OBRAZAC

za registraciju korisnika usluge e-Prijava

PRIJAVA OPOZIV

Podaci o registriranom korisniku usluge e-Prijava

1. Pravna osoba

Naziv

OIB Ulica i broj

Mjesto Poštanski broj

Država

Telefon Fax e-mail

Nositelj/i certifikata

Ime i prezime Serijski broj certifikata (popunjava DZIV)

2. Fizička osoba

Ime Prezime

Titula (prefiks)

Titula (sufiks)

OIB Ulica i broj

Mjesto Poštanski broj

Država

Telefon Fax e-mail

Serijski broj certifikata (popunjava DZIV)

Datum

Potpis