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Mieloma Multiplo
Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici
I ta l iano
Mieloma Multiplo
Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici
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Indice
4 Introduzione
5 Checos’èilmieloma?
7 Tipidimieloma
9 Qualisonolecausedelmieloma?
9 Sintomi,diagnosi,esami,accertamentiestadiazione
14 Trattamentodelmieloma
18 Terapiainizialeodiprimalinea
18 Chemioterapiainiziale
25 Terapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali
29 Trattamentodeisintomiedellecomplicanze indottedalmieloma
34 Terapiadimantenimento
34 Trattamentodelmielomarecidivanteorefrattario
37 Efficaciadeltrattamento
39 Nuovitrattamentiestudiclinici
41 Convivereconilmieloma
42 Rapporticonl’équipemedica
43 Quesitidarivolgerealsuomedico
45 Promemoriadiautosupporto
46 Glossario
54 Appendici
59 Cos‘èMyelomaEuronet
62 Supporto/informazioniperilpaziente
Pubblicato da Myeloma Euronet AISBLLareteeuropeadigruppidiassistenzaperpazientiaffettidamielomamultiplo.MyelomaEuronetèun’associazioneinterna-zionalesenzascopodilucro(AssociationInternationalesansbutlucratif,AISBL)registratainBelgio.RuedeDampremy,67/32B-6000CharleroiBelgioNumerodiregistrazione:883.729.287www.myeloma-euronet.org
La segreteria di Myeloma Euronet ha sede a Berlino, in Germania.Myeloma Euronetc/oRobertSchäferBrunnenstraße178/179D-10119BerlinDeutschlandTel.:++49(0)30/28879755Fax:++49(0)30/28879766info@myeloma-euronet.org
Datadipubblicazione:Marzo2008Autore:EricLow,ChiefExecutive,MyelomaUKMyelomaEuronetdesideraringraziareEricLowelasuaequipediMyelomaUKperavereconcessoildirittodiutilizzarel’opuscolo”Mieloma-LaSuaguidaessenziale“comemodelloperaltrelingueeuropee.TuttelepubblicazionidiMyelomaEuronetsonostaterivisteinmodoapprofonditosiadapazientichedaprofessionistisanitariprimadellapubblicazione.IlcatetereHICKMAN®èunmarchioregistratodiC.R.Bard,Inc.
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Che cos’è il mieloma?
Ilmieloma,ancheconosciutocomemielomamultiplo,èuntipoditumoredelmidolloosseocheoriginadalleplasmacellule,presentinormalmentenelmidolloosseo,chesonocellulechefannopartedelsistemaimmunitario.Colpisceinprevalenzapersoneadulteedanziane(etàmediadiinsorgenza60anni).
Leplasmacellulenormaliproduconoglianticorpi(oimmuno-globine)peraiutareacombattereleinfezioni.Nelmieloma,leplasmacelluleanormaliproduconounsolotipodianticorponotocomeparaproteina(ComponenteMonoclonaleoComponenteM),chenonsvolgenessunafunzioneutile,mailcuidosaggioconsentedieffettuareladiagnosieilmonitoraggiodelmieloma.
OltreaprodurrelaComponenteM,leplasmacellulerilascianounagrandequantitàdiparticolarisostanze,chiamate“citochine”,cheattraversolastimolazioneoilbloccodidiversecellulepossonodeterminareladistruzionedell’osso,interferireconlaproduzionedicelluledelmidolloosseo,tracuilaproduzionediglobulirossicausandoanemia,favorirelacrescitadelleplasmacelluleadiscapitodellecellulesanecircostanti.
Ilmidolloosseoèilmateriale“spugnoso”presentenellapartecentraledelleossapiùgrandidelcorpo(vedifigura1).Oltreadesserelasededioriginedelleplasmacellule,ilmidolloosseoèilcentrodellaprodu-zionedellecelluledelsangue(globulirossi,globulibianchiepiastrine).
Nelmieloma,poichéilDNAdiunaplasmacellulaèdanneggiato,siha
latrasformazioneinunacellulamalignaocancerosa,notacomecellulamielomatosa.Adifferenzadimoltitumori,ilmielomanonformaunamassa.Alcontrario,lecellulemielomatosesimoltipli-canoesidiffondonoall’internodelmidolloosseo.
