MORTE ENCEFÁLICAMORTE ENCEFÁLICA

MORTE ENCEFÁLICAMORTE ENCEFÁLICA

A Morte Encefálica (ME) é estabelecida A Morte Encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por uma causa funções do encéfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico.provocar o quadro clínico.

Só existe ME após a perda definitiva e Só existe ME após a perda definitiva e irreversível de todas as funções do tronco irreversível de todas as funções do tronco cerebral.cerebral.

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O diagnóstico de ME é um diagnóstico de certeza O diagnóstico de ME é um diagnóstico de certeza absoluta.absoluta.

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A determinação da ME deverá ser A determinação da ME deverá ser realizada de forma padronizada, com uma realizada de forma padronizada, com uma especificidade de 100% (nenhum falso especificidade de 100% (nenhum falso diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na determinação de ME, impossibilita o seu determinação de ME, impossibilita o seu diagnóstico. diagnóstico.

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Para o diagnóstico de ME é essencial que Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições sejam todas as seguintes condições sejam observadas:observadas:

1)1) Pré-requisitos Pré-requisitos – diagnosticar a – diagnosticar a presença e a causa da lesão encefálica presença e a causa da lesão encefálica

responsável pelo quadro atual e a sua responsável pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possíveis irreversibilidade, excluindo possíveis causas reversíveis que simulem o mesmo causas reversíveis que simulem o mesmo quadro;quadro;

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2)2) Exame Clínico Exame Clínico - determinar a ausência de - determinar a ausência de função do tronco cerebral em todos os seus função do tronco cerebral em todos os seus níveis;níveis;

3)3) Teste de Apnéia Teste de Apnéia - confirmar a ausência de - confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios com máxima dos centros respiratórios com hipercapnia de 55 mmHg;hipercapnia de 55 mmHg;

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4)4) Exames Complementares Exames Complementares - determinar - determinar a ausência de função do encéfalo através a ausência de função do encéfalo através da realização de exames complementares da realização de exames complementares ou como uma complementação ao exame ou como uma complementação ao exame clínico, nos casos em que parte dele não clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizado;possa ser realizado;

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5)5) Repetição do Exame Clínico Repetição do Exame Clínico - confirmar - confirmar a persistência da ausência de função do a persistência da ausência de função do tronco cerebral após um período mínimo tronco cerebral após um período mínimo de observação. de observação.

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Pré-requisitosPré-requisitosA- Presença de lesão encefálica de causa A- Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro clínico;quadro clínico;

Diagnóstico inequívoco da lesão causadora do Diagnóstico inequívoco da lesão causadora do coma deve ser estabelecido pela avaliação coma deve ser estabelecido pela avaliação clínica e confirmada por exames de clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou outros métodos diagnósticos, neuroimagem ou outros métodos diagnósticos, respeitadas as suas limitações e margens de respeitadas as suas limitações e margens de erro.erro.

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A incerteza da presença ou da causa de A incerteza da presença ou da causa de uma lesão irreversível impossibilita a uma lesão irreversível impossibilita a determinação da ME.determinação da ME.

Um período mínimo de observação em Um período mínimo de observação em ambiente hospitalar de ambiente hospitalar de 6 horas,6 horas, após o após o estabelecimento da lesão irreversível e do estabelecimento da lesão irreversível e do coma, deverá ser respeitado;coma, deverá ser respeitado;

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B - Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-B - Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico / endócrino e intoxicação exógena básico / endócrino e intoxicação exógena severos e não corrigidos.severos e não corrigidos.

Na presença ou na suspeita de alguma destas Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, a determinação dacondições, a determinação da

ME não poderá ser realizada até corrigi-las;ME não poderá ser realizada até corrigi-las;

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C -C - Ausência de hipotermia severa.Ausência de hipotermia severa.

A temperatura corporal (retal ou oral) A temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser 32º C. deverá ser 32º C.

COMPLICAÇOES DA MECOMPLICAÇOES DA ME

Principais:Principais:

Hipotensão;Hipotensão;

Diabetes insípido;Diabetes insípido;

Hipotermia;Hipotermia;

Distúrbios Distúrbios eletrolíticos(hipopotassemia e eletrolíticos(hipopotassemia e hipernatremia)hipernatremia)

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

A -A - Coma profundo Coma profundo Estado de inconsciência permanente com Estado de inconsciência permanente com

ausência de resposta supraespinhal à ausência de resposta supraespinhal à qualquer estimulação, particularmente qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, dolorosa intensa em região supraorbitária, esternal, mamilos e nos quatro membros.esternal, mamilos e nos quatro membros.

