Miguel Luis Graciano

Quem tem hipernatremia?

Resposta) Quem não pode beber água!!!

Hipernatremia não é para quem quer...

... é para quem pode!

Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991

Enfatizando…

Hipernatremia = falta de água

Causas de Hipernatremia

Com LEC (hipovolemia)

sudorese em ambiente quente

perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens- Jonhson, queimadura)

diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)

Com LEC (hipervolemia)

Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc

Com LEC normal (euvolêmica)

Diabetes insípido

HIPERNATREMIA

SOBRECARGA DE SAL — 

1. Envenenamento por sal em crianças

2. Bicarbonato de sódio IV

3. Irrigação de cisto hidático com sódio

hipertônico

4. Indução de aborto com sódio hipertônico

5. Afogamento com água do mar

6. Ingestão de emético ou colutório rico em sal

7. Erro em preparação de diálise

Translocação de água

1. Exercício extenuante2. Convulsão

Quebra de glicogênio – efeito osmótico

Causas de Hipernatremia

Diabetes insípido central

traumatumorneurocirurgiameningite, etc

Diabetes insípido nefrogênicohipercalcemiahipocalemialítio outras drogas

HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

Diabetes insípido nefrogênico (mais...)Anemia FalciformeSjögrenAmiloidose outras drogas

CidofovirFoscarnetAnfotericina BIfosfamidaOfloxacina

GenéticoReceptor V2aquaporina 2

Gravidez

HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

Diagnóstico – osmolaridade urinária

Diurese osmótica > 300 mOsm /L

Diabetes insípido < 150 mOsm/L

Polidipsia primária < 150 mOsm/L*

* Não causa hipernatremia

Diagnóstico – depois de privação de água*

Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L)

Polidipsia primária (> 500 mOsm/L)

Depois de AVP exógeno

Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L))

Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L)

* Não fazer se houver hipernatremia

DIABETES INSÍPIDO

Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI

Poliúria (> 3000 mL) diurese aquosa ou diurese rica em soluto

Na poliúria:1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)

Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)Recebeu excesso de água livre (com

hipo/normonatremia)Diabetes Insípido

2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)GlicoseManitolContrasteDiurético

Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central)

Hipernatremia – Uosm baixa

Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia,

Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg

Perda insensível ou GI não repostaSobrecarga de sódio Defeito primário da sede (raro)

Perda de volumeUNa < 20 mEq/L

Excesso de sódioUNa ~ 100 mEq/L

Hipernatremia – Uosm elevada

Hipernatremia – Uosm elevada

Casos especiais:

1. Lesão de hipotálamo Não sente sede com osmolaridade elevada

2. Reset de osmostatoHiperaldosteronismo

Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg)

Alguma forma de DI parcialDiurese osmótica

GlicoseUréia

Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia

Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200 mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)

Hipernatremia – Uosm intermediária

Tá bom, mas não consigo medir

osmolaridade no meu hospital!

Uosm = (Udensidade – 1000) X 40*

Ex.: 1)Dens = 1005 Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg2)Dens = 1010 Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg3)Dens = 1020 Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg4)Dens = 1030 Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg

*Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico

Outra forma:

Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18

Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650

Problema da dieta e uréia

103 mg de sódio por 100 mL é muito?

103 mg/100 mL 23 g – 1 Eq23 mg – 1 mEq103 mg – X  X = 103/23 = 4,5 mEq  4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L 

A concentração de sódio não parece ser o problema

1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada diarréia perda de água

Problema da dieta e uréia, 2º ponto (além da osm da dieta elevada)

Se Uosp > Posm conservando água

E

Se Posm > Uosp perdendo água

Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm!

Como Resolver?

Problema da dieta e uréia

UNa + K e PNa,

Se UNa + K > PNa conservando águaSe UNa + K < PNa perdendo água

Do ponto de vista formal

O que é clearance?

CCreat. =creat

creat

P

VU

osm

osm

P

VU Cosmol. =

É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)

Cágua = Vurinário - Cosm

Cosm

CH2O

Volume Urinário

Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma

Água livre excretada

Ainda...

E

KNa

KNa

P

VU

2

2Cosmol. efetivo =

KNa

KNa

P

VU

2

2Cágua livre eletr = V -

OU

Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]

Simplificada...

E

Na

KNa

P

VU Cosmol. efetivo =

Na

KNa

P

VU Cágua livre eletr = V -

OU

Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]

Exemplo:

Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia.

Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse

problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188 mg

%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L

apesar de manter alta ingesta de fluido.

Ainda foi visto:

Posm = 342 mOsm/Kg

Uosm = 510 mOsm/Kg

UNa = 10 mEq/L

UK = 42 mEq/L

Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia.

Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que?

CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) =

4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L

Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia

Mas...

CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] =

4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!

Uosm/ Posm > 1

U(Na + K)/ P(Na) < 1

Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado

Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L

Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =

= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis*

Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.

Tratamento

Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)

*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia

Exemplo (fórmula Madias):

Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1)

Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino

Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L

(se administrado 1 litro da solução)

Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L

Tratamento

Hipernatremia relacionada a dieta:

1.Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica)

2.Aumentar oferta de água livre

3.Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais água livre)

Tratamento

Muito obrigado