Post on 02-May-2015
OBBIETTIVI 1. Classificazione dolore2. Valutazione del dolore 3. Terapia del dolore4. Scala dolore OMS 5. Farmaci I° gradino6. Oppiacei7. Effetti collaterali8. Rotazione oppiacei9. Casi Clinici
MANNI ANTONIOMEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SCANDIANO (RE)HOSPICE “ CASA MADONNA DELL’ULIVETO “ ALBINEA (RE)
DOLORE Definizione ACCADEMICA
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come
tale.” Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986
Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”
Sternbeck 1974
DOLORE
Il dolore è sempre una esperienza
soggettiva.
Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione, già dal terzo trimestre di gravidanza.
DOLORE
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
SOMATICO
VISCERALE
SUPERFICIALE
PROFONDO
Classificazione patogeneticaClassificazione patogenetica
Classificazione patogeneticaClassificazione patogenetica
Dolore nocicettivo somatico
• E’ causato dalla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo, muscolare, connettivale, del periostio, etc.
• E’ solitamente descritto come ben localizzato, puntorio o gravativo.
Dolore nocicettivo viscerale
• Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato, pancreas, colon).
• Il dolore in genere si proietta sull’area cutanea sovrastante
(dolore riferito). • E’ solitamente descritto come sordo e non ben localizzabile.
• Se è colpito un organo cavo, si può manifestare anche come dolore colico.
Dolore neuropatico
• Quando i nervi periferici o centrali sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo
• E’ normalmente proiettato nell’area innervata dalle terminazioni colpite.
• Descritto prevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica.
Prevalenza dei vari tipi di dolore nel paziente oncologico
• Nocicettivo “puro” 49%
• Neuropatico “puro” 10%
• Misto 41%
…in 1 caso su 2 di dolore oncologico sarebbe quindi da valutare
una componente neuropatica
Oltre al tipo di dolore
(nocicettivo e neuropatico)
va riconosciuto
il “dolore episodico intenso”
D.E.I. (Dolore Episodico Intenso)D.E.I. (Dolore Episodico Intenso)
• Episodi dolorosi che emergono in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (ad orari fissi).
• E’ caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata intensità, breve durata (durata media di circa 30 minuti)
…si parla anche di dolore “incidente”
• …riferendosi ad ogni tipo di dolore, prodotto solitamente da uno stimolo meccanico, che raggiunge rapidamente un’elevata intensità (destinata a diminuire in poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore, interrompe l’attività che ha prodotto lo stimolo).
Tenere conto della
classificazione patogenetica e fare diagnosi di D.E.I
è importante nella
scelta della terapia
Proviamo a riconoscere il “tipo di dolore” descritto nei casi
che vi abbiamo consegnato.
1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5
da metastasi vertebrale, di intensità lieve,
costante, persistente.Non modificato dalla
attività fisica o dalle variazioni posturali.
Trattato positivamente con paracetamolo ad
orari fissi.
2. Dolore osseo causato da metastasi femorale
che compare e diventa forte (fino a intensità
grave) nei cambiamenti posturali e dopo
l’assunzione della posizione eretta. Viene
aumentata la dose di morfina che non è
efficace nel controllare queste esacerbazioni
dolorose.
3. Dolore cronico stabilizzato, da metastasi
peritoneali, controllato con infusione
continua di morfina per via sottocutanea.
4. Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,
controllato dalla somministrazione
transdermica di oppiacei, che ricompare in
seguito all’ingestione di alimenti. La
morfina a rilascio immediato controlla
parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.
5. Crollo vertebrale lombare metastatico con
dolore bruciante, che si irradia alla parte
antero-laterale della gamba e parte superiore
del piede. Si associa a parestesie al collo del
piede. E’ controllato dalla terapia con
oppiacei ed antiepilettici
6. Dolore di grave intensità dovuto ad
infiltrazione neoplastica del muscolo psoas,
che peggiora con l’estensione della coscia.
Viene controllato solo per alcune ore dalla
somministrazione di morfina a lento rilascio.
Il paziente ha bisogno di assumere morfina a
rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per
controllare il sintomo.
7. Dolore persistente da mucosite orofaringea
che aumenta con la deglutizione.
L’analgesia con oppiacei, somministrati in
pompa, non elimina questi picchi dolorosi.
8. Dolore da plessopatia brachiale con
componente continua, controllata da
oppiacei a lento rilascio, associata a episodi
fortissimi di dolore lancinante, che
insorgono più volte al giorno, in modo
improvviso, della durata di 20 minuti circa,
parzialmente controllati dall’uso di
anticonvulsivanti.
VALUTAZIONE DEL DOLORE
METODICHE DI VALUTAZIONE METODICHE DI VALUTAZIONE
P.P.
Q.
R.
S.
T.
Q.
R.
S.
T.
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
P.P. Palliative
Provocative
Palliative
Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”
Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”
Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”
Severity “Quanto?” Severity “Quanto?”
Timing “Quando?”Timing “Quando?”
Q.
R.
S.
T.
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
PP 1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2• Se mi sdraio il Dolore peggiora• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore• Se cammino 50 metri compare il Dolore• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile• Vento e freddo fanno comparire il Dolore• Il Dolore compare quando bevo vino bianco
• Se mi sdraio il Dolore peggiora• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore• Se cammino 50 metri compare il Dolore• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile• Vento e freddo fanno comparire il Dolore• Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
Q. QUALITY • Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al
tocco• Pruriginoso• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”
> “come ghiaccio” “come gelo”
> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”
> “deprimente, intollerante”
Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
Tipologia di definizioneTipologia di definizione
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
R. RADIATION
Dove si irradia il dolore ?
Dove è irradiato il suo dolore: Dove è irradiato il suo dolore:
RR.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?” “Dove è irradiato ?”
Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola
ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola
S. SEVERITY
Quanto è intenso il dolore ?
SCALE INTENSITA’1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)2) SCALE NUMERICHE (NRS)3) SCALE VERBALI (VRS)
ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare
NRS: NUMERIC RATING SCALE Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il pazienteb) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromessec) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse
Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; semplificazione o banalizzazione
VERBAL RATING SCALE
Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numericaLa migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:
Nessuno 1Molto lieve 2Lieve 3Moderato 4Forte 5Molto forte 6
CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni
Il Dolore nel PazienteIl Dolore nel Paziente
SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore < 5
T.TIMING
1) Quanto dura ?
2) Dopo quanto tempo ricompare ?
3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
T.T.TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”
DOLORE GLOBALE
Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
Perdita posizione socialePerdita ruolo in famiglia
Perdita capacità lavorativaPerdita capacità guadagnoAlterazioni aspetto fisico
DEPRESSIONE
Difficoltà burocraticheMancate visite parenti ed amici
Ritardi DiagnosiFallimento terapeutico
Rapporti con personale cura
RABBIA
ANSIAPaura del dolore
Paura dell’ospedalePaura morte
Incertezza per il futuroPreoccupazioni per famigliaPreoccupazioni finanziarie
SORGENTE SOMATICA
CancroEffetti collaterali terapie
AsteniaAnoressia
DOLORE GLOBALE
T E R A P I A
TERAPIA
OBBIETTIVI
Riduzione/abolizione dolore a riposo
Riduzione/abolizione del dolore in
posizione eretta o movimento
Aumento ore di sonno libere dal dolore
TERAPIA
MIGLIORARE LA
QUALITA’ DI VITA
10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI
1) Utilizzare la via orale2) Somministrare a ore fisse3) Seguire una sequenza nella somministrazione
dei farmaci4) Individualizzare i trattamenti 5) Dettagliare la posologia 6) Controllare frequentemente i risultati7) Usare adeguate associazioni farmacologiche8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed
effetti collaterali9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti10) Non usare mai i farmaci placebo
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo
Non oppioidi Adiuvanti
Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Non oppioidi Adiuvanti
Non oppioidi Adiuvanti
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore
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22
11
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Trattamento farmacologico
La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia
Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi
Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1)
Dolore persistente o aumenta: oppioide debole ( Step 2)
Dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o
la potenza dell’oppioide ( Step 3)
Paziente con neoplasia polmonare che lamenta dolore violentissimo VAS:10 femore sx per frattura patologica,presente anche a riposo, nonostantel’ immobilizzazione dell’arto.