Ilmielomacolpiscelepartidell’organismo(diquiiltermine
Introduzione
LapresenteGuidasaràdiaiutoperipazientiaiqualièstatodiagnosticatoilmieloma,perlelorofamiglieeamici.Laguidaoffreinformazioniconcernentiilmieloma,iltrattamentoelagestionedellamalattia.L’obiettivoèdifornireunsussidiopercomprenderelamalattiaeprenderedecisioniinformateinmeritoalleopzioniterapeuticheeassistenziali.
Laguidasiconcentrasulleterapieperiltrattamentodelmielomaadottateconmaggiorefrequenza,manontrattaindetta-gliotutteleterapiedisponibili.E’possibileconsultareanchesololesezionidipersonaleinteresse:ognisezione,infattièstrutturatacomecapitoloasestante.
Questaguidaèstataattentamenterivistadaunpazienteitaliano,edaungruppodimediciedesperti.
Liberatoria
Leinformazionicontenutenellapresenteguidanonintendonosostituirelaconsulenzadeimedici,chesonolepersonepiùadatteacuirivolgersiperdomanderelativeallaSuasituazionepersonale.
Obiettivi della Guida Fornireunsussidioperconosceremaggiormenteil„mielomaeilsuotrattamentoAiutareaprenderedecisioniinformateinmeritoal„trattamentoFornireinformazioniaifamiliarieachiassisteilmalato„
Midollo osseo
Figura 1 – Midollo osseo
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Negliultimianniabbiamoassistitoanuovisviluppinelleterapieenellagestionedelmielomachehannoincisoinmodosignifica-tivosullamodalitàditrattarequestamalattia.Sonoincorsodiversistudipersvilupparenuovitrattamentieutilizzarequelliesistentiinmodomiglioreepiùefficace.Inquestaguidavengonoillustrateediscussemolteterapierecentementesviluppateoltreaquellegiàesistenti.
Inaggiuntaaltrattamentoprescrittodalmedico,esistononumerosiaccorgimenticheipazientipotrannoadottareperpoteremigliorarelaqualitàdellavita.
Tipi di mieloma
Ilmielomaèspessodescrittocomeunamalattiachepresentacaratteristicheindividuali,siainterminidicomplicanzeriferitedaipazienti,siarispettoalmodoincuiglistessirispondonoalleterapie,evidenziandodifferenzemoltosignificative.Alcunediquestediffe-renzesonodovuteaidiversitipiesottotipidimieloma.
Ladiversitàdeitipiedeisottotipidimielomadipendedaltipodiimmunoglobina(paraproteina)prodottadallecellulemielomatose.
Ciascunaimmunoglobinaècostituitadaunastrutturaspecificacontenenteduecomponentiprincipali:lecatenepesantielecateneleggere.All’internodellesuddettecomponentivisonoduecatenepesantieduecateneleggere(vedifigura2).
EsistonocinquepossibilitipidicatenepesantidefinitidallelettereG,A,DEeMeduetipipossibilidicateneleggeredefinitedalleletteregrechekappa(κ)elambda(λ).
Figura 2 – Struttura dell‘immunoglobulina
Catene pesanti
Catena leggera Catena leggera
mielomamultiplo)incuiilmidolloosseoènormalmenteattivoinunsoggettoadulto,adesempio,nelleossadellacolonnavertebrale,cranio,pelvi,gabbiatoracicaedelleareeintornoallespalleealleanche.
Leareesolitamentenoncolpitesonoleestremità:mani,piedielepartipiùdistalidiqueste.Questoaspettoèmoltoimportanteinquantolafunzionalitàdiquesteareesiconservaintatta.
Lamaggiorpartedeiproblemimedicicorrelatialmielomaècausatadall’accumulodicellulemielomatosenelmidolloosseoedallapresenzadellaparaproteinanelsangueonelleurine.
Sintomicomunichesimanifestanoinunpazienteaffettodamielomasono:dolorealleossa(piùfrequentementelocalizzatoallacolonnavertebrale),frattureossee,stanchezza(dovutaall’anemia),infezionifrequentioricorrenti(come,adesempio,lapolmonitebatterica,infezionidellevieurinarieeherpeszoster),insufficienzarenale(spessoasintomatica,vienascopertaconesamidelsanguesenzacheilmalatopresentispecificidisturbi)eipercalcemia(chepuòdarenelmalatosonnolenza,debolezzamuscolare,alterazionidelritmocardiacoestitichezza).
