Post on 05-Oct-2021
Murillo de Oliveira Antunes
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T
na cardiomiopatia hipertroacutefica
Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Doutor em Ciecircncias
Programa de Cardiologia
Orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez
Satildeo Paulo
2013
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Antunes Murillo de Oliveira
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia
hipertroacutefica Murillo de Oliveira Antunes -- Satildeo Paulo 2013
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Cardiologia
Orientador Edmundo Arteaga-Fernaacutendez
Descritores 1Cardiomiopatia hipertroacutefica 2Morte suacutebita cardiacuteaca 3Fatores
de risco 4Eletrocardiografiameacutetodos 5Teste de esforccedilo 6Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico 7Diagnoacutestico por computadormeacutetodos 8Sensibilidade e
especificidade 9Reprodutibilidade dos testes
USPFMDBD-42413
A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo
pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as
ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo
A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral
voltada aos estudos e bem do proacuteximo
A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas
Laurinha e Helena pelo amor incondicional
E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos
AGRADECIMENTOS
Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso
fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e
orientando em todos os momentos
Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do
estudo
Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda
dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria
suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o
senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e
morais nestes anos de conviacutevio
Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e
residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o
amor e interesse pela Cardiologia
Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo
aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de
Miocardiopatiasrdquo
Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste
estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel
Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo
enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese
Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na
realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia
A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as
orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese
Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho
Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez
Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo
Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit
from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Antunes Murillo de Oliveira
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia
hipertroacutefica Murillo de Oliveira Antunes -- Satildeo Paulo 2013
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Cardiologia
Orientador Edmundo Arteaga-Fernaacutendez
Descritores 1Cardiomiopatia hipertroacutefica 2Morte suacutebita cardiacuteaca 3Fatores
de risco 4Eletrocardiografiameacutetodos 5Teste de esforccedilo 6Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico 7Diagnoacutestico por computadormeacutetodos 8Sensibilidade e
especificidade 9Reprodutibilidade dos testes
USPFMDBD-42413
A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo
pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as
ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo
A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral
voltada aos estudos e bem do proacuteximo
A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas
Laurinha e Helena pelo amor incondicional
E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos
AGRADECIMENTOS
Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso
fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e
orientando em todos os momentos
Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do
estudo
Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda
dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria
suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o
senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e
morais nestes anos de conviacutevio
Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e
residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o
amor e interesse pela Cardiologia
Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo
aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de
Miocardiopatiasrdquo
Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste
estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel
Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo
enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese
Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na
realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia
A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as
orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese
Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho
Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez
Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo
Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in
Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002
61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS
Publishers 1986 584p
62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml
K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen
M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a
clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7
63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF
Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras
Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26
62
64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T
Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave
alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit
from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo
pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as
ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo
A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral
voltada aos estudos e bem do proacuteximo
A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas
Laurinha e Helena pelo amor incondicional
E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos
AGRADECIMENTOS
Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso
fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e
orientando em todos os momentos
Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do
estudo
Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda
dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria
suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o
senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e
morais nestes anos de conviacutevio
Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e
residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o
amor e interesse pela Cardiologia
Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo
aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de
Miocardiopatiasrdquo
Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste
estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel
Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo
enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese
Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na
realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia
A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as
orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese
Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho
Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez
Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo
Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
AGRADECIMENTOS
Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso
fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e
orientando em todos os momentos
Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do
estudo
Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda
dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria
suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o
senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e
morais nestes anos de conviacutevio
Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e
residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o
amor e interesse pela Cardiologia
Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo
aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de
Miocardiopatiasrdquo
Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste
estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel
Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo
enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese
Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na
realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia
A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as
orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese
Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho
Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez
Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo
Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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alternans clinical performance limitations and analysis methodologies
Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61
40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave
alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl
Physiol 200292(2)541-9
41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA
Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based
tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to
assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc
Electrophysiol 200314(7)705-11
42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P
Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac
death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the
EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42
59
43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of
microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44
44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac
death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise
and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111
45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen
RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N
Engl J Med 1994 330(4)235-41
46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-
wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit
from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6
47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J
Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang
C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between
patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac
defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation
2004110(14)1885-9
48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J
Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave
alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic
cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6
49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S
Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T
wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and
abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol
200112(7)759-63
60
50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical
significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J
200266(5)457-62
51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and
left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients
with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204
52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in
the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr
Med Assoc J 200911(10)606-10
53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T
Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T
Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-
wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann
Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86
54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a
review of techniques interpretation utility clinical studies and future
perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306
55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance
understanding limitations characterizing methodologies Ann
Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20
56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn
DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the
American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature
and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation
198062(2)212-7
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57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in
echocardiographic volume determinations echocardiographic-
angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J
Cardiol 197637(1)7-11
58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R
Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced
predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in
the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol
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59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear
Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group
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60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in
Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002
61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS
Publishers 1986 584p
62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml
K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen
M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a
clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7
63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF
Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras
Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26
62
64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T
Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave
alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit
from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso
fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e
orientando em todos os momentos
Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do
estudo
Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda
dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria
suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o
senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e
morais nestes anos de conviacutevio
Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e
residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o
amor e interesse pela Cardiologia
Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo
aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de
Miocardiopatiasrdquo
Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste
estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel
Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo
enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese
Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na
realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia
A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as
orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese
Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho
Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez
Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo
Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
8 REFEREcircNCIAS
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota
Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro
Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho
Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda
A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo
Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me
acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado
Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou
professor meu reconhecimento pelo apoio
Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto
Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de
infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska
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64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T
Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave
alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit
from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o
privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo
Luiz Veacutenere Deacutecourt
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
8 REFEREcircNCIAS
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no
momento desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
SUMAacuteRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 8
3 MEacuteTODOS 10
31 Casuiacutestica 11
32 Criteacuterios de inclusatildeo 13
33 Criteacuterios de exclusatildeo 13
34 Exames realizados 14
341 Anamnese 14
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18
346 Anaacutelise estatiacutestica 21
4 RESULTADOS 23
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28
5 DISCUSSAtildeO 38
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca 41
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43
54 Efeitos das medicaccedilotildees 44
55 Limitaccedilotildees do estudo 45
6 CONCLUSOtildeES 46
7 ANEXO 48
8 REFEREcircNCIAS 52
APEcircNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang
C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between
patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac
defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
LISTA DE ABREVIATURAS
AE aacutetrio esquerdo
AUC aacuterea sob a curva
bpm batimento por minuto
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel
CF classe funcional
CMH cardiomiopatia hipertroacutefica
DP desvio padratildeo
ECG eletrocardiograma
FaT fator de atualizaccedilatildeo
FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo
FDA Food and Drug Administration
FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda
FR fator de risco
FV fibrilaccedilatildeo ventricular
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IAM infarto agudo do miocaacuterdio
IC intervalo de confianccedila
MAOT micro-alternacircncia da onda T
MAE metodologia anaacutelise espectral
mm miliacutemetros
MMM meacutedia moacutevel modificada
V microvolts
MSC morte suacutebita cardiacuteaca
NYHA New York Heart Association
PAC potencial de accedilatildeo celular
PAS pressatildeo arterial sistoacutelica
ROC Receiver Operating Characteristic
SIV septo interventricular
TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular
TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada
TVS taquicardia ventricular sustentada
VE ventriacuteculo esquerdo
VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo
Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco
Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo
Risco
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
8 REFEREcircNCIAS
53
1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para
MSC
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor
preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
RESUMO
Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a
hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou
sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo
geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica
opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do
cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram
identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por
fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria
familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm
taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a
sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando
necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade
de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como
ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de
desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo
do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados
diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses
exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos
do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus
resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram
selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos
1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de
risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope
inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular
natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo
Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113
anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo
interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26
apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste
ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de
atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e
negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees
do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees
ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior
sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a
782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas
anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -
FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa
maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs
190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores
valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo
Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT
mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC
espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)
histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo
(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte
de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71
com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores
resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram
encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano
perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma
quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade
53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos
fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC
Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de
risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias
cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos
Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