SCALA OMS
L‘intensità e le caratteristiche del
dolore devono guidare il tipo di farmaco
da utilizzare
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Non oppioidi Adiuvanti
Non oppioidi Adiuvanti
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore
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The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
1° GRADINOFANS – PARACETAMOLO
Da soli nel dolore lieve – moderato
Come FARMACI ADIUVANTI, in associazione con oppiodi deboli e/o forti nel dolore moderato o forte Nonostante l’uso estensivo non esistono studi controllati sul loro uso cronico
nel dolore da cancro
FANS
Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantità di prostaglandine.
FANS
HANNO EFFETTO TETTO
AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI
LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI, NON L’ AZIONE ANALGESICA
DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI
PARACETAMOLO
Agisce inibendo la COX 3 presente in grande quantità a livello del SNC
Forse stimola la via serotoninergica inibitrice
E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE NON OPPIACEO
PARACETAMOLO
Quando somministrato in associazione con i FANS, ne potenzia l’effetto analgesico e ne consente un utilizzo a dosi più basse
Tossicità EPATICA
Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi
In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)
che il Paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide
di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die
In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)
che il Paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide
di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die
Trattamento con paracetamolo Trattamento con paracetamolo
OPPIOIDI
OPPIACEI
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?
22
1
3
2° GRADINO OPPIACEI PER DOLORE LIEVE-
MODERATO
CODEINA
TRAMADOLO
OSSICODONE 5 mg
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?
22? ? ?
1
3
PUNTI CHIAVEIl passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una
migliore analgesia
L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in pazienti con cancro in fase avanzata
Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag Vol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247.
La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.
Dibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3° gradino
Ragioni contro il 2° gradino
• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS
• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety
• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi
• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)
Ragioni contro il 2° gradino
• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS
• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety
• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi
• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)
Ragioni a favore del 2° gradino
* Insufficiente evidenza di non utilità* Insufficiente evidenza di non utilità* Linee-guida mai modificate* Linee-guida mai modificate* Importante strumento educazionale * Importante strumento educazionale e “politico”e “politico”* Accettabilità del paziente* Accettabilità del paziente* “Convenienza” * “Convenienza” * Facilità di prescrizione* Facilità di prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a
passare al III?passare al III?
Ragioni a favore del 2° gradino
* Insufficiente evidenza di non utilità* Insufficiente evidenza di non utilità* Linee-guida mai modificate* Linee-guida mai modificate* Importante strumento educazionale * Importante strumento educazionale e “politico”e “politico”* Accettabilità del paziente* Accettabilità del paziente* “Convenienza” * “Convenienza” * Facilità di prescrizione* Facilità di prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a
passare al III?passare al III?
(Maltoni 2006)(Maltoni 2006)
CODEINAAgonista parziale.
7-10% delle persone non è dotata del sistema di metabolizzazione La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS
Attiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfina
10 volte meno potente della morfinaDosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore. PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore PREPARAZIONI IN COMMERCIOCO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina).
SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg)
LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)
CODEINA Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6
L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i
recettori oppioidi
Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a seconda delle polpolazioni
Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non metabolizzano la codeina
TRAMADOLOFarmaco sintetico con proprietà oppiodi e non. HA affinità per i recettori mu ma inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei.
Efficace nel dolore neuropatico
Dosaggio medio: 200 mg Dosaggio massimo : 400 mg dieOltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg
TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1 Per OS 5:1
Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso
• Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’ frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza
• La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco
• www.farmacovigilanza.org
• Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003
• Medicines Control Agency. July 2002 Website
• European J of Pain 2000
OPPIOIDI
OPPIACEI FORTI
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo
Non oppioidi Adiuvanti
Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore
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The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
OPPIACEI PER DOLORE MODERATO FORTE
MORFINA
EROINA
BUPRENORFINA
IDROMORFONE (non in commercio in Italia)
FENTANYL
METADONE
OSSICODONE
OPPIOIDI
- Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che esplicano i loro effetti legandosi a recettori specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel midollo spinale, che vengono antagonizzati dal naloxone.
- Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi: *MU (MOR) prevalentemente sovraspinali * KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali *DELTA(DOR) prevalentemente spinali *NOR recettori per il peptide nocicettina• SIGMA a sede non completamente localizzata
Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO
OPPIACEI AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del
recettore (Morfina)
ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (Naloxone)
AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore presentando effetto tetto
(Codeina)
AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo, ed antagonista su un altro (Pentazocina)
PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI
??
La prescrizione deve essere redatta su ricettari diversi e con modalità differenti
in base alla patologia da trattare
RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE (Art.43 comma 2-bis DPR 309/90, DM 24 maggio 2001, DM 4 aprile 2003)
RICETTARIO MINISTERIALE A MADRE E FIGLIA (Art.43 comma 2 DPR 309/90)
Il ricettario è sempre personale per ciascun medico: il sostituto non può utilizzare il ricettario del titolare
RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE
Dove si ritira ?
Presso le sedi Distrettuali dell’AUSL
Per quali farmaci si utilizza ?
Si utilizza per la prescrizione di un preciso elenco di sostanze
stupefacenti ( medicinali dell’ allegato III bis Legge 12/2001),
anche in associazione ad altri principi attivi, quando vengono
impiegate per la terapia del dolore severo in pazienti affetti
da patologia neoplastica o degenerativa.
Allegato III-bis: buprenorfina, codeina, diidrocodeina,
fentanyl, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina,
ossicodone, ossimorfone.
Esempi di farmaci: TEMGESIC fiale, TEMGESIC cp, DUROGESIC cerotti,
EPTADONE sciroppo, METADONE sciroppo, MORFINA fiale, MSCONTIN cps,
SKENAN cps, CO-EFFERALGAN cp…
La ricetta va compilata a ricalco in duplice copia se è spedita in regime privato e in triplice se è a carico del SSN.
Qual’ è la validità della ricetta?
La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso quello di emissione. Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSN sono valide su tutto il territorio nazionale .
E’ possibile l’autoprescrizione per uso professionale urgente
I Medici possono approvvigionarsi dei farmaci dell’Allegato III bis , per uso professionale urgente, mediante autoricettazione, compilata sulla ricetta autocopiante.
In questo caso non sono tenuti a rispettare i limiti quali-quantitativi previsti per le prescrizioni rilasciate ai pazienti.
I medicinali così prescritti non possono essere a caricodel SSN.
I medici inoltre….…..
Devono conservare copia dell’autoprescrizione per due anni e tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sono approvvigionati.
Il registro non è di modello ministeriale, non deve essere vidimato dalle autorità competenti e deve essere conservato per due anni a far data dall’ultima registrazione effettuata.
REGISTRO SCARICO
1) Bianchi Giorgio 13/07/2006 1 Fiala morfina SC Colica renale
2) Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce os. Dolore retrosternale
e per i farmaci della V tabella delle sostanze
stupefacenti ( es. Co-efferalgan ) ?
