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Existen situaciones en que se debe valorar su empleo:Neonatologa:
Gran prematuridad.
Displasia broncopulmonar.Malnutricin proteicocalorica de cualquier etiologa:
Primaria.Fibrosis mstica.
Cardiopata congnita.
Insuficiencia renal crnica.
Sida.
Ontologa.Enfermedad pulmonar crnica.
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Enfermedades digestivas.Trastornos en la deglucin.
Reflujo gastroesofgico.Lesiones esofgicas (estenosis, atresia)
Enfermedad inflamatoria intestinal.Pseudo obstruccin intestinal.
Sndrome del intestino corto.
Enteritis postirradiacin quimioterapia.
Fstulas digestivas.Diarrea crnica.
Pancreatitis aguda.Hepatopata crnica.
Enfermedades neurolgicas:
Coma.
Parlisis cerebral.Estados hipermetablicos :
Grandes quemados.Enfermedades metablicas.
Glucognesis tipo I.
Fases de descompensacin.
Aminoacidopatias. Anorexia nerviosa.
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VAS DE ACCESO EN LA NUTRICIN ENTERAL
Nasogstrica
Nasoyeyunal
gastrosto a o yeyunosto a
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COMPOSICIN
Las necesidades energticas y nutricionales
cambian a lo largo de las diferentes etapas de lavida, esto requiere que existan diferentespreparados de nutricin enteral para las diferentes
edades peditricas.
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El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad
limitada para digerir y absorber determinados nutrientes
sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estosnecesitan una mayor cantidad de agua para excretar una misma
cantidad de soluto ya que todava no han desarrollado bien la
capacidad de concentracin de orina. Por otra parte durante los
dos primeros aos de vida y en la adolescencia el desarrollo
estatural es mas rpido por lo que se requiere un mayor aporte
energtico.
No es preciso exponer las mltiples ventajas de la LM que
exceden este tema, pero conviene recordar que si es la mejor
alimentacin para un neonato sano qu decir para uno enfermo.En muchos casos ser imposible la alimentacin directa al pecho,
por lo que la madre deber extraerse la leche para drsela al
neonato y esta ser introducida por sonda nasogstrica
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Hay dos maneras de sacarse la leche:Extraccin Manual yExtraccin mediante Sacaleches
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Extraccin con bomba
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Dejando aparte la leche materna, actualmente los preparados existentespueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, mdulosnutricionales y suplementos.
Dietas completas: son las ms utilizadas: son mezclas de los
tres nutrientes energticos a las que se les ha aadido
cantidades de nutrientes no energticos.
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Estas se dividen en:
Dietas polimricas: Se caracterizan por presentar
protenas, grasas e hidratos de carbono en forma degrandes molculas. Tienen un agradable sabor y una baja
osmolaridad, y estn principalmente indicadas en
pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.
Dietas oligomricas: Se caracterizan por presentar losnutrientes en forma predigerida las protenas como
oligopptido (2-6 aa.) y algn aminocido libre. Tambin
CHO como polmeros de glucosa y lpidos TAG de cadena
media. Estas dietas son de mayor osmolaridad y presenta
escasa palatabilidad.Dietas elementales: Estn constituidas por aminocidos
libres, CHO en forma mono u oligomrica, MCT y cidos
grasos esenciales. Tienen mal sabor y elevada
osmolaridad. Estn indicadas en pacientes con funcin
gastrointestinal muy afectadas.
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Mdulos nutricionales: Estn constituidos por un
solo tipo de nutriente, principios inmediatosaislados en distintas formas moleculares que
permiten una formulacin individualizada. Se
emplean en pacientes con unas necesidades
nutricionales muy especficas. Existen paraprotenas, CHO, lpidos, mdulos Calricos y
mdulos Proteicos.
Suplementos nutricionales: Estn constituidos por
uno o ms nutrientes con vitaminas y minerales encierta cantidad pero no suficiente para cubrir las
necesidades de ingesta diarias recomendadas, por lo
que son tiles como complemento, pero no como
nica fuente nutricional
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OBJETIVO
El objetivo principal es proporcionar al nio la
alimentacin adecuada para cubrir sus necesidadeshdricas y calricas.
Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el
procedimiento
Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad delprocedimiento.
Conservar la asepsia mdica.
Observar y registrar los efectos y resultados del
procedimiento
Observar signos y sntomas tempranos de complicacionesy emprender medidas apropiadas.
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Procedimiento para sondaje nasogstrico:
Material:
Sonda gstrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F
para nios de mayor edad. Las sondas pueden ser de
silicona, poliuretano, caucho o polivinilo.
Guantes no estriles.Pinzas de kocher.
Jeringa
Batea
Fonendoscopio
Esparadrapo.Lubricante hidrosoluble o agua.
Dispositivos de sujecin si son necesarios.
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Mtodo:
Lavado de manos
Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar oimpedir su colocacin.
Medir la sonda nasogstrica de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y
del lbulo de la oreja hasta el punto medio entre apfisis xifoides yombligo.
Marcar la medida con rotulador.Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble.
Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada
Comprobar que la sonda esta en el estmago:
Aspirando de jugo gstrico
Insuflando aire a presin y auscultando.
Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gstrico.Fijar la sonda con esparadrapo
Colocar al nio en posicin cmoda y realizar las medidas higinicas quese precisen.
Lavado de manos.
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Precauciones y recomendaciones:
Interrumpir el procedimiento ante la aparicin de obstculos o resistencias,
nunca forzar.
Si el nio vomita durante el procedimiento:
Poner la cabeza ladeada.
Dejar que la sonda drene, no retirar.
Aspirar boca y trquea.
No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de lceras por presin en la nariz.Cambiar el esparadrapo o tirita cada da.
Cambiar la sonda cada 48 horas o segn necesidad.
Cada vez que se cambie la sonda se introducir en el orificio nasal contrario,para evitar enrojecimiento o lesiones.
Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales.
Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al da utilizando un
dentfrico habitual ms solucin antisptica. Utilizar crema hidratante o cacao
para los labios y limpiar las fosas nasales una vez al da. Si se trata de un bebe
limpiar la boca con una torunda.
Movilizando la sonda para prevenir decbitos e irritaciones debido a la rigidez
de la sonda.
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Procedimiento para la administracin del alimento:
Existen tres formas de alimentarse por sonda:
Gravedad: En esta forma de alimentacin, se usa una lnea de
administracin. El alimento avanza por ella en declive,aprovechando la gravedad.
Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sinutilizar lnea de administracin.
Bomba: Administracin del alimento mediante una lneaconectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusin del
alimento.
La administracin del alimento puede realizarse de dos
maneras: intermitente o continua.
Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis
tomas al da, es la ms parecida a la alimentacin habitual.Continua: el alimento es administrado sin interrupcin
durante 12-16 horas.
La eleccin de estas ser segn indicacin mdica o
enfermera.
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Cuidados:
Antes y durante de la administracin:
Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento.
El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En
caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes.
No mezclar restos de biberones.No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento
abierto o conectado.
Para la administracin del alimento, es necesario incorporar
al nio unos 30-45. Esta posicin se debe mantener durante
la comida y una hora despus de haber terminado, si lainfusin es continua es recomendable mantener al nio
siempre un poco incorporado.
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El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima
de la cabeza.Comprobacin de la retencin gstrica: existe residuo
gstrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del
alimento administrado, en este caso se debe desechar el
lquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma.
Graduar la velocidad de infusin en caso de utilizacin de
lnea, con o sin bomba.
No mezclar la medicacin con el alimento: despus de
introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-
10ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes omedicamentos lquidos, no efervescentes, en el caso de
comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequea
cantidad de agua.
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Al terminar la administracin:
Despus de tomar el alimento es recomendable que
el nio este tranquilo de 30-60 minutos.
Lavar con agua del grifo y jabn la jeringa, la lnea deadministracin y el contenedor ( deben cambiarse
como mnimo cada 2-3 das)
La sonda ha de estar cerrada siempre que no este
pasando alimento.