AlcunepersonepossonoricevereinizialmenteunadiagnosidiMGUS(gammapatiamonoclonaledisignificatoincerto),unacondizionebenigna,primadisviluppareilmieloma.Iltermineindicalapresenzadellaproteinaanomala(laparaproteina)chesiosservaincasodimieloma,mal’assenzadialtrisegnicaratteristicidellamalattia(menodel10%diplasmacellulenelmidolloosseoenessunaevidenzadimalattiaossea).
IlrischiodiprogressioneamielomaattivodaMGUSèmoltobasso:solol’1%deipazientiperogniannodiosservazionedellamalattia.Ancheselecellulemielomatosesonoinnumeropiùelevato,compresotrail10eil30%delmidolloosseototale,lapercentualedicrescitapuòesseremoltolentaerappresentarelacondizionedimielomasilenteoasintomatico.
Entrambelepatologiepossonomodificarsimoltolentamentenell’arcodiannienonnecessitaredialcuntrattamentoattivo.E’moltoimportantestabilireladiagnosicorretta,distinguendolaMGUSeilmielomasilentedalmielomaattivoosintomatico,cheinvecerichiedeuninterventoterapeutico.
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Quali sono le cause del mieloma?
Sebbenesianostaticondottinumerosistudiperidentificarelepossibilicausedelmieloma,adogginoncisonoancoradimostra-zionicerte.
Siritienechel’esposizioneadeterminatesostanzechimiche,fumo,altilivellidipesticidi,radiazioni,viruseunsistemaimmuni-tarioindebolito(caratteristicageneticaindividuale),possanoesserecausepotenzialiofattoriscatenantilamalattia.E’probabilecheilmielomasisviluppiquandounsoggettosuscettibileèstatoespostoaunoopiùfattorisopraccitati.
Poichél’insorgenzadelmielomaèpiùdiffusainetàavanzata,siritienechetalesuscettibilitàpossaaumentareconilprocessodiinvecchiamentoeconseguentediminuzionedellafunzionalitàdelsistemaimmunitario,ocheilmielomapossaessereilrisultatodiunaccumulodiinsultitossicioesposizioniantigenicheprotrattisiperlunghianni.
Sebbeneesistaunascarsafamiliaritàperquantoriguardal’insorgenzadelmieloma,laprobabilitàcheinsorgaèmoltobassaeattualmentenonesistonoesamidisponibilichepossanopredirlo.Anchequandonellastessafamigliasimanifestapiùdiuncasodimieloma,èmoltopiùprobabilecheilfenomenosiaimputabileall’esposizioneafattoriambientalipiuttostocheallacomponenteereditaria.
Sintomi, diagnosi, esami, accertamenti e stadiazione
L’etàmediadiinsorgenzadelmielomamultiploè65anni.In1/3deicasiladiagnosidimielomamultiploècasualeinquantolamalattiapuòessereasintomatica.Nei2/3deicasilamalattiaèsintoma-ticafindall’esordio.Ilsintomopiùcomuneèildoloreosseo,piùfrequentementelocalizzatoallacolonnavertebrale,anchese,in
Ognisingolaimmunoglobina(Ig),puòesserecostituitasolodaunodeicinquetipipossibilidicatenapesanteesolodaunodeiduetipidicatenaleggera.
Lamaggiorpartedellepersoneconmieloma,circail65%,èaffettadamielomaditipoIgG,valeadire,mielomaconimmunoglo-binaditipoG(unadellecinquecatenepesantipossibili)concompo-nentedicatenaleggerakappaolambda.
L’altrotipodimielomapiùdiffusoèilmielomaditipoIgAconcateneleggerekappaolambda.ImielomiditipoIgM,IgDeIgEsonotuttipiuttostorari.
Oltreaprodurreimmunoglobinecomplete,il30%deipazientiproducecontemporaneamenteanchecateneleggereisolate(comeadesempiolecateneleggerekappa),rilevabilinelleurineonelsangue.
Incircail20%deipazienti,lecellulemielomatoseproduconosolocateneleggere).Inquestocasosiparladimielomaa“catenaleggera”odi“BenceJones”(BJ).
