Post on 14-Aug-2019
ObstipationDie Plage mit dem Stuhlgang
Patientenvortrag
Gastroenterologie
Tillman Deist,Facharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Physiologie:
Definition der ObstipationRome II Kriterien
Thomson WG Longstreth GF Drossmann DA Ileaton KW, Irvine EJ, Müller- Lissner SA Functional bowel disorders and functional abdominal pain, Gut 1999;45,Suppl 2:1143-47
Während 12 Wochen der letzten 12 Monate mindestens 25 % der Zeit kontinuierlich oder wiederholt 2 der folgende Beschwerdenbilder:
Starkes Pressen beim Stuhlgang
Klumpiger oder harter Stuhl
Gefühl der inkompletten Entleerung
Gefühl der anorektalen Obstruktion / Blockierung
Manuelle Manöver zur Stuhlevakuation (digitales Ausräumen, Stützung des Beckenbodens)
Weniger als 3 Defäkationen / Woche
Ursachen (1) Metabolisch- endokrinologische Erkrankungen
• Diabetes mellitus andere autonome Neuropathien oder weitere DM Manifestationen
– Diabetische Polyneuropathie Strumpf- Handschuhförmige Taubheitsgefühl– Diabetische Gastropathie z.B. Rententionsmagen bei Magenspiegelun– Makro/Mikroangiopathie (Herzerkrankung, Raucherbein, Schlaganfälle)– Nephropathie (Eiweiß im Urin Nierenfunktion verschlechtert
• SchilddrüsenunterfunktionTSH, T3/ T4
• Porphyrie (Bestimmung im Urin)
• Hypokaliämie (Kalium im Serum)
• Hyperkalzämie, Hyperparathyreodismus (Calcium Parathormon im Serum)
• Exsikkose (Austrocknung)• Niereninsuffizienz• (Schwangerschaft)
Gastroenterologie Gastroenterologie
Ursachen (2) Neurologisch psychatrische Erkrankungen
• Zerbrovaskulärer Insult (Schlaganfall)• M. Parkinson
• Multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose• Autonome Neuropathie
• Depression
• Anorexie• Rückenmarksläsionen
Gastroenterologie
Ursachen (3) Strukturelle Veränderungen des Darmes
• Kolorektales Karzinom (Darmkrebs)• Polypen• Strikturen nach Divertikulitis, Radiotherapie
oder CED• Reduzierte Rectumcompliance (post-OP)(Dehnbarkeit des Enddarms nach OP)
• Fissur• Perianale Erkrankungen (Abzess etc)• Anismus (Spastik, Psychogen)• Rekto / Enterozele• Rektumprolaps
Koloskopie
Proktoskopie
(MR)- Defäkographie
Gastroenterologie
CED: Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen
Ursachen (4) Muskel- und Bindegewebserkrankungen
• Sklerodermie• Amyloidose• Dermatomyositis
OP- und Verletzungs- Folgen, Diverses• Verwachsungsbauch• Hernien
• Bauchhöhlenentzündung, Ileus (Darmverschluss) etc• Peritonealcarcinosen, andere Tumore des Bauchraums
Gastroenterologie
Ursachen (5) Medikamentöse Ursachen
• Opiate• Trizyklische Antidepressiva• Antiepileptika• Diuretika (Wassertabletten)
• Kalziumkanalblocker• Aluminiumhaltige Arzneimittel
(Antazida (Rennie etc., Antiphos®, etc.)
• Austauschharze (Antikalium®, Resonium®)
• Eisen
Gastroenterologie
Ursachen (6) Störung des enterischen Nervensystems
• Angeborene Aganglionose M. Hirschsprung ♂ >♀, segmentale Varianten (Erwachsene), verdickte
Nervenbündel, fehlende Ganglien
• Hypoganglionosen
• Desmosis coli (Bindegewebsschicht der Darmwand fehlt)
• Intestinale Myopathie
• Chronische intestinale PseudoobstruktionPyloroduodenale-, Ösophagus- Manometrie
• Inertes Colon (fehlende Darmbeweglickeit, da Cajal Zellen
(Schrittmacherzellen der Darmmotorik) reduziert)
• Erworbene Aganglionose (Darmnervenzellen zerstört)
Chagas Erkrankung, Trypanosoma cruzi
Gastroenterologie
Alarmsymptome
Ungewollter Gewichtsverlust
Kurzfristige Änderung der Stuhlgewohnheit
Rektaler Blut- oder Schleimabgang
Fieber
Bleistiftstuhl (Kotsäule beim Stuhlgang dünn wie ein Bleistift)
Amici falsi (falscher Freund: bei Belähung kommt Kot mit)
Radiologische oder klinische Zeichen einer Obstruktion
Koloskopie muss frühzeitig durchgeführt werden bei Vorliegen von:
• Alarmsymptom und / oder
• Alter > 50 Jahre
Initialdiagnostik
• Abarbeiten der potentiellen Ursachen– Mittels Anamnese– Klinischer Untersuchung– Laboruntersuchungen
• Proktoskopie bei anamnestischem Verdacht auf outlet obstruktion
• Identifikation von Alarmsymptomen
Gastroenterologie
Initialtherapie
• Spezifische (Verdachts) Diagnose – spezifische TherapieMedikamenteninduzierte Obstipation – Auslaßversuch
Hypokaliämie – Diagnostik und Therapie der Hypoklaiämie
etc.