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Complicaciones
Obstruccin de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o
medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasaragua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir
administrar 5ml de bebida de cola y despus pasar de 5-10ml de agua. Sino se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.
Recordar que despus de cada toma es imprescindible pasar siempreagua por la sonda.
Extraccin de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver acolocarla.
Nauseas y/o vmitos: puede ser debidas a una posicin incorrecta del
paciente, velocidad inadecuada de infusin, excesivo contenido gstrico,
causas relativas a la dieta o medicacin. En estos casos colocaramos al
nio en la posicin correcta, incorporndolo 30-45. Pararamos lanutricin de una a dos horas, si al aspirar no existe retencin gstrica
reanudaramos la administracin a velocidad adecuada, si existe retencinaveriguar el posible origen.
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Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este
caso comprobar que la sonda este fijada y colocada
adecuadamente.
Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento
demasiado rpido, al administrar el alimento demasiadofro o al utilizar inadecuadas normas higinicas. Parar y
reiniciar la administracin de 1-2horas, administrar el
alimento a temperatura ambiente.
Estreimiento: Producto con poca fibra, inactividad.
Aumentar lquidos o fibra y si es posible, deambular.Sensacin de sed: revisar la ingesta de lquidos.
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Nutricin enteral por sonda traspilrica
La Nutricin Enteral (NE ) es la t cnica de aporte
nutricional por la cual se administran sustanciasnutritivas directamente en el aparato digestivo, a travs
de sondas implantadas por va nasal, oral u ostomas.Se utiliza cuando existe algn tipo de dificultad para la
normal ingestin de los alimentos por la boca y siempre
que el aparato digestivo conserve la capacidad de
absorcin y digestin. El trmino enteral se aplica conel fin de diferenciarlo del soporte nutricional que serealiza por va parenteral, denominado Nutricin
Parenteral (NPT)
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El objetivo de la NE es conseguir un estadonutricional adecuado previniendo la malnutricin
y corrigindola cuando esta haya aparecido. La
nutricin enteral no solo cumple este objetivo,
sino que adems, por ser ms fisiolgica,
mantiene una correcta funcin intestinal gracias
al efecto trfico derivado de la presencia denutrientes en la luz intestinal.
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Las primeras reseas histricas sobre la
nutricin enteral aparecen en la civilizacin egipciay ms tarde en la griega donde utilizaban enemas
nutritivos, preparados con vino, leche y trigo, para
el tratamiento de la diarrea y para preservar la
salud.Las evidencias ms antiguas del uso de
tubos en el tracto digestivo aparecen a finales
del s. XVI y comienzos del XVII cuando
Fabricius y Aquapendente utilizaron un tubode plata a travs de la nariz basta la
nasofaringe para alimentar a pacientes con
ttanos.
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Ms tarde Von Helmont utiliz catteres msflexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomendsu introduccin en el estmago. En 1790 Huntertrat con xito un paciente con parlisis de los
msculos deglutorios utilizando un tubo de huesode ballena recubierto con piel de anguila yconectado a una vejiga, por donde introducahuevos, leche , vino y medicamentos para tratar al
paciente. El xito obtenido convirti a la nutricinartificial mediante una sonda colocada en elestomago en un procedimiento creble.
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En el s. XIX el presidente de los EEUU James Garfield fuemantenido durante 79 das con alimentacin rectal a base
de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky.
A partir de 1950, se realizan las primeras
experiencias que demostraron que era posible un
crecimiento y reproduccin normales en ratasalimentadas con dietas constituidas por los nutrientes
esenciales aislados: aminocidos cristalinos, azcares
sencillos, cidos grasos esenciales, minerales y
vitaminas, en una composicin definida. Estas dietasse llamaron elementales.
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En 1969 Stephen y Randall publicabansus experiencias con el uso de estasdietas elementales en pacientes enestado crtico, y eran conocidas por un
reducido nmero de profesionales; esemismo ao la humanidad entera supoque ese era el modo como los tres
astronautas Armstrong, Aldrin y Collins,se alimentaron durante el viaje espacialque llev al hombre a la luna.
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Desde entonces, la alimentacin enteral se
ha ido perfeccionando convirtindose en un
soporte nutricional seguro, sencillo
y cientfico.