Quando utilizzati nell’ambito della terapia del dolore
in corso di patologia neoplastica o degenerativa
: ricetta autocopiante
Quando utizzati nel dolore acuto (mal di denti ,
fratture, contusioni ecc..) : ricetta da rinnovarsi di volta
La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta
lentamente, ma stabilmente aumentando.lentamente, ma stabilmente aumentando.
Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli,Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli,per la facilità di prescrizione.per la facilità di prescrizione.
Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti.Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti.
Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di morfina in ogni paese come indice di qualità delle cure ed in particolare di qualità delle cure ed in particolare
come indicatore del sollievo del dolore da cancro.come indicatore del sollievo del dolore da cancro.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno 16.000.000 di nuovi casi di tumore 16.000.000 di nuovi casi di tumore
e 10.000.000 di morti da cancro.e 10.000.000 di morti da cancro.
In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e 150.000 morti150.000 morti..
La prevalenza italiana di pazienti con tumore,La prevalenza italiana di pazienti con tumore, nell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazionenell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazioneall’allungamento della sopravvivenza determinatoall’allungamento della sopravvivenza determinato
dalle terapie.dalle terapie.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenzeI tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze sono quelli della mammella,sono quelli della mammella,
vescica, colon-retto e prostata.vescica, colon-retto e prostata.
In base a questi criteri pensiamo che In base a questi criteri pensiamo che 300.000-500.000 italiani abbiano300.000-500.000 italiani abbiano
necessità di terapia del dolore da cancro.necessità di terapia del dolore da cancro.
Il consumo di oppioidi nel nostro paese èIl consumo di oppioidi nel nostro paese èfra i più bassi dei paesi occidentalifra i più bassi dei paesi occidentali..
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA% sulla spesa farmaceutica totale
2,17 2,051,89
1,63
0,74 0,730,51
1,52
0,69
0,280,30
0,5
1
1,5
2
2,5
Irlanda
Inghilterra
Germ
ania
Austria
Francia
Finland
ia
Spagna
Belgio
Grecia
ITA
LIA
Portogallo
I rlanda I nghilterra Germania Austria Francia Finlandia
Spagna Belgio Grecia I TALI A Portogallo
Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS
Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.: Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16
OPPIOFOBIAOPPIOFOBIAOPPIOFOBIAOPPIOFOBIA
I pregiudizi prevalentiI pregiudizi prevalenti
1. Depressione respiratoria
2. Tossicodipendenza
3. Tolleranza
4. “…non sarà più la stessa persona”
5. Gli oppiacei sono i farmaci per i morenti e
avvicinano la morte
Cio’ che fa paura
al paziente:
1 .Morfina = allora sto morendo
2 .Metadone = allora sono un drogato
Ciò che fa paura alla famiglia:
Morfina = diventerà un drogato
Metadone= lo trattano come un drogato
cosa dira’ la gente?potremo comunicare con lui?gli accorciano la vita?ma questi farmaci non si danno solo ai morenti?
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS
• Sykes Nigel; The Lancet
• Vol.369 Issue 9570
• April 21 -2007
• pp 1325-1326
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS
1) Morfina determina dipendenza
Rischio determinato in 0.01%
►La tossicodipendenzatossicodipendenza (cioè la dipendenza psicologica) è estremamente rara quando la morfina viene usata per alleviare un dolore grave.
►La dipendenza fisicadipendenza fisica (insorgenza di una crisi di astinenza per brusca interruzione della terapia o somministrazione di un antagonista) non è clinicamente importante purchè il paziente venga istruito. E’ del tutto ovviabile con la sospensione graduale.
DIPENDENZADIPENDENZA
Psicologica Fisica
RARISSIMA *RARISSIMA * MODERATAMODERATA
GESTIBILEGESTIBILE
Eventuale necessitàdi sospendere o ridurre
la morfinaRiduzione graduale del dosaggio
NON sintomi di astinenza
*In una casistica USA: 4 casi su circa 12.000 pazienti
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS
2) Morfina accorcia la vita
US National Hospice Outcomes ProjectPazienti ricoverati in 750 HospiceNon evidenzia nessuna differenza di mortalitànei pazienti in terapia con oppiacei
►L’obiettivo della somministrazione di oppioidi è di migliorare la qualità del tempo migliorare la qualità del tempo che rimaneche rimane al paziente da vivere, qualunque esso sia.
MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS
3) Morfina determina arresto respiratorio
Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di depressione respiratoria
Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advanced cancer. Recent resultCancer Reserc. 1984; 89: 115-117
►Quando il dosaggio della morfina è adeguato al dolore del paziente, non si ha una depressione respiratoria clinicamente rilevante, anche in pazienti con BPCO.
Il dolore e lo stress da esso causato fungono Il dolore e lo stress da esso causato fungono da potenti antagonisti fisiologici degli effetti da potenti antagonisti fisiologici degli effetti depressividepressivi della morfina sui centri respiratori del tronco encefalico.
►La tolleranza all’effetto analgesico della morfina si sviluppa rapidamente e, se data troppo precocemente, non sarà efficace in seguito, quando cioè il paziente ne avrà realmente bisogno.
►Alla maggior parte dei pazienti può essere data una dose costantedose costante di morfina ancheanche per lunghi per lunghi periodi di tempoperiodi di tempo.
►Se non si dovesse più ottenere il controllo del dolore con un determinato dosaggio (spesso per la progressione della malattia), occorre aumentare il dosaggio per cercare di riottenere un buon controllo analgesico. La morfina non La morfina non ha un effetto tettoha un effetto tetto.
Cio’ che fa paura al medico:
prescrivere gli oppioidiusare il ricettario per
stupefacenti
Cio’ che non fa paura a nessuno:
gli anti-infiammatorila codeina
il tramadolol’ossicodone
il cerotto di fentanyl
Proponendo di iniziare una terapia con oppioidi, è particolarmente importante instaurare con il
paziente (ed i suoi familiari)
un corretto atteggiamento comunicativoun corretto atteggiamento comunicativo (informazione “onesta”,
ascolto attivo).
►Scoprire cosa il paziente (e chi lo assiste) sa o non sa e cosa teme.
►Descrivere in anticipo gli effetti collaterali in dettaglio e indicare quanto ciascuno di essi possa durare.
►Incoraggiare il paziente (e chi lo assiste) a perseverare nonostante gli iniziali effetti collaterali (spesso ben controllabili con farmaci sintomatici-adiuvanti)
O.M.S.
Gli oppioidi sono il cardine della
terapia analgesicapossono essere associati a:
FANSe/o
ADIUVANTI
(antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi,
anestetici locali…)
Nonostante l’ampia esperienza clinica nell’uso degli oppiacei nel dolore da cancro, molta della nostra pratica non è supportata da studi randomizzati controllati
MORFINA
MORFINA
La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di prima scelta,
NON per una migliore analgesiarispetto ad altri oppiacei, ma per
familiatrità, disponibilità
e costoExpert Working groupof the European Association for Palliative Care
Morphine and alternative oppioides in cancer painBr. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593
MORFINA CONFEZIONI
Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml
Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg
Morfina Retard :
MS Contin 10-30-60-100 mg.
TICINAN 10-30 –60-100-200 mg il cui costo è inferiore del 25%
a MS CONTIN
Morfina cloridrato fl: 10-20 mgUSO: TOPICO SC EV SPINALE INTRATECALE
Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml)
Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml
ASSORBIMENTO
35 – 75%
Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimentoMorfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento Le compresse devono essere deglutite intere
METABOLISMO
Le epatopatie croniche, possono modificare i rapporti tra morfina e suoi metaboliti e risultarne degli effettiterapeutici imprevedibili
Con metaboliti attiviM3G: effetti collaterali – azione algica
M6G: azione antalgica 4 volte superiore alla morfina
ELIMINAZIONE
RIDURRE DOSI INSUFFICIENZA
RENALE
La dialisi rimuove la morfina ed i suoi metaboliti
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni
della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
► La via di somministrazione ottimale per la
morfina è quella orale.
