抗精神病藥惡性症候群Neuroleptic Malignant Syndrome

加護病房查房日誌

抗精神病藥物惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome,

NMS)• 發生率低 (0.02-3%) ，但有致死性風險 – 1960 年代死亡率 76% 掉到近期 10-20%

• 與使用抗精神病藥物相關• 臨床症狀– 意識改變– 肌肉僵硬– 發燒– 自主神經失調

文獻 : Eelco FM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate, Janet LW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 12, 2014.)

病理學• 原因未明• 主要認為和在下視丘的 dopamine receptor

blockade 有關– 導致高溫和自主神經失調

• 影響 nigrostriatal dopamine pathways 或直接影響肌肉粒腺體功能– 導致肌肉僵硬和顫抖

文獻 : Eelco FM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate, Janet LW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 12, 2014.)

Neuroleptic Malignant Syndrome 相關藥物

抗精神病藥物• Aripiprazole• Clozapine• Haloperidol• Olanzapine• Paliperidone• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone

止吐藥物• Domperidone• Metoclopramide• Prochlorperazine• Promethazine

通常發生在用藥的前兩周有可能一個劑量或好幾年後產生與劑量不一定相關抗帕金森藥物戒斷

四大臨床症狀

精神症狀的改變肌肉呈現剛性

發燒 (>40 度 C) 自主神經機能障礙

檢驗數據• 血清中 creatine kinase(CK) 上升– 1000-100,000 IU/L– 肌肉僵硬– 與疾病嚴重度和預後有關– NMS 結束後會恢復

• 其它常見但非特異– 白血球增加、輕度增加 lactate dehydrogenase/

alkaline phosphatase/liver transaminases 、電解質異常

文獻 : Eelco FM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate, Janet LW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 12, 2014.)

鑑別診斷 相關疾病• Serotonin syndrome• Malignant hyperthermia• Malignant catatonia• Other drug-related

syndromes

非相關疾病• Central nervous system

infection• Systemic infections• Seizures• Acute hydrocephalus• Acute spinal cord injury• Heat stroke• Tetanus

文獻 : Eelco FM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate, Janet LW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 12, 2014.)

診斷• 無特定診斷檢驗• 典型的檢驗值不正常可幫忙確認臨床診斷• 需檢驗來排除其它情況– 腦部影像檢查和腰錐穿刺– 腦波檢查

文獻 : Eelco FM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate, Janet LW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Sep 12, 2014.)

Neuroleptic Malignant Syndrome 治療

• 停用可能藥物• 支持療法• CK 高，給大量水分和鹼化尿液 (sodium

bicarbonate): 避免橫紋肌溶解造成之急性腎衰竭

• 退燒 : 冰枕等，藥物 : acetaminophen/aspirin

• BZD(clonazepam/lorazepam) 控制躁動• 降血壓 : clonidine/nitroprusside• Heparin 預防 DVT

藥物治療 -1

• Dantrolene– 直接骨骼肌鬆弛劑，劑量 1-2.5 mg/kg IV ，最

大劑量 10 mg/kg/day– 最快幾分鐘就有效，用 10 天內慢慢停用– 肝毒性

• Bromocriptine– Dopamine agonist ，劑量 2.5 mg q6-8h ，最大

劑量 40 mg/day ，用 10 天慢慢停用

藥物治療 -2

• Amantadine– Dopaminergic 和 anticholinergic 效果

bromocriptine 的替代藥物， 100 mg q12h ，最大劑量 200 mg q12h

• 其它藥物– Levodopa, apomorphine, carbamazepine 和

benzodiazepines (lorazepam, clonazepam)

藥物比較

藥名 恢復時間 死亡率 健保單獨支持療法 15 天 21% --

Dantrolene 9 天 8.6% 5000 元 / 瓶Bromocriptine 10 天 7.8% 8.1 元 / 顆Amantadine -- 5.9% 8.5 元 / 顆文獻 Arch Intern Med

1989;149:1927Psychopharmacol Bull 1991;27:381

避免橫紋肌溶解造成之急性腎衰竭 -1

• UpToDate 建議– Creatinine kinase (CK) > 5000 unit/L– 就要給予輸液 (Grade 1B)

• 理想輸液選擇未定論 : – UpToDate 建議生理食鹽水 (Grade2C)

• 理想流速未定論 :– UpToDate 建議 1-2 L/hr (Grade2C)– 調整流速至預期的尿量 (200-300 ml/hr)

文獻 : Joseph AE. Prevention treatment of heme pigment-induced acute kidney injury and . In: UpToDate, Alice MS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Nov 12, 2014.)

避免橫紋肌溶解造成之急性腎衰竭 -2

• 鹼化尿液 : – 缺乏實證證明對嚴重橫紋肌溶解有好處• 無尿病人可能引起嚴重鹼中毒• UpToDate 建議 :

– 給予鹼性溶液條件 :» 給有排尿，無嚴重低血鈣，動脈 pH<7.5, HCO3- < 30

mEq/L 的病人 (Grade2C)– 停用條件

» 若 3-4 小時， pH 尚未高於 6.5» pH 增加到 7.5 ， HCO3- > 30 ，或有症狀的低血鈣

文獻 : Joseph AE. Prevention treatment of heme pigment-induced acute kidney injury and . In: UpToDate, Alice MS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Nov 12, 2014.)

避免橫紋肌溶解造成之急性腎衰竭 -3

• Loop diuretics 亦無文獻證明可預防– 但若於體液過多的病人可用

• 要監測血鉀和鈣離子– 高血鉀或低血鈣則必須治療

• 也許需要洗腎– 矯正高血鉀和體液過多等問題

文獻 : Joseph AE. Prevention treatment of heme pigment-induced acute kidney injury and . In: UpToDate, Alice MS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Nov 12, 2014.)

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