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Sandra Paulo Laboratório de Microbiologia
Serviço de Patologia Clínica - CHCB
O papel do
Laboratório de Microbiologia na
Prevenção e Controlo das
Infeções associadas aos
Cuidados de Saúde
Infeções associadas aos
cuidados de Saúde
• Morbilidade e mortalidade associadas
• Tempo de internamento
• Custos
Controlo: esforço interdisciplinar • Serviço de Patologia Clínica
• GCL PPCIRA
• Serviços clínicos
• Logística: limpeza e esterilização
• Direção clínica
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
1. Resultados laboratoriais
2. Estudos de colonização
3. Comunicação de resultados
4. Análise - taxas de infeção hospitalar
5. Doenças de declaração obrigatória
6. Participação nos programas de
vigilância epidemiológica
7. Colaboração com o PPCIRA
Laboratório de Microbiologia Prevenção e Controlo das Infeções
associadas aos Cuidados de Saúde
1. Resultados laboratoriais
• Manual de colheitas
• Procedimentos de colheita
• Amostra prévia ao inicio da antibioterapia
• Qualidade da amostra / Critérios de rejeição
• Microrganismos identificados - disponibilizados
• Interpretação TSA - significado clínico
• Critérios EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
Resultados rápidos e fidedignos
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
1. Resultados laboratoriais
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Técnicas:
• Elevada sensibilidade e especificidade
• Simples / sempre disponíveis
• Manuais / Automatizadas
1. Resultados laboratoriais
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Controlo de qualidade:
• Avaliação externa de qualidade
• Controlo de qualidade interno
Alteração do modelo organizacional do Laboratório :
• Testes rápidos
• Identificação microbiológica sem cultura prévia
– PCR
– MALDI-TOF
Cultura
antibiograma
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1. Resultados laboratoriais
2. Estudos de colonização
• MRSA – Notificação ( em 48 horas)
• GCLPPCIRA
• Médicos assistentes
• Acinetobacter baumannii
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
• MRSA
Zaragatoa nasal
24-48h
Cultura Cultura PCR multiplex meio cromogénico
60 min
2. Estudos de colonização
2. Estudos de colonização
• Pesquisa MRSA CHCB 2014 (Exsudado nasal):
– 163 amostras, 37 positivas para MRSA.
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Positivos 23%
Negativos 77%
3. Comunicação de resultados
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Transporte de
amostras
Processamento
laboratorial
Relatórios
Informação
clínica
relevante
Diagnóstico
Tratamento
Colheitas
Comunicação
DGS
Direção clinica
Direção enfermagem
PPCIRA
Serviços Clínicos Laboratório
3. Comunicação de resultados
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Transporte de
amostras
Processamento
laboratorial
Relatórios
Informação
clínica
relevante
Diagnóstico
Tratamento
Colheitas
Comunicação
-Aconselhamento sobre:
- colheitas
- transporte das amostras.
- Ações de formação dirigidas aos Serviços clínicos.
3. Comunicação de resultados - Relatórios Escaras
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
3. Comunicação de resultados - Relatórios Pús
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3. Comunicação de resultados - Relatórios Secreções brônquicas
3. Comunicação de resultados - Relatórios Resistências aos antimicrobianos
3. Comunicação de resultados - Relatórios Resistências aos antimicrobianos
3. Comunicação de resultados - Relatórios Resistências aos antimicrobianos
4. Análise periódica das
Taxas de Infeção Hospitalar
– % microrganismos isolados
– % microrganismos multiresistentes
– % resistência aos antimicrobianos
• Monitorização alterações nos padrões de resistência
• Terapêutica empírica
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
• Microrganismos mais frequentemente isolados
• Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
Laboratório de Microbiologia
Centro Hospitalar Cova da Beira
Janeiro a Dezembro 2014
