Post on 02-Sep-2018
assistance circulatoirePour qui?Quand?
Comment?
O. BASTIENHôpital cardiologique et pneumologique L.Pradel
Service d’anesthésie réanimationUnité de transplantation
Lyon F
Définition & objectifs
• Tenter une récupération myocardique : BTR• Envisager d’attendre une transplantation : BTT• Permettre un transport : BTB• Suppléance définitive : DT
• Bridge to decision
Assurer une suppléance hémodynamique et uneréanimation polyviscérale
Quand ?
contexte
• Index cardiaque <2l/min/m2
• Fraction d’éjection <30%• Oligurie rebelle• Lactacidémie >3mmoles/l• Saturation veineuse O2 <60%• T rythme ventriculaire
Ne pas laisser passer le moment optimal
DécompensationIC
IDM
IC aiguë
AC
2 situations cliniquesUrgence / décompensation
Urgence: CAT thérapeutique
• Si choc : fibrinolyse insuffisante 69 %• CPBIA : ↓ mortalité à 47 %• Angioplastie: ↓ mortalité à 30-40%
• Discuter l’assistance circulatoire
Exception: age > 75, tardif ?Gusto I et III
Arrêt circulatoire
• Asystolie, inefficacité– Intoxication, OAP massif, FV
persistante• ECLS
– CEC percutanée + oxygénateur– Sur place
• Préservation neurologique– Hypothermie ? 19%
# 20% de survie sansséquelle
McIntyre JAMA 2003
Positionnement de l’ECMO
• Extra Corporeal Membrane Oxygenator
• Suppléer à l’oxygénation– ECMO– ECCOR– ECLS
Assistance cardiaque = V - A
ARRET CARDIAQUE
DEVANT TEMOIN
Début < 0 - 5 min• Origine Médicale et < 45 ans• Pas d’ATCD notable (Néo, M. Infect.)
RCP de baseDébut 5 - 30 min
• Age ≥ 18 et < 55 ans
• Début RCPS (SMUR) ≤ 10 min Pas de
Thrombolyse
• RCPS selon recommandations
• Durée 30 minutes
Pas de RACS RACS RACS Pas de RACS
Délai AC-Cardio
< 60 - 90 min
Réanimation
USIC (FV)-Diabète ∅
- HTA ∅
- Néo ∅
-M. Infect ∅
HEH Déchoquage
Tél : xxxx
PROCEDURE
PRELEVEMENT CŒUR ARRETE
PROCEDURE
ECMO THERAPEUTIQUE
EtCO2 > 10 – 15
HOP CARDIO Bloc opératoire
Tél : xxxx
+ / - AUTOPULSE+ / - AUTOPULSE
Pré-alerte régulateur / équipe ECMO dès 15-20 min de réa sans RACS
Indication possible
Incertitude
Pas d’indicationAC réfractaire
Intoxication †Hypothermie †
(≤ 32°c)
Cormorbidités
Signes de vieper-RCP
Evaluation de la durée deNo-flow
0-5 min
Evaluation de la durée deLow-flow
> 5 min ou pas de témoin
Evaluationdu rythme
TV, TP, FV
Asystolie Rythme agonique
ETCO2 > 10 mmHgET Low-flow < 100 min *
ETCO2 ≤ 10 mmHgOULow-flow ≥ 100 min
ECMO• Coronaires
– N=219, CPBIA = 144– 134 sevrage (60%) 52 survie (24%)
• 74% survie à 5 ans
• Arrêt intra hospitalier– Survie 32 %
• Arrêt extra hospitalier (temoin imprecis)– Survie 1-4 %
Doll Ann Thorac Surg 2004;151-7
Chen Lancet 2008. Leprince 2008
Passer un cap c’est bien
Avoir un projet à plus longterme c’est mieux
2e situation = décompensation d’une IC
Survie des patients inscrits en status1 (UNOS) selon période
Lietz K. et al JACC Vol. 50, No. 13, 2007
Gérer l’attente …et lamortalité
Agence biomedecine 2007
291,6260,6306,8286,7217,3306Taux d'incidence**
9,9 %9,1 %11,6 %12,5 %10,4 %13,6 %Pourcentage de décès parmi les nouveaux inscrits
454050494963Décès parmi les nouveaux inscrits
10,0 %9,8 %12,4 %12,8 %9,5 %13,1 %Pourcentage de décès parmi les inscrits*
7170919577104Nombre total de décès
200620052004200320022001
Tableau C 7. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d'attente entre2001 et 2006 chez les malades en attente d'une greffe de cœur
* Receveurs en attente au 1er janvier de l'année en cours + nouveaux inscrits** Nombre de décès survenus dans l'année pour 1 000 patients x année
Mortalité / inotropesPennsylvania Hahnemann University Hosp.