• Spezifische Diagnose – keine kausale TherapieoptionZerebrale / RM- Erkrankungen – symptomatischer medikamentöser und
diätetischer Therapieersuch
Medikamenteninduzierte Obstipation – symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch
Störung des enterischen Nervensystems - symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch
• Keine Diagnose (habituelle Obstipation)- symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch
Erfolgskontrolle nach 3 Monaten
Reevaluation bei fehlendem Erfolg
Gastroenterologie
Koloskopie• Vorbereitung
– 2 Tage vorher flüssige Kost, Suppen– Keine Nüsse, Körner etc. in der Woche zuvor
• 1l Magrocol-Lösung (Moviprep®) am abend zuvor, 1 l am Morgen der Untersuchung, Durchführung ab 12:00; 2l Magrocol-Lösung (Moviprep®) weitere Liter, falls Stuhlgang nicht flüssig (klar)
Alternative; 2 x150 ml konzentrierte Abführlösung und 2x 1-2 l Flüssigkeit (Citrafleet® )
– Gerinnungswerte (Quick, Thrombo), CRP ?– Aufklärungsbogen/Einwilligung– Schmuck ablegen
• Untersuchung– 20 mg Buscopan, Propofol n. Bedarf (ca. 100- 400 mg)
– Lagerung zunächst in Linksseitenlage
• Kontraindikation– Schwere Entzündung im Bauchraum, schwere Herz- oder Lungenschwäche
Gastroenterologie
Hinton Test
• An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte
Polyäthylenpellets).• Am 7. Tag Rö Abdomen im
Stehen.
•Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit
Zur Unterscheidung: � Insgesamt Träger
Darm� Passagestörung nur am
AusgangRectosigmiod (letzte 40 cm des Darms)
rechtes Hemikolon (Darmseite)
linkes Hemikolon (Darmseite)
Normwerte und Interpretation
Passagezeit: : 7-13 Stunden, maximal 19-38 Stunden
linkes Hemikolon (Darmseite): 8-14, max. 17-37 StundenRektosigmoid : 11-18, max. 25-44 Stunden(letzte 40 cm des Darms)
Gesamtpassagezeit: 34-55 Stunden, max. 60-93 Stunden
Gleich verteilte Marker auf allen 3 FeldernIdiopatischen Obstipation („slow transit"): verlangsamte Gesamtkolontransit
Outletobstruktion: Verlängerung der Transitzeit im Rektosigmoid auf > 30 bis 44 h, normale Transitzeit im rechten und linken Hemikolon
Reizdarm vom Obstipationstyp: normale Gesamtdarmtransitzeit
Hinton Test
• An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte
Polyäthylenpellets).• Am 7. Tag Rö Abdomen im
Stehen.
•Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit
Zur Unterscheidung: � Insgesamt Träger
Darm� Passagestörung nur am
Ausgang
Röntgendichte Marker nach 7 Tagen überwiegend im kleinen Becken: Hier liegt möglicherweise ein strukturelles Problem im Rectosigmoid vor.