Piùraramente,incirca1-2%deicasi,lecellulemielomatoseprodu-conopochissimeimmunoglobineononneproduconoaffatto;siparlapertantodimieloma“nonsecernente”,rendendoladiagnosieilmonitoraggiomoltodifficili.Tuttavia,grazieadunesamesvilup-patodirecente,chiamatoFreelite™test,sièriuscitiadindividuarepiccolequantitàdicateneleggerenelleurinenellamaggiorpartedeipazientitradizionalmenteindicaticomepazienti“nonsecernenti”,rendendointalmodoladiagnosiedilmonitoraggiopiùsemplici.
Esistonosottilidifferenzetraidiversitipidimieloma.Comeprevedibile,ilmielomaIgG,ovverolaformapiùdiffusa,possiedetuttelecaratteristichecomunidelmieloma.Percontro,talvolta,iltipoIgApuòesserecaratterizzatodatumorialdifuoridelleossa,mentreiltipoIgDpuòessereaccompagnatodaleucemiadelleplasmacelluleedèpiùprobabilecheprovochidannorenale.
ImielomiacatenaleggeraodiBenceJonescomportanounamaggioreprobabilitàdicausaredannorenalee/oportanoadepositidicateneleggereneirenie/oneinervieinaltriorgani,determi-nandounacondizionenotacomemalattiaamiloideodadepositodicateneleggere.
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remissionecompleta.Seilivellidiparaproteinasonodiminuiti,maèancorapresenteestabiledopoiltrattamento,dinormasidichiaracheilpazienteharaggiuntounaremissioneparziale,dettaanchefasediplateau.Laremissionecompletasiverificararamente,adeccezionedeicasiincuisièintrapresountrattamentodichemio-terapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali.
Siparladi“fasediplateau”perchéilgraficorisultantedaivaloridellaparaproteinanonmostravariazioni.Pervalutarel’efficaciadeltrattamentosonoimportantisiailgradocheladuratadellarisposta.
Radiografia dello scheletro (accertamenti diagnostici dell’apparato scheletrico)Poichéilmielomapuòassottigliareoerodereleossa,spesso,unadelleprimeindaginichevengonoeffettuateèl’esamedell’apparatoscheletrico.Sitrattadiunaseriediradiografiechehannoloscopodiindividuareeventualidanniossei.
IraggiXpossonoessereutilizzatianchecomestrumentoperl’identificazionedieventualinuovidanniossei.Allaradiografia,lesediinteressatedadannoosseoappaionocomeareepiùscure,esonodette“lesionilitiche”.
Talvoltaènecessarioavereun’immagineancorapiùnitidadell’osso;diconseguenza,ilpazientedovràsottoporsiprobabil-menteadunaRMN(risonanzamagnetica)oTAC(tomografiacomputerizzata).E’possibilechelaRMNriescaadindividuarelapresenzaeladiffusionedelmielomanell’ossoenelleareeextrami-dollari,laddoveinvecelaradiografiaavevadatoesitonegativo.LaTACfornisceunquadropiùdettagliatoedèingradodiidentificareareedidannoosseocheiraggiXpotrebberononevidenziare.
Biopsia midollare (aspirato)Questoesameconsistenell’inserimentodiunagonell’osso(solita-mentel’ossodell’anca)perprelevareunpiccolocampionedimidolloosseo(chiamato“aspirato”)inanestesialocale.Ilcampioneprelevatovienequindiesaminatopercalcolarelapercentualediplasmacellulepresentinelmidolloosseo:lapercentualedi
realtàpuòinteressarequalunquesegmentoscheletricodelcorpo.Sipossonoavereancheneuropatieeindebolimentodelledifeseimmunitarie.Altrisintomisonolastanchezza,dovutaallapresenzadianemia.
L’ipercalcemiadovutaaldannoosseocausatodalleplasmacel-lule,puòcausaresonnolenza,debolezzamuscolare,stitichezzaealterazionedelritmocardiaco.Infinepuòcomparireinsufficienzarenaleasintomatica.