20.369 amostras - exames culturais
4458 culturas positivas (22%)
Uroculturas
6625
Bactérias 1556
Fungos 138
Parasitas
(Trichomonas vaginalis)
4
Negativas 75%
Bactérias 23%
Micológico 2%
Parasitas 0,1%
%
Escherichia coli 63,8
Klebsiella pneumoniae
ssp pneumoniae
11,3
Proteus mirabilis 6,7
Enterococcus faecalis 5,5
Pseudomonas aeruginosa 4,8
Staphylococcus aureus 3,3
Acinetobacter baumannii 2,2
Enterococcus faecium 1,8
Outros 0,6
Coproculturas 431 (404 negativas / 34 positivas)
Salmonella spp (7) 21%
Campylobacter spp (13) 38%
Yersinia enterocolitica (1)
3%
Aeromonas hydrophila (3)
9%
Pseudomonas aeruginosa (10)
29%
Pesquisa de vírus nas fezes
Norovirus Adenovirus Rotavirus
96% 95% 85%
4% 5%
15%
• Pesquisa de Rotavirus e Adenovirus - 128 amostras
• Pesquisa de Norovírus - 51 amostras
Hemoculturas
fungos 0,4% Bactérias
20,8%
Negativas 78.8%
7622 frascos (6044 negativos / 1578 positivos)
1696 Isolamentos
%
Staphylococcus coagulase negativo
(outros)
23,0
Staphylococcus epidermidis 15,8
Escherichia coli 14,0
Staphylococcus aureus 13,9
Staphylococcus hominis spp hominis 8,7
Klebsiella pneumoniae ssp
pneumoniae
4,0
Enterococcus faecium 3,7
Streptococcus pneumoniae 2,7
Streptococcus do grupo viridans 2,1
Pseudomonas aeruginosa 1,7
Acinetobacter baumannii 0,8
Serratia marcescens 0,7
Hafnia alvei 0,6
Proteus mirabilis 0,5
Clostridium perfringens 0,5
Streptococcus agalactiae 0,5
Outros 6,8
Secreções
brônquicas • 1681 amostras
• 761: solicitada nova colheita
– amostras salivares,
– amostras não produtivas
– outro tipo de contaminação
• Amostras processada:
– “Flora Saprófita Habitual”: 432
– 378 positivas
– 110 negativas e
Amostras não
processadas 45%
FSH 26%
Negativas 7%
Positivas 22%
424 isolamentos %
Staphylococcus aureus 24,1
Pseudomonas aeruginosa 15,3
Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 14,2
Acinetobacter baumannii 13,5
Streptococcus pneumoniae 5,9
Haemophilus influenza 5,7
Stenotrophomonas maltophilia 5,0
Escherichia coli 3,1
Enterobacter cloacae spp cloacae 2,6
Proteus mirabilis 1,2
Serratia marcescens 0,9
Burkholderia cepacia 0,7
Sphingomonas(Pseudomonas)
paucimobilis
0,7
Enterobacter aerogenes 0,7
Morganella morganni ssp morganni 0,7
Providencia stuartii 0,7
Outros 5,0
Staphylococcus spp
Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
• Foram estudadas 629 estirpes do género Staphylococcus
sendo o S. aureus o mais isolado (356 estirpes).
MRSA
S. aureus 57% S. epidermidis
24%
S hominis/hominis
10%
Outros SCN. 9%
% Resistência S. aureus
Vancomicina 0
Teicoplanina 0
Linezolid 0,3
Daptomicina 0,8
Levofloxacina 67
Gentamicina 0,84
Eritromicina 59
Trimetroprim/sulfametoxazol 0
Clindamicina 59
Tigeciclina 0
Enterococcus spp
Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
E. Faecalis (143) 61%
E. Faecium (84) 36%
Outros Enterococcus
(8) 3%
E. faecalis % E. Faecium %
Ampicilina 1,4 95
Gentamicina ↑ 39 56
Levofloxacina 38 97
Eritromicina 60,7 95,2
Nitrofurantoina 0,7 -
Vancomicina 0,7 21
Linezolid 0,7 2,4
Teicoplanina 0,7 18
Tigeciclina 0 0
Bacilos Gram
negativos
Padrão de resistência
aos agentes
antimicrobianos
E.coli (1093) 71%
Klebsiella pneumoniae
(265) 16%
Proteus mirabilis (121)
7% Enterobacter
cloacae 2%
Morganella morganni
2% 0utras Enterobacterias
7%
1646 antibiogramas
E. Coli
%
K. pneumoniae
%
Ampicilina 51 100
Amox/ clavulânico 20.9 32,1
Piperacilina/
Tazobactan
9,4 28,3
Cefalotina 14,5 35,7
Cefuroxima 18,3 38.9
Cefotaxima 11,7 29,9
Ertapenem 0,1 2,7
Meropenem 0,1 1,5
Gentamicina 8,6 25,7
Tobramicina 13,1 27,1
Amicacina 0,7 0
Ciprofloxacina 29 29
Levofloxacina 29,9 33,2
Cotrimoxazol 32,8 26
Nitrofurantoína 2,5 32,5
Enterobactereaceas
Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
• Observou-se um aumento de estirpes
multiresistentes nomeadamente pela produção de
ESBL e Carbapenemases.
• Produção de ESBL: – E. coli: 8,5% das estirpes isoladas produziram ESBL.
– Klebsiella pneumoniae: 27,3% das estirpes isoladas são
produtoras de ESBL, e a maioria delas com impermeabilidade
às cefamicinas.
