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Monitoraggio pressorio nelle 24 ore

DR.ANDREA STIMAMIGLIO

MMG GENOVA

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa

Refertazione

Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Refertazione

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELLA IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINICA (in mm Hg)

LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC

PER LA DIAGNOSI E IL

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Stratificazione del rischio CV a 10 anni(SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation)

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Casi di sottostima del rischio Cv a 10 anniLINEE GUIDA 2013 ESH/ESC

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

FATTORI DI RISCHIOLINEE GUIDA 2013 ESH/ESC

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Danno d’organo asintomatico (OD)

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Malattia CV o renale accertata

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE CON I LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA (BP) CLINICA E AL DI FUORI

DELL’AMBIENTE MEDICO

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Refertazione

Indicazioni cliniche per ABPM o misurazione domiciliare (HBPM)

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO

Prevalenza del 13%

Correlata ad età, sesso femminile, assenza di abitudine a fumo

Il rischio CV a lungo termine sarebbe intermedio fra l’ipertensione sostenuta e la vera normotensione

Questi pazienti vanno monitorati con misurazioni extra -ambulatoriali

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

IPERTENSIONE MASCHERATA

Prevalenza del 13%

Correlata a età giovane, sesso maschile, abitudine al fumo, consumo di alcool, attività fisica, ipertensione indotta dall’esercizio, ansia, stress lavorativo, obesità, diabete, CKD, familiarità per ipertensione

L’incidenza di eventi CV è doppia rispetto ai normotesi

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Indicazioni specifiche per ABPM LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI

Rapporto valle picco: rapporto fra la riduzione della PA alla 24° ora dall’assunzione del farmaco (valle) e la riduzione della PA al massimo effetto del farmaco (picco)

INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI

Smoothness index: divisione della media delle ventiquattro riduzioni di PA indotte dal trattamento nell’intera giornata per la relativa deviazione standard. Più grande è questo indice, più bassa è la variabilità pressoria delle 24 ore.

CONTROINDICAZIONI

Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre aritmie

Soggetti sottoposti ad attività fisiche pesanti o che usano frequentemente il braccio monitorato (autisti, atleti, operai)

Scarsa compliance del paziente

NB: va usato un bracciale adeguato

Utilizzare un bracciale adeguato

Refertazione

CARATTERISTICHE DELL’APPARECCHIO

Gli strumenti automatici sono in genere oscillometrici

Il punto di massima oscillazione della pressione dell’aria all’interno del bracciale durante la fase di sgonfiamento viene misurato accuratamente

La PA sistolica e quella diastolica sono poi calcolate dalle ditte costruttrici in base a algoritmi in genere non forniti

Per tale motivo, prima di acquistare l’apparecchio bisogna effettuare delle prove

Refertazione

ISTRUZIONI AL PAZIENTE

Al paziente bisogna richiedere di fare le normali attività quotidiane senza sforzi troppo intensi

Al momento del gonfiaggio, il paziente deve fermarsi e portare l’arto superiore a livello del cuore (meglio se con appoggio)

Su un apposito diario devono essere segnalate le attività principali (assunzione farmaci, pasti, addormentamento e sveglia) e le attività che potrebbero interferire con il monitoraggio (sforzi, emozioni, etc)

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

DIARIO CLINICO

ESEMPIO DI DIARIO (da consegnare al paziente)

Refertazione

INIZIO DELLA REGISTRAZIONE

L’APPARECCHIO SI APPLICA DI SOLITO SUL BRACCIO NON DOMINANTE

BISOGNA FARE UNA MISURAZIONE DI PROVA: SE SI RISCONTRA UNA DIFFERENZA > 5 mm Hg L’APPARECCHIO VA RIPOSIZIONATO

L’APPARECCHIO VA PROGRAMMATO PER EFFETTUARE LE MISURAZIONI OGNI 15 MINUTI DI GIORNO E OGNI 30 MINUTI DI NOTTE (non intervalli maggiori!)

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Refertazione

FINE DELLA REGISTRAZIONE; SCARICO DEI DATI

Refertazione

ANALISI DEI DATI: ESCLUSIONE DEGLI ARTEFATTI

Metodi univariati: escludono in automatico i valori sopra o sotto una certa soglia (p.e. le diastoliche sotto 40 mm Hg)

Metodi multivariati: prendono in considerazione più parametri, anche utilizzando algoritmi predefiniti (p.e. la differenziale fra sistolica e diastolica)

Metodi che valutano le modificazioni temporali dei dati: puo’essere calcolata la media mobile dopo aver scartato i dati al di fuori del 5° e 95° percentile

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Se sono presenti sufficienti misurazioni valide

l’editing puo’ non essere considerato e solo le

misurazioni chiaramente erronee devono essere

escluse dall’analisiDr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Forma di oscillazione regolare

Forma di oscillazione irregolare

Valutazione preliminare dei dati(indicazioni non asseverate)

Scartare:

Pressione differenziale > a 100 mmHg ed < a 20 mmHg.

Pressione sistolica > 240 mmHg ed < 50 mmHg ( in assenza di una giustificazione clinica )

Pressione diastolica > 140 mmHg ed < 40 mmHg ( in assenza di una giustificazione clinica )

Frequenza cardiaca >125 b/ min. ed < 40 b./min.