Perdiagnosticareilmielomaènecessarioeseguirenumerosiesamiedaccertamenti.Sitrattadiunperiododifficileecaricodiincertezzesiaperipazienticheperifamiliari.Esistonotremotiva-zioniprincipalichegiustificanoilricorsoadunaseriecompletadiesamiedaccertamenti:
necessitàdiformulareunadiagnosi„contribuireastabilireunpianoterapeuticoemonitorarei„progressiindividuareeventualicomplicanzedellamalattia,inmododa„potereintervenireconuntrattamentoadeguato
Ilmielomaèunamalattiaestremamentesoggetto-specifica,tantocheirisultatidegliesamipossonovariaredapazienteapaziente.Laformulazionediunadiagnosidimielomanonèsufficiente;infattiprimadimettereapuntounprogrammaterapeuticoappropriato,èmoltoimportanteavereunquadroprecisodellamalattia.
Dosaggio della paraproteinaOltreadessereimportanteperladiagnosidelmieloma,solita-mente,levariazionidellivellodiparaproteinasonoundiscretoindicatoredeicambiamentichesiverificanonelcorsodellamalattia.Diconseguenza,periodicamente,sieffettuaildosaggiodellaparaproteinapermonitorarel’efficaciadeltrattamentoecontrollarecheilmielomasimantengastabileneiperiodiincuiilpazientenonriceveuntrattamentoattivo.
Sedopoiltrattamentolapresenzadiparaprotinanelsanguenonèpiùrilevabile,normalmentesiritienecheilpazientesiainfasedi
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Dosaggio del calcioIlcalcioèunmineralepresentenormalmentenelleossa.Neipazienticonmalattiaosseaattivadovutaalmieloma,ilcalciovienerilasciatodall’ossoneltorrenteematicoportandoadunsuoaumentonelsangue(ipercalcemia).
Dosaggio dell’albuminaL’albuminaèlaproteinanormalmentepiùrappresentatanelsangue,tuttavia,nelmieloma,gliormoni(citochine)prodottidallamalattia(principalmente,interleuchina6–IL6)inibisconolaprodu-zionedialbuminanelfegato.
Beta 2 microglobulinaL’emocromopuòessereutileancheperquantificareilivellidellamolecolabeta2microglobulina(β2M).Laβ2Mrappresentaunodegliindicatoripiùimportanti,siadell’entitàchedell’attivitàdelmieloma,pertantorivesteunruolofondamentaleperstabilirelaprognosideisingolicasi.
LeAppendici1e2infondoallaguidacomprendonounelencocompletodeipossibiliesamiealcunivalorinormalidiriferimento.
StadiazioneDopoavercompletatoun’ampiaseriediesami,ilsuomedicodovrebbeavereunquadrochiaroedapprofonditodellecaratte-ristichespecifichedellaSuamalattia.Normalmente,quandosidisponedellesuddetteinformazionièpossibiledeterminarelastadiazionedelmieloma.
Lastadiazioneindicalagravitàdellamalattiae,diconseguenza,offreancheunquadroprognosticoperisingolipazienti.IlsistemadistadiazionediDurieeSalmoncheclassificailmielomaintrestadisecondolagravitàdell’anemia,lacalcemia,laestensionedellelesioniosteoliticheeilivellidellaComponenteM,èilpiùcomune:
StadioI: malattiainizialedibassogrado„StadioII: malattiaattivadigradomoderato„StadioIII: malattiaattivadigradoelevato„
plasmacellulepresentinelmidolloosseodiunsoggettosanoèinferioreal5%,mentrenelmidolloosseodeisoggetticonmielomaècompresatrail10%eil90%.Labiopsiamidollarepuòessereeffet-tuataancheall’inizioeallafinedeltrattamento.
Un’indicazionepiùprecisasulnumerodiplasmacellulelasiottienemediantelabiopsia“conmetodotrephine”,checomportailprelievodiunapiccolaporzionecentralediossocontenenteilmidolloosseo.
Insiemealcampionamentodelsanguee/odelleurine,questiesamicontribuisconoafornireunquadropiùcompletodellarispostaallaterapia.
Emocromo completoNelcorsodeltrattamentoilpazientedovràsottoporsiaprelievidelsangueperiodicipermisurareillivellodiparaproteina.Inoltre,unapartediognicampionevieneutilizzatadinormaperl’analisiquantitativadellealtrecellulechecompongonoilsangue:iglobulirossi,chetrasportanol’ossigeno,iglobulibianchicheaiutanoacombattereleinfezionielepiastrine,deputateallacoagulazionedelsangue.