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VAS DEADMINISTRACIN
Los avances en las tcnicas de acceso al tracto gastrointestinal ylos materiales para la administracin de NE se han desarrollado de
tal forma que han permitido ampliar las indicaciones de esta ensituaciones clnicas en las que antes no era posible y reducir sus
complicaciones.NO INVASIVAS
Sondaje nasogtrico
Sondaje transpilrico
INVASIVAS
GastrostomaYeyunostoma
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INDICACIONES
La nutricin enteral tiene una enorme importancia en el manejo
del paciente crtico siendo actualmente una faceta ms de su
tratamiento. Est indicada cuando el paciente no pueda, no deba
o no quiera comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades
nutricionales, que adems, pueden estar aumentadas por lapropia enfermedad.
Diversos estudios en adultos y nios han demostrado que la
NE es el mejor mtodo para alimentar a un paciente de
forma adecuada siempre y cuando su funcin
gastrointestinal lo permita, que se debe iniciar de una forma
precoz, que logra reducir las complicaciones spticas y que
incluso puede mejorar su pronstico vital.
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Ventajas de la Nutricin Enteral sobre la NutricinParenteral:
1.Es ms fisiolgica. La va digestiva es la puerta de
entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en
marcha la sntesis y secrecin de una serie de enzimasy hormonas que influyen sobre la actividad motora ysecretora del aparato digestivo, y sobre la utilizacin de
los nutrientes absorbidos.
2.Evita la va venosa y las complicaciones asociadas ala va central.
3.Es ms fcil de preparar y administrar.
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Ventajas de laNE transpilrica sobre laNE gstrica
La rapidez en alcanzar el aporte calrico deseado
La reduccin de la motilidad gstrica que frecuentemente ocurre en el pacientecrticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que eluso de la va oral o nasogstrica sea mal tolerada, apareciendo distensin, restosgstricos y mayor riesgo de aspiracin pulmonar, especialmente en aquellospacientes sometidos a ventilacin mecnica.
Menor riesgo de aspiracin, lo que hace que no se suspenda la nutricin para movilizaral paciente, asearle, aspirarle, o realizar tcnicas invasivas. Esto hace que el aportecalrico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutricin gstrica. Lospacientes que requieren sedacin profunda y sobre todo los que requierenadministracin de relajantes musculares en perfusin continua no suelen tolerar lanutricin gstrica.
En cambio generalmente toleran bien la alimentacin transpilrica, aunquepresenten estreimiento y precisen enemas.
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TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS
Sondas de cloruro de polivinilo (PVC)
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Sondas de silicona
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Sonda con gua Sonda con gua lastrada
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COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA
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Definicin.
La nutricin parenteral consiste en la administracin
de nutrientes por va venosa a travs de catteres
especficos, para cubrir las necesidades energticas ymantener un estado nutricional adecuado en aquellos
pacientes en los que la va enteral es inadecuada,
insuficiente o est contraindicada.
Alimentacin parenteral
Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; sislo constituye un complemento nutricional a la va
enteral hablaremos de NPParcial.
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Indicaciones de la NP:
Digestivas:
Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal,gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia
diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante...
Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa,
malrotacin y vlvulo, trasplantes...
Malabsorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada,
enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas, enterostomaproximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por
radiacin...
Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin,
pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotrax...
Extradigestivas:
Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias,trasplantes, caquexia cardaca...
Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda.
Oncologa: mucositis grave.
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La co osici d las zclas d P de ec rir las ecesidades e er ticas i dividualesdecada acie te te ie do e cue ta su estado cl ico
y los resultados de los controles de la oratorio. si ortante valorar el volumen final( rinci almente en el rematurodemu y ajo
eso) y la osmolaridad resultante a la ora de
administrar la NP.
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Los requerimientos calricos son aportados
por los tres macronutrientes principales:
hidratos de carbono, grasas y protenas
mezclados con una solucin de
micronutrientes (agua con vitaminas,
electrolitos y oligoelementos).
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Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal
fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, deosmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con
concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calculamultiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl).
Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman
parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del
30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).
Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y
son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos
proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las
necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o niomayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de
AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer unadecuado crecimiento global y cerebral.
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Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en
agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento
y la sustitucin de las prdidas.Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del
nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles,
excepto vitamina K que se administrar por separado.
E
lectrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio,calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a
nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades
totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el
riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la
dosis total del calcio requerido se administrar por separado.Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc,
cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos
enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de
autores.
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Objetivos.
Objetivo principal de la administracin
de NP:Mantener o restaurar el estado
nutricional del paciente.
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Procedimiento:
Equipo y material:
Para la instauracin del acceso venoso:
Equipo: depender del tipo de va a canalizar :
Vas venosas perifricas: 1 enfermera y una aux
iliar para lasujecin del nio.
Vas venosas centrales: 1 2 enfermeras y 1 auxiliar en
catteres centrales de abordaje perifrico; 1 enfermera y 1
pediatra 1 cirujano peditrico para catteres instauradosen la unidad; 1 cirujano peditrico, 1 anestesista peditrico y
equipo de enfermera para catteres de larga duracin o con
reservorio subcutneo canalizados quirrgicamente.
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Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje perifrico):
Gorro, mascarilla y guantes estriles.Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical,catteres multilumen).
Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure
deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si elabordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador,
portaagujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial dediseccin de vena si se diera el caso.
Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas
estriles.Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
Seda, apsito oclusivo.
Solucin heparinizada.
Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel.
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Todas las actividades relacionadas en el proceso de la
NP deben registrarse en la historia clnica del paciente.Control clnico diario del paciente:
Ex ploracin fsica (valoracin del estado de
hidratacin del paciente y de los pliegues cutneos,
edemas, color de la piel, actividad)
Toma de constantes (FC, FR, T, TA, PVC, )
Balance hdrico diario.
Antropometra: peso diario, permetro ceflico en
neonatos semanal, talla mensual.
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Cuidado en la administracin de la NP:
Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeracin.Administrarla a temperatura ambiente.
Observar la posible existencia de partculas o precipitados.
Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.
Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.
Cambio de la jeringa y la lnea de los lpidos cada 24 horas.Cambio de las jeringas y lneas de las drogas administradas en
infusin continua en Y con la NP cada 24 horas.
Realizar la conexin con asepsia.
Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante eltiempo prescrito.
Si se trata de una perfusin para 24 horas y finalizara antes, sesustituir por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente
solucin parenteral. Consultar pediatra de referencia.
Si la infusin es cclica, el catter se sellar con solucin de heparina
hasta la prxima administracin.
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Complicaciones.
Como en todo procedimiento clnico, la alimentacinparenteral tiene riesgos, algunos no se podrn evitar y
surgen de la propia tcnica, otros son potenciales y
previsibles.
La complicacin con ms incidencia es la infeccin, ya que
desde el momento de su preparacin, la NP es unexcelente caldo de cultivo para diversos microorganismos,
sobre todo Gram negativos y hongos (ej.:
Candidaalbicans). La complejidad de su preparacin as
como la adicin de las diferentes sustancias con las
consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de
contaminacin, su posterior manejo y administracin son
puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o
incorrecto del protocolo.
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Un catter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: va
extraluminal (migracin de grmenes de la piel hacia la punta del catter por
tcnica incorrecta en la manipulacin o insercin del catter); va intraluminal(por contaminacin de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de
las conexiones); y el ltimo factor que puede influir, sera secundario a otros
focos de infeccin relacionados con la patologa del paciente. La infeccin
puede ser local en el punto de insercin del catter o en su trayecto, o
sistmica cuando el cultivo del catter o un hemocultivo positivo en sangre perifrica o extrada por el catter presentan el mismo germen. Los
estafilococos y otros grmenes de la piel son los ms habituales, seguidos delos enterococos y flora entrica.
Las complicaciones metablicas son de fcil resolucin en las NP a corto
plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta ms
preocupante las alteraciones hepatobiliares que se puedan producir en laadministracin de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo heptico.
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GRACIAS OR SU
ATENCION