N =3462
80%42%21%7.5%3%2%
High 3High 2High 1ModerLowNo
Samuels J Card surg 1999
Ne pas faire
• Une nouvelle « cure de dobu »• Attendre le lendemain matin
• Discuter:• Resynchronisation ou un défibrillateur?
Les scores combinés: HFSS
Aaronson et al Circulation 1997, 95: 2660
Banner NR et al. Transplantation 2008;86: 1515–1522
627 patients En attente de greffe
INTERMACS une nouvelle stratification
P1 - Profil 1 : Choc cardiogénique critique : "S'écrase et brûle "
• Hypotension mettant en danger à très court terme la vie du patient malgré l'escaladerapide du support inotrope
• Hypoperfusion sévère évidente cliniquement et/ou marquée par la dysfonction d'organesessentiels : rein, foie (reins et foie de choc).
• Oligurie, acidose et augmentation ou persistance de lactates élevés.• On a quelques heures pour proposer une solution radicale : ECMO, assistance lourde.
P2 - Profil 2 « Glisse sous inotrope (ou CPIAB) »
• Ce sont des patients qui ont été mis sous inotropes (et/ou CPIAB) (P3) mais continuentde se dégrader. Cette dégradation sous inotrope se marque par une défaillance rénalepersistante (créatinine, urée, oligurie), une dénutrition, des oedèmes (périphériques,ascite, pleuraux) qui stagnent ou s'accroissent.
• On met aussi en P2 les patients qui se dégradent sur les mêmes bases et sont incapablesde tolérer un inotrope (tachycardie, troubles du rythme ventriculaires, ischémie parex.).
• On a un peu de temps pour définir un projet thérapeutique (SU, assistance) mais lafenêtre est quand même de quelques jours.
LW Stevenson, et al. J Heart Lung Transplant 2009;28:535–41.
P3 - Profil 3 : « Stable sous perfusion »
• Sous inotrope (et/ou sous CPIAB), tout va mieux. La fonction rénales'est améliorée et est stable à des valeurs « raisonnables ». La pressionartérielle, les indices de perfusion d'organe, l'état nutritionnel sontplutôt bons.
• MAIS toute tentative de sevrage est un échec : hypotensionsymptomatique récurrente, dysfonction rénale.
• Le plus souvent, P3 est une transition vers un autre stade.• Si le patient est « bloqué » en P3 (« vrai P3 »), à l'hôpital ou au
domicile, il relève d'un projet plus radical : greffe, assistance sur unebase élective de quelques semaines à quelques mois.
• Mais un suivi soigneux des doses d'inotrope (qui doivent rester trèsbasses), des paramètres nutritionnels, de la fonction rénale, de larétention hydrosodée est essentiel pour ne pas manquer un P2d'évolution lente qui relèverait d'une intervention plus rapide
INTERMACS une nouvelle stratification
LES MODIFIERS
• Ce sont des évènements qui ne conduisent pas nécessairement à un changement deprofil mais sont un marqueur de gravité. En quelques sortes, pour un profil donné,ils doivent alerter et faire discuter des choix plus radicaux dans la conduite duprojet thérapeutique du patient.
Rehospitalisations : Frequent Flyer• Sont définis comme FF, les patietns qui ont présenté au moins 2 visites non
programmées dans les 3 derniers mois ou 3 dans les 6 derniers mois.• Si ces visites sont motivées par des tachycardies ou choc d'un défibrillateur, ils
doivent être classés en A-arythmie.
TCS – assistance de courte durée• CPIAB, Impella
A-Arythmie• Désigne la survenue d'arythmies ventriculaires soutenues, de chocs du
défibrillateur interne.
Worsening of nutritional state,end-organ and RH function
OperativeRisk
DeathFutile Implants
Successful Implants
Too Late
1-Year Survival71%
1-Year Survival8%
The Right Time for LVAD ImplantationKey to Survival after Destination Therapy
K. Lietz et al. ISHLT 2006
Pour qui ?
Indication LVAD
• En l’absence de chirurgie correctrice• PA Systolique < 90 mmHg• Pression OG > 25 mmHg sans
valvulopathie mitrale• Index Cardiaque < 1,8 l/min/m²• Bilirubine totale < 100 mmol/l• SvO2, Créatinine, lactates compatibles
Heart Rhythm Considerations in HeartTransplant Candidates and
Considerations for Ventricular Assist Devices:
International Society for Heart and LungTransplantation Guidelines for the Care of
Cardiac Transplant Candidates—2006
Age
Class I recommendations: :
1. In patients 60 years of age, a thorough evaluation for thepresence of other clinical risk factors should be done(Level of Evidence: C).
