Post on 25-May-2015
Obstrucción intestinal
R2CG EUGENIO GARCIA CANO
DEFINICION
• El paso de contenido intestinal y la propulsión normal no ocurren.
• Obstrucción intestino delgado - obstrucción intestino grueso – ileo generalizado
• Mecánica – motilidad inefectiva
• Parcial – Completa
• Simple - complicadaSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths
edition
Obstrucción mecánica
• Bloqueo físico del lumen intestinal
• Intrínseco o extrínseco
• Obstrucción parcial – lumen disminuido pero permite paso de contenido intestinal
• Obstrucción completa – no permite el paso– simple– incarcerada– estrangulada
Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
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Obstrucción intestinal funcional
• Parálisis o dismotilidad intestinal
• Ileo post operatorio
• Estímulo local o sistémico
Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
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Obstrucción intestinal temprana postoperatoria (mecánica)
• 6 semanas
• Diferenciarse de obstrucción intestinal e ileo
• Adherencias agudas 90% – hernia interna– absceso intrabdominal– hematoma intramural
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• Estado nauseoso, vómito, distensión abdominal, constipación. Común.
• Examen abdominal – dolor secundario a incisión – dolor enmascarado por analgésicos
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Epidemiología• Países industrializados – paises tercermundistas
• Mujer > hombre
• 80% intestino delgado
• 1 % hospitalizaciones
• 3% de emergencias quirúrgicas
• 3% en 2 años de aquellos operados de intestino delgado-grueso
• 3-30% mortalidad
• 12% recurrencia tras conservador – 8-32% tras txqxSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths
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Fisiopatología
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Distensión
• Fundamental - constante fisiológica
• Gas acumulado – mayoría tragado
• 75% nitrogeno
• Dilatación e inflamación ocasiona:– Activación de neutrófilos– Activación de macrofagos acumulados en capa muscular
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• Daño a los procesos motores y secretores – enzimas proteoliticas, citoquinas.
• Aumento de oxido nitrico - agravando la dilatación e inhibiendo contracción
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• 12hrs – agua – electrolitos acumulados
• 24hrs – acumulación acelerada
• Fuga de plasma intraluminal, electrolitos y fluidos sucede
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• Bacterias intraluminales, prostaglandinas, radicales libres de oxigeno – secreción de fluidos
• Absorción disminuye
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Motilidad intestinal
• Fase temprana – incrementa
• Fase tardía – disminuye
• Interrupción de la función parasimpatica y simpatica
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Cambios cirtulatorios
• Compresión extrinseca de las arcadas mesentericas por adhesión, fibrosis, masa o defecto herniario.
• Torsión axial de la arteria mesenterica
• Distensión progresiva
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• Aumento presión intraluminal
• Aumento en la presión transmural sobre el flujo sanguíneo
• Aumento permeabilidad de la mucosa y producción intramural de radicales libres de oxígeno
• Peroxidación de componentes lipidicosSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths
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Microbiología y translocación bacteriana
• Gram positivos facultativos <106 colonias/ml – 108
colonias/ml organismos anaerobicos
• 109 – 1010 colonias después de 12-48hrs
• Reticulo endoplasmico se dilata a las 4hrs
• Edema mitocondrial, necrosis epitelial focal, edema intracelular y degeneración en el núcleo (apoptosis) – 6-12hrs
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• Reducción en perfusión compromete las defensas mucosas
• Bacterias invaden submucosa
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EtiologíaAdherencias
• Enlaces anormales de tejido conectivo entre superficies de tejidos
• 40-80% causantes
• Re peritonización por implantación de células mesoteliales en multiples áreas del defecto
• 2-5 días posteriores a la lesiónSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths
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• Leucocitos y linfocitos con líneas de fibrina
• 24-36hrs macrofagos
• 48hrs una capa de fibrina sobre la lesión
• Células mesotelicas que cubren el defecto a los 2-4días
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• Matriz de gel de fibrina
• Forma puentes entre dos superficies
• Tipo de procedimiento quirúrgico:– Colonicos– Rectales– Procedimientos ginecológicos
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• Colectomía
– 20% - 30dias– 20% 1-12meses– 20% 1-5años– 30% 5años
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Hernia
• Incarceración intestinal en hernias de pared abdominal
• Hernias internas
• Hernias postoperatorias (segunda causa)
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• hombres > mujeres
• 5% hernias externas procedimiento quirúrgico
• 10-15% tejido intestinal necrótico
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Vólvulo
• Torsión axial intestinal con su mesenterio
• Población geriátrica
• Larga historia de constipación
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Historia y examen físico
• Dolor abdominal• Distensión• Constipación• Estado nauseoso• Vomito
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• Dolor abdominal y distensión
• Estado nauseoso y vomito
• Mas proximal – mas temprano y fuerte es el estado nauseoso y vómito – la distensión contrariamente
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• El tipo de dolor abdominal puede diferenciar obstrucción mecánica del ileo:
• Como????