La conta delle cellule sopra citate è importante perché:lacontadeiglobulibianchidàindicazionialmedicoseilpaziente„èespostoadunrischiomaggiorediinfezioneillivellodiemoglobina(contadeiglobulirossi)indicaseil„pazienteèanemicoilnumerodipiastrineindicaseilpazienteèespostoadunrischio„disanguinamentoodiferitesuperiorealnormale
Funzionalità renaleAlcunecaratteristichespecifichedelmielomaealcunieffettidovutiadeterminateterapiepossonocomprometterelafunzionerenale.
Gliesamidelsangueservonoancheperl’analisideilivellidiazotemia(urea)ecreatinina,prodottidiscarto,normalmentefiltratidaireni.Lapresenzadielevatilivellidiquestesostanzenelsangueèindicediridottafunzionalitàrenale.
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Primadiiniziareiltrattamento,tuttavia,pazientiemedicidevonoprendereimportantidecisioniconcernentilaterapiamiglioreopiùappropriatadaintraprendereeilmomentoincuiiniziarla.
Icapitolicheseguonoprendonoinesamealcunielementiimpor-tantidelprocessodecisionaleeoffronounabrevepanoramicadellagammaditrattamentidisponibilipertrattaresiaiproblemiprimarielecomplicanze,cheisintomiprovocatidalmieloma.
Processo decisionaleLasceltadeltrattamentoperilmielomanonèunadecisionesemplice,inquantononèancorastatoidentificatountrattamentoottimale,ancheperchéneisingolipazientilamalattiasimanifestainmododiverso.Vantaggi,svantaggiedeffetticollateraliderivantidaitrattamentidisponibilipresentanospessodifferenzesignifi-cative.QuestoèilmotivopercuièmoltoimportantecheLeisiacoinvoltonelladecisioneinmeritoaqualesiailtrattamentopiùadattoallaSuasituazione.
Infatti,potrebbedecideresemplicementediseguireilconsigliodelsuomedicoopartecipareinmodopiùattivoalprocessodecisio-nale.Ilsuomedicodovrebbeessereingradodiadattarel’approccioterapeuticodaluisceltotenendoinconsiderazioneanchelesueesigenze.
Generalmente,ilmiglioretrattamentoperilpazientetienecontodeiseguentielementi:
statodisalutegenerale(adesempio,funzionalitàrenale)„età(adesempio,l’etàpuòincideresullapossibilitàdiadottare„unaterapiaadaltodosaggioetrapiantodicellulestaminali)circostanzeestiledivitapersonali„lesueprioritàepreferenze„naturadellamalattia„eventualitrattamentiprecedenti„livellodellecomplicanze„risultatierisposteadeventualitrattamentiricevutiin„precedenza
CiascunodiquestistadipuòesseresottoclassificatocometipoA(funzionalitàrenalerelativamentenormale)oB(funzionalitàrenaleanomala).
Nonostantel’utilità,questosistemadistadiazionenonprendeinconsiderazionealcunifattoriimportanticomelaβ2M.Diconse-guenza,perlaclassificazionedelmielomamultiplo,èstatosvilup-patounnuovoSistemadiStadiazioneInternazionale(ISS).Questometodoprendeinconsiderazionefattoriaggiuntivicheservonoaprevederelapotenzialerispostaaltrattamento.Sitrattadellabetamicroglobulina(β2M)edell’albumina,chepossonoessererilevatemedianteunsempliceesamedelsangue.
Altricriterichepossonoessereusatidaimediciperidentificareipazientiaffettidamielomaasintomaticomacherichiedetratta-mento,sonoquelliindicatidall’acronimoinglese“CRAB”:(C)innalza-mentodelcalcio,(R)insufficienzarenale,(A)anemiae(B)anomalieossee(lesioniliticheoperditaossea).
Ulterioridettagliinmeritoaisistemidistadiazionesonoconte-nutinell’Appendice3,pag60.
Trattamento del mieloma
Lagestionedellamalattiadipenderàdallostadiodelmielomaedallacompromissionedell’organismo.
Finoapochiannifa,leterapieusatepiùcomunementeperiltrattamentodelmielomaconsistevanoindiversitipidichemi-oterapia,steroidi,terapiaadaltodosaggioetrapiantodicellulestaminali.Recentemente,tuttavia,sonosatiintrodottinuovitratta-mentinellaclasedifarmacidisponibili:talidomide,VELCADE®(borte-zomib)eREVLIMID®(lenalidomide,farmacoanalogoallatalidomide).