ABSTRACT
Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in
hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina
Universidade de Satildeo Paulo 2013
Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the
myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being
the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for
sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line
treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-
defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for
the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular
fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of
premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm
nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate
response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure
(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria
however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods
have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a
diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant
ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to
indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of
MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by
modified moving average (MMA) method and the association with clinical
factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were
divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at
least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD
unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained
ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)
and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most
participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All
individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm
interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left
ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed
exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study
MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and
132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the
values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of
electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed
greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to
782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative
and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were
larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001
Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients
of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs
LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was
significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness
ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)
inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis
of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of
84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069
to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were
found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal
leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The
MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good
accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD
Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk
factors Electrocardiographymethods Exercise test
Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods
Sensitivity and specificity Reproducibility of results
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
8 REFEREcircNCIAS
53
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
8 REFEREcircNCIAS
53
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Failure and Transplantation Committee Quality of Care and
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
2
A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do
muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia
de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que
justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12
Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo
patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de
Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes
e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando
ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5
A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute
a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a
principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011
A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos
e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes
genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de
caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo
os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave
miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15
Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia
desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz
extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo
do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas
musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses
achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
3
no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias
por reentrada19
A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no
periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a
repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de
taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita
cardiacuteaca (MSC)921-23
A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo
potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade
de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo
ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o
principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25
A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo
fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes
expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que
invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um
dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617
Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados
como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em
pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que
sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou
que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar
de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos
siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
4
episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia
maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo
sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31
Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC
eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute
entre 14 e 50 ao ano92425
Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para
prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador
implantaacutevel (CDI)926283233
Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de
PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo
formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para
pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as
indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa
niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses
pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques
inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do
sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento
ciruacutergico de implante em 68263435
Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os
avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da
CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32
Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais
acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
5
Micro-alternacircncia da onda T
A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou
polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode
ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno
pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes
potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em
alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos
PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o
mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-
alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que
ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica
observados no traccedilado de ECG convencional38
A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na
estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares
malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44
Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a
associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos
arriacutetmicos graves
Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na
estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas
especiacuteficas
O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes
poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou
que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a
review of techniques interpretation utility clinical studies and future
perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306
55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance
understanding limitations characterizing methodologies Ann
Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20
56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn
DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the
American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature
and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation
198062(2)212-7
61
57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in
echocardiographic volume determinations echocardiographic-
angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J
Cardiol 197637(1)7-11
58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R
Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced
predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in
the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol
200920(4)408-15
59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear
Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group
1996 1408 p
60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in
Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002
61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS
Publishers 1986 584p
62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml
K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen
M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a
clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7
63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF
Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras
Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26
62
64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T
Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave
alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit
from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol
2007 Jan 249(1)50-8
APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data
6
indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi
positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees
No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia
isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo
MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia
identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com
CDI