Teoricamente sono richiesti due tipi di
formulazioni: quella ad cessione “rapida”
(per l’induzione della dose corretta) e quella
a cessione “ritardata” (per il trattamento di
mantenimento).
► Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio
prevede una dose di morfina a cessione rapida ogni
4 ore e la somministrazione della stessa dose per le
riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di
“soccorso” può essere data secondo necessità (anche
ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina
deve essere valutato attentamente ogni giorno. In
seguito, il dosaggio della terapia può essere
aggiustato sommando la quantità totale di morfina di
“soccorso”.
► Per i pazienti che ricevono morfina a
cessione pronta ogni 4 ore l’assunzione di
una dose doppia al momento di coricarsi è
un sistema semplice ed efficace per evitare di
essere svegliati durante la notte.
Come si usano le due morfineCome si usano le due morfine
Ore 12 e 24Ore 12 e 24Morfina IRMorfina IR
Ore 4 e 16 Ore 4 e 16 Morfina IR Morfina IR
Ore 8 e 20Ore 8 e 20Morfina IRMorfina IR
Ore 9 e 21Ore 9 e 21Morfina SRMorfina SR
La MORFINA IR va data
ogni 4 ore = 6 volte al dì
(è possibile dare doppia dose alle 24
saltando la dose delle ore 4
come da frecce rosse
La MORFINA IR va data
ogni 4 ore = 6 volte al dì
(è possibile dare doppia dose alle 24
saltando la dose delle ore 4
come da frecce rosse
La MORFINA SRva data
ogni 12 ore = 2 volte al dì
come da frecce gialle
La MORFINA SRva data
ogni 12 ore = 2 volte al dì
come da frecce gialle
Paziente con dolore da cancro non responsivo ai farmaci previsti al I° gradino OMS
Morfina rapida per os2.5 - 5 mg x 6 (ogni 4 ore)
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
+
2.5 - 5 mg a.b.(N volte)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore controllato
Mantenimento
Dolore noncontrollato
Adeguamento dosaggio:Dose totale assunta / 6 somministrazioni
(6 x 2.5 - 5 mg + N x 2.5 - 5 mg) / 6consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
Morfina rapida per os 15 - 30 mg/die
ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg)4 gocce ore 8 – 12 – 16 - 20
8 gocce ore 24 (30 mg MORFINA)
+
4 gocce al bisogno(quante volte è necessario, a distanza minima di 1 ora)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore controllatocon 30 mg
Mantenimentocon MS Contin 10 mg ore 8 e 20 mg ore 20
Oramorph:4 gocce a.b
Adeguamento dosaggio:30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg
7 gocce x 6 volte giorno
Dolore non controllatocon 30 mg
Mantenimento con MS Contin20 mg ore 8 e 30 mg ore 20
Oramorph: 7 gocce a.b
Paziente con dolore da cancro non più responsivo agli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2° gradino OMS)
Tramadolo 400 mg o Codeina 240/die
per os
Morfina rapida per os5 - 10 mg x 6 (ogni 4 ore)
consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
+
5 - 10 mg a.b.(N volte)
Rivalutazione dopo 24 h
Dolore controllato
Mantenimento
Dolore noncontrollato
Adeguamento dosaggio:Dose totale assunta / 6 somministrazioni
(6 x 5-10 mg + N x 5-10 mg) / 6consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna
Morfina rapida per os 30 - 60 mg/die
► Se il paziente non è in grado di assumere la
morfina per os, la via di somministrazione
alternativa più valida è quella sottocutanea.
Di norma, la somministrazione di morfina
per via intramuscolare non è consigliata per
il dolore oncologico cronico perché la via
sottocutanea è più semplice e meno dolorosa.
MORFINA SOTTOCUTANEA Evita l’ampia variabilità interindividuale
Evita il metabolismo epatico di primo passaggio
Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state
Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%
Minore tossicità acuta
Alternativa per i pazienti intolleranti
Rapporto conversione OS/SC= 3/1*
Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera
programmata*Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM
1997;14:157
DOPO QUANTO TEMPO RISOMMINISTRO MORFINA ?
30 – 40 minuti
40 - 60 minuti
SOMMINISTRAZIONE SC
SOMMINISTRAZIONE OS
SOMMINISTRAZIONE EV 15 - 30 minuti
MORFINA RAPPORTI DI CONVERSIONE
OS/SC - IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120 mg die EV)
OS/RETTALE: 1/1
OS/SPINALE:10/1
OS/INTRATECALE:100/1
MORFINA TOPICA
PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE 1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre
mantenendo queste proporzioni a seconda dell’estensione della lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04
• 1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno
Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp 555-558
Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita, l’assorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese. Ribeiro M.D.C.; J. Of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434-
MORFINA RETTALE
PER TENESMO RETTALE
Morfina 10 mgLidocaina 10 mg soluzione Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mgAcqua 5 – 8 ml
► L’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti: a) nei pz con sistemi ev a permanenza, b) nei soggetti con edema generalizzato, c) nei pz. che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sc, d) nei soggetti con disturbi della coagulazione, e) nei pz con circolazione periferica compromessa.
MORFINA EV La morfina è molto idrofila e poco lipofila
Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti
Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti
Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo si ha dopo oltre 10 - 15 minuti
Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30
minuti
Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358 Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67
► Una piccola percentuale di pazienti sviluppa
effetti collaterali intollerabili con la morfina
orale (in associazione a un analgesico non
oppiaceo e/o adiuvante secondo necessità)
prima di ottenere un’analgesia adeguata. In
questi casi è consigliabile passare a un
oppiaceo alternativo o cambiare la via di
somministrazione.
La morfina NON ha EFFETTO TETTO
L’unica sua limitazione è data dagli
eventuali effetti collaterali
FENTANIL CONFEZIONI
25 – 50 –75 –100 mcg/h
200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg
Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni
della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
► Il fentanyl transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E’ particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per bocca, in alternativa alla morfina sottocutanea.
Gli errori più frequenti
• Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti
• Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso
• Scarsa infomazione a paziente e familiari
• Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale
• Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.)
• (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti)
• (mancata prescrizione di terapia lassativa)
APPLICAZIONE
FENTANYL
L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre 12-18 ore.
Steady state si raggiunge con il II° cerotto
Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al 50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)
FENTANYL
Ferri. N et al.; Farmacologia e cinetica di
bruprenorfina: innovazione della via
transdermica. Cancer and Aging
Vol 4 , n°2. S 1 2006 pp S3 – S10
Il cerotto a serbatoio è stato sostituito da cerotto a matrice
Questo può essere tagliato in 2 – 4 parti favorendone la titolazione
ASSORBIMENTO
Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%.
Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.
IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali
METABOLISMO
75% Renale sotto forma di metaboliti non attivi
10% Renale immodificato
NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI
FENTANYL- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
Lesioni cutanee
Iperpiressia
Temperatura esterna elevata
FENTANYL - AVVERTENZE
-
IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto
- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione
INDUCE MENO STIPSI RISPETTO ALLA MORFINA
FENTANYLAlbert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfine Palliative Medicine 2006; 20: s3 – s8
Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3ug/Kg,
in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei
FENTANYL Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica
INDICAZIONI Fentanyl should ONLY be used:-in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come
pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di
ossimorfone)
CONTROINDICAZIONI - Uso di inibitori delle MAO - Pazienti non tolleranti agli oppioidi - Nella terapia del dolore acuto - Nel dolore post operatorio - Nel dolore medio - Nel dolore intermittente - Pazienti con BPCO - Pazienti con ipertensione endocranica - Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale
Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)
Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl
++ Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)
Grave intossicazione,come da sovradosaggio
Grave intossicazione,come da sovradosaggio
Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl ++
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxacin)
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxacin)
Fentanil+ POMPELMO POMPELMO
+ MACROLIDI
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
MORFINA-FENTANYL
TEORICAMORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1
25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni
della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
► Il citrato di fentanyl transmucoso orale
(OTFC) è un trattamento efficace per le
riacutizzazioni dolorose in pazienti
stabilizzati con morfina orale o con un
oppiaceo alternativo del 3° step.
FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)
Iniziare con dose 200 microgrammi
1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti2) Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari
concentrazione3) Prova questa dose per episodi successivi
Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?
si no
Dose ottimale determinataPassare concentrazione
immediatamente superiore
FENTANYL SC
La somministrazione SC continua è efficace e sicura
Rapporto morfina orale: Fentantl SC= 100:1 Watanable S.; J of Pain and Symptom Manage 1998, Vol 16 N°5 November; pp 323- 326
FENTANEST FIALE SC – EV : 2 ml /100 mcg (1 ml = 50 mcg)
METADONE
PRO• Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina• Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità• Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella insufficienza renale
CONTROo Emivita plasmatica lunga ed imprevedibileo Farmacocinetica con variazioni interindividualio Equinanalgesia morfinica non ben definita
METADONE FORMULAZIONI
Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg
Eptadone fiale im-ev–sc 10 mg
Sciroppo 0.1%
100 – 500 – 1000 ml
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni
della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
► Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non esperti.
METADONE
Agonista puro recettori K e MU
Antagonista del sistema NMDA
METADONE
Per os subisce un variabile effetto di primo passaggio epatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con range tra 41- 99 % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)
METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi. L’insufficienza epatica può portare ad accumulo per mancata metabolizzazione
LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1 acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate nei neoplastici e questo riduce la quota libera e l’effetto analgesico.
METADONE
Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato, milza, reni, e viene successivamente rilasciato
lentamente nel plasma
Metabolizzato più rapidamente nelle donne
Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzima con progressiva riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metadone per trattamento prolungato
METADONE
STEADY STATE: 7 – 14 giorni
EMIVITA: 24 – 36 ore
ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%
METADONE
DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12 ore. Questo comporta una notevole attenzione per
evitare fenomeni di accumulo con effetti collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati.
DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta 1 somministrazione ogni 24 ore)
Si somministra ogni 8 ore (Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)
METADONE RETTALE
L’effetto antalgico è già presente dopo 30 minuti e persiste per oltre 8 ore (ma in alcuni pazienti l’effetto è presente ancora dopo 24 ore). Microenema: 10 mg metadone somministrato con siringa da insulina. (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)
METADONE SC
Vari autori lo sconsigliano
Molti medici che lavorano in Hospice la utilizzano da anni senza problemi
Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)
Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl
++ Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)
Grave intossicazione,come da sovradosaggio
Grave intossicazione,come da sovradosaggio
Metadone,FentanylMetadone,Fentanyl ++
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxacin)
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxacin)
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
La Carbamzepina accelera il metabolismo del metadone
METADONE
Rapporto EPTADONE EV : METADONE OS = 0.8: 1
METADONE SOMMINISTRATO 3 VOLTE DIE
Metadone 1 ml = 1 mg
MORFINA OS – METADONE
QUANDO LA DOSE DI MORFINA È SUPERIORE A 150 MG/DIE La conversione deve avvenire lentamente nell’arco di 3 giorni riducendo ogni giorno la dose di morfina del 33% ed aggiungendo metadone con dosaggio del 10% della dose di morfina tolta.
Esempio: paziente in terapia con 600 mg morfina os1° Giorno: Morfina 400 mg Metadone 20 mg2° Giorno Morfina 200 mg. Si aumenta il metadone solo se il paziente ha dolore moderato severo. Episodi di dolore vengono trattati con FANS o Morfina pronta 3° Giorno Morfina 0 mg. Metadone con rapporto 1:12 cioè 50 mg
metadone4° –5° Giorno si aumenta il metadone in base all’entità del dolore (Bruera – Ripamonti)
MORFINA-METADONESTOP AND GO
GIORNO 1 Sospensione immediata della morfina (Paziente 600 mg morfina)
Somministrazione di metadone in rapporto Morfina : Metadone= 5:1 (120 mg metadone)
Somministrazione del metadone ogni 8 ore ( 40 mg ogni 8 ore)
Dose di metadone al bisogno = 1/6 della dose giornaliera (20 mg)
GIORNI SUCCESSIVI Adeguatamento della dose di metadone in base al dolore ed all’uso al bisogno Con questo schema i pazienti che utilizzavano dosi di morfina < 90 mg richiedevano dosi di metadone superiori al previsto, mentre nei pazienti che ricevevano elevate dosi di morfina (120 – 400), la dose di metadone era ridotta. Mercadante S. :Rapid switching from Morfina to Methadone in cancer patientwith poor responsive to morfine. Jour. Of Clinic.oncology 1999; Vol 17, Issue 10, pag: 3307 -3312
MORFINA – METADONEC. Ripamonti
MORFINA ORALE SR
DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI
DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA
DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI
30 - 90 mg 4:1 4:1 + 33% 4:1 + 20%90 – 300 mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20%300 – 600 mg
12:1 12:1 + 33%
12:1 + 20%
> 600 mg 14:1 14:1 + 33%
14:1 + 20%
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni
della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
► L’ossicodone costituisce un’alternativa efficace alla morfina per os.
CONFEZIONI
Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo
Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325
(considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan)
Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325
Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325
DELPAGOS
CONFEZIONI
CPR 10 mg - 20 - 40 mg - 60 mg - 80 mg
OXYCONTIN
OSSICODONE Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla
morfina, agonista puro sui recettori MU e soprattutto K. Questo permette l’associazione sinergica con morfina o fentanyl
Metabolizzato a livello epatico in:1) Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e
possiede < dell1% della potenza analgesica del composto di base
2) Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
3) Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale
Eliminato a livello renale.
Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica moderata – grave
OSSICODONE+ PARACETAMOLO
DEPALGOS
Viene somministrato ogni 6 ore Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone
OSSICODONE R OXYCONTIN
Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene
assorbito dopo 6 ore e mantiene ed un’efficacia terapeutica per 12 ore
Dose: 1 compressa ogni 12 ore Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate,
indipendentemente dall’ assunzione di cibo
OSSICODONE
Rispetto alla morfina determina : MENO DELIRI ( Maddocks 1996) Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs 2001, 7; 522 - 527
MENO PRURITO Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain Eur.J. Pain 1998; 2: 239- 249
OSSICODONECONTROINDICAZIONI
Trattamento con farmaci inibitori del reuptake serotonina, antidepressivi triciclici ed inibitori monoaminoossidasi
Terapia con anticolinergici
Ipertensione endocranica
OSSICODONE
RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA
OS: Morfina /Ossicodone= 2/1 (10 mg morfina = 5 mg ossicodone)
BUPRENORFINA
BUPRENORFINA- CONFEZIONI
37 – 52.5 - 75 mcg/h CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg
Fiale IM – EV: 0.3 mg
BUPRENORFINA Agonista puro sui recettori Mu, Agonista del recettore K
Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica
BUPRENORFINAIl cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e 25% di principio attivo
Controindicato in gravi epatopatie
Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuro- coniugati 2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato o dealchilato attraverso il rene
Legato alle proteine plasmatiche per il 96%
NON è rimossa dalla dialisi
BUPRENORFINA
Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio massimo 70 microgrammi ora
Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36)
I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella stessa sede attendere 6 giorni
L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata
BUPRENORFINA- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
Lesioni cutanee
Iperpiressia
Temperatura esterna elevata
BUPRENORFINA - AVVERTENZE -
IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto
- NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione
BUPRENORFINAAlbert Dahan; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8
Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale con dosi > 2 ug/Kg in giovanivolontari sani, non utilizzatori di oppiacei
BUPRENORFINA La depressione respiratoria da buprenorfina non è antagonizzata da naloxone ??