Anomale forme dell’oscillazione con cui venga calcolato il valore pressorio

VALIDAZIONE

Perché il monitoraggio sia considerato valido, almeno il 70% delle misurazioni devono essere presenti sia per il periodo diurno che notturno

Se la percentuale è inferiore, il monitoraggio deve essere ripetuto

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Refertazione

SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM

Nei pazienti ipertesi, l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ispessimento mio-intimale

carotideo e altri marker di OD correlano meglio con l’ABPM rispetto ai valori clinici

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

La media pressoria delle 24 ore ha una maggior relazione con gli eventi e con la

mortalità rispetto alla misurazione clinica

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Dati ottenuti da metanalisi di studi osservazionali e di dati individuali dimostrano

che l’ABPM rappresenta un predittore di rischio CV più sensibile rispetto alla

misurazione clinica

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

La pressione notturna è un predittore più forte rispetto alla diurna

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

DIPPING

IL FISIOLOGICO CALO NOTTURNO E’ > 10% RISPETTO ALLA PRESSIONE DIURNA

SE SI VERIFICA QUESTA CONDIZIONE, SI PARLA DI «PAZIENTE DIPPER»

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

CAUSE DI ASSENZA DI DIPPING

DISTURBI DEL SONNO

SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

OBESITA’

ELEVATA ASSUNZIONE DI SALE IN SOGGETTI SENSIBILI AL SODIO

IPOTENSIONE ORTOSTATICA

DISFUNZIONE ANATOMICA

NEUROPATIA DIABETICA

ETA’ AVANZATA

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

L’incidenza di eventi CV è maggiore nei pazienti con minor caduta pressoria notturna

rispetto a quelli con maggior calo

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

Peraltro la ridotta riproducibilità del dipping limita l’affidabilità dei risultati fra i gruppi con piccole

differenze nel grado di ipotensione notturna

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

I soggetti con dipping marcato possono avere un aumentato rischio di ictus

Comunque i dati sull’aumentato rischio CV nei dipperestremi non sono univoci e quindi il significato clinico di

questo fenomeno rimane incerto

TRATTAMENTO

DELL’IPERTENSIONE

ARTERIOSA

VARIABILITA’ PRESSORIA

Studio Ohasama : ci sarebbe una relazione lineare fra variabilità della pressione sistolica diurna (a breve termine) e mortalità CV ; inoltre c’e’ una relazione lineare fra mortalità CV e la diminuzione della variabilità fra frequenza cardiaca notturna e diurna

Studio PAMELA: l’aumentata variabilità pressoria correla con danni agli organi bersaglio

Per quanto riguarda la variabilità a breve termine diurna, valori da non superare della deviazione standard sarebbero di 10-12 per la diastolica e per la sistolica di 12-15

MORNING SURGE

Indica il fisiologico incremento della pressione arteriosa al primo mattino

Si puo’ calcolare sottraendo dal valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata nelle prime due ore dopo il risveglio il valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata durante la notte

Un metodo alternativo consiste nel prendere in considerazione il valore pressorio più basso notturno rispetto al più alto nelle prime due ore dal risveglio

Secondo l’AHA, un eccessivo incremento mattutino della pressione arteriosa è un predittore di incrementato rischio di eventi vascolari acuti ed in particolare di ictus ischemico nell'anziano affetto da ipertensione arteriosa

CARICO PRESSORIO

Si considerano i valori eccedenti i limiti impostati (di solito escludendo quelli oltre il 95° percentile)

NORMALITA’: carico pressorio < 10%

BORDERLINE: carico pressorio 10-45%

ANORMALITA’: carico pressorio > 45%

INDICE DI RIGIDITA’ ARTERIOSA AMBULATORIA*

AASI: Ambulatory Arterial Stiffness Index : valutazione della correlazione tra le variazioni di pressione arteriosa diastolica e sistolica nell’arco delle 24 ore; si sottrae al valore di 1 il coefficiente di regressione della PAD sulla PAS

BPVR: rapporto di variabilità pressoria: rapporto tra deviazione standard media della PAS e della PAD

PP: Pulse Pressure: differenza fra PAS e PAD

Tutti e tre i parametri sono più alti

nei gruppi di Pazienti con rigidita’ arteriosa

* indici di stiffness arteriosa : Pulse Wave Velocity Carotido-Femorale, PWV, e Augmentation Index, AI

DONNA DI 39 ANNI DONNA DI 81 ANNI

Refertazione

REFERTAZIONE 1

Profilo pressorio caratterizzato da valori superiori alla norma sia durante il giorno (media: 147/83 mm Hg), che durante la notte (media: 133/72 mm); si rilevano isolati picchi ipertensivi in occasione di eventi stressanti quali la frequentazione dell'ambulatorio medico (sistolica massima: 195 Mm Hg)

Pressione media

La Pressione media (Pm) è la media degli infiniti valori attraverso cui varia la pressione durante tutto il ciclo cardiaco. Poiché la diastole ha una durata superiore a quella della sistole, la Pm ha un valore inferiore alla media aritmetica dei valori sistolico e diastolico, e si calcola aggiungendo al valore di Pd un terzo di quello di PP:

Pm = (Ps - Pd) / 3 + Pd

REFERTAZIONE 2

Carico pressorio superiore alla norma

REFERTAZIONE 3

Variabilità a breve termine superiore alla norma (ds sistolica del day time: 19.15).

REFERTAZIONE 4

Presente il fisiologico calo notturno

REFERTAZIONE 5

La frequenza media e' stata di 73 bpm durante il giorno e 66 bpm di notte.

REFERTAZIONE 6

I dati sopra esposti sono stati calcolati su 79 misurazioni validate su un totale di 79 prese.

Grazie per l’attenzione!

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