Klebsiella pneumoniae
E. coli
27,3%
8,5%
Pseudomonas aeruginosa
Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
200 isolamentos % Resistência
Piperacilina 32,8
Piperacilina/Tazobactam 32,6
Cefotaxima 100
Ceftazidima 19
Cefepime 22
Ciprofloxacina 34
Levofloxacina 42
Gentamicina 17
Tobramicina 13
Amikacina 12
Imipenem 5,1
Meropenem 7,9
Aztreonam 17
Colistina 1,0
Acinetobacter baumannii
Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos
99 isolamentos % resistência
Piperacilina/Tazobactam 86
Cefotaxima 100
Ceftazidima 87,9
Gentamicina 69
Tobramicina 68
Amikacina 16
Ciprofloxacina 88
Levofloxacina 86
Meropenem 88
Imipenem 96
Trimetoprim/Sulfametoxazol 71
Colistina 0
Nitrofurantoina 100
5. Doenças de declaração obrigatória • Declaração clínica:
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
5. Doenças de declaração obrigatória • Declaração laboratorial:
Brucelose
Infeção E. coli O157
VIH / SIDA
Campilobacteriose Listeriose
Malária
Criptosporidiose Salmoneloses não Typhi/Paratyphi
Febre Escaro-Nodular (Rickettsiose)
Lepra Shigelose
Cólera
D. Invasiva Pneumocócica Sifílis
Febre Q
D.Invasiva Haemophilus
influenzae
Tuberculose
D. Legionários
D. Invasiva Meningocócica
Yersiniose
Gripe não Sazonal
Febre Tifoide e Paratifoide
Rubéola
Hepatite A
Giardiase Toxoplasmose Congénita
Hepatite B
Gonorreia Infeção Chlamydia trachomatis Hepatite C
6. Programas de vigilância epidemiológica
• Rede Nacional de Vigilância Laboratorial da
Resistência aos Antibióticos - registo obrigatório
• A notificação é obrigatória e realizada por via eletrónica
rnvlra@insa.minsaude.pt, enviada em simultâneo para o INSA e DGS.
• No CHCB enviamos as culturas de microrganismos MDR para um centro de investigação com quem temos um protocolo de colaboração.
Microrganismos “alerta”
• Notificação imediata (48 horas)
• Todos os tipos de amostras
• Exames:
– diagnóstico etiológico da infeção
– estudo de colonização
– avaliação ambiental em instituições de saúde
Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde
• Padrão de resistência ou resistência intermédia aos antimicrobianos pouco habitual ou de baixa prevalência na Unidade de Saúde e que, por esta razão, implica implementar medidas urgentes para a sua contenção.
• Critérios: EUCAST
– Staphylococcus aureus com resistência intermédia (VISA) ou resistentes à vancomicina
– Staphylococcus aureus com resistência intermédia ou resistência ao linezolide
– Staphylococcus aureus e Enterococcus spp. com resistência intermédia ou resistência à daptomicina
– Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis com resistência intermédia ou resistência à vancomicina em, e apenas em, Unidades de Saúde em que o rácio deste tipo de Enterococcus sobre o total de Enterococcus isolados seja inferior a 0,05
– Enterobacteriaceae com resistência intermédia ou resistência aos carbapenemes e/ou presumíveis produtoras de carbapenemases
– Pseudomonas aeruginosa com resistência intermédia ou resistência a, pelo menos, um dos agentes antimicrobianos em todas as categorias, exceto duas ou menos (isto é, suscetível a antimicrobianos de não mais de duas categorias) em, e apenas em, unidades de saúde em que o rácio deste tipo de Pseudomonas aeruginosa sobre o total de Pseudomonas aeruginosa isoladas seja inferior a 0,05
– Acinetobacter spp. não suscetível a pelo menos um dos agentes antimicrobianos em todas as categorias, exceto uma ou menos (isto é, suscetível a antimicrobianos de não mais de uma categoria) em, e apenas em, unidades de saúde em que o rácio deste tipo de Acinetobacter spp. sobre o total de Acinetobacter spp. isoladas seja inferior a 0,05
Microrganismos “alerta”
Microrganismos “problema”
• Notificação trimestral
• Todos são notificados, independentemente da sua suscetibilidade aos antimicrobianos
• Causam frequentemente doença e com taxas de resistência epidemiologicamente significativa
• envio: a indicar pelo INSA
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Microrganismos “problema”
Origem invasiva (Sangue e LCR): • Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter spp.
• Enterobacteriaceae
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium
• Streptococcus pneumoniae
Outra origem: • Clostridium difficile
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7. Colaboração com o PPCIRA
Protocolos inadequados de antibioterapia:
• aumento das resistências
• bactérias multirresistentes
Protocolos de antibioterapia empírica adequados à
Instituição de saúde
Antibiograma com significado clínico
Participação ativa no GCL PPCIRA
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Sandra Paulo Laboratório de Microbiologia
Serviço de Patologia Clínica - CHCB