NEOADJUVANTE NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIECHEMOTHERAPIE

““Zegen of mode?”Zegen of mode?”

Amsterdam, 23 juni 2004Amsterdam, 23 juni 2004

TEGENTEGEN

Niet verantwoord !Niet verantwoord !

Th. Wobbes, Heelkunde/oncologie, UMC St Radboud, Nijmegen

Schnitt SJ, Am J Clin Pathol 2003;120:485-488

Borstsparende behandelingBorstsparende behandeling

Waar gaat het de chirurg om?Waar gaat het de chirurg om?

Dat er geen tumor terug komt op de Dat er geen tumor terug komt op de plek waar hij geweest is!plek waar hij geweest is!

Borstsparende behandelingBorstsparende behandeling

Waar gaat het de patiënt om?Waar gaat het de patiënt om?

Dat er in elk geval geen tumor terug Dat er in elk geval geen tumor terug komt op de plaats waar de chirurg komt op de plaats waar de chirurg

geweest is!geweest is!

Borstsparende behandelingBorstsparende behandeling

Waar gaat het de patiënt ook om?Waar gaat het de patiënt ook om?

Dat er een toonbare borst overblijft!Dat er een toonbare borst overblijft!

Borstsparende behandelingBorstsparende behandeling

Waarom afwijken van de protocollaire Waarom afwijken van de protocollaire maximale diameter 2-3 cm?maximale diameter 2-3 cm?

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Het grote probleem bij neo-adjuvante Het grote probleem bij neo-adjuvante chemotherapie is:chemotherapie is:

Grenzen bepalen van de restafwijkingGrenzen bepalen van de restafwijking

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

NSABP B-18NSABP B-18

1523 patiënten1523 patiënten

Fisher et al. J Clin Oncol 1998;16:2672-2685

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

““Response rate”Response rate”

80%80%

36% CR36% CR

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Geen verschil in overlevingGeen verschil in overleving

Subgroepanalyse:Subgroepanalyse:

< 49 jaar echter beter< 49 jaar echter beter

> 50 jaar slechter> 50 jaar slechter

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Dit soort resultaten isDit soort resultaten is“gefundenes “gefundenes Fressen”Fressen” voor de internist-oncoloog voor de internist-oncoloog

Maar er is meer!Maar er is meer!

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Voor de chirurg was belangrijk:Voor de chirurg was belangrijk:

Indien primaire intentie amputatie:Indien primaire intentie amputatie:

Recidief 15,9% bij borstsparende Recidief 15,9% bij borstsparende behandelingbehandeling

Vooral < 50 jaarVooral < 50 jaar

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Willen wij dat?Willen wij dat?

Wil de patiënt dat?Wil de patiënt dat?

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

NEE !NEE !

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

N.B.N.B.

Oorzaken worden gezocht in de Oorzaken worden gezocht in de gebruikte middelen!gebruikte middelen!

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

De oorzaak is echter veel eenvoudiger:De oorzaak is echter veel eenvoudiger:

De tumor is niet verwijderd !De tumor is niet verwijderd !

CR of voldoende reductie niet bereikt! CR of voldoende reductie niet bereikt!

Sneevlakken niet vrij !Sneevlakken niet vrij !

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Concentrische reductie?Concentrische reductie?

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Vervagen ?

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Patroon van kleiner worden op basis Patroon van kleiner worden op basis van 3D-MRI van 3D-MRI (25 pat.)(25 pat.)

concentrisch 48 %concentrisch 48 % borstsparend borstsparend

dendritisch 52dendritisch 52 %% ablatief ablatief

Nakamura et al. Breast Cancer 2002;9:15-19

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

38 patiënten/ablatief:38 patiënten/ablatief:

Objectieve response 70,4%Objectieve response 70,4%

26,7% geschikt voor sparende behandeling26,7% geschikt voor sparende behandeling

de rest: toename van multifocaliteit en in de rest: toename van multifocaliteit en in situ lesiessitu lesies

El-Didi et al. Surg Today 2000;30:249-254El-Didi et al. Surg Today 2000;30:249-254

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Hoe is het effect vast te stellen”?Hoe is het effect vast te stellen”?

PalpatoirPalpatoir

MammografieMammografie

EchografischEchografisch

MRIMRI

Balu-Maestro et al. Breast Cancer Res Treatm 2002;72:145-152

Relatie tussen resttumor op basis van pathologisch onderzoek en Relatie tussen resttumor op basis van pathologisch onderzoek en resttumor gemeten bij palpaptie (links) en MRI (rechts)resttumor gemeten bij palpaptie (links) en MRI (rechts)

Bodini et al. Breast Cancer Res Treatm 2004;85:211-218

Uitgangssituatie 13-5-2003

Situatie 06-04-2004

Uitgangssituatie 5-2003

MIP (maximum intensity projection)

Transversaal 1 plak 3,9 cm

MRI tijdens chemo 08-2003

MIP (bewegingsartefact rechts)

Afname tumordiameter

Transversaal 1 plak 3,5 cm

Tweede MRI tijdens chemo 01-2004

MIP: evidente afname van de tumordiameter

Transversaal 1 plak 3,0 cm

Derde MRI tijdens chemo 04-2004

MIP: Verdere afname van tumordiameter

Transversaal 1 plak 3,0 cm

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

In een groot aantal gevallen dus In een groot aantal gevallen dus discongruentie tussen de kliniek en discongruentie tussen de kliniek en

afbeeldingafbeelding

De chirurg moet het hebben van de De chirurg moet het hebben van de klinische afmeting !klinische afmeting !

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Indien men niet in staat is een goede Indien men niet in staat is een goede afbeelding te maken dan leidt een afbeelding te maken dan leidt een

operatie tot hoge locale operatie tot hoge locale recidiefpercentages.recidiefpercentages.

Dit moeten wij niet willen !Dit moeten wij niet willen !

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

De internist bedenkt iets in zijn drang tot De internist bedenkt iets in zijn drang tot verbetering.verbetering.

Maar voor het locale probleem is het Maar voor het locale probleem is het

geen verbetering.geen verbetering.

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Hij laat de patiënt en de chirurg zitten Hij laat de patiënt en de chirurg zitten met de gebakken perenmet de gebakken peren

Borstsparende behandelingBorstsparende behandelingna neo-adjuvante chemotherapiena neo-adjuvante chemotherapie

Dus geen neo-adjuvante chemotherapie Dus geen neo-adjuvante chemotherapie met het doel de borst te sparen.met het doel de borst te sparen.