Post on 07-Dec-2015
description
Nama : An. AZUsia : 2 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamBB : 11 kgPB : 87 cmAlamat : RSB blok k jakarta utaraWaktu kedatangan:
Pasien datang ke IGD: 02.30 Pasien masuk bangsal: 12.15
IDENTITAS PASIEN
Keluhan utama
Muntah 8x sejak 1 hari lalu
Keluhan tambahan
Demam dengan perabaan sejak 2 hari lalu
KELUHAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 hari SMRS
Demam hari (sore): hanya dengan perabaan, tidak naik turun. Ruam (-), conjungtivitis (-), coryza (-), gangguan berkemih (-), sesak nafas (-), BAB cair (-), batuk pilek berdahak (-), muntah(-) , menangis saat berkemih(-), keluar cairan dari telinga (-),
Nafsu makan dan keinginan minum masih baik
Intervensi: oleh obat rumah Sanmol Sirup 1 Cth 1x lalu demam dirasa turun dengan perabaan.
120mg/5ml
1 hari SMRS • Demam (-) saat pagi sampai
sore pukul 3 demam (+) dengan perabaan
• Batuk pilek (-)• Muntah (+) 8x dari pagi terutama
setelah minum susu dan makan, non bilous, isi makanan,
• BAB (-), gejala lain tidak ada.• Keinginan minum dan makan:
menurun (hanya sekitar 3 sendok setiap waktu makan namun menyusu masih mau)
• Intervensi : dibawa ke klinik ALAM MEDIKA diberi 1 obat : vometa sirup (2x1 cth, 1mg/ml), lalu oralit 2 box.
• Muntah berkurang, oralit hanya diberi 1 sachet dan diminum 3 sendok saja karena tidak enak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
hari MRS
Pukul 02.00 dibawa ke IGD RS ATMA JAYA karena ketika menyusu di pukul 01.00 muntah lagi.BAB cair 1x, hijau kekuningan, berbau asam, menyemprotDiobservasi di IGD
HARI MASUK RUMAH SAKIT
Masuk IGD 02.30 Diobservasi tanda-tanda vital, tanda- tanda dehidrasi
namun tidak ditemukan. TTV IGD: HR : 100x/menit, RR 26x/menit, S: 36.6, TD :
100/70 mmhg. Pemeriksaan fi sik dalam batas normal. Diagnosa Vomitus dehidrasi ringan, ISPA. Terapi : Injeksi Ondansetron 1mg IV (~0,09mg/kgBB/dosis) Infus D51/4NS 1000cc/24 jam. Pasien muntah 1x setelah menyusu pukul 08.00 Pukul 08.30 cek lab (DR dan Elektrolit) Hasil lab keluar pukul 10.00 dan melapor dr Irene,Sp A. Atas instruksi beliau, pasien dirawat untuk diobservasi
lebih lanjut di bangsal soka.
Riwayat kejang (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Diare (-)Riwayat alergi (-)Riwayat penyakit paru (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : Tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,
mata tidak cekung• Respiratory : tidak ada sesak napas, tidak ada batuk
pilek• GIT : timpani pada seluruh regio abdomen, tidak
terdapat nyeri tekan• Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK • Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : Tidak ada perdarahan, tidak lebam
REVIEW OF SYSTEMS
0 – 6 bulan
• ASI eksklusif 2 bulan, ganti susu lactogen karena sibuk bekerja
6 bulan
– 1 tahun-sekara
ng
• ASI (-)• Bubur cerelac 2x sehari• Susu lactogen 6x 120ml• 1 tahun ke atas minum susu frisian flag
6x200ml, bubur nestle 3x sehari, makanan padat bubur dan lauk sup kuah ayam, ikan.