2. Age should not by itself be considered a contraindication tomechanical circulatory support (Level of Evidence: C).
Surface Corporelle
Class I recommendations:
The use of pulsatile intracorporeal devices(e.g.,HeartMate XVE, Thoratec Corp., Pleasanton, CA;Novacor LVS, WorldHeart Corp., Oakland, CA) shouldbe limited to patients with a body surface area (BSA)1.5 m2.
For smaller individuals, the use of paracorporeal or axial-flow devices should be considered (Level of Evidence:C).
Fonction RénaleClass I recommendations:
All patients evaluated for MCSD therapy should have their creatinineand blood urea nitrogen (BUN) measured.
Patients with a creatinine 3.0 mg/dl (266 micromol/l) are at higher risk.
Patients with serum creatinine above this value may be considered MCSDcandidates if renal failure is acute and renal recovery is likely (e.g.,acute renal failure in young patients with previously normal renalfunction) (Level of Evidence: C).
Class III recommendations:
Patients dependent on long-term dialysis should not be consideredMCSD candidates (Level ofEvidence: C).
Fonction PulmonaireClass I recommendations:
All patients evaluated for MCSD therapy should have chest X-ray andpulmonary function tests if feasible.
Mechanical ventilation in the absence of significant pre-existing pulmonarydysfunction or inflammatory infiltrates is a risk factor but should not beconsidered an absolute contraindication to VAD support.
A lung computerized tomography (CT) scan should be considered in selectpatients to rule out undiagnosed conditions at chest X-ray (Level of Evidence:C).
Class III recommendations:
Patients with severe pulmonary dysfunction contraindicating hearttransplantation (e.g., forced expiratory volume in 1 second [FEV1] 1) shouldnot be considered MCSD candidates (Level of Evidence: C).
Fonction HépatiqueClass I recommendations:
All patients evaluated for MCSD therapy should have liverfunction assessment.
Patients with an alanine aminotransferase (ALT) or aspartateaminotransferase (AST) 3-fold control values are at higherrisk.
Biventricular support may be considered the first option incases of hepatic dysfunction associated with RV failure(Level of Evidence: C).
Class III recommendations:
Patients with cirrhosis and portal hypertension should beexcluded from MCSD implantation (Level of Evidence: C).
Troubles de Coagulation
Class I recommendations:
All patients evaluated for MCSD therapy should havecomplete routine coagulation tests performed.
Patients with a spontaneous INR 2.5 are at increased risk ofbleeding complications (Level of Evidence: C).
Class III recommendations:
Patients with heparin-induced thrombocytopenia are generallynot considered MCSD candidates (Level of Evidence: C).
Maladies infectieuses etInflammatoires
Class I recommendations:
All patients evaluated for MCSD therapy should have athorough screening for infectious foci.
Any ongoing infection should be identified and adequatelytreated before MCSD implantation.
In particular, all conditions that might enhance the risk offungal infection should be considered and properlymanaged (Level of Evidence: C).
Class III recommendations:
Patients with an acute systemic infection should not beconsidered MCSD candidates (Level of Evidence: C).
Fonction VDClass I recommendations:
Evaluation of reversibility of pulmonary hypertension and RVperformance should be performed before MCSDimplantation.
In the case of irreversible pulmonary hypertension, RVfailure or multiorgan dysfunction, biventricular supportshould be considered.
Patients 65 years of age with biventricular failure are at thehighest risk for RV failure. Thus, they should beconsidered with great caution as MCSD candidates (Levelof Evidence: C).
Status Nutritionnel
Class IIb recommendation:
Cachexia should be considered a strong risk factor withregard to MCSD implantation (Level of Evidence: C).
Background. Cardiac cachexia is a syndrome characterized bystriking weight loss leading to a BMI 21 kg/m2 in males and 19kg/m2 in females. Heart failure patients may be characterized bythe presence of anorexia, early satiety, weight loss, weakness,anemia and edema. These features occur to a variable extent indifferent patients and may change in severity during the courseof a patient’s illness. The cachexia syndrome in advanced heartfailure patients with low peak VO2 is a strong independentindicator of poor prognosis.
Defaillance multiviscérale
Class III recommendations:
Multiorgan failure should be considered astrong contraindication to MCSDimplantation (Level of Evidence: C).
Bilan avant implantationmultidisciplinaire
• Fonction cardiaque: cathétérisme, (PAP,SvO2), échocardiographie….thrombus?
• Etat neurologique: examen clinique, EEG, potentiels évoqués
(NB: 3 absences de réveil)
• Fonction hépatique et rénale(Défaillance multiviscérale: 24%)
• Pas de contre indication évidente à la transplantation(cancer, psychiatrie …)
Défaillance cardio-respiratoire
Extracorporeal Life Support Organization
International Summary as of July, 2004
66%19,21128,985Total
33%156474Adult Cardiac
53%515972Adult Respiratory
43%1,2562,936Pediatric Cardiac
56%1,5362,762PediatricRespiratory
38%8412,215Neonatal Cardiac
77%14,68119,061NeonatalRespiratory
SurvivalNumber Survived toDischarge/TransferTotal ReportedGroup
Extracorporeal Life Support OrganizationCardiac Case Statistics - International Summary
as of July, 2004
39%344880Other51%209406Cardiomyopathy58%98170Myocarditis43%60141Cardiogenic Shock28%39141Cardiac Arrest38%1,5764,106Congenital Defect
SurvivalNumber SurvivedTotal RunsPrimary Diagnosis
Indications respiratoires:Cesar trial
• N= 180 randomisé• Pas de différence mortalité mais critére
compositeHgie gastrointest= 6,8%
Hgie canule: 14%
AVC: 1,8 + 3,6% (dépassé)
Renal:46%
Arythmie 22%
Infection 27%
Comment ?
Quels sont les systémes disponibles ?
Classification des assistancescirculatoires mécaniques
• Mécanique• CEC, Vortex…Biomedicus , Medos• Hemopump, Impela
• Pneumatique• Jarvik / Cardiowest• Abiomed• Pierce / Donachy……Thoratec, N.Zeon, Berlin
• Electrique• Heartmate , Novacor• Turbines (DeBakey, Jarvik2000, Heartmate II..)
CPBIA
↑ Perfusion coronarienne
↓ Postcharge VG
Une indication: choc cardiogénique ischémique
avec revascularisation / transport
- Early Development History1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Hemopump (VC Funded)
Chronic Axial Flow LVAD(SBIR Phase 1 & 2)
impella
ECMO / avantages
• Coût assez faible• Accès percutané• Rapide• Transportable
Indication pediatrique
ECMO / inconvénients
• Débit faible• Non pulsatilité………..tissu• Injection rétrograde• Durée limitée• Pas de décharge VG• Hémostase complexe• Immobilisation• Risque vasculaire? Fémoral, carotidien
PA non pulsatile
• Surveiller pulsatilité• Inversement proportionnel à
la vitesse de pompe• Inversement à la PAM
EtCO2 modifié
1
2
3
Système implantable
Mono ou bi ventriculaire ?
• Fonction VD ?– Clinique: IVD, ascite, Foie cardiaque– Echo: Dilatation, cinétique, TAPSE– Isotopes: FEVD
• Fonction hépatique et Rénale?• Pressions pulmonaires? Considerer le
meme niveau que si une HT étaitenvisagée (<4 Uwod)
Prédiction hémodynamique del'IVD
Significatif• EDVI : 200 vs 125 ml/m2
• TPG : 20 vs 13 mm hg
• PVR : 5.9 vs 3.8 Wood U
• POD : 23 vs 17 mm hg*
Non Significatif• pathologie• age• sexe• ventilation *• inotrope, IC• RVEF• PAP
NakataniNakatani circulation 1996;94 circulation 1996;94
N = 28N = 28
* * non retrouvé par non retrouvé par FarrarFarrar
Prédiction IVD selon le SDMV
BiVAD vs LVAD• Urgence : 22 vs 9 %• Créatinine : 1.9 vs 1.4 mg/dl• Bilirubine : 2.1 vs 1.5 mg/dl• Ventilation : 60 vs 35 %
FarrarFarrar JTS 1997;113 JTS 1997;113N = 213N = 213
pp 0.030.03
0.0020.002
0.050.05
0.0010.001
Choix médical, technique, économique
• Objectif thérapeutique– BTR, BTT, DT
• Mono/bi ventriculaire• Durée• Contraintes internes• Patient
– Antécédents, risques, morphologie, Ψ, social…
Système Thoratec
Assistance avec prothèse
Full to empty
Ne pas confondre réglage machine etdonnées patient
Vacuum, PVC, fill PA syst, flash
Remplissage Ejection
Turbine: HeartMate II LVAS Jarvik 2000, De bakey, Incor
• Sans valve• Sensible à la pression• Suit les battements du
coeur natif• Le débit de la pompe
varie en fonction ducycle cardiaque
Pompes à flux non pulsatile
CENTRIFUGES
• Impella Recover 100™• Tandem™• Deltastream ™
• DuraHeart ™ Terumo• Arrow CorAide™ LVD-4000
• système Ventrassist
TURBINES axiales
• De Bakey™• Jarvik 2000™• Incor™• Heartmate II™
HM II – Vue interne
Les « indispensables »
• Mono ou biventriculaire• On peut faire un choc électrique• Pas de MCE…. Connaître la procédure d’urgence• Autonomie des batteries• Savoir changer de mode (fixe ou automatique)• Effets vasculaires majorés• Gestion des anticoagulants ± AAP
Quelle est l’évolution sousassistance ?