Esisteancheunaseriediterapiedisupportoperiltrattamentodeisintomiedellecomplicanzeindottidalmieloma.Questeterapiecomprendonoungruppodifarmacinoticomebisfosfonati,utilizzatipertrattarelamalattiaosseaeildolorealleossa,el’eritropoietinaperl’anemia.
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Qualoradecidessedinonintraprendereuntrattamentoattivoperilmieloma,comeanticipato,esistononumeroseterapiedisupportocheservonoadalleviareisintomidellamalattia.Periltrattamentodeisintomi,adesempioildolore,puòessereutileconsultareunospecialistaditerapiepalliativechesaràingradodimettereadispo-sizionelapropriacompetenza.
Indicazioni per l’inizio del trattamentoDecidereseiniziareomenountrattamentoèmoltoimportante.Nontuttelepersonecuièstatodiagnosticatounmielomahannobisognodiiniziareimmediatamenteunaterapiaperteneresottocontrollolamalattia.
Poichéitrattamentiattualmentedisponibilinonsonoingradodiportareallaguarigioneepresentanoeffetticollaterali,primadiintraprendereunaterapiasiattendefinoalmomentoincuiinizianoamanifestarsisintomichecreanoproblemieffettivi.Irisultatidegliesamiedelleindaginielencatiprecedentemente,unitamenteaifattoriindividuali,aiuterannoastabilireilperiodopiùoppor-tunoperiniziareiltrattamentoeiltipoditerapiadaintraprendere,nonchéfornirannounabasediriferimentoperlavalutazionedellarispostaaltrattamentoedellaprogressionedellamalattia.
Quali sono i trattamenti disponibili?E’possibilesuddividereiltrattamentoelagestionedelmielomaintrecategorie:
monitoraggioattivo„trattamentiperteneresottocontrolloilmieloma„trattamentipergestireisintomielecomplicanzeindottedal„mieloma
Tralecategoriesiosservaunaparzialesovrapposizione,inquantoqualsiasitrattamentofinalizzatoateneresottocontrolloilmielomaavràancheilvantaggiodiridurrelecomplicanzeeisintomichepotrebberomanifestarsi.
Icapitolicheseguonodescrivonolediverseterapiedisponi-biliedalcunesituazioniincuivengonoadottatideterminatitipiditrattamento.
Prendereunadecisionedopoesserestatiinformatièimportante,diconseguenzadovrebbeprendersituttoiltemponecessarioperdecidere.Tuttavia,inalcunesituazionipotrebbeesservil’urgenzadiiniziareiltrattamento,adesempio,inpresenzadidannorenalesignificativo.
PerconoscereinmanierapiùapprofonditalaSuamalattiaeleopzioniterapeutichedisponibili,cerchidiraccoglierepiùinforma-zionipossibilichesecondoLeiènecessarioavere.
Potràottenereleinformazionidesideraterivolgendosiamedici,infermieri,altripazienti,pubblicazioniocercandoininternet.
FareunelencodeiproecontrodiciascunaopzioneterapeuticaèunmetodovalidoperaiutarlaadecidereinmeritoaqualesiailtrattamentomiglioreperLei.Parlarneconlapropriafamiglia,amicioconaltripazienti,puòservirleafarechiarezza.
Ladecisionedovrebbeprendereinconsiderazionelasuacondi-zionepersonale,stiledivita,comesisenterispettoaiproecontrodelleopzioniterapeutichedisponibilieglieffetticollateralichequestepotrebberocomportare.Lacosaimportanteèchesiad’accordoconilsuomedicosultrattamentochedovràintraprendere.
Cosa succederebbe nel caso in cui non volessi sottopormi ad alcun trattamento?Alcunipazientinonvoglionoriceverealcuntipoditrattamentopotenzialmentetossicoepreferisconoprovareunapproccioalter-nativo.Purtroppononesistonoprovecheconferminol’efficaciaditaliapproccialternativi,sebbeneinsporadicheoccasioniipazientiriferisconoche,utilizzandoquestetecniche,hannoconvissutoconlamalattiamoltipiùannidiquantoprevisto.
E’importantericordarecheitrattamenticonvenzionalisonostatituttitestaticonsperimentazioniclinicheeimedicihannobuoneconoscenzesulloromeccanismod’azione.Nonsipuòdirelastessacosapergliapprocciterapeuticialternativi.Qualoradovessesceglierediutilizzaremetodialternativiperteneresottocontrollolamalattia,èimportantechenediscutaconilmedico,inquantociòcomportapotenzialirischiepotrebbedeciderediiniziareiltratta-mentoconvenzionaleinunsecondotempo.
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ciòsignificachelachemioterapiapuòavereeffetticollaterali.Iltipodichemioterapiaprescrittaperipazientiaffettidamielomadipendedalsoggettoedaciòcheèpiùadattaaluiinundetermi-natomomento.
Quali sono i trattamenti chemioterapici disponibili? Quandosideveiniziareunaterapiaperiltrattamentodelmielomaattivo,laprimadecisionedaprendereèseprogrammareuntrapi-antodicellulestaminaliinfaseinizialeoriservarlocomeopzioneterapeuticafutura(ulterioridettaglisuitrapiantisonoriportatinellasessionesuccessiva).
Ilregimeterapeuticopiùdiffusoutilizzatoinvistadiuntrapi-antoèlasomministrazionedifarmaciinassociazioneindicatidasigleincuiogniletteraindicaunfarmacodiverso,comeVAD(vincri-stina,adriamicina,desametasone)oanaloghi,comeVAMP(vincri-stina,adriamicina,metilprednisolone),C-VAD(ciclofosfamide,vincristina,adriamicina,desametasone)oC-VAMP(ciclosfamide,vincristina,adriamicina,metilprednisolone).Questeassociazionicomprendonofarmacichevengonosomministratioperviaendove-nosaoperviaorale.Spesso,questiregimiterapeuticisonoriservatiaipazientipiùgiovani,masfortunatamentepresentanomaggiorieffetticollaterali.
Senonèprogrammatountrapianto,spessosiutilizzal’associazionedifarmaci,quali,melfalan,prednisoloneeciclofosfa-mide.Ilvantaggiodiquestifarmaciconsistenelfattochepossonoessereassuntiperviaoraleinvecechecomeinfusioneendovenosaegeneralmente,presentanounnumerominoredieffetticollaterali.
Leterapieinassociazionepiùnuove,principalmentenell’ambitodeglistudiclinici,cheprevedonol’impiegoditalidomideeVelcade,possonoessereutilizzatesiainpazienticandidatialtrapiantocheinpazientinoncandidatialtrapianto.UnesempioalriguardoèlostudioincorsoMRCIX,chehacomescopoilconfrontotrailregimeterapeuticostandardC-VADconlanuovaassociazioneCTD.
Tipidichemioterapiainassociazionemenocomuni,comeESHAPeDT-PACEpossonoessereusatiincasiindividuali,quandoleassociazionisopracitatesonocontroindicate.
Terapia iniziale o di prima linea
Dopoavereappuratoinsiemeall’équipemedicalanecessitàdiintra-prendereunaterapiaperteneresottocontrollolamalattia,insiemealsuomedicodovràdeciderequalèiltrattamentopiùadattoaLei.E’importantericordareche,sebbeneitrattamentipossanoesseremoltoefficacinelteneresottocontrolloilmieloma,generalmentenonsonoingradodiportareadunaguarigionecompletadellamalattia.Leprincipaliopzioniterapeutichesono:
trattamentosenzachemioterapiaadaltodosaggioetrapiantodi„cellulestaminalitrattamentoinizialepiùchemioterapiaadaltodosaggioetrapi-„antodicellulestaminali
Nellamaggiorpartedeicasi,iltrattamentoinizialeconsistenellachemioterapia,maèpossibilechesiacompresalasomministra-zionedialtritipidifarmaci,qualisteroidiotalidomide.Ivantaggieglisvantaggidiciascuntrattamentosonodescrittibrevementealterminediognisessione.
Chemioterapia iniziale
Che cos’è la chemioterapia? Conchemioterapias’intendeuntrattamentoconpotentifarmacichehannoilcompitodidistruggerelecelluledelmielomapresentinelmidolloosseo,bloccandolalorocapacitàdimoltiplicazioneeriproduzione.
Ifarmacichemioterapiciattaccanolecelluledell’organismoinrapidamoltