Narrow QRS Tachycardia

Acil yaklaşım

12-lead EKG ?

Hemodinamik durum ?

HEMODİNAMİK DURUM STABİL DEĞİLSE

Cardiyoversiyon Hikaye Cardiyoversiyon sonrası EKG CV öncesi ve sonrası EKG’nin mukayesesi

HEMODİNAMİK OLARAK STABİLSE Juguler nabızda “frog sign”

Vagal stimulation;

– Şayet başarısızsa:

• Adenosin veya verapamil

• Verapamil 10 mg IV 3dak>; hasta beta bloker alıyor veya

hipotansif ise dozu 5 mg’a indir;

– Şayet başarısızsa :

• Procainamide 10 mg/kg, 5 dak>;

– Şayet başarısızsa :

• Electrical cardioversion.

Hikaye

CV sonrası EKG

CV öncesi ve sonrası EKG’nin mukayesesi

DAR QRS TAŞİKARDİ?

Hız dakikada 100’den fazla,

QRS süresi 0.12 sn’den fazla ise,

Dar QRS taşikardidir

AV iletimin AVN üzerinden olduğunu

gösterir

DAR QRS TAŞİKARDİ NEDENLERİ

Sinüs taşikardisi

Atriyal taşikardi

Atriyal flutter

Atriyal fibrilasyon

AV nodal reentri taşikardisi

Ortodromik circus movement tachycardia

SİSTEMİK YAKLAŞIM

Fizik Muayene

Dar QRS taşikardilerin farklı tiplerinin EKG

özelliklerini ve mekanizmalarını anlamaya çalış

Taşikardi ve SR sırasında aynı

derivasyonlardaki elektrogramı karşılaştır.

Karotid masajı sırasında EKG’de ki değişimi

gözle.

SVT tipi Nabız Boyun ven pulsation

Sistolik Kan Basıncı

Birinci Kalp sesi

Sin. TK Düzenli Normal Sabit sabit

Atr. TK Düzenli Normal Sabit sabit

Atr.Flut. Düzenli; 2:1 iletiDüzensiz; Değişken ileti

Flutter dalgaları Sabit;düzenli nabızDeğişken;Düzensz nabız

Sabit

Atr. Fib Düzensiz Düzensiz Değişken Değişken

AVNTK Düzenli “frog”sign sabit sabit

CMTK Düzenli “frog”sign sabit sabit

Data from Wellens, HJJ, Brugada P

AV nodal Taşikardi EKG

Hızlı, regüler ritm Paroksizmal QRS süresi<0.12sn P dalgası:

Yaygın form Genellikle QRS içindedir. Sıklıkla QRS’in son

kısmında da olabilir ve yalancı sağ dal blok görüntüsü meydana gelebilir.

V1 yalancı r dalgası II,III, AVF, yalancı S dalgası

Nadir form II,III,AVF, p negatif, RP interval PR

WPW

Aksesuar yol vardır

Taşikardi anında makro-reentri sözkonusudur.

“Circus Movement Tachycardia”

CMT’nin çeşitleri

– Ortodromik CMT (Hızlı iletili aksesuar yol )

– Ortodromik CMT (Yavaş iletili aksesuar yol)

– Antidromik CMT (Tip I)

• Atrium Aks. yol Ventrikül His, AVN Atrium

– Antidromik CMT (Tip II)

• Atrium Aks.yol Ventrikül Aks. yol Atrium

Ortodromik CMT (Hızlı iletili aksesuar yol )

Regüler ritm, paroksizmal

BBB mevcut olmadıkca QRS<0.12 sn

Aberan ventriküler iletim sıklıkla oluşur

P dalgası daime QRS’den ayrıdır.

RP<PR

P dalgası AY’un lokalizasyonuna bağlıdır

– LLAY var ise, P dalgası lead I’da negatiftir.

– PSAY var ise, P dalgası II, III, AVF’de negatiftir.

QRS alternans sıklıkla vardır

– Bu durum AVRTK’de olmaz

– TK’nin ilk 5 saniyeden sonra nadirdir.

Ortodromik CMT (Yavaş iletili aksesuar yol)

Regüler ritm

Persistent

BBB mevcut olmadıkca QRS<0.12 sn

P dalgası daime QRS’den ayrıdır.

RP>PR

P dalgası negatiftir;

II,III, aVF, ve V3-V6.