Rectosigmiod (letzte 40 cm des Darms)
rechtes Hemikolon (Darmseite)
linkes Hemikolon (Darmseite)
Zusätzliche Passagetests• Lactulose- H2- Exhalationstest
– Dissacharid aus Galaktose und Fruktose, nicht spaltbar durch menschliche Enzympalette,
– Die Bakterien im Kolon sind dazu fähig, es entsteht Wasserstoff
– 10 gr (20 gr wären sensitiver, beschleunigen aber die Transitzeit)
– 200 ml H20– 15 min Intervallmessung über 3 h
Glucose- H2 Exhalationstest• Zum Ausschluß einer bakteriellen Überwucherung• Glucose wird im Dünndarm normalerweise
vollständig resorbiert, d.h. kein H2 Anstieg in der Atemluft
• Bei baktrerieller Besiedelung des Dünndarmes entsteht H2 durch bakterielle Verstoffwechselung
• Ein pos Glucose H2 Exhalationstest, kann eine falsch positive (beschleunigte) Orozökale Transitzeit im Lactulosetest aufdecken
• Szintigraphische Verfahren
MR DefäkographieGastroenterologie
Kontinenzphase
Austreibungsphase
Rectocele (Ausbuchtung im Enddarm, die sich in der Austreibungsphase nicht leert)
Spezielle proktologische Untersuchungen
Analmanometrie
Pudentus- Nervenleit-geschwindigkeit (EMG)
Gastroenterologie
Obstipations- / Outlet obstruction Scores
Symptome0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt
Wie oft haten Sie in den letzten Wochen Stuhlgang? 1-2 x alle 2 Tage
2 x / Woche
1 x / Woche
< 1 x / Woche
< 1 x / Monat
Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang Nie selten manchmalhäufig immer
Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung?
Nie selten manchmal häufig immer
Haben Sie Bauchschmerzen? Nie selten manchmal häufig immer
Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? < 5 min
5-10 min 10-20 min 20-30 min
> 30 min
Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführ-mittel
Klistier, Einlauf
Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette?nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal
Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung?
< 1 Jahr
1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre
> 20 Jahre
Range: 0 - 32 Pkt (32 = komplette Obstruktion) Summe:
Obstipations- / Outlet obstruction ScoresSymptome 0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt
Wie oft haben Sie pro Tag Stuhlgang? 1 x / Tag
2 x / Tag 3-5 x / Tag 5- 10 x / Tag
häufiger
Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung?
Nie selten manchmal häufig immer
Haben Sie Schmerzen bei Stuhlgang? Nie selten manchmalhäufig immer
Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? < 5 min
5-10 min 10-20 min 20-30 min
> 30 min
Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführ-mittel
Klistier, Einlauf
Einlauf Finger
Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette?
nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal
Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung?
< 1 Jahr
1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre
> 20 Jahre
Wieviel Zeit liegt zwischen den einzelnen Entleerungen?
> 5 h 2-5 h 1-2 h 30-60 min
Wenige Min
Haben Sie ein Druckgefühl im Beckenboden? Nie Selten Manchmal Häufig immer
Müssen Sie zur Stuhlentleerung pressen Nie Selten Manchmal Häufig Immer
Range: 0 - 40 Pkt (40 = vollständige Outlet- Obstruktion) Summe:
Therapeutisches Vorgehen (1)
Erziehungsmaßnahmen für den Darm (Vorschlag)(Ohne Medikamentengabe)• Morgens vor dem Aufstehen 3 Min. Bauchmassage entlang des Kolonverlaufes• Auf nüchternen Magen 1 Glas Fruchtsaft mit 2 Esslf. Milchzucker oder
Laktulose• Frühstück: Vollkornbrot, Bohnenkaffee, Marmelade, Honig,1-2 Esslf. Lein-
samen oder vorher eingeweicht oder mit reichlich Flüssigkeit• Wichtig: danach Defäkationsversuch von 4 Min., auch bei fehlendem
Stuhldrang, ohne zu pressen• Körperliche Bewegung, besonders bei Patienten mit sitzender Tätigkeit (Gehen
zur Arbeit, eine Station früher aussteigen, Auto stehen lassen).Atemgymnastik: 4 Schritte ein-, 6 Schritte ausatmen
• Übrige Mahlzeiten: schlackenreich (Gemüse, Obst, Salate, Vollkornbrot), Joghurt, Quark, viel trinken
• Am Spätnachmittag oder Abend 2 Esslf. Leinsamen oder Weizenkleie, einge-weicht oder mit Flüssigkeit, oder andere Füll- und Quellmittel
Therapeutisches Vorgehen (2)
Es-kalations
-stufeI
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit (Flatulenz)