La somministrazione di 2 – 4 mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Dahan A.; Opioid induced respiratori effecte: new data on buprenorfhyne. Palliat. Medicine 2006;20:s3 –s8
La somministrazione di 5 – 12mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continuaRolley E.et al.; Buprenorphyne: considerations for pain management. JPSM Vol 29 N° 3 March2005; pp 295-326
BUPRENORFINA
Durata del cerotto fino a 96 ore
In pratica: Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA
lo tolgo il: GIOVEDI SERA
EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h) Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L Morfina –FANS/Paracetamolo
Gli errori più frequenti
• Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti
• Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso
• Scarsa infomazione a paziente e familiari
• Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale
• Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.)
• (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti)
• (mancata prescrizione di terapia lassativa)
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo
Non oppioidi Adiuvanti
Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Non oppioidi Adiuvanti
Non oppioidi Adiuvanti
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore
33
22
11
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
FARMACI ADIUVANTI
Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita
FARMACI ADIUVANTIEFFETTO ANALGESICO
INTRINSECO
ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI
FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO
INDIRETTO ANTIEDEMA
ANTISPASTICI
ANTISECRETORI
ANTITOSSE
MIORILASSANTI
ANSIOLITICI
ANTIBIOTICI
ANTIACIDI
FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI
LASSATIVI
ANTIEMETICI
PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE
BENZODIAZEPINEINDICAZIONI
BENZODIAZEPINEINDICAZIONI
• Stati d’ansia
• Indurre/mantenere il sonno
• Crisi epilettiche
• Come premedicazione in situazioni dolorose
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
- Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico
- POTENZIANO L’AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI
- Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo.
- Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50%
NNT: 2 – 3
Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficle giudicare l’effetto sull’allodinia
La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg
La breve latenza d’azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull’umore, fanno ipotizzare che l’ effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior
componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina
Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-
uptake delle amine
Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive
Amitriptilina Nortriptilina (NORITREN) Imipramina Desipramina
Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
SSRI• CITALOPRAN (Elopram)• PAROXETINA ( Sereupin)• VENLAFAXINA( Efexor)• FLUOXETINA (Prozac) •Duloxetina (Cymbalta) Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico.
Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano
NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici
Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5 - 15Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore
ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolore neuropatico
Dolori parossistici di tipo trafittivo
Disestesie persistenti
CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA)
CORTICOSTEROIDI
CORTICOSTEROIDI ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA
POTENZA
ANTINFIAMMATORIA RITENZIONE SODIO
BETAMETASONE 25 0DESAMETASONE 25 0TRIAMCINOLONE 5 0.5METILPREDNISOLONE 5 0.5PREDNISONE 4 0.8PREDNISOLONE 4 0.8IDROCORTISONE 1 1
CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA
DOSE IN MG EMIVITA ORE
IDROCORTISONE 20 12 - 18PREDNISONE 5 18 - 36PREDNISOLONE 5 18 - 36TRIAMCINOLONE 4 18 - 36METILPREDNISOLONE 4 18 - 38BETAMETASONE 0.75 36 - 54DESAMETASONE 0.75 36 - 54
CORTICOSTEROIDI
Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata d’azione e minima attività mineralcorticoide (ma determina rapidamente atrofia muscolare)
Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.
CORTICOSTEROIDI
Le indicazioni all’uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono:
Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante
I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.
BIFOSFONATI•Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria.Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che:• Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna• Riducono il dolore e l’uso di analgesici• Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea• Hanno effetto analgesico diretto
Si dividono in:1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO
EFFETTI - NEUROLETTICI
SEDATIVI
ANTIEMETICI
ANTIPSICOTICI
PROCINETICI
1) Nausea e vomito
2) Dispepsia
1) Subocclusione intestinale
ANTISPASTICI
1)Dolori colici di qualsiasi genere
2) Occlusione intestinale
3) Per ridurre l’ipersecrezione
ANTISECRETIVI
1) Occlusione intestinale
2) Rantolo terminale
3) Fistole
LASSATIVI
Da utilizzare SEMPRE in ogni paziente che utilizza oppiacei come prevenzione
della stipsi
EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI
STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo
Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici
Stimolare la diuresi
Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei
STRATEGIE GENERALI
Utilizzare farmaci sintomatici specifici
Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo
Rotazione degli oppiaceo
Cambiare via di somministrazione e oppiaceo
NAUSEA – VOMITO
DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)
Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni
TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni
DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone
STIPSI• Sempre presente• Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell’oppiaceo Rotazione dell’oppiaceo (Fentanyl) Utilizzo antagonisti degli oppiacei, per via orale,sperimentale
DISTURBI - COGNITIVI (Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)
Frequenza: ? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza
TERAPIA Idratazione Interventi sull’ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV
SEDAZIONE
Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti
Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni
TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)
MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina
La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé
Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato
E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare
infine nella comparsa di convulsioni
Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali
Frequenza 5%-
Dose dipendenti
Sviluppo tolleranza: ?
MIOCLONIE - CONVULSIONI
TERAPIA
Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione
Idratazione
Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die
Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore
Midazolam
Diazepan
Gabapentina
Dantrolene 50- 100 mg die
PRURITO
Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl E’ più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale
SUDORAZIONE Frequenza 14%– 28% Anticolinergici
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.
La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2
Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è
clinicamente importante.
Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via
EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito
ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.
DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI
Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”
Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro.
Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60 minuti
American Pain Society
ROTAZIONE OPPIACEI
ROTAZIONE OPPIACEISostituzione di un oppiaceo con un altro
Q U A N D O ?
Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.
Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.
Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI
STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare,
ridurre numero associazioni farmacologiche)
SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI
MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA
CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO
CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza.
La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato.
Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.
Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico
MORFINA – MORFINA R
•Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)
• Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l’ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.