Évolution du SDMV
0 10 20 30 400
5
10
15creatininebilirubine
0
5
jours
bilirubine mg/dl
creat mg/ml
FarrarFarrar JTS 1997;113 JTS 1997;113
ThoratecThoratecAttente de transplantationAttente de transplantation
0
20
40
60
80
100
% p
atie
nts
< 7 7 à 30 31 à 60 61 à 515
Durée assistance (jours)
Tx Vivants
RESULTATS
Attente de transplantation ou de récupération 118 (74,2%)
Survie sous assistance circulatoire89 (75,4%)
Post cardiotomie 16 (10%)
Transplantation 7(43,7%)
Absence de transplantation 9(56,2%)
Post transplantation 25 (15,7%)
Transplantation
Récupération
Survie: J60 = 56 (70%) 1 an = 51 (63%)
Survie: J60 = 6 (100%)1 tx à plus 3 ans
80 (67,7%) (+3 en attente)
6 (3,7%)
Survie: J 60=4 (57%) 1 an=4 (57%)
Survie: J60=4 (44%) 1an=3 (33%)
Survie J 60=10 (40%) 1an=10(40%)
ISHLT 2009
Complications DécèsSous DAV
Après transplantation
Défaillance multiviscéraleInfarctus ilio mésentériqueAbsence de réveil (3 pré DAV)AVCHémorragie
Dysfonction de greffonDéfaillance droiteDéfaillance mutiviscéraleTamponnadeSepticémie
Causes de décès % / N 24 15 15 12 12
19,519,5 (HTAP 90%) 13 10,8 8,7
867874
83746750
136
12
SURVIE jusqu’à
TRANSPLANTATIONOu
EXPLANTATION(%)
INTERMACSn = 156
MCSDn = 655
Mois
30 % complications septiques (8% de mortalité).
26 à 33% d’hémorragiesgraves
(15% de mortalité).
14 à 15% taux d’accidentsthrombo-emboliques(10% de mortalité)
1) Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al. ISHLT database J Heart Lung Transplant. 2005 Sep;24(9):1182-7.
2) Young JB, Naftel D. The role of INTERMACS in facilitating device development. Interagency registry for mechanicallyassisted circulatory support
Évolution des concepts
SDMVIndication+++1990
Survie 70%Durée>9 mois
AlternativeRéa
+2000
Assistancecirculatoire
Pont+1985
TAHPermanent01967
conceptobjectiftransplantationdate
RemodelageDT
RécupérationPermanent
≠>2000
Récupération de la fonction myocardique
Mécanismes:
• ↓ fibrose, ↓collagène (Muller 1997)• Régression de l’hypertrophie (Bruckner 2001)
• Remodelage des cavités• Normalisation de la fonction diastolique
(Barbone 2001)
sevrage
ISHLT 2009
Destination therapy• Randomized• Evaluation of• Mechanical• Assistance for the• Treatment of• Congestive• Heart failure
Rose EA. NEJM 15 nov 2001
N=129 ineligible for cardiac transplantation↓ 48% mortalityMedian survival: 408 vs 150 days
Berlinheart: pediatrie
Electric Total Heart
Conclusion
• Nouveau champ thérapeutique• # dialyse il y a 40 ans• Acquisition de compétences• Approche multidisciplinaire• Valoriser la spécialité
conclusion
• Eviter le compassionnel• Paradoxalement c’est une situation d’urgence qui
nécessite le plus d’expérience• Banaliser aboutira à de mauvais résultats• L’ECMO n’est pas une « CEC en plus long »• Les systèmes « centrifuges » sont très
hétérogènes• Revoir et adapter le monitoring