A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de
pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a
avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias
ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe
IIa e niacutevel de evidecircncia A29
Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de
pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e
resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise
Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames
Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT
estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de
morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter
Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da
realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram
significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do
desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica
7
Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento
da massa ventricular esquerda
Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos
anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias
ventriculares no Holter
A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na
avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos
resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor
no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois
dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia
de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de
esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e
Bruce modificado)37
Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na
CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a
metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de
desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo
custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses
pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa
8
2 OBJETIVOS
9
Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela
metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de
cardiomiopatia hipertroacutefica
Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os
fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular
ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h
resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar
de MSC)
10
3 MEacuteTODOS
11
31 Casuiacutestica
Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de
132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades
compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho
de 2013
O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve
suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo
Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)
Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os
procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apecircndice A)
A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de
ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede
ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro
grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas
com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo
Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes
mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o
teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos
1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos
que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como
12
histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no
Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope
2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de
pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco
(figura 1)
Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo
Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em
intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles
pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco
durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram
realocados para o grupo de Alto Risco
13
32 Criteacuterios de inclusatildeo
Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos
Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-
ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer
segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de
primeiro grau portadores da doenccedila)
33 Criteacuterios de exclusatildeo
Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo
sistoacutelica do VE (FEVE lt055)
Cirurgia cardiacuteaca preacutevia
Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal
Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)
Valvopatias primaacuterias
Doenccedila arterial coronariana associada
Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste
ergomeacutetrico
Diabetes mellitus
14
34 Exames realizados
341 Anamnese
A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de
risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala
da New York Heart Association (NYHA)
Satildeo considerados fatores de risco para MSC928
histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com
idade abaixo dos 45 anos
siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no
uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica
espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma
presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia
cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h
resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da
pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico
342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico
Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e
Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a
utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)
obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo
15
Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram
orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da
Sociedade Americana de Ecocardiografia56
Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios
jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos
cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples
dessas medidas
medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M
diacircmetro atrial esquerdo (mm)
espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)
espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)
diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)
valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M
fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57
medida baacutesica ao bidimensional
espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)
343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter
Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo
eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis
CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com
amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software
CardioNet Server
16
As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de
extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia
paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia
de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila
ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia
cardiacuteaca gt120 bpm)
344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T
Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com
roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi
suspensa para este procedimento
O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou
esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com
paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de
esforccedilo
No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico
com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-
eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram
friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-
se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e
dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas
12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF
V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de
Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas
17
em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo
situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo
na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal
com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao
apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as
variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo
posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no
dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente
no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento
foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita
Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca
General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo
padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas
caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que
podem interferir na anaacutelise da MAOT
Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado
Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)
Velocidade Kmh
Inclinaccedilatildeo
Distacircncia (metros)
METS
1 3 32 0 160 2
2 3 32 4 320 3
3 3 32 7 480 4
4 3 32 11 640 5
5 3 32 14 800 6
6 3 32 18 960 7
7 3 32 21 1120 8
Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)
18
345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada
A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de
segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos
Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no
traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o
outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de
amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e
representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da
alternacircncia da onda T
Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente
atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738
19
Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)
A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as
diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou
iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de
20
diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida
em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo
(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do
modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38
O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo
seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a
sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a
susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo
sua especificidade38
Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo
e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os
testes foram realizados com FaT 8 e 32
Os resultados dos exames foram analisados de duas formas
quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)
Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os
valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees
todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise
desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais
desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico
Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade
foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo
ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de
amplitudes diferentes
21
medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do
ECG41
medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico41
medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico42
medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do
plano perifeacuterico58
346 Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas
(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e
desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo
Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto
Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e
para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student
pareado59
Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o
criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a
especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco
Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da
sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)
seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco
elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60
22
O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos
fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-
alternacircncia da onda T61
Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005
foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos
estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the
Social Science) para Windows versatildeo 170
23
4 RESULTADOS
24
41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica
As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo
apresentadas na tabela 2
A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo
masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico
de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma
determinante familiar
Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de
medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou
amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)
em CF I e CF II da NYHA
Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os
seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm
(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do
ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE
gt30 mmHg em 35 pacientes (26)
25
Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)
Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11
Sexo n () Masculino Feminino
83 (63) 49 (37)
Forma familiar ndash n () 66 (50)
Classe funcional (NYHA) - n ()
CF I-II
CF III
127 (96)
5 (4)
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2450 plusmn 620
1250 plusmn 200
4260 plusmn 690
4310 plusmn 520
7200 plusmn 810
35 (26)
Terapia medicamentosa - n ()
Betabloqueador
Betabloqueador + amiodarona
Betabloqueador + verapamil
Verapamil
Verapamil + amiodarona
Amiodarona
Betabloqueador + amiodarona + verapamil
103 (78)
71
13
5
4
2
5
3
Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob
vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso
de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto
pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi
utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco
26
Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco
Alto Risco (n = 67)
Baixo Risco (n = 65)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082
Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037
Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073
CF I-IICF III n () 634 641 100
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura de parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2649 plusmn 736
1225 plusmn 299
4364 plusmn 675
4294 plusmn 552
72 plusmn 8
15 (22)
2152 plusmn 327
1277 plusmn 283
4165 plusmn 709
4334 plusmn 518
73 plusmn 8
20 (30)
lt0001
031
010
067
049
033
Terapia medicamentosa - n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
47
6
14
45
8
9
100
077
036
CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino
No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de
riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura
de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)
queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de
origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as
presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco
em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em
apenas dois (3) pacientes (figura 4)
27
Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco
28
42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T
A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na
tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas
estatisticamente significantes (p lt0001)
Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT
Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Mediana 1ordm
quartil 3ordm
quartil
IC para meacutedia (95)
Inf Sup
FaT 18
Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976
Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208
Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101
FaT 132
Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301
Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895
Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699
Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que
apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo
Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)
Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001
Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001
Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001
29
Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132
encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de
Alto Risco (tabela 6)
Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132
Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p
Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059
Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006
Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045
No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi
avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)
Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
30
Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)
Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com
Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees
perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 5)
As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus
respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto
de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a
sensibilidade ou especificidade
A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi
060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de
31
063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a
063) (figura 6)
Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para
anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim
determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de
84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)
pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e
11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de
Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos
(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos
(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)
Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18
n = 56
n= 19
n = 11
n = 46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alto Risco Baixo Risco
d
e e
xam
es
MAOT + MAOT -
32
Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de
risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os
que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo
possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo
foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)
Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC
Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo
Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600
Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240
TVNS 13 26 161 8160 3900
Queda da PAS 3 52 186 11800 6700
Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620
Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e
FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente
Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18
FaT 18 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 76 (575) 56 (425)
Valor 47 V 74 (560) 58 (440)
Valor 60 V 60 (455) 72 (545)
Valor 65 V 50 (378) 82 (622)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
33
Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132
FaT 132 n () MAOT + MAOT -
Valor 47 V 25 (190) 107 (810)
Valor 47 V 24 (180) 108 (820)
Valor 60 V 14 (106) 118 (894)
Valor 65 V 12 (90) 120 (910)
MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no
rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71
75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para
47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e
75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72
(tabela 10)
Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 85 84 70 66
Especificidade 71 72 80 80
VPP 75 76 78 72
VPN 82 85 80 80
Acuraacutecia 78 78 75 72
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
34
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados
Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de
95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a
082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de
95 069 a 077) (figura 8)
Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas
as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor
preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de
25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63
52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22
35
94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94
67 51 e 56 (tabela 11)
Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132
47 V 47 V 60 V 65 V
Sensibilidade 25 22 22 19
Especificidade 88 86 95 95
VPP 68 63 71 67
VPN 53 52 52 51
Acuraacutecia 56 54 58 56
MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas
As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de
AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V
desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)
para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95
052 a 061) (figura 9)
36
Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V
todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha
verde 60 V e linha laranja 65 V)
Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto
de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas
dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)
37
Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis
MAOT + (n = 75)
MAOT - (n = 57)
p
Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074
Sexo [MF] 4530 3819 027
Forma familiar n 41 25 038
CF I-IICF III 723 552 10
Fatores de risco n
TVNS
Septo ge30 mm
Histoacuteria familiar de MSC
Queda da PAS
Siacutencope
24
23
19
15
9
5
2
4
3
2
0001
lt0001
0006
002
011
Ecocardiograma meacutedia plusmn dp
Espessura septal mm
Espessura da parede posterior mm
Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm
Diacircmetro diastoacutelico do VE mm
Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE
Gradiente VSVE gt30 mmHg
2556 plusmn 709
1225 plusmn 283
4323 plusmn 687
4324 plusmn 581
071 plusmn 082
20
2205 plusmn 413
1284 plusmn 301
4191 plusmn 709
4300 plusmn 469
073 plusmn 008
15
0001
025
028
079
046
100
Terapia Medicamentosa n
Betabloqueador
Verapamil
Amiodarona
54
9
15
38
5
8
056
077
048
CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado
na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de
doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo
ventricular esquerda39-44
Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma
nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada
que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada
15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados
indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de
eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55
Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de
modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton
modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se
15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos
pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram
maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam
associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do
evento
51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica
Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os
exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na
avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno
quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V
40
plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-
alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior
nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)
Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois
modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de
692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram
muito menores 332 V a 387 V (plt001)
Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e
dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos
variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de
apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132
Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos
com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18
proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na
realizaccedilatildeo desses exames
Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise
dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier
et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e
normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais
suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a
movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise
dos exames
Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton
modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor
41
movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia
nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute
provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses
resultados
Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se
confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a
realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o
teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto
risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo
fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV
e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito
cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63
52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita
cardiacuteaca
Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio
geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo
do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e
consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819
Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do
exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos
mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia
endomiocaacuterdica
42
Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT
com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores
valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)
Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco
para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e
fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees
histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila
A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os
seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de
MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)
Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT
Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo
do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou
FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de
risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada
Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo
estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses
episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos
relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de
risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise
estatiacutestica
43
53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI
Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE
le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios
do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo
levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo
reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95
033 a 220 p = 073)
Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove
CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou
indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT
negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com
FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs
implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI
conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para
salvar uma vida47
As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou
qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos
pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o
exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas
derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em
uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados
44
Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do
grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e
considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos
pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de
pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de
84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)
Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram
exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade
eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias
ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria
benefiacutecio
Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo
fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores
de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada
a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-
efetividade nesses doentes
54 Efeitos das medicaccedilotildees
Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores
adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica
destes faacutermacos3741
A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica
para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal
de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo
45
natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo
e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave
conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica
miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em
populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC
Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia
identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim
indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de
manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de
decisatildeo um grande desafio
A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta
diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser
recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para
confirmar esta hipoacutetese
55 Limitaccedilotildees do estudo
O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise
de desfechos cliacutenicos
46
6 CONCLUSOtildeES
47
61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a
metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica
foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees
ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo
18 e ponto de corte para positividade 53 V
62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento
dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra
associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para
ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita
cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo
ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)
48
7 ANEXO
49
Anexo 1
Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
500 1000 1000
800 1000 985
1100 1000 954
1250 1000 938
1350 1000 923
1500 985 923
1700 985 908
1850 985 892
1950 985 877
2100 970 846
2250 955 831
2350 955 800
2450 955 785
2550 955 754
2650 940 754
2750 940 723
2850 940 708
2950 940 662
3100 940 631
3250 940 600
3350 940 585
3450 940 569
3550 940 554
3650 925 523
3750 925 492
3850 910 477
3950 896 477
4050 896 446
4150 881 446
4250 866 400
4350 866 385
4450 866 369
4600 866 354
4800 851 354
5000 851 323
5150 851 308
5250 836 308
5300 836 292
5450 821 292
continua
50
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
5550 791 277
5800 776 277
6050 776 262
6200 761 262
6350 731 246
6450 731 231
6550 716 231
6650 687 231
6750 672 231
6950 657 231
7150 657 200
7250 627 200
7350 612 200
7450 612 185
7650 567 185
7900 552 185
8050 537 185
8150 537 169
8250 507 169
8350 493 169
8450 463 169
8650 448 169
9000 433 154
9300 418 154
9600 403 138
9850 388 138
9950 373 138
10100 358 138
10500 343 123
10900 328 123
11300 313 123
11700 299 123
11850 284 123
11950 269 123
12100 254 123
12250 224 123
12400 224 108
12600 209 108
12900 179 108
13300 164 108
13750 149 108
continua
51
continuaccedilatildeo
Probabilidade predita
Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade
14350 149 092
15250 134 092
15950 119 092
16150 104 092
16250 104 077
16800 104 062
17400 104 046
17850 104 031
18300 090 031
18450 090 015
18550 090 000
19100 075 000
19700 060 000
22100 045 000
28450 030 000
42650 015 000
52900 000 000
52
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APEcircNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSAacuteVEL LEGAL
1NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordmAPTO
BAIRRO
CIDADE
CEPTELEFONEDDD()
_____________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na
cardiomiopatia hipertroacutefica
PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez
CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184
UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses
_____________________________________________________________
O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica
Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT
PARA SEU CONHECIMENTO
GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr
DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente
DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa
DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas
UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa
DECLARACcedilAtildeO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus
desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
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Assinatura do pacienterepresentante legal Data
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Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data