FENTANYL - MORFINA1) Si toglie il cerotto di Fentanyl
2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore
3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere
contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. )
Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina
( C. Ripamonti)
MORFINA OS - FENTANYL
Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani)
Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore
MORFINA - METADONE
Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore
METADONE - FENTANYL
Rapporto conversione Metadone/Fentanyl = 20:1
All’ultima dose di Metadone applico il cerotto di FentanylTogliere il cerotto di Fentanyl e, dopo 6-8 ore, somministrareMetadone
RIASSUNTO
60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 30 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO
DOLORE NEUROPATICO
Dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel sistema nervoso periferico o centrale
IASP (International Association for the Study of Pain)
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
Dolore NeuropaticoDolore Neuropatico
Neuropatico
Nocicettore
Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone
Ganglio Corno dorsale Talamo
Corteccia
DOLORE NEUROPATICO
E’ molto difficile da trattare
Spesso richiede una politerapia
Spesso i dosaggi dei farmaci utilizzati sono molto alti, al limite della tolleranza
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:
Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
Dolore
Segni sensitivi e/o motori negativi
Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:
Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
Dolore
Segni sensitivi e/o motori negativi
Segni sensitivi e/o motori positivi
L.Follini:” Il dolore neuropatico”
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:
Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
Dolore
Segni sensitivi e/o motori negativi
Segni sensitivi e/o motori positivi
TIPO DOLORE
SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche
SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica
EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento
DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO
Dolore brucianteDolore intermittente, lancinante, a fittaDolore parossisticoParestesie/Disestesie
Dolore brucianteDolore intermittente, lancinante, a fittaDolore parossisticoParestesie/Disestesie
Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: 272-
292
Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: 272-
292
SintomiSintomi
DOLORE SPONTANEO
DOLORE SPONTANEO
CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO
SUPERFICIALE: “bruciante” – “urente” – “pungente”
PROFONDO “qualcosa che strappa” – “come un crampo”
EPISODIO PAROSSISTICO “scarica elettrica” – “lancinante”
E’ sempre poco localizzato
CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO
E’ costante nell’85% dei pazienti, intermittente nel 15%
Viene localizzato all’interno dell’area lesa
L’intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo
Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:
Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
Dolore
Segni sensitivi e/o motori negativi
Segni sensitivi e/o motori positivi
SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
MOTORIFascicolazioniDistonia
SENSITIVIParestesiaDisestesia
Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia
MOTORIFascicolazioniDistonia
SENSITIVIParestesiaDisestesia
Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia
MOTORIParesiParalisi
SENSITIVI
Ipoestesia- Ipoalgesia
MOTORIParesiParalisi
SENSITIVI
Ipoestesia- Ipoalgesia
SEGNI - POSITIVI
SENSITIVIPARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose
DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli
ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo
non nocicettivo
IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo
IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO
“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica Portenoy
“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile” Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)
Che cosa è il D.E.I.?Che cosa è il D.E.I.?
DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA
DI BASE
DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA
DI BASE
EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI
EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI
Dolore Episodico Intenso
Prevalenza
Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:
64.8% Caraceni 1999
39-89% Zeppetella 2001
64% Portenoy et al 1990
CLASSIFICAZIONE
1) DOLORE INCIDENTE 32-94%
2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 28-45%
3) DOLORE DA FINE DOSE 2 – 29%
NATURA DEL DOLORE
1) NOCICETTIVO SOMATICO 46%
2) NOCICETTIVO VISCERALE 30%
3) NEUROPATICO 10%
4) MISTO 16% Cherney N,
1994
CARATTERISTICHE CLINICHE Rapida insorgenza. (1)
L’intensità dolore severa: 6 – 7
Da 1 a 6 episodi al giorno
Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti
Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)
Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineo-
plastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)
Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante” 1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130
2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-1343) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le
“discese ardite invece delle risalite” ……
…… DEL dolore episodico intenso
È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le
“discese ardite invece delle risalite” ……
…… DEL dolore episodico intenso
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vitaDolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vita
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
EACP: European Association Palliative Care
14. Il citrato di fentanyl transmucoso orale è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose
in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo
alternativo del III step (EVIDENZA A )
FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)
Iniziare con dose 200 microgrammi
1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti2) Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari
concentrazione3) Prova questa dose per episodi successivi
Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?
si no
Dose ottimale determinataPassare concentrazione
immediatamente superiore
1)1) Pazienti sensibili agli oppioidiPazienti sensibili agli oppioidi 2) Pazienti anziani 2) Pazienti anziani
3) Pazienti con problemi respiratori3) Pazienti con problemi respiratori
Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314
OTFC E DEI
1 Dose 400mcgr
Dose successiva400 mcgr
Abolizione dolore
2 DosiInsieme
400 mcgrAbolizione dolore
Dose successiva800 mcgr
Dose successiva 600 mcgr Effetti collaterali
eccessivi
Persistenza Dolore
Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314
OTFC E DEI
2 Dosi 400mcgr
1 Dose1200 mcgr
Abolizione dolore
1 Dose 1600 mcgr
Dose successiva 1200
Persistenza dolore
Persistenza dolore
Abolizione dolore Dose Successiva 1600 mcgr
Materiale Dompe’
GIOVANNA 65 anniNeoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femoraleSx, di intensità lieve VAS 2 - 4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall’attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività)RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all’uso di FANS al bisogno.Nell’ultima settimana il dolore è aumentato VAS 4 –6 (nonostante l’uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L’utilizzo di Tramadolo 50 mg (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospesoScintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide di piccole dimensioni ma diffuse
GIOVANNA
1) Classifica il dolore
2) Imposta nuova terapia
GIOVANNA TERAPIA
1) VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II gocce x 4 volte die + IV gocce ore 24 ( 15 mg )3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica somministrato in 2 ore 1 giorno alla settimana per 3 settimane consecutive
Terapia al bisogno: II gocce Oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren
GIOVANNADopo 15 giorni di benessere compare dolore sede lombare sordo,irradiato parte laterale coscia e gamba , che sembra addormentataVAS 4-6 che peggiora progressivamente con la stazione eretta VAS 8 –9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato, per 4 volte al giorno, Morfina al bisogno poiché, dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina, il dolorericompariva
1) Classifica il dolore
2) Modifica la terapia
GIOVANNA TERAPIA
1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2
3) Sospeso Plasil
4) Invariata restante terapia
Terapia al bisogno IV gocce Oramorph
GIOVANNA PROBLEMIDopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo VAS 8- 10Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti.La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie completamente
Cosa sospettare ?
Cosa fare ?
GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione
midollare
RADIOTERAPIA URGENTE
GIOVANNA TERAPIA
1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg)2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica EV per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: VIII gocce Oramorph
GIOVANNADopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirioallucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema artiinferiori. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l’agitazione ma non le risolvono completamente
Come modificare la Terapia ?
GIOVANNA1) Sospensione del Voltaren 2) Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 cc + 2 fiale Furosemide
GIOVANNAPermangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria
1) Cosa sospettare ?
2) Come modificare la terapia ?
GIOVANNA
1) Oxyicontin 10 mg x 3 2) Decadron 8 mg 3) Lyrica 150 mg x 2 4) Lansox 30 mg 5) Pursennid 2 cp 6) Natecal D3
Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa
UOMO 56 anniMesotelioma pleurico sxDolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria.Ha 2 tipi di dolore:1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in
decubito sul fianco sx. Dolore tipo morsa, compressivo, ben localizzato VAS:4 –5
2) Dolore nella stessa sede a fitte VAS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10 minuti Più intenso di notte
Paziente consapevole della malattia
TERAPIA DOMICILIAREFentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giornoParacetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg
Classificazione dolore
1) Dolore misto nocicettivo somatico e dolore neuropatico
2) DEI (Dolore incidente )
TERAPIAFentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giornoChetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa diePrednisone (DELTACORTENE) 25 mgSenna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino
Terapia al BisognoFentanyl Transmucoso (ACTIQ) 400 mcg +Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV
TERAPIADopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all’abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua.SI TOGLIE il cerotto e, dopo 12 ore, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con:
MORFINA 180 mg gocce ORAMOPH: XXIV gocce ore 8 –12-16- 20
IIL gocce ore 24 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mgLansoprazolo 15 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariatiTerapia al bisogno ORAMORPH: XXIV gocce
EVOLUZIONE
La terapia con morfina determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l’effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os.
Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 160 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 oreMorfina al bisogno: 40 mg SC
Scomparsa del dolore
DISPNEA
Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardiaRX TORACE: Opacamento pleurico sx completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea,
metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico dx ..Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio agitato con allucinazioniIn un momento di lucidità il paziente dichiara “che sta andando” “che non desidera soffrire” Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari.Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato
DISPNEASi inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala EV in 100 cc fisiologica in infusione rapidaA paziente sedato, si continua per tutta la notte, l’infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora
Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell’infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora.Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve “risveglio “ notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione.Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00
MARIA GRAZIA
63 AnniK ovarico con metastasi epatiche, carcinosi peritoneale, ascite, versamento pleurico.
PROBLEMIPROBLEMI1) DOLORE: addominale diffuso, senza localizzazione
precisa, che dalla zona lombare si sposta a tutto l’addome, continuo non colico, VAS 2 –3, il dolore è sempre presente con
parossismi colici VAS 8 –9 per cui assume 8 gocce Oramorph con beneficio.
2) INSONNIA3) NAUSEA, CONATI DI VOMITO 4) EDEMI ARTI INFERIORI
CARATTERISTICHE DOLORE
1) Dolore nocicettivo viscerale
MARIA GRAZIA 25/10TERAPIA
1) ORAMORPH :IV gocce ore 8-12-16-20 e VIII ore 24 30 mg morfina nelle 24 ore
2) METOCLOPRAMIDE (PLASIL): 1 mis. x 3 prima pasti
3) SENNA (PURSENNID): 2 cp ore 22
4) DESAMETAZONE (SOLDESAM) 8 mg: 1 Fiala SC ore 8
5) FUROSEMIDE (LASIX): 2 cp ore 8
6) MORFINA (ORAMORPH) : IV Gocce al bisogno
7) LORAZEPAN (TAVOR): X gocce ore 22
MARIA GRAZIA - 27/10 PROBLEMI
1) Comparsa di ALLUCINAZIONI notturne che non la spaventano, con visione di animali, e sensazione che qualcuno la tocchi, pur essendo consapevole che non c’è nessuno.
2) Dorme male, con frequenti risvegli, e difficoltà a riprendere sonno, stato di angoscia notturno
MARIA GRAZIA - 27/10
1) ORAMORPH: III gocce x 4 + VI gocce ore 24 22 mg morfina nelle 24 ore
2) ALOPERIDOLO (SERENASE): 1 SC fiala 2 mg ore 22
3) LORAZEPAM: XV Gocce ore 22
TERAPIA AL BISOGNO1) ALOPERIDOLO : 1/2 fiala al bisogno2) LORAZEPAN X gocce 3) ORAMORPH: III Gocce al bisogno
MARIA GRAZIA - 29/10 PROBLEMI
1) Comparsa di violento dolore (VAS 8-9) in regione lombare che dalla linea mediana si irradia bilateralmente, continuo, mal definito come caratteristiche, risponde poco alla terapia al bisogno.
2) Vomito persistente, dapprima alimentare poi di succhi gastrici e biliari, sensazione di ripienezza addominale,
aumento della circonferenza addome. Alvo chiuso alle feci ma libero ai gas (emessi in scarsa quantità e con difficoltà)
3) Comparsa di dispnea soggettiva, e tachicardia (115 minuto)
4) Insonnia persistente
MARIA GRAZIA - 29/10
1) Pompa ad infusione con Morfina 20 mg + 3 mg Aloperidolo nelle 24 ore + Octreotide 0.3 mg
2) Furosemide : 4 fiale EV + 100 fisiologica
3) Lorazepan: XX gocce ore 22
TERAPIA AL BISOGNO1) Plasil 1 fiala sc per vomito2) Lorazepan XV gocce3) Morfina 10 mg : 1/2 fiala SC
MARIA GRAZIA - 01/11 PROBLEMI
1) Insonnia nonostante le gocce al bisogno, con intensa
agitazione ed angoscia
MARIA GRAZIA - 01/11
MIDAZOLAM (IPNOVEL ) : 1 fiala 5 mg sc ore 22
MARIA GRAZIA - 05/11 PROBLEMI
1) Ricomparsa di dolore persistente VAS 4, continuo senza
parossismi con necessità di 15 mg die di morfina Sc al bisogno
2) Malessere con senso di svenimento, si sente strana, “mi sento come chiusa dentro”, senso di confusione
mentale.
MARIA GRAZIA - 05/11
1) Pompa ad infusione con Morfina 40 mg + Aloperidolo 5 mg nelle 24 ore
ADRIANA 65 aa
Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilateralied emiparesi dx Consapevole della malattia Viene dall’ospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con :1) Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE (SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2) FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa crisi epilettica3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì4) LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte al dì5) OSSIGENOTERAPIA
ADRIANA PROBLEMI
1) AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita
2) INSONNIA NOTTURNA .
3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(VAS 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 –6 volte al
giorno, tipo bruciore, che sembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dall’uso di 1 fiala im di Ketoprofene.
Classificazione dolore
Dolore neuropatico
D.E.I.
ADRIANA TERAPIA 1) MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone
2) LAROXYL gocce: V gocce alla sera
3) DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera
4) IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì
5) LANSOPRAZOLO 15 mg : 1 cp
6) Restante terapia invariata
TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30
minuti 1 fiala morfina 10 mg SC
ADRIANA PROBLEMI
1) DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 – 2 al giorno), ma non la loro intensità.
2) Sospeso Ossigenoterapia
3) La terapia al bisogno necessita dell’aggiunta della fiala di morfina, per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto
ADRIANA TERAPIA
TERAPIA AL BISOGNO:
2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appenail dolore si riduce infusione lenta
Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore .
ADRIANA PROBLEMI
E’ molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme bene Ha crisi di pianto e di depressione durante il giorno.
2) Permane il problema delle crisi dolorose
ADRIANA TERAPIA
1) LAROXYL: X gocce sera
2) GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni
3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa
ADRIANA PROBLEMI
1) DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica l’intensità
2) Lamenta sonnolenza eccessiva
ADRIANA TERAPIA
Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione
2) Gabapentina 400 mg x 3
3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg
ADRIANA TERAPIA
Terapia definitiva:o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mg o Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dìo Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dìo Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp serao Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì
o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC
ADRIANA
Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa
GIUSEPPE 75 anni
ANAMNESI1) Ipertensione arteriosa2) Psoriasi3) Diabete tipo II 4) Artroprotesi anca sx 1995 5) TIA carotideo con emiparesi sx 2006
GIUSEPPE 75 anniAnamnesi oncologica
Febbraio 2007 CORDOMA CONDROIDE DEDIFFERENZIATO SACRO
COCCIGEO S2 – S4
Marzo ed Aprile 2007: 2 cicli di radioterapia locale con 14 Gy per ogni cicloMarzo 2007: Infezione urinaria da Providencia Stuarti
Aprile 2007: Visita Prof BORIANI Ospedale Maggiore Bologna che sconsiglia intervento chirurgico
Marzo -Aprile: Ricovero in hospice per dolore. Terapia con metadone Risoluzione del dolore ma comparsa stato confusionale con successivarotazione ad Oxycontin
GIUSEPPE 75 anni
Luglio 2007: Ricovero per febbre urinaria da Providencia stuarti RX Torace: Disseminazione nodulare metastatica
entrambi i campi polmonari con elementi maggiori alle basi
Da Maggio 2007: chemioterapia con IMATINIB : 4 compresse insieme die. Sospeso 7 giorni fa per edema
generalizzato
Agosto 2007: Infezione urinaria da E . Coli
CARATTERISTICHE DOLORE
CARATTERISTICHE
DOLORE Dolore bruciante, a scosseCompare quasi sempre di notteInizio improvviso Durata ore ESAME OBBIETTIVODecubito fianco dx quando dormeParesi piede dx flesso –estensioneAnestesia tattile ed iperalgesiadolorifica dorso del piede e parteesterna gamba (terzo medio inferiore )Catetere vescicaleDisturbi sfinterici