A presença de atitude de descerebração ou A presença de atitude de descerebração ou decorticação impossibilita o diagnóstico de decorticação impossibilita o diagnóstico de ME. ME.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

A presença de atitude de descerebração ou A presença de atitude de descerebração ou decorticação impossibilita o diagnóstico de decorticação impossibilita o diagnóstico de

ME. ME.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

B -B - Ausência de reflexos de tronco Ausência de reflexos de tronco cerebral:cerebral:

1. 1. ausência do reflexo fotomotorausência do reflexo fotomotor - as - as pupilas deverão estar fixas e sem pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular (lanterna), podendo ter contorno irregular ou diâmetros variáveis;ou diâmetros variáveis;

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

2. 2. ausência do reflexo córneo-palpebralausência do reflexo córneo-palpebral - - ausência de resposta de piscamento à ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto inferior lateral estimulação direta do canto inferior lateral da córnea com cotonete; da córnea com cotonete;

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

3. 3. ausência do reflexo oculocefálicoausência do reflexo oculocefálico - - ausência de desvio do(s) olho(s) durante a ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no movimentação rápida da cabeça no sentido lateral ou vertical. Não realizar em sentido lateral ou vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical pacientes com lesão de coluna cervical (suspeita ou confirmada); (suspeita ou confirmada);

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

4.4. ausência do reflexo vestibulo-calóricoausência do reflexo vestibulo-calórico - ausência de desvio do(s) olho(s) durante - ausência de desvio do(s) olho(s) durante 1 minuto de observação, após irrigação do 1 minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (5º C), com a cabeça de água fria (5º C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30º. O colocada em posição supina e a 30º. O intervalo mínimo entre os testes dos dois intervalo mínimo entre os testes dos dois lados deve ser de 5 minutos.lados deve ser de 5 minutos.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

Realizar otoscopia prévia para constatar a Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou de ausência de perfuração timpânica ou de oclusão do conduto auditivo externo por oclusão do conduto auditivo externo por

cerume;cerume;

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

5. 5. ausência de reflexo de tosseausência de reflexo de tosse - ausência - ausência de tosse ou bradicardia reflexa à de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de estimulação traqueal com uma cânula de aspiração. aspiração.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

Teste de apnéiaTeste de apnéia :Obrigatório na :Obrigatório na determinação da ME.determinação da ME.

A apnéia é definida pelaA apnéia é definida pelaausência de movimentos respiratórios ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima espontâneos, após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 55 mmHg). (PaCO2 55 mmHg).

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

AA - Pré-requisitos: - Pré-requisitos:

1.1. temperatura corporal 36,5º C;temperatura corporal 36,5º C;

2.2. pressão arterial sistólica 90 mmHg (com pressão arterial sistólica 90 mmHg (com ou sem drogas vasopressoras);ou sem drogas vasopressoras);

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

3.3. PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido após ventilação com FiO2 100% por, no após ventilação com FiO2 100% por, no mínimo, 10 min);mínimo, 10 min);

4.4. PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuição da ventilação-minuto).diminuição da ventilação-minuto).

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

BB - Técnica - Técnica

1. colher gasometria arterial inicial;1. colher gasometria arterial inicial; 2.2. desconectar a respiração mecânica;desconectar a respiração mecânica;

3. instalar oxímetro digital e cateter intratraqueal com 3. instalar oxímetro digital e cateter intratraqueal com fluxo de O2 de 6 litros/min;fluxo de O2 de 6 litros/min;

4.4. observar a presença de qualquer movimento observar a presença de qualquer movimento

respiratório por 8 a 10 minutos;respiratório por 8 a 10 minutos;

5.5. colher gasometria arterial final;colher gasometria arterial final; 6.6. reconectar a respiração mecânica.reconectar a respiração mecânica.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

C - C - Interrupção do teste:Interrupção do teste:

Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhido uma cardíaca, deverá ser colhido uma gasometria arterial e reconectando o gasometria arterial e reconectando o respirador, interrompendo-se o teste.respirador, interrompendo-se o teste.

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

Exames complementaresExames complementaresA Resolução do Conselho Federal de A Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.480/97, de 22 de agosto de Medicina n.º 1.480/97, de 22 de agosto de 1997, torna obrigatório a realização de 1 1997, torna obrigatório a realização de 1 exame complementar durante a exame complementar durante a determinação da Morte Encefálica.determinação da Morte Encefálica.

- - Arteriografia cerebralArteriografia cerebral ; ; - - EletroencefalogramaEletroencefalograma ; ;

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

- - Cintilografia CerebralCintilografia Cerebral;;

- - Outros examesOutros exames::

Ultra-sonografia por Doppler Ultra-sonografia por Doppler Transcraniano Monitorização de PIC.Transcraniano Monitorização de PIC.

EQUIPE MÉDICAEQUIPE MÉDICA

2 médicos experientes no atendimento de 2 médicos experientes no atendimento de pacientes em coma profundo com lesão pacientes em coma profundo com lesão cerebral.cerebral.

O intensivista, que realizará o 1º exame O intensivista, que realizará o 1º exame clínico e o teste de apnéia,clínico e o teste de apnéia,

e um neurologista, neurocirurgião ou e um neurologista, neurocirurgião ou neuropediatra.neuropediatra.

Comunicação com familiares ou Comunicação com familiares ou responsável legalresponsável legal

Os familiares do paciente ou seus Os familiares do paciente ou seus responsáveis legais deverão ser responsáveis legais deverão ser adequadamente esclarecidos, de forma adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação crítica clara e inequívoca, sobre a situação crítica do paciente, o significado da ME. do paciente, o significado da ME.

A notificação obrigatória à Central de A notificação obrigatória à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos deverá ser realizada ao constatar-Órgãos deverá ser realizada ao constatar-se a ME (após a realização do exame se a ME (após a realização do exame clínico e do teste de apnéia). clínico e do teste de apnéia).

RCPRCP

Seguir os protocolos estabelecidos Seguir os protocolos estabelecidos tradicionalmente;tradicionalmente;

*bradicardia não responde á atropina na *bradicardia não responde á atropina na presença de ME,devendo-se usar presença de ME,devendo-se usar estimulantes B-adrenérgicos.estimulantes B-adrenérgicos.

*doses elevadas.*doses elevadas.

CONDUTA MÉDICA APÓS A CONDUTA MÉDICA APÓS A DETERMINAÇAO DA DETERMINAÇAO DA MEME

Preencher o Preencher o Termo deTermo de Declaração de Morte EncefálicaDeclaração de Morte Encefálica (DME)(DME) em 3 vias. em 3 vias.

1ª via deverá ser arquivada no prontuário do paciente;1ª via deverá ser arquivada no prontuário do paciente;

2ª via deverá ser encaminhada à Central de Notificação, 2ª via deverá ser encaminhada à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO (Lei Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO (Lei 9.434/97, Art. 13).9.434/97, Art. 13).

3ª via deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal, 3ª via deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal, em casos de morte violenta.em casos de morte violenta.

CONDUTA MÉDICA APÓS A CONDUTA MÉDICA APÓS A DETERMINAÇAO DA DETERMINAÇAO DA MEME

A Declaração de Óbito (DO) deverá ser A Declaração de Óbito (DO) deverá ser preenchida pelo médico legista nos casos de preenchida pelo médico legista nos casos de morte violenta confirmada ou suspeitada morte violenta confirmada ou suspeitada (acidente, suicídio ou homicídio). (acidente, suicídio ou homicídio).

Nas demais situações, caberá ao médico Nas demais situações, caberá ao médico responsável pelo paciente preenchê-la. A data e responsável pelo paciente preenchê-la. A data e a hora da morte, a ser registrada na DO, deverá a hora da morte, a ser registrada na DO, deverá ser a da conclusão da 2ª etapa de determinação ser a da conclusão da 2ª etapa de determinação da ME, registrada no DME.da ME, registrada no DME.

PAPEL DO ENFERMEIRO NA PAPEL DO ENFERMEIRO NA MANUTENÇAO DO POTENCIAL MANUTENÇAO DO POTENCIAL

DOADORDOADOR-Controle hemodinâmico;-Controle hemodinâmico;

-Realizar controle hídrico rigoroso;-Realizar controle hídrico rigoroso;

-Reposição volemica em acesso calibroso;-Reposição volemica em acesso calibroso;

-Controle de glicemia;-Controle de glicemia;

-Atentar a qualquer distúrbio de coagulação;-Atentar a qualquer distúrbio de coagulação;

-Precauções universais;-Precauções universais;

PAPEL DO ENFERMEIRO NA PAPEL DO ENFERMEIRO NA MANUTENÇAO DO POTENCIAL MANUTENÇAO DO POTENCIAL

DOADORDOADOR

-Monitorização ECG;-Monitorização ECG;

-Manutenção adequada de ventilação e -Manutenção adequada de ventilação e oxigenação;oxigenação;

-Executar manobras de PCR básicas e -Executar manobras de PCR básicas e avançadas;avançadas;

PAPEL DO ENFERMEIRO NA PAPEL DO ENFERMEIRO NA MANUTENÇAO DO POTENCIAL MANUTENÇAO DO POTENCIAL

DOADORDOADOR

-Estabelecer um diálogo com a família -Estabelecer um diálogo com a família desde o momento da internação do pte desde o momento da internação do pte até o provável diagnóstico de até o provável diagnóstico de ME,oferecendo-lhe apoio emocional. ME,oferecendo-lhe apoio emocional.