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• Visceral
• Pobremente localizado
• Períodos cortos con episodios rapidos crescendo/decrescendo (30seg – 2min)
• Eventos previos de obstrucción
• Eventos quirúrgicos previos
• Medicamentos actuales
• Constipación crónica
• Cambios en el calibre de las hecesSchwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths
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• Auscultación puede determinar la frecuencia, calidad de los sonidos del intestino obstruído
• Ileo:– Ausencia de sonidos peristálticos– metálicos
• Obstrucción mecánica:– Sonidos metálicos– Aumento de frecuencia
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Estudios radiológicosradiografías abdominales
• Asas dilatadas en forma de lazo con niveles hidroaereos
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• Patrones de gas mediales
• Presencia de valvulas
• Plicas circulares que atraviesan el diámetro completo del intestino
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Estudios contrastados
• Bario por enema
– Bario diluído– Material hidrosoluble
Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition; Maingot`s abdominal operations elevenths edition
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Role of water soluble contrast agents in assigning patients to a non-operative course in adhesive small bowel obstruction
• Prospectivo • 27 pacientes• 100ml de gastrograsfin• 6hrs – 24 hrs• Vìa oral 91%• Procedimiento quirúrgico temprano 9%• Morbilidad mortalidad 0
2011 November; 26(6): 454–456.
2009 vol. 29 no. 2 423-439
Manejo
• Resucitación agresiva de fluidos
• Prevención de aspiración
• Laboratorios de control
Guias bologna para diagnóstico y tratamiento de obstrucción intestinal 2010
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
Cuando operar, cuando no???
• Sin signos de:– estrangulación– peritonitis– historia de vómito persistente – Signos tomográficos – Obstrucción parcial
• Con signos de:
– Pacientes con cirugía seis semanas previas– Estrangulación– Peritonitis– Hernia irreductible
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
• Foster et al. Cirugía a la adminisión – menor dias de estancia, menor mortalidad, menor readmisiones por obstrucción
• Análisis retrospectivo de 123 pacientes tratamiento conservativo:– 48hrs 75 – 72hrs 45– 3 pacientes cirugía
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
• Guias de EAST recomiendan:
– Signos radiológicos en rx abdomen – Marcadores clinicos – Peritonitis
• Garantizan LAPE
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
Quien puede ser manejado inicialmente con manejo conservador y que factores son predictores confiables de cirugía
• Obstrucción completa y aumento de CPK predicen falla de NOM
• Fluido intraperitoneal libre• Edema mesenterico• Historia de vomito• Dolor abdominal severo
• La aparición de material de contraste a las 24 hrs en colon predice resolución
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
2010 Komatsu et al. Modelo predictor de cirugía
• Edad >65años
• Presencia de ascitis en TAC
• Drenaje de volumen >500ml en tercer dia
• Especificidad 96% en alto riesgo
• Sensibilidad 100% bajo riesgo
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
Otro modelo
• Historia de dolor por 4 días o mas• Posición de resguardo• Niveles de proteina C-reactiva de 75mg/l• Cuenca leucocitaria 10x10• Fluido intraperitoneal minimo 500ml• Reducción de la pared intestinal con contraste
en TAC
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
• Abbas et al. 2007
• Aparición de material hidrosoluble a las 24hrs predice resolución de obstrucción
• Sensibilidad 97%• Especificidad 96%
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
Que manejo conservativo debe usarse??
• No hay ventajas de tubo largo para descompresión a SNG (evidencia 1b)
• Descompresión temprana es benefica (evidencia 2b)
• El uso de Gastrogafin es seguro (evidencia 1ª)
• Terapia oral con oxido de magnesio y L. acidophilus y simeticona puede acelerar la resolución (evidencia 1b)
Cuanto debe durar NOM y cuando descontinuarse??
• En ausencia de signos de estrangulación y peritonitis hasta 72hrs (evidencia 2b)
• De persistir ileo al 3 día con drenaje mayor a 500ml cirugía es recomendado (evidencia 2b)
• Con monitorización y ausencia de signos sugestivos de complicación hasta 10 dias.
• Si a cualquier momento presenta leucocitosis 15000
2011 January 21. doi: 10.1186/1749-7922-6-5
Tatamiento quirúrgico abierto o laparoscopico??
• Cirugía abierta cuando sospecha de SBO estrangulado (evidencia 2c)
• Tratamiento laparoscópico en primer episodio de SBO debe ser intentado (evidencia 3b)
• Riesgo menor de aderencias con incisiones transversas o Pfannenstiel