RIWAYAT MAKANAN
RIWAYAT KELUARGAKaryawan36 tahun
Karyawan25 tahun
Riwayat Keluarga Kejang, alergi, asma, TB paru disangkal
Usia 11 tahunPSP
2 tahun PSP
Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasienAyah bekerja sebagai karyawan bersama ibu dari pagi
sampai sorePasien lebih banyak diasuh saudara di rumahAnak yang direncanakan
RIWAYAT KELUARGA
Lahir dari ibu P2A0 usia 25 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan
NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan
ruam pada ibu saat hamil tidak ada
Riwayat ANC teratur di bidan Puskesmas Lahir ditolong bidan
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Usia gestasi Cara lahir BB lahir PB lahir 38 minggu38 minggu
PSPPSP
3200 gram3800 gram
49 cm48 cm
PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)
BB = 11 kgPB = 87 cm
Lingkar kepala = 55 cm
WFA : (0) – (2) SDLFA : (-2) - 0 SDWFL : (0) – (2) SDHCFA : 0 - 2 SD
Interpretasi:Berat badan normal menurut usiaTinggi badan normal menurut usiaLingkar kepala normal menurut usiaStatus gizi sesuai berat badan menurut tinggi badan
Kesimpulan:Status gizi normal menurut WHO
Keadaan umum : Tampak aktifKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tanda-tanda vital
Detak jantung : 132 kali/min, TKP (N: 70-110 x/menit), cry
RR : 32 kali/min, menangis (N: 20-30 x/menit)
Suhu : 37.oC Tekanan darah : 100/60 mmHgP5 90/55 P50 105/70 P95 114/78
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, deformitas (-), UUB tertutupMata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, leukokoria -/-, air mata +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir lembab, palatum intak, faring hiperemis (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-)Telinga : MAE +/+, membran timpani intak +/+ fistula
preaurikular -/-, serumen +/+Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB
preaurikuler(+), massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
ThoraxParu:
I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)
P: gerakan napas teraba simetrisA: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-, stridor -/-
JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis tidak terabaA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 4x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arkus kostae, lien tidak teraba
P : timpani di seluruh regio abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Genitalia : panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam
skrotum• Anus : perianal rash (-)
Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:
N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,
strabismus (-) N V: sulit dinilai N VII: wajah tampak simetris N VIII: respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X: saliva (+), refleks menelan baik N XI: tonus m. trapezius simetris N XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RESUME ASSESSMENT
An. AZ, laki-laki, usia 2 tahun:Datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 8x berulang terutama setelah makan minum, demam saat 2 hari SMRS dengan perabaan. Pasien sudah pergi berobat ke dokter Puskesmas dan berkurang. Hingga hari MRS pasien tiba-tiba muntah lagi setelah minum susu pada subuh, demam (-), batuk pilek (-), BAB cair 1x, asam, hijau kekuningan, dan ke IGD RS AtmaJaya.Kejang (-), batuk (-), rash (-), PFLaju nadi : 132 kali/min(N: 70-110 x/ menit)Laju nafas : 32 kali/min, dalam teratur (N: 20-30 x/menit)Suhu : 37oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 100 /60 mmHg
Mata : cekung -/-Mulut : mukosa oral basahAbdomen : bunyi bising usus 4x/menit,timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)
An. AZ, laki-laki, usia 2 tahun, berat badan 11 kg, panjang badan 87 cm, lingkar kepala 54 cm, dengan
- Gastroenteritis akut e.c suspek viral infection tanpa dehidrasi
- Status gizi normal menurut WHO
- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
Rawat dalam bangsal sokaDiet lunak bubur saring campur 3x/hariKaen3B 1000cc/24 jamOndansetron 2 x 2 mg I.V (~0,18mg/kg/dosis)Paracetamol syr 5ml PO jika demam >37,9, selang 4
jam (~10mg/kg/dosis)Lacto B 3 x 1 sachetZinc tab 2 x 1 tab (~20mg/dosis)Cek: Darah Rutin,CRP, FL, UL
TATALAKSANA BANGSAL
DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Nilai normal HasilDarah rutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit
10.5-14 g/dL32-42%6-14ribu/μL150-400 /μL
13.2 g/dL39 %7.800/μL306ribu /μL