•Movicol®, Isomol®, Laxofalk® •Mucofalk®, Metamucil®, Flosine®•Bifiteral®, Eugalc®, Lactuflor®, Lactulose ratiopharm®, Importal® (Lactidol)
Es-kalations
-stufeII
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
NatriumpicosulfatSchwefelsäureesterdes Bisacodyls(diphenolisches Laxans)
steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität bereits nach 2-4 hNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Agiolax pico®, Laxans pico®, Laxoberal Supp/Tbl/Trpf®, Liquidipur®, Regulax®
Es-kalations
-stufeIII
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
BisacodylVerwandter des Phenolphtaleins(diphenolisches Laxans)
steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität nach 4-6 hNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Lokale ReizerscheinungenDulcolax Supp/Tbl®, Laxans Supp/Tbl®, Pyrilax Supp/ Tbl®
Therapeutisches Vorgehen (3)Es-
kalations-stufeIV
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
Senna- Derivate Anthranchinone =GlycosideEmodine (Reinsubstanz)Reduktion zu AnthronenAnthronolene (Wirksubst)
mindert E´lyt und Flüssigkeitsresorption, Peristaltik und Motilität, nach 6-10 hVorkommen: Senna Blätter (Johnnesbrotbaumgewächse), Aloe, Rhabarberwurzel, Faulbaum, WegdornbaumNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Reizerscheinungen (Windel) Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Cave Mischpräparate (Aloe) Agiolax®, Bekunis®, Alasenn®, Midro Tee®, Neda Würfel®
Es-kalations
-stufeV
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
Senna- Derivate +/- Natriumpicosulfat / Bisacodyl
Parafin-öl
Mineralöl, nicht resorbierbar, (aliphatische Kohlenwasserstoffe) Cave Fremdkörperreaktion nach Resorption, Lipidaspirationspneumonie, Resorptionsminderung fettlöslicher Vitamine Obstinol®
Es-kalations
-stufeVI
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
Senna- Derivate +/- Natriumpicosulfat / Bisacodyl
Parafin-öl
Suppo-sitorien / Einläufe
Glycilax®, Milax®, Nene-Lax®(Glycerin), Klistier® (salinisch), Lecicarbon® (Co2)
Therapeutisches Vorgehen (4)
Es-kalations
-stufeVII
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
Senna- Derivate +/- Natriumpicosulfat / Bisacodyl
Parafin-öl
Amido-trizoe- säure
Amidotrizoat , 3,5-Bis(acetamido)-2,4,6-triiodbenzoesäure) wasserlöslisches, nierengängiges, hochosmolares jodhaltiges Kontrastmittell
Es-kalations
-stufeVIII
Macrogol,Flohsamenschalen
+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit
Senna- Derivate +/- Natriumpicosulfat / Bisacodyl
Parafin-öl
Rizinus Aus den Samen des afrikanischen Wunderbaums (Ricinus communis), Es ist ein Triglycerid. Starke sekretorische Wirkung
HT4- AgonistenSerotonin- Agonisten
HT4 Agonist
HT4- Rezeptor
5`Hydroxy-tryptamin 3-
Rezeptor
5`Hydroxy-tryptamin 1b-
Rezeptor
humane ether-a-go-go-
relatated protein
channel (hERG)
Gestörte Repolarisation
durch verlangsamte
Kalium Kanäle(Long- QT)
Gehäufte ischämische Ereignisse(Apoplex, Myocardinfarkt
durch Vasospasmen)
Prokinetische Wirkung am Darm
Prucaloprid
Tegaserod (vom Markt genommen)
Cisaprid (vom Markt genommen)
N = 628�18 J�Max 2 spontane Stühle/w�Min. für 6 Monate�Harter Stuhl�Gefühl der fehlenden Entleerung, Pressen in > 25 %�Unklare Ursache
PlaceboN= 213
2 mg PrucaloprideN = 210
4 mg PrucaloprideN = 205
Stuhlg > 3 /w (w 1-12) 12% 30% 28%
Stuhlg > 3 /w (w 1-4) 9% 34% 36%
Stuhlg > 3 /w (w 5-8) 10% 33% 32%
Stuhlg > 3 /w (w 9-12) 14% 30% 28%
Stuhlgänge / woche (0,5) 1,2 / Woche 2,6 / Woche 3,0 / Woche
Stuhlgänge (%) mit massivem Pressen (28)
21,8 14,9 16,0
Maximales QT Intervall (bei Beginn)
404 (409) 405 (405) 403 (405)
Herzfrequenz (zu Beginn)
67 (66) 68 (66) 70 (68)
ZNS + PNS NW (%) 35 (16,7) 68 (32,9) 76 (37,3)
GI Disorder (%) 79 (37,8) 103 (50,5) 103 (49,8)
Camillieri m et al A Placebo-controlled trial of Prucalopride for severe chronic constipation, NEJM 2008 358;22:2344-54
Resolor®
Colektomie bei Slow transit obstipation
• Vorraussetzungen• Nachgewiesener slow transit des Colons bzw. des rechten oder
linken Hemicolons, im Hintontest• Normale Transitzeit vom Mund bis zum Beginn des
Dickdarms sowohl im H2 Test, alsauch im Szintigramm.• Ausschluß einer outlet obstruktion und aller weiteren
Ursachen einer chronischen Obstipation
• Einzelfallentscheidung
Weitere ultima ratio: • Percutane Enterostomie am Blinddarm zum regelmäßigen
„Durchspülen des Kolons“