Dar QRS taşikardilerin EKG özellikleri

EKG bulgusu

AVNRT CMT Atriyal TK

AV blok Genellikle değil, bazen 2:1 Ekarte eder Var ise: Atrial hız>250 Atr. Flu250< ise atr. TK

Alternans Nadir Yaygın nadir

P dalga lok. QRS içinde saklı; QRS’in distal veya prox. kısmında distorsiyon

R dalgaları arasında mevcuttur; Hızlı tip, RP<PRYavaş tip, RP>PR

R dalgaları arasında mevcuttur; PR değişkendir

P polaritesi Daima negatiftir II,III,aVF AY’nin lok’na göre değişir.

değişkendir

Aberan ileti Nadir Yaygın Nadir 

Soru Cevap Tanı

2. derece blok varsa, atrial hız nedir? 250 ise Atrial flutter

  >250 Atrial taşikardi

    2:1 bloklu AVNRT

QRS alternansı var mı? hayır Sonuçsuz

  evet CMT

P dalga lok nerededir? PR>RP CMT hızlı iletili AY

  P, R içinde AVNRT

  PR<RP Atrial TK veya CMT yavaş iletili AY

Frontal aks? İnf-süp Atrial TK veya CMT yavaş iletili AY

  diğer Atrial TK veya CMT hızlı iletili AY

Horizontal aks? Right to left Sağ atrial TK veya CMT hızlı sağ AY

  Left to right Sol atrial TK veya CMT hızlı sol AY

Dar QRS taşikardili hastalara sistematik yaklaşım

Vagal manavra tipleri

Karotis sinüs masajı *

Öğürme refleksinin uyarılması

Valsalva manevrası

Trendelenburg pozisyonu

The dive reflex (facial immersion in cold water)

Öksürük

Göze baskı uygulama **

Karotis Masajının Etkileri

SVT tipi KSM etkisi

Sinüs taşikardisi Kalp hızında geçiçi ve tedrici yavaşlama

Atriyal taşikardi

Paroksismal TK sonlanır veya hiç etkilenmez

Sürekli KH’da geçiçi yavaşlama veya hiç etki yok

Atriyal Flutter Geçiçi yavaşlama, AF’ye dönme, veya hiç etki yok

Atriyal Fibrilas Geçiçi yavaşlama veya hiç etki yok

AVNRT TK sonlanır veya hiç etki yok

CMT TK sonlanır veya hiç etki yok

Geniş QRS taşikardiler

Acil yaklaşım

Hemodinamik olarak stabil değilse

Cardiyoversiyon

Hikaye al

Aritmi etiyolojisini saptamak için kardiyoversiyon öncesi ve sonrası EKG’leri karşılaştır

Hemodinamik olarak stabilse

AV disosiasyon bulguları için muayene et.

12 lead EKG’yi sistematik yaklaşımla değerlendir.

Hikaye al.

VT var ise,

TK iskemi ile ilişkili değilse, Prokainamid ver,

10 mg/kg, IV 5dak>; sonra Lidokain ver.

Şayet bunlar başarısız ise:

Kardiyoversiyon

TK nedenini saptamak için SR sırasında ve

VT sırasında EKG’yi değerlendir.

Abberan iletili SVT var ise.

Vagal stimulasyon; Başarısızsa:

Adenosin ver. Mevcut değilse:

Verapamil 10 mg, IV 3 dak>; Hasta B bloker alıyorsa

veya hipotansif ise dozu 5 mg olarak uıygula. Başarısızsa;

Prokainamid ver, Başarısızsa;

Kardiyoversiyon

TK mekanizmasını tayin etmek için CV öncesi ve

sonrası EKG’yi değerlendir.

Tanı ile ilgili şüphe var ise,

Verapamil verme, IV Prokainamid ver

TK düzensiz ise

Dijital veya verapamil verme

Torsade de point mevcut değilse IV

prokainamid ver.

Geniş QRS nedenleri SVT taşikardiler

Önceden veya fonksiyonel olarak gelişen dal bloğu varlığında

Sinüs taşikardisi, Atriyal TK, AVNRT, A flut, A Fib

Ortodromik CMT Önceden veya fonksiyonel olarak gelişen dal bloğu varlığında

SVT AY üzerinden ventriküle iletim varsa

Antidromik CMT

AV reentri TK Anteriyor iletim mahaim üzerinden

VT

Aberan iletim mekanizmaları

Faz 3 aberasyon

Siklüs uzunluğunda ani kısalma ile meydana

gelir

Retrograde “concealed” iletim

Faz 4 aberasyon

Yavaş kalp hızlarında meydana gelir.

Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı

1. AV disosiasyon aranır

VT’lerin %50’inde mevcuttur

Var ise VT’dir

AV disosiasyonun fizik muayene bulguları

Jugüler pulse, düzensiz “cannon A waves”

1. Kalp sesi değişir

Sistolik kan basıncında atımdan atıma değişim

Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı

2. QRS genişliği ölçülür

V1(+) patern var ise, ve QRS süresi >0.14 sn

V1(-) patern var ise, ve QRS süresi >0.16 sn

VT’dir

Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı

3. QRS aksı tayin edilir

“Northwest” aks var ise

V1(-) ve sağ aks var ise

VT’dir

Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı

4. QRS morfolojisi değerlendirilir.

QRS morfolojisi için V1’i değerlendirmek

çoğu vakada yeterlidir.

V1’in yetersiz olduğu durumlarda V2, V6’ya

da ihtiyaç duyulur.

VT tanısı için ilave kriterler

“Capture beats” veya “fusion beats”

VT tanısı için ilave kriterler

“Concordant pattern”