni: Zaradi arterijske hipertenzije se zdravi 30 let. 5 let ima paroksizme atrijske fibrilacije, zato je na varfarinu. Ima blago srčno popuščanje, sladkorno bolezen na dieti, blago aortno stenozo, zaradi erektilne disfunkcije čaka na pregled pri urologu in endokrinologu zaradi suma na pomanjkanje testosterona. 5 let se zdravi zaradi hiperlipidemije. Razvade: 3 leta ne kadi, prej je kadil 30 let po 20 cigaret na dan. Alkohol pije občasno – 1x na mesec, takrat spije 1 pivo ali 2 dcl vina. Socialna anamneza: Po poklicu je zidar, zadnje leto je prijavljen na zavodu za zaposlovanje. Z ženo veliko hodita na sprehode, tudi po 5 km/dan. Trenutno zaradi bolečin v križu in težav s padanjem stopala ne hodi veliko. Redna terapija: amlodipin 10 mg, kandesartan 32 mg, rosuvastatin 20 mg, varfarin po shemi, Bisoprolol/tiazid 5/6,25 mg, paracetamol, tramadol in meloksikam p.p. Pregled: hodi sklonjen zaradi bolečin, TT 94 kg, TV 172 cm, RR 128/80, Lasegue pozitiven pri 60°, pada mu desno stopalo pri hoji. V krvnih izvidih je izstopala predvsem visoka vrednost holesterola (celokupni holesterol 8) Ukrepi: Izbrana zdravnica se je kljub kontraindikaciji za i.m. injekcije ketoprofena po posvetu z bolnikom odločila, da je omenjeno terapijo dobil, ker je bolnik tožil, da so bolečine res neznosne in je tako svetoval ortoped.

Pregled: Depresivnega videza – povešena usta, gube na obrazu, znaki pretiranega sončenja na obrazu. TT 56 kg, TV 160 cm, RR 156/88 mmHg, fr. 88/min. Nad pljuči slišno normalno dihanje, srčna akcija ritmična, leva noga povita z elastičnim povojem. Periferni pulzi simetrično tipni. Ukrepi: Osebna zdravnica ji razloži pomen dodatnega zavarovanja. Napoti jo na center za socialno delo, kjer ji pojasnijo, da ji kot lastnici nepremičnine ne pripada denarna socialna pomoč. Lahko sicer pridobi socialno pomoč, ki se vrača po smrti iz dedovanja. Bolnica to odločno zavrača, ker želi po smrti zapustiti celotno kmetijo sinu. S sinom se domenita, da bo on plačeval dodatno zdravstveno zavarovanje. Problem je še plačilo računa za hospitalizacijo. Z osebno zdravnico se pogovorita, da bo pisala zdravnica, dokler ne bo zavarovanje stopilo v veljavo, zdravila samo po eno škatlo. Zaenkrat se ne odločita za dvig antihipertenziva. Nadaljevanje: Ob naslednjem obisku pove, da se bolje počuti. Razpoloženje sicer ni najboljše. Glavoboli so se umirili. Občasno pa jo še vedno tišči v prsnem košu. Že ob prejšnjem obisku jo je zdravnica poslala pod nujno na ORL pregled zaradi možnih polipov v traheji ob težkem dihanju. Polipov na ORL niso več opažali, naročili pa so jo vseeno na kontrolo.

Nadaljevanje: Po tretjem odmerku je prišlo do krvavitve na blato in urin. Ker se hematurija ni ustavila kljub prenehanju terapije in je vztrajala 14 dni, je bil bolnik pod nujno poslan k urologu. Naredili so mu cistoskopijo, ki je pokazala kroničen cistitis. Rane ali tumorja v poteku sečil niso odkrili. Bolečina zaradi lumboishialgije se je počasi umirila, bolnik je v vmesnem času opravil slikanje hrbtenice z magnetno resonanco, ki je pokazalo stenozo spinalnega kanala. Sedaj čaka kontrolo pri ortopedu zaradi ocene glede operacije. Endokrinolog je ugotovil pomanjkanje testosterona in svetuje nadomestno zdravljenje, vendar želi posvet pri kardiologu in urologu glede kontraindikacij. Ko so bolečine zaradi lumboishialgije ponehale, je gospod ponovno začel hoditi na daljše sprehode. Prehodno povišan rosuvastatin, je bilo potrebno znižati. Pri kardiologu so mu zamenjali terapijo, po kateri je bil gospod hipotenziven, zato je bila potrebna prilagoditev terapije.

UVODUVODUVODUVOD Glede na MESH kriterije je komorbidnost stanje, ko ima bolnik dodatno bolezen, ki je prisotna ob bolezni, ki jo raziskuje raziskava ali prisotnost več bolezni, ki so podane na seznamu. Sočasne bolezni lahko vplivajo na funkcijo posameznika, lahko pa tudi skrajšujejo življenje. Komorbidnost se lahko uporabi kot prognostični kazalec za dolžino hospitalizacije, stroške zdravljenja in preživetje bolnika (1). Problemi multimorbidnih bolnikov so številne bolezni, ki se lahko med seboj pokrivajo, lahko pa si s terapijo tudi nasprotujejo. Obstaja več različnih razdelitev sočasnih bolezni. Ena najbolj običajnih je:

1. na konkordantne (bolezni, ki imajo skupen izvor in se pogosto pojavljajo skupaj; npr. sladkorna bolezen in arterijska hipertenzija, koronarna srčna bolezen, diabetična nefropatija, itd.)in diskordantne bolezni (npr. sladkorna bolezen in osteomuskularne bolezni ali kronična obstruktivna pljučna bolezen),

2. na bolezni, ki so simptomatske (npr. srčno popuščanje, hipertiroza, osteomuskularne bolečine, itd.) in na asimptomatske (hiperlipidemija, arterijska hipertenzija, itd.) ter

3. na klinično dominantne bolezni (to so tiste, ki močno skrajšujejo življenjsko dobo, npr. terminalna rakava bolezen, končna ledvična odpoved, itd.) (2).

Vprašanje, ki se zastavlja je, ali se bolniki s sočasnimi boleznimi, ki se zdravijo v mestih in na podeželju, med seboj razlikujejo. V naslednjem prispevku bom tako poskušala na podlagi pregleda literature odgovoriti na naslednja vprašanja:

• Ali se multimorbidni bolnik v urbanem okolju razlikuje od multimorbidnega bolnika v ruralnem okolju? Ali je indeks multimorbidnosti kje večji?

• Ali je obravnava multimorbidnega bolnika v urbanem okolju drugačna od obravnave v ruralnem okolju?

RAZLIKE MED MULTIMORBIDNIM BOLNIKOM V MESTU IN NA PODEŽELJURAZLIKE MED MULTIMORBIDNIM BOLNIKOM V MESTU IN NA PODEŽELJURAZLIKE MED MULTIMORBIDNIM BOLNIKOM V MESTU IN NA PODEŽELJURAZLIKE MED MULTIMORBIDNIM BOLNIKOM V MESTU IN NA PODEŽELJU Epidemiološke raziskave glede pogostosti sočasnih bolezni v mestih in na podeželju se razlikujejo od države do države. Tako npr. v ZDA in v Vietnamu opisujejo večje tveganje za multimorbidnost na podeželju (3,4). Glede na raziskavo v ZDA imajo bolniki, ki živijo na podeželju večje tveganje, da imajo več sočasnih bolezni kot tisti, ki živijo v mestu (razmerje obetov, da imajo več kot 3 sočasne bolezni je bilo 1,21 [95 % interval zaupanja(IZ): 1.19, 1.23]). Ravno tako je bilo statistično značilno več bolnikov na podeželju, ki so imeli hkrati telesne in duševne sočasne bolezni (razmerje obetov=1.15 [95 % IZ: 1.13, 1.17]) kot pa pri bolnikih, ki so živeli v mestih (3). Ravno nasprotno so ugotavljali v Španski raziskavi. Pri tistih, ki živijo na podeželju, so opažali statistično značilno manjšo verjetnost za pojav multimorbidnosti kot pri tistih, ki živijo v mestih (5). Pojavnost različnih bolezni je lahko na podeželju ali v mestu različna. Pojavnost demence je bila v več raziskavah višja na podeželju, predvsem je bila povezana z nižjim socialnoekonomskim stanjem in nižjo izobrazbo.Glede na špansko raziskavo so imeli prebivalci, ki so živeli zgodaj v življenju ali v srednjem obdobju na podeželju, večjo verjetnost za razvoj demence. Predvsem je bilo to opazno pri tistih s slabšim socialnoekonomskim stanjem (6). Podobno ugotavljajo v severni Portugalski, da imajo ljudje, ki živijo na podeželju večjo verjetnost razvoja demence (7). V mestih opažajo več bolezni odvisnosti, anksioznih motenj, večjo verjetnost za poškodbe in več poporodne psihopatologije (8,9). Podobno ugotavljajo v Avstraliji, da imajo ljudje, ki živijo bolj oddaljeni od mest boljši socialni kapital in imajo manj psiholoških težav (10). OBRAVNAVA MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V MESTU ALI NA PODEŽELJUOBRAVNAVA MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V MESTU ALI NA PODEŽELJUOBRAVNAVA MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V MESTU ALI NA PODEŽELJUOBRAVNAVA MULTIMORBIDNEGA BOLNIKA V MESTU ALI NA PODEŽELJU Obravnava kroničnega bolnika je v mestu lahko drugačna kot pa na podeželju. Glede na raziskave je obravnava bolnikov v mestih v večjem deležu vodena pri različnih specialistih. Tako je glede na raziskavo v Severni Karolini (ZDA) več bolnikov v mestnem okolju s kronično bolečino v hrbtu bilo deležnih obiska pri revmatologu in več bolnikov v mestu je imelo obravnavo pri fiziatru (11). Glede na avstralsko raziskavo pri starejših ženskah od 75 let in srčnožilnimi boleznimi je bilo v bolj oddaljenih krajih več takih, ki niso bile nikoli pri kardiologu oziroma niso nikoli imele narejenega UZ srca kot pri tistih, ki živijo v mestu (12). Glede na ameriško raziskavo so bolniki z debelostjo, ki so živeli na podeželju imeli 23 % manj možnosti, da so imeli narejeno bariatrično operacijo želodca (13). Kakovost kliničnega vodenja bolnika glede na kazalce izida je bila po raziskavah boljša v mestih. V hrvaški raziskavi so primerjali obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo med dvema zdravstvenima centroma – enim mestnim (Split) in enim podeželskim (Trilj). Ugotavljali so, da je več bolnikov urejenih v mestnem okolju, čeprav imajo le-ti več dodatnih dejavnikov tveganja, kot so kajenje, debelost, hiperlipidemija, pozitivna družinska anamneza (14). Podobno so bili slabše vodeni bolniki na Poljskem v podeželskem okolju (15).

Bolniki na podeželju se srečujejo še z dodatnimi težavami, predvsem finančnimi. Kar pa je verjetno odvisno tudi od države do države in od obstoječega zdravstvenega sistema. V kitajski raziskavi starejših bolnikov z demenco oziroma vezanih na posteljo ugotavljajo, da so bolniki, ki živijo na podeželju bolj odvisni od sorodnikov, medtem ko se tisti v mestih oskrbujejo s pokojnino. Več medicinskih pripomočkov imajo tisti, ki živijo v mestih, ti tudi več koristijo zdravstvene storitve (16). STANJE V SLOVENIJISTANJE V SLOVENIJISTANJE V SLOVENIJISTANJE V SLOVENIJI V Sloveniji ni objavljenih podatkov o stopnji multimorbidnosti glede na urbano/ruralno okolje. V Sloveniji pogosteje kot na oddaljenost od mestnih središčv raziskavah razdelijo državo na zahodni, osrednji in vzhodni del (17). Zato bi bila potrebna raziskava, ki bi to podrobneje opredelila. Vprašanje je edino ali v Sloveniji zaradi majhne oddaljenosti sploh prihaja do velikih razlik med mestom in podeželjem, razen v zelo odmaknjenih, težje dostopnih krajih. RAZPRAVARAZPRAVARAZPRAVARAZPRAVA Glede na pregled literature opažam, da obstajajo razlike med bolniki s sočasnimi boleznimi v mestih in na podeželju. Prisotnost sočasnih bolezni je različno prisotna v mestih in na podeželju, vendar je ponekod več bolnikov s sočasnimi boleznimi v mestih, drugod pa na podeželju. Eden od možnih razlogov za razlike je v natančnejšem presejanju bolnikov za določene bolezni v mestih. Pri anketnih raziskavah je vprašanje pristranosti glede samoporočanja o boleznih. Dostopnost do specialistične obravnave je po raziskavah boljša v mestih, ravno tako je v raziskavah opazna boljša urejenost kliničnih kazalcev kakovosti bolnikov, ki živijo v mestih. PROBLEMIPROBLEMIPROBLEMIPROBLEMI,,,, S KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI NA PODEŽELJUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI NA PODEŽELJUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI NA PODEŽELJUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI NA PODEŽELJU Bolniki na podeželju se predvsem srečujejo s problemi, kot so: • Slabša dostopnost do specialistične obravnave, bolj kompleksnih preiskav (11–13) • Večja oddaljenost od zdravstvenih domov – manj pogosti obiskovalci ambulant (18) • Bolniki so bolj vezani na svoje svojce glede prevozov, ponekod ni javnega prevoza • Finančno so bolniki bolj vezani na svoje svojce (16) • Zaradi večje oddaljenosti bolniki večkrat v oddaljenih vaseh dolgo čakajo preden

obiščejo izbranega osebnega zdravnika oziroma takrat kličejo dežurno službo, ko so klinični znaki že močno razviti (19)

• Nižja izobrazba, več ljudi zaposlenih na nižjih delovnih mestih in v kmetijstvu, pogosto istočasno. Nižja izobrazba in socialnoekeonomski status sta povezana z večjo verjetnostjo multimorbidnosti (20,21).

PROBLEMIPROBLEMIPROBLEMIPROBLEMI,,,, S KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI V MESTUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI V MESTUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI V MESTUS KATERIMI SE SREČUJEJO BOLNIKI V MESTU V mestih pa se bolniki bolj srečujejo z naslednjimi problemi: • Problem onesnaženosti zraka in bolezni povezanih z onesnaženostjo (npr. astma)

(22) • Marsikdaj bolj stresno življenje, hitrejši tempo življenja (23,24) • Manjši socialni kapital, kljub veliki množici se ljudje med seboj ne poznajo in med

seboj ne sodelujejo (10) • Večja dostopnost do ilegalnih drog (9) • Problem usklajevanja zdravljenja med različnimi specialisti ob večji dostopnosti do

specialistične obravnave ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Obstajajo razlike med multimorbidnimi bolniki v mestih in na podeželju, kar pa je različno od države do države. Predvsem pa izstopa neenaka dostopnost do zdravstvenih storitev in slabša kakovost vodenja kroničnih bolnikov v podeželskem okolju. Te neenakosti bi se morale odražati v prihodnjem načrtovanju zdravstvenih storitev. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Comorbidity - MeSH - NCBI [Internet]. [cited 2015 Jul 8]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=comorbidity 2. Chow JY, Nie JX, Tracy CS, Wang L, Upshur REG. Comorbidity in very old adults with type 2 diabetes

mellitus. J Am Geriatr Soc 2013;61(6):1028–9. 3. Lynch CP, Gebregziabher M, Axon RN, Hunt KE, Payne E, Egede LE. Geographic and racial/ethnic

variations in patterns of multimorbidity burden in patients with type 2 diabetes. J Gen Intern Med 2015;30(1):25–32.

4. Ha NT, Le NH, Khanal V, Moorin R. Multimorbidity and its social determinants among older people in southern provinces, Vietnam. Int J Equity Health 2015;14(1):50.

5. Foguet-Boreu Q, Violan C, Roso-Llorach A, Rodriguez-Blanco T, Pons-Vigués M, Muñoz-Pérez MA, et al. Impact of multimorbidity: acute morbidity, area of residency and use of health services across the life span in a region of south Europe. BMC Fam Pract 2014;15(1):55.

6. Contador I, Bermejo-Pareja F, Puertas-Martin V, Benito-Leon J. Childhood and Adulthood Rural Residence Increases the Risk of Dementia: NEDICES Study. Curr Alzheimer Res2015;12(4):350–7.

7. Nunes B, Silva RD, Cruz VT, Roriz JM, Pais J, Silva MC. Prevalence and pattern of cognitive impairment in rural and urban populations from Northern Portugal. BMC Neurol 2010;10:42.

8. McCall-Hosenfeld JS, Mukherjee S, Lehman EB. The prevalence and correlates of lifetime psychiatric disorders and trauma exposures in urban and rural settings: results from the national comorbidity survey replication (NCS-R). PLoS One 2014;9(11):e112416.

9. Goodwin RD, Taha F. Global health benefits of being raised in a rural setting: results from the National Comorbidity Survey. Psychiatry Clin Neurosci 2014;68(6):395–403.

10. Allen J, Inder KJ, Harris ML, Lewin TJ, Attia JR, Kelly BJ. Quality of life impact of cardiovascular and affective conditions among older residents from urban and rural communities. Health Qual Life Outcomes 2013;11:140.

11. Goode AP, Freburger JK, Carey TS. The Influence of Rural Versus Urban Residence on Utilization and Receipt of Care for Chronic Low Back Pain. J Rural Heal 2013;29(2):205–14.

12. Jordan S, Wilson A, Dobson A. Management of heart conditions in older rural and urban Australian women. Intern Med J 2011;41(10):722–9.

13. Wallace AE, Young-Xu Y, Hartley D, Weeks WB. Racial, Socioeconomic, and Rural–Urban Disparities in Obesity-Related Bariatric Surgery. Obes Surg 2010;20(10):1354–60.

14. Čikara A, Pavličević I, Perić I. Level of hypertension control: comparison of a rural and urban family practice centre in South Croatia. Wien Klin Wochenschr 2013;125(7-8):173–9.

15. Śliwczyński A, Brzozowska M, Czeleko T, Karnafel W, Sierocka A, Iltchev P, et al. Comparison of indicators of the use of insulin and oral diabetes medication in a Polish population of patients in urban and rural areas in the years 2008, 2011 and 2012. Ann Agric Environ Med 2014;21(2):302–13.

16. Li M, Zhang Y, Zhang Z, Zhang Y, Zhou L, Chen K. Rural-urban differences in the long-term care of the disabled elderly in China. PLoS One 2013;8(11):e79955.

17. Tomšič S, Kofol Bric T, Korošec A et al. Izzivi v izboljšanju vedenjskega sloga in zdravja. Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. NIJZ, Ljubljana, 2014 [Internet]. [cited 2015 Jul 2]. Available from: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/izzivi_desetletje_cindi_14.pdf

18. Vanasse A, Courteau J, Asghari S, Leroux D, Cloutier L. Health inequalities associated with neighbourhood deprivation in the Quebec population with hypertension in primary prevention of cardiovascular disease. Chronic Dis Inj Can 2014 Nov;34(4):181–94.

19. Teng T-HK, Katzenellenbogen JM, Hung J, Knuiman M, Sanfilippo FM, Geelhoed E, et al. Rural-urban differentials in 30-day and 1-year mortality following first-ever heart failure hospitalisation in Western Australia: a population-based study using data linkage. BMJ Open2014;4(5):e004724.

20. Nagel G, Peter R, Braig S, Hermann S, Rohrmann S, Linseisen J. The impact of education on risk factors and the occurrence of multimorbidity in the EPIC-Heidelberg cohort. BMC Public Health. 2008;8:384.

21. O’Connor A, Wellenius G. Rural-urban disparities in the prevalence of diabetes and coronary heart disease. Public Health 2012;126(10):813–20.

22. Clougherty JE, Levy JI, Kubzansky LD, Ryan PB, Suglia SF, Canner MJ, et al. Synergistic effects of traffic-related air pollution and exposure to violence on urban asthma etiology. Environ Health Perspect. 2007;115(8):1140–6.

23. Lederbogen F, Kirsch P, Haddad L, Streit F, Tost H, Schuch P, et al. City living and urban upbringing affect neural social stress processing in humans. Nature 2011; 474(7352):498-501.

24. Paykel ES, Abbott R, Jenkins R, Brugha TS, Meltzer H. Urban-rural mental health differences in great Britain: findings from the national morbidity survey. Psychol Med. 2000;30(2):269–80.

Zelko E, Malačič S. Paliativni bolnik - ukinjanje zdravil in postopkov.

PALIATIVNI BOLNIKPALIATIVNI BOLNIKPALIATIVNI BOLNIKPALIATIVNI BOLNIK ---- UKINJANJE ZDRAVIL IN UKINJANJE ZDRAVIL IN UKINJANJE ZDRAVIL IN UKINJANJE ZDRAVIL IN POSTOPKOVPOSTOPKOVPOSTOPKOVPOSTOPKOV

Erika Zelko1, Stanislav Malačič2

UVODUVODUVODUVOD Z razvojem medicine se večajo tudi možnosti zdravnikov za ohranjanje in podaljšanje življenja. Ob tem postaja vse pomembnejše vprašanje, kje so meje zdravniških aktivnosti za ohranjanje življenja. Konec 80-tih let se je v odnosu do tega vprašanja v Ameriki oblikoval izraz “futility”. V razpravi, ki je ob tem nastala, so pojem definirali kotprekomerno terapijo ali terapijo, ki v danih okoliščinah ni učinkovita, oziroma je celo nepotrebna (1). Pri obravnavi paliativnih bolnikov je seveda ocena, kdaj smo dosegli stanje, kjer lahko ali celo moramo razmišljati o naših terapevtskih ukrepih v smislu “futility”, izjemnega pomena, še posebej zato, ker je v obravnavo bolnika običajno vključenih več različnih kliničnih specialistov. Predpis terapije vsakega izmed specialistov je v skladu s smernicami in najnovejsimi dognanji stroke za posamezno področje. Zdravnik druz inske medicine, ki ima celovit vpogled v bolnikovo zdravstveno stanje in njegova zdravila, mora in sme v bolnikovo dobro svetovano terapijo prilagoditi (kvartarna preventiva – zasc ita bolnika pred polipragmazijo) (2). V obravnavi paliativnih bolnikov gre za izjemno ranljivo skupino bolnikov, ki ima zelo pogosto več kot eno kronično bolezen, več kot 5 različnih predpisanih zdravil na dan in je tako izpostavljena možnosti škodljivih interakcij med zdravili, ki lahko občutno poslabšajo zdravstveno stanje in neredko vodijo v predpis dodatnih zdravil (3). Terapevtski cilji so običajno v tej skupini bolnikov različni od ostalih v enaki starostni skupini in z drugačnimi zdravstvenimi težavami. Prednosti paliativne obravnave na primarnem nivoju so prepoznali številni avtorji, ki se ukvarjajo s paliativno oskrbo bolnikov v vsaj petih točkah (4). Ena izmed njih je možnost zgodnje prepoznave vseh bolnikov, ki obolijo za življenje ogrožujočimi stanji, kamor ne prištevamo le onkoloških obolenj.Načrtovanje paliativne oskrbeže v zgodnji fazi postavitve diagnoze življenje ogrožujočega stanja in ne šele v zadnjih dnevih je druga izmed prednosti primarnega zdravstvenega varstva bolnikov. Celostna obravnava bolnika s skrbjo za čim višjo kakovost življenja v fizičnem, psihičnem, socialnem in duhovnem kontekstu je del nalog zdravnikov družinske medicine. Poznavanje potreb skupnosti in dostopnost paliativne oskrbe tudi socialno depriviligiranim skupinam bolnikov pa še dodatno podkrepijo pomembnost vključevanja primarnega nivoja zdravstvenega varstva v vse faze izvedbe in načrtovanja paliativne obravnave bolnika (4).

1 Asist. dr. Erika Zelko, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Mariboru, Taborska 8, 2000 Maribor 2 Stanislav Malačič, dr. med., ZD Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona

OCENA STANJA BOLNIKA V PALIATIVNI OSKRBI IN PRILAGAJANJE TERAPEVTSKIH OCENA STANJA BOLNIKA V PALIATIVNI OSKRBI IN PRILAGAJANJE TERAPEVTSKIH OCENA STANJA BOLNIKA V PALIATIVNI OSKRBI IN PRILAGAJANJE TERAPEVTSKIH OCENA STANJA BOLNIKA V PALIATIVNI OSKRBI IN PRILAGAJANJE TERAPEVTSKIH POSTOPKOVPOSTOPKOVPOSTOPKOVPOSTOPKOV Pri bolnikih z napredujočimi obolenji in omejeno prognozo življenja je zelo pogosto terapevtski ciljdoseganje čim višje kakovosti življenja, kar za sabo potegne tudi izbiro najustreznejših terapevtskih postopkov in zdravil (5). Drugo pomembno vodiloje ocena dolz ine prez ivetja bolnika (prognoza) Pri oceni prez ivetja si pomagamo z orodji za ocenjevanje zmogljivosti (Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), lestvica Karnofsky, paliativna lestvica zmogljivosti – PPS, tabela 1). PPS je povezan z dolzino bolnikovega prez ivetjain zelo dobro korelira s pričakovanim prez ivetjem, saj vkljucuje tudi ocenjevanje vnosa hrane, prisotnosti bolezenskih znakov in motenj v delovanju osrednjega z ivcevja. V paliativni oskrbi je PPS tudi eno od pomembnih meril, ko se odlocamo o uvajanju ali opusc anju razlicnih zdravil in ukrepov (bisfosfonati, nizkomolekularniheparini, umetna prehrana antidepresivi, transfuzije, antibiotiki). Vecino nastetih zdravil uvedemo oziroma ne ukinjamo, ce je pric akovano prez ivetjeenako ali več kot 3 mesece, ker se v tem casu z e lahko pojavijo s kodljive posledice odtegnitve teh zdravil, kar dodatno poslabsaže tako slabo kakovost z ivljenja (6). Obravnava dispnejebolnikov v paliativni oskrbi je eno izmed področij, kjer obstajajo dokaj jasna navodila za ukrepanje.. Merjenje saturacije je nepotrebno, saj je dispneja subjektivni simptom. Dodajanje kisika naj bo vedno prek nosnega katetra, ker lahko uporaba maske dispnejo se poslabsa. Pred tem je treba vedno narediti terapevtski poskus s kisikom. Bolniku ponudimo nosni kateter s pretokomkisika 5 litrov na minuto. Ce se obcutek dispneje ne popravi, dodajanje kisika niprimerno (6). Enotnih navodil glede hidracije in umetnega hranjenja v paliativni medicini še ni, a nekatere raziskave poudarjajo, da pri umirajočem nimata pomena in njuna odtegnitev ne poslabša kakovosti življenja v terminalni fazi (7,8).

Tabela 1. Paliativna lestvica zmogljivosti (PPS).

PPS Pokretnost Vsakodnevne aktivnosti in znaki bolezni

Samostojnost Vnos hrane Zavest

100 % popolna opravlja vsakodnevne aktivnosti in dela brez znakov bolezni

popolna normalen polna

90 % popolna

opravlja vsakodnevne aktivnosti in dela minimalni znaki bolezni

popolna normalen polna

80 % popolna

vsakodnevne aktivnosti opravlja z naporom minimalni znaki bolezni

popolna normalen ali zmanjsan

70 % zmanjsana nesposoben za delo/sluzbo izraziti znaki bolezni

popolna normalen ali zmanjsan

60 % zmanjsana nesposoben opravljati hisna opravila izraziti znaki bolezni

obc asno potrebuje pomoc

normalen ali zmanjsan

polna ali zmedenost

50 % vec inoma sedi/lezi

nesposoben opravljati katero koli delo znaki napredovale bolezni

pogosto potrebuje pomoc

polna ali zmedenost

40 % vec inoma v postelji

nesposoben opravljati vsakodnevne aktivnosti znaki napredovale bolezni

vec inoma potrebuje pomoc

polna zavest ali zaspanost +/– zmedenost

30 % vezan na posteljo

potrebuje popolno oskrbo

polna zavest ali zaspanost +/– zmedenost

po z lickah polna zavest ali zaspanost +/– zmedenost

le ustna nega

zaspanost ali koma +/– zmedenost

0 % smrt - - - -

Kdo je torej tisti, ki sme, lahko ali zmore prilagoditi terapijo paliativnega bolnika v smislu izboljšanja kakovosti zadnjega dela življenja in prilagajanja terapevtskih postopkov terapevtskim ciljem ter željam bolnika? Zelo pogosto je to izbrani zdravnik, ki ima možnost sodelovati s paliativnim timom ter se v dogovoru z bolnikom ali svojci odloča o ukinjanju postopkov in zdravil, ki glede na dano situacijo niso uspešni ali potrebni.Terapija naj bi upoštevala celostno sliko bolnika, njegov funkcionalni status, kognitivne sposobnosti, komorbidnost, življenjska pričakovanjain terapevtske cilje (9). Terapevtski cilji naj bodo postavljeni v dogovoru z bolnikom oziroma njegovimi svojci. Cilji so lahkorazlični: podaljšanje življenja, lajšanje simptomov bolezni ali zmanjšanje ter ukinitev nekaterih zdravil in postopkov, ki so lahko breme za bolnika (9). Neprimerno terapijo lahko razdelimo v tri kategorije (10): 1. Napačno predpisano zdravilo: napake v doziranju, aplikacijskih intervalih, oblikah

jemanja in trajanja terapije. 2. Nepotrebno zdravilo, predpisano brez jasnih kliničnih indikacij. 3. Manjkajoče zdravilo, ki bi bilo ustrezno za obstoječe težave, a ni bilo predpisano. V idealnih razmerah temelji predpisana terapija na dognanjih kliničnih raziskav, a so ravno starejši in polimorbidni bolniki zelo pogosto iz raziskav izključeni in je tako na voljo zelo malo podatkov o morebitnih škodljivostih zdravil zanje (11). Tako so nastala nekatera orodja, ki nam pomagajo optimizirati terapijo paliativnega bolnika. ORODJA ZA SPREMEMBO IN OPTIMIZACIJO TERORODJA ZA SPREMEMBO IN OPTIMIZACIJO TERORODJA ZA SPREMEMBO IN OPTIMIZACIJO TERORODJA ZA SPREMEMBO IN OPTIMIZACIJO TERAPIJE PALIATIVNIH BOLNIKOVAPIJE PALIATIVNIH BOLNIKOVAPIJE PALIATIVNIH BOLNIKOVAPIJE PALIATIVNIH BOLNIKOV Beersova in Priscus merila Beersova in Priscus merila Beersova in Priscus merila Beersova in Priscus merila Beersova merila so oblikovali 1991 za potrebe stanovalcev doma za starejše in jih dopolnili 2003 leta v Zdruz enih drz avah Amerike. Merila so seznam zdravil, ki so neprimerna za uporabo pri starejših in multimorbidnih bolnikih in z veliko verjetnostjo povzročajo škodljive stranske učinke. Gre za dogovor različnih strokovnjakov, ki so zdravila ocenili v posameznih kliničnih situacijah. Ob odstnosti lastnih meril so jihpovzeletudi nekatere evropske države in predstavljajo mednarodno sprejeti standard za oceno neustreznega predpisovanja zdravil pri starejs ih, niso pa specifično namenjena paliativnim bolnikom. Seznam se deli v dva dela – zdravila, ki so neprimerna pri starostnikih, in zdravila, ki so neprimerna pri starostnikih z dolocenimi boleznimi ali stanji. Vsako merilo ima tudi oznako teže – velik ali manjši pomen (12). Priscus merila so bila oblikovana 2010 leta za nemško področje po vzgledu Beersovih meril in med drugim navajajo tudi alternativne oblike zdravljenja v primeru neustreznosti zdravila za starejše bolnike. Uporabnost meril za delo v ambulanti je bila preizkušena tudi v raziskavi, kjer so med drugim primerjali uporabnost različnih orodij za izboljševanje predpisovanja zdravil v ambulantah (13).

Priporočila poCrunzPriporočila poCrunzPriporočila poCrunzPriporočila poCrunz----Jentoft Jentoft Jentoft Jentoft Eno izmedorodij, kjer so navedeni najpomembnejši principi optimizacije terapije v zadnjem obdobju življenja je oblikoval Cruz-Jentoft s sodelavci in je predstavljena v tabeli 2. (14). Tabela 2. Najpomembnejši principi optimizacije terapije v zadnjem življenjskem obdobju po Cruz-Jentoft in sodelavcih Terapije za podaljšanje življenja niso umestne Zdravila za primarno in sekundarno preventive so upravičena le v primeru, da je nastop pozitivnega učinka zdravila hitrejši od pričakovane dolžine življenja in so stranski učinki zdravila zanemarljivi. Za redno jemanjenaj ne bi bilo predpisanih več kot 5 zdravil na dan, saj se sicer poveča možnost interakcij med zdravili inzmanjša adherenca do uporabe zdravila. Vsako posamezno težavo ali znak bolezni naj bolnik ali svojci ovrednotijo. Terapija naj najprej obravnava najbolj moteče simptome. Terapevtske cilje za vsako posamezno bolezen sproti preverimo in terapijo ustrezno prilagodimo. Optimizacija terapije je dinamičen proces. Spremembe terapije naj bodo pričakovane in dogovorjene. Ukinjanje ali nižanje doze zdravila naj bi bilo postopno in le eno zdravilo naenkrat, da lažje ovrednotimo stranske učinke in vpliv spremembe na znake bolezni. Režim jemanja zdravil naj bo čim bolj preprost in do bolnika prijazen, z različnimi možnimi aplikacije za posebne namene (kapljice, subkutano, bukalno,…) Priporočljivo je redno preverjanje predpisane terapije (podvajanje zdravil, dolžina trajanja terapije, pravilna doza, razmerje med koristnostjo in škodljivostjo, morebitne interakcije in vprašljiva učinkovitost) Ukinjanje zdravil in postopkov je lahko zelo težavno za bolnike in svojce, ki težko sprejmejo dejstvo, da je dolžina življenja omejena, zato je dobra komunikacija izjemno pomembna. Postopke skušajmo prilagoditi objektivnim okoliščinam. Medication Appropriateness Index (MAI) Medication Appropriateness Index (MAI) Medication Appropriateness Index (MAI) Medication Appropriateness Index (MAI) MAIjeorodje, ki nam lahko pomaga učinkovito prilagoditi terapijo bolnika njegovemu trenutnemu stanju. Z odgovori na spodaj postavljena vprašanja je sprememba medikamentoznega zdravljenja in postopkov v dogovoru z bolnikom in svojci lažja (15). 1. Obstaja indikacija za obstoječe zdravilo? 2. Je zdravilo v danih okoliščinah učinkovito? 3. Je doziranje primerno? 4. So navodila za uporabo natančna in dovolj varna za bolnika? 5. So navodila za uporabo enostavna in izvedljiva? 6. Obstajajo klinično pomembne interakcijez drugimi potrebnimi zdravili? 7. Obstajajo klinično pomembne interakcije z drugimi boleznimi, ki jih ima bolnik? 8. Ima bolnik predpisana zdravila s podobnim učinkom? Se učinki zdravil podvajajo? 9. Je dolžina medikamentozne terapije primerna? 10. Je bilo izbrano cenovno ustreznoprimerljivo zdravilo?

STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) in START STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) in START STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) in START STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) in START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)merila(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)merila(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)merila(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)merila STOPP in START merilaso seznami zdravil, ki so bili oblikovani v dogovoru ob upoštevanju že znanih negativnih in pozitivnih učinkov najpogosteje uporabljanih zdravil v starostni skupini nad 65 let. STOPP- merila navajajo zdravila, ki so neprimerna za uporabo v določenih situacijah. Tako je recimo neprimerna uporaba diuretikov pri edemu gležnjev, kjer niso izpolnjeni ostali kriteriji za srčno popuščanje. Sem spadajo tudi zdravila, ki vplivajo na povečanje možnosti padcev, analgetiki in predpisovanje zdravil katerih učinek se podvaja (16). START- merilanavajajo zdravila, ki bi jih v določenih situacijah pri starejših od 65 let morali upoštevati in jih predpisati v kolikor ne obstajajo kontraindikacije za predpis. Eno izmed takih zdravil je recimo predpisovanje ACE- inhibitorjev po akutnem miokardnem dogodku, saj obstajajo dokazi za pozitiven učinek teh zdravil ob navedeni indikaciji (17). Računalniški programi in klinični farmacevtRačunalniški programi in klinični farmacevtRačunalniški programi in klinični farmacevtRačunalniški programi in klinični farmacevt Eno izmed orodij za pomočjesodelovanje s kliničnim farmacevtom in uporaba računalniških programov za izboljšanje predpisovanja terapije (17, 18). Algoritem po GarfinkluAlgoritem po GarfinkluAlgoritem po GarfinkluAlgoritem po Garfinklu V spodaj navedenem grafu je predstavljeno še eno orodje za izboljšanje terapije paliativnega bolnika ali starostnika v želji za zmanjševanje možnosti neželenih učinkov zdravil in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov v zadnjem življenjskem odbobju.

Abb.1 Good palliative-geriatric practice algorithmus. (19).

FORTA (“Fit fOR The Aged”) razvrstitev zdravilFORTA (“Fit fOR The Aged”) razvrstitev zdravilFORTA (“Fit fOR The Aged”) razvrstitev zdravilFORTA (“Fit fOR The Aged”) razvrstitev zdravil S pomočjo te razvrstitve zdravil, so avtorji poskušali poudaritipotrebo po uvedbi še nepredpisanih, a za določeno indikacijo ustreznih zdravil. Podobno kot pri STOP in START merilih. Zdravila po FORTA merilih razvrščamo v 4 skupine (20): • Skupina A: sem razvrščamo zdravila, katerih pozitiven učinekprevladuje nad

škodljivim učinkom v starosti in so bili ti izsledki potrjeni v raziskavah (npr: ACE –inhibitorji, kalcijevi antagonisti in blokatorji angiotenzinskih receptorjev za zdravljenje visokega krvnega tlaka; ACE – inhibitorji in diuretiki za terapijo srčnega popuščanja…)

• Skupina B: sem spadajo zdravila, ki imajo dokazan pozitiven učinek v starosti, a imajo nekatere omejitve glede varnosti v tej starostni skupini (npr: zdravljenje visokega krvnega tlaka z diuretiki in beta-blokerji; prvi zaradi slabe adherence bolnikov in slednji zaradi pogostih kontraindikacij in motenj ritma).

• Skupina C: tukaj najdemo zdravila, katerih škodljivost je lahko večja od koristi v tej starostni skupini. Sem spadajo zdravila, ki naj bi jih kot prva ukinili pri optimizaciji terapije ter jih predpisovali le v izjemnih primerih (npr: digoxin pri srčnem popuščanju, spironolakton pri zdravljenju arterijske hipertenzije, amiodaron pri atrijski fibrilaciji).

• Skupina D: zdravilom, ki se nahajajo v tej skupini, naj bi se v starosti in ob polimorbidnih bolnikih izogibali. Večina zdravil iz te skupine najdemo tudi med Beers-ovimi merili. Sem spadajo benzodiazepini, pentazocin in previdnost pri uporabi antihistaminikov.

ZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEKZAKLJUČEK Optimalna terapija pri polimorbidnih paliativnih bolnikih je izjemno zahtevna naloga za vse, ki so vpeti v oskrbo bolnikov. Pri optimizaciji terapije so nam orodja lahko v pomoč, a ob tem ne smemo pozabiti na celostno sliko bolnika, ki je posamezno orodje ne zajame v celoti. Terapevtski cilj naj bo postavljen v dogovoru z bolnikom ali njegovimi svojci.Ob vseh možnostih, ki jih sodobna medicina ima na razpolago, moramo imeti pred očmi človeško dostojanstvo našega bolnika in ob tem ne smemo pozabiti na kakovostživljenja v zadnjem obdobju, karsmo našemu bolnikudolžni zagotoviti. Medicina naj služi v dobrobit človeku in ne obratno.

LITERATURA LITERATURA LITERATURA LITERATURA 1. Stewart C. Futility Determination as a Process: Problems with Medical Sovereignty, Legal Issues and the

Strengths and Weakness of the Procedural Approach. Bioethical Inquiry 2011; 8: 155–163. 2. Klanc ar D, Kafel-Jere N. Medikalizacija v ambulanti zdravnika druzinske medicine.V: KLEMENC-KETIŠ Z

(ur.). Medikalizacija : učno gradivo za 26. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine. 2009; 7: 47-64.

3. Kravos A, Petek Šter M, Petek D, Lokar R, Kert S. Medikalizacija pri kroničnih bolnikih. V: KLEMENC-KETIŠ Z (ur.). Medikalizacija : učno gradivo za 26. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine. 2009; l7: 47-64.

4. Bruera E, Higginson I, Von GuntenCF, Morita T. Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. Second Editions. CRC Press. 2015.

5. Pautex S, Curiale V, Pfisterer M et al. A common definition of geriatric palliative medicine. J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 790–1.

6. Benedik J. Prehrana v paliativni medicini. Onkologija za prakso. 2009; 2: 117-119. 7. Bozzetti F. Total parenteral nutrition in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care. 2007; 4: 281–6. 8. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J et all. Parenteral Hydration in Patients With

Advanced Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial.J Clin Oncol. 2012; 31: 111-118.

9. Riesinger R, Iglseder B. Tools zur Therapieoptimierung bei multimorbiden geriatrischen Patienten am Lebensende –Hilfe oder „nur“ Denkanstoß? WKW. 2014; 164: 189–194.

10. O’Connor MN, Gallagher P, O’Mahony D. Inappropriate prescribing, criteria, detection and prevention. Drugs Aging. 2012; 29: 437–52.

11. Van Spall HG, Toren A, Kiss A, Fowler RA. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA. 2007; 297: 1233-40.

12. Petek Šter M, Klančič D, Cedilnik-Gorup E. Polifarmacija in neprimerno predpisovanje zdravil pri starostnikih v domovih starejših občanov. Zdrav Vestn 2009; 78: 231–40.

13. SiebertS, Elkeles B,Hempel G, Kruse J,SmollichM. Die PRISCUS-Liste im klinischen Test Praktikabilität und Vergleich mit internationalen PIM-Listen. Z Gerontol Geriat 2013: 46: 35–47.

14. Cruz-Jentoft AJ, Boland B, Rexach L. Drug therapy optimization at the end of life. Drugs Aging. 2012; 29: 511–21.

15. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992; 45: 1045–51.

16. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharm Ther. 2008; 46: 72–83.

17. Štuhec M. Optimizacija zdravljenja z antiepilepticnimi zdravili glede na nezelene ucinke zdravil: Kako pristopiti? Farm Vest. 2015; 66: 29-34.

18. Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Intervention to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

19. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007; 9: 430–4.

20. Kuhn-Thiel AM, Weiss C, Wehling M. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) list: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging. 2014; 31: 131-40.

Rotar-Pavlič D. Etične dileme pri multimorbidnem starostniku.

EEEETIČNE DILEME PRI MULTIMORBIDNEM TIČNE DILEME PRI MULTIMORBIDNEM TIČNE DILEME PRI MULTIMORBIDNEM TIČNE DILEME PRI MULTIMORBIDNEM STAROSTNIKUSTAROSTNIKUSTAROSTNIKUSTAROSTNIKU

Danica Rotar-Pavlič1

UVODUVODUVODUVOD

1 Prim. doc. dr. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Amulanta družinske medicine Danica Rotar-Pavlič, Nova pot 5, 1351 Brezovica

75-letna ženska je bila nedavno odpuščena po nadkolenski amputaciji leve spodnje okončine po ugotovljeni kritični ishemiji z začetno gangreno stopala. Na začetku leta je imela zaradi hidronefroze vstavljen dren za območje desne ledvice. Izbrani zdravnik je bolnico že dlje časa spremljal na hišnih obiskih, prav tako je bila v okviru rednih obiskov vključena patronažna služba. Bolnica je bila v zadnjem letu obravnavana zaradi naslednjih diagnoz: karcinom mehurja (C67.9), hematurija (N02.9), hidronefroza s strikuturo sečevoda (N 13), KOPB (J44.9), aterosklerotična srčno-žilna bolezen (I25), preddvorna fibrilacija in undulacija (I48), tromboza vene iliake komunis desno (I80.2), fistula med aortno in ovarično veno (I77.0) ter stanje po NSTEMI in stantiranju RCA (I71.0). Anevrizma abdominalne aorte je bila uspešno operirana pred tremi leti. Takrat so ji v veno cavo inferior vstavili filter. Pred sprejemom na operacijo zaradi gangrene je bila antikoagulantna terapija zamenjana z nizko molekularnim heparinom (Fragmin 50000 ie), ki ga je bolnici redno dajala njena hči. Bolnica je bila odpuščena z navodilom, naj doma poleg številne redne terapije jemlje še Ciprobay 500 in Klimicin 600. Odpustni zdravnik je napisal, da mora v roku 14 dni obiskati specialista v antikoagulantni ambulanti in urologa. Ob obisku na domu je zdravnik opazil manjšo kolekcijo na krnu centralno. Verjetno je šlo za serom. Patronažna služba je izvajala preveze na dva dni. Bolnica, ki je živela pri hčerini družini, je bila že ob vrnitvi domov opazno otožna. Ni več vstala iz postelje. Povedala je, da ne želi več v bolnišnico. Hčerina družina je za mamo lepo skrbela, a je bila v primežu obveznosti, ki jih prinaša odraščanje šolajočih se otrok in skrbi za mamo. Za bolnico so kljub temu želeli čim boljšo medicinsko oskrbo in sledili so priporočenim obiskom pri specialistih. Po zadnji amputaciji uda pa so tudi oni začeli izražati pomisleke glede smiselnosti pregledov na polikliniki. Urolog je običajno povedal, da karcinoma mehurja zaradi sočasnih bolezni ni mogoče operirati, je pa svetoval, naj izbrani zdravnik žensko pošlje na ultrazvočno preiskavo trebuha.

ETIKA IN POKLIC ZDRAVNIKAETIKA IN POKLIC ZDRAVNIKAETIKA IN POKLIC ZDRAVNIKAETIKA IN POKLIC ZDRAVNIKA Etika je človekova moralna zavest; je zavest o dobrem in pravilnem ter izhajajoč iz tega zavest o tem, da imamo obveznosti in dolžnosti. Morala je način vedenja posameznika ali skupnosti in poudarja predvsem vidik dolžnosti; je torej nekakšno vodilo in ogledalo aktivnosti, etika pa je bližje filozofiji (1). Etični cilj večine zdravnikov, ki so se vpisali na medicinsko fakulteto, je preprost: pomagati trpečim in bolnim ljudem. Med raziskavem se ta naklonjenost in predanost dodatno oplemenitita s stroko. Sama zavest, da priskočimo na pomoč bolnim, namreč ni dovolj. Zdravniki se tako seznanijo s številnimi strokovnimi standardi in kliničnimi smernicami ter protokoli za zdravljenje specifičnih bolezni. Zdravniku so status posebno spoštovanega poklica prinesle tri stvari. Prva od njih je znanje, s katerim posega globoko v telo in dušo bolnika, mu reši življenje ter izboljša ali povrne zdravje. Druga je stroga poklicna etika in tretja stvar so cilji zdravnikovega delovanja: delati dobro, ne povzročati škode, ravnati pravično in spoštovati bolnikovo avtonomijo (1). Slovenski zdravniki pri svojem delu sledimo načelom kodeksa medicinske deontologije Slovenije (2). MULTIMORBIDNOST IN SMERNICEMULTIMORBIDNOST IN SMERNICEMULTIMORBIDNOST IN SMERNICEMULTIMORBIDNOST IN SMERNICE Slovenski deontološki kodeks poleg splošnih določil posebej poudarja strokovnost dela. V 14. členu navaja: »Zdravnik je dolžan opravljati svoj poklic odgovorno, strokovno, vestno in natančno do slehernega bolnika, ne glede na raso, spol, narodnost, versko pripadnost, politično prepričanje, družbeno ekonomski položaj in ne glede na svoje osebno razmerje do bolnika ali njegove družine. Zdravnik je svoboden v izbiri metod in načinov zdravljenja, pri tem pa je dolžan dosledno upoštevati dosežke medicinske znanosti in načela strokovnega ravnanja. Zdravnik je dolžan odkloniti vsakršen poseg, ki bi po njegovem strokovnem prepričanju in vesti mogel biti neetičen ali za bolnika škodljiv.« Dosledno upoštevanje strokovnega ravnanja si večina zdravnikov razlaga kot sledenje smernicam. Neredko pa slepo dodajanje zdravil, ki je sicer utemeljeno v strokovnih priporočilih, privede do tega, da mora bolnik jemati po 15 ali celo še več zdravil, in sicer v režimu, ki je skorajda neobvladljiv. Po drugi strani pa zdravnika pri obravnavi multimorbidnega bolnika pesti predvsem dilema, kako slediti smernicam, ki so pripravljene za eno akutno ali kronično bolezen (angl. single-disease-oriented). To ga vsaj pri multimorbidnih bolnikih privede do vprašanja možnih in doslej neznanih interakcij med zdravili. Čeprav je tovrstne literature malo, pa strokovnjaki svetujejo, da se moramo v primeru obravnave bolnika z več boleznimi opredeliti, kateri ukrep bo prinesel največjo korist. To pridobitev je vsekakor treba tehtati glede na bolnikovo starost, funkcionalno in kognitivno sposobnost ter sámo kombinacijo multimorbidnosti (3). Prav tako je treba zgraditi seznam nepotrebnih ukrepov.

MULTIMORBIDNOST IN POSTAVLJANJE PRIORITETMULTIMORBIDNOST IN POSTAVLJANJE PRIORITETMULTIMORBIDNOST IN POSTAVLJANJE PRIORITETMULTIMORBIDNOST IN POSTAVLJANJE PRIORITET Izbira prioritet je definirana kot rangiranje izbir, včasih tudi racionalno ocenjevanje in rangiranje virov, ki so zdravniku na voljo. Številni zdravniki trdijo, da je z medicinskega stališča relativno preprosto opredeliti resnost vsake posamezne bolezni. Težave nastopijo, kadar je treba vzeti v ozir, kako bolnik doživlja bolezen in kako bolezen vpliva na njegove omejitve v življenju. Zdravniki se znajdejo v precepu tudi glede časovne umestitve ukrepov in vprašanja prilagoditve smernic posamezniku. Dileme, ki jih doživljajo, lahko uvrstimo v tri dimenzije: • gledišče (medicinska razlaga/doživljanje s strani bolnika), • čas (ukrepati takoj oz. pozneje, obzirno čakanje), • raven znanstvenih dokazov (smernice/osebi prilagojena znanstvena dognanja). Zdravniki in medicinske sestre potrebujejo praktične kriterije in orodja, na podlagi katerih bodo lahko uspešno načrtovali oskrbo multimorbidnih bolnikov. Še najpogosteje sta uporabljena merili ocene ogroženosti in bolnikove izbire. Velike težave pa se pojavijo, če v načrtovanje oskrbe umestimo stroškovno učinkovitost (4). MULTIMORBIDNOST IN SOODLOČANJE BOLNIKAMULTIMORBIDNOST IN SOODLOČANJE BOLNIKAMULTIMORBIDNOST IN SOODLOČANJE BOLNIKAMULTIMORBIDNOST IN SOODLOČANJE BOLNIKA Soodločanje in sodelovanje bolnikov je bilo v kodeks vključeno iz več razlogov. Eden izmed njih je, da se bolnik ne sme počutiti podložen zdravstvenim avtoritetam in ustanovam, drugi pa govori o tem, da so izidi zdravljenja boljši, kadar ima bolnik možnost soodločanja. Zdravniki ob misli, da bi starejši in bolniki z več boleznimi soodločali, pogosto čutijo frustracijo. V dilemi so, ali lahko kar najbolje z medicinskega stališča zagotavljajo oskrbo. Glede na ta etični konflikt lahko zdravnike razvrstimo v dve skupini: na tiste, za katere soodločanje v kompleksih situacijah pomeni izziv, in tiste, ki so v skrbi za multimorbidne bolnike izgoreli in se jim zdi, da so le majhen delec stroja, ki se mu reče zdravstveno varstvo. Zdravniki poročajo o občutkih nekompetentnosti, težavah zaradi vmešavanja sorodnikov v potek zdravljenja, nedorečenosti in negotovosti pri soodločanju ob blagem kognitivnem upadu, bremenu, ki ga prinaša vsakodnevna ambulantna rutina, in nezadostnem sistemu nagrajevanja za zahtevno vodenje bolnika (5). Poudariti je treba, da morajo tudi multimorbidni bolniki imeti pravico do soodločanja in vključevanja; prav tako imajo pravico do pošteno opravljene pojasnilne dolžnosti. Predstaviti jim je treba breme zdravljenja, npr. možnost dolgotrajnega bolnišničnega zdravljenja, invazivnost posegov ipd. V raziskavi Freida, kjer so bili bolniki izpostavljeni nizkemu bremenu zdravljenja (angl. low-burden treatment), jih je kar 98,7 % menilo, da bodo z njim nadaljevali, 11,2 % bolnikov pa bi zdravljenje zavrnilo, če bi zanje postalo prezahtevno in preveč obremenjujoče. Kadar bi obstajala možnost velike funkcionalne oviranosti, bi se jih 74,4 % odločilo za opustitev nadaljevanja zdravljenja, kadar pa bi bila posledica zdravljenja oz. bolezni znaten kognitivni upad, bi nadaljevanje zdravljenja zavrnilo kar 88,8 % oseb (6). Verjetnost smrti odločilno vpliva na preference bolnikov. Pojavljajo se strah pred smrtjo, negotovost glede prognoze in globoka želja, da bi se izognili smrti.

ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK ZAKLJUČEK Delati dobro, ne škodovati, spoštovati avtonomijo bolnika in biti pravičen so štiri etična načela, ki se jih zdravniki zavedajo. Težave nastopijo, kadar obravnavajo onemogle bolnike z več sočasnimi boleznimi, pri čemer ni mogoče »zgolj sešteti« strokovnih priporočil, saj bi tako lahko prišli v stanje nenavadnih in nepreizkušenih kombinacij ukrepov, diagnostičnih postopkov in zdravil. Čeprav že obstajajo nekatera navodila glede odločanja pri starejših osebah, so ta medicinsko naravnana in ne vključujejo pričakovanj, potreb in izbire bolnika. Zdravniki se srečujejo tudi z nerealnimi pričakovanji svojcev, zato včasih napotijo bolnika izključno zaradi tovrstnih pritiskov. Združenja in strokovne zdravniške organizacije bi zato morale čim prej izdelati jasna vodila, kako ravnati pri zdravljenju zapletenih in prepletenih stanj ter v kakšnih primerih naj se zdravnik odloči za opustitev zahtevnih diagnostičnih postopkov in napotitvam, ne da bi s tem tvegal in bil osumljen malomarnega zdravljenja. LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA 1. Trontelj J. O etiki nekoč in danes. In: Jančar D, Musek J. eds. Živeti z etiko. Ljubljana: Inštitut za etiko in

vrednote Jože Trontelj; 2014. pp. 32–36. 2. Kodeks medicinske deontologije Slovenijahttp://www.zdravniskazbornica.si/zzs.asp?FolderId=386 3. Dawes M. Co-morbidity: we need a guideline for each patient not a guideline for each disease. Fam pract

2010; 27: 1–2. 4. Arvidsson E, Andre M, Borgquist L, Carlsson P. Priority setting in prinary health care – dilemmas and

opportunities: a focus group study. BMC Fam Pract 2010; 11: 71. 5. Wissendorff Ekdahl A, Hellstrom I, Anderson L, Friedrichsen M. Too complex and time-consuming to fit in!

Physicians experiences of elderla patients and their participation in medical decision making: grounded theory study. BMJ Open 2012; 2: e001063.

6. Freid TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the threatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med 2002, 346 (14): 1061–66.

Obvladovanje sočasnih bolezni in stanj pri starajoči se populaciji

Documents

Transcript of Obvladovanje sočasnih bolezni in stanj pri starajoči se populaciji

ODDELEK ZA ZDRAVSTVENO NEGO, PORODNIŠKO- … · Ta nega vključuje preventivo, odkrivanje patoloških stanj matere in otroka, zagotavljanje medicinske pomoči in izvajanje prve pomoči

Makronutritivni sastav prehrane u populaciji studenata ...

Pomen maskerjev in imitacij poškodb ter stanj nenadno obolelih za ...

Prevalencija bakterija iz roda Leptospira u populaciji ...

KRONIČNA BUBREŽNA BOLEST NAKON TRANSPLANTACIJE JETREmedlib.mef.hr/1688/1/AM-Disertacija.pdf · populaciji su jednake te ukljuĉuju; klirens kreatinina, serumsku koncentraciju cistatina

KONZERVACIONA GENETIKA - nasport.pmf.ni.ac.rsnasport.pmf.ni.ac.rs/materijali/2306/OKB_5_17.pdf · Objedinjena informacija o raznovrsnosti raspodeli te raznovrsnosti u gena populaciji.

UVOD v ŠOKOVNA STANJA - m.mf.uni-lj.sim.mf.uni-lj.si/dokumenti/6b05629bbb846a77e26b59ab34aabb24.pdf · • Izpit o MCQ, primeri šokovni stanj (prepoznava in ukrepi) NUJNA ... PAFI

Ugotavljanje razumevanja agregatnih stanj vode in … · Ključne besede: agregatna stanja vode, očesni sledilec, submikroskopska raven, vertikala izobraevanja, zmrzovanje vode.

besplatniseminarski.com Besplatni seminarski … · Web viewGenom Virusa Su Sve Nukleinske Kiseline Sadržane Unutar Virusne Čestice, Ili Nukleinske Kiseline Upakovane U Populaciji

Variabilnost kliničnih učinkov zdravilne... · Variabilnost kliničnih učinkov zdravil Vpliv starosti, telesne mase, ledvične in jetrne funkcije ter sočasnih obolenj Iztok Grabnar

Ciljna populacija - TFZR 5.pdf · Ciljna populacija Uzoračka populacija Uzorak Statistički zaključak o populaciji sa određenim stepenom nesigurnosti Analiza Statističko zaključivanje

Projekat „Mapiranje podstandardnih romskih naselja u GIS-u“ · ‣ Pregled i analiza primenjenih metodologija za prikupljanje podataka o romskoj populaciji, uključujući njihov

Središnja medicinska knjižnicamedlib.mef.hr/1009/1/Radeljic_V_disertacija_rep_1009.pdfznačajem asimptomatske fibrilacije atrija u općoj populaciji kao i kod bolesnika s elekrostimulatorom

SUSTAVI ZA UPRAVLJANJE UČENJEMmdjumic/uploads/diplomski/NEM05.pdf · 2015-05-05 · dinamično, interaktivno obrazovanje postalo dostupno širokoj populaciji. Otvoreno sveučilište

Učestalost mutacije V617F u genu JAK2 u populaciji ...

Studija novi model indeksa razvijenosti CLER - razvoj.gov.hr ministarstvu/Regionalni razvoj/indeks... · cijeloj populaciji, izvorni prihodi lokalnih jedinica po stanovniku, stopa

MOLEKULARNA ANALIZA IMUNSKEGA ODZIVA OB SOČASNIH … · 2020. 5. 25. · Bolha L. Molekularna analiza imunskega odziva ob sočasnih okužbah s ptičjim PMV-1 in bakt. M. synoviae.

Gen – enota dednosti - odraslih Populacijska genetika.pdf · Populacijska genetika •Je znanstvena disciplina genetike, ki proučuje zakonitosti dedovanja lastnosti v populaciji.

DIPLOMSKA NALOGA - fsp.uni-lj.si · PDF file4.4.1 HOMEOPATIJA ... akutna in kroniĉna boleĉinska stanja, posledice mišiĉno skeletnih stanj, posledice srĉno-ţilnih bolezni, bolezni

POVZETKI PREDAVANJ IN DELAVNIC TER PREDSTAVITVE … · ekspresivnih tehnik, kot so – sociometrija, analiza vlog v timu skozi analizo ego stanj, timski life-line. Dr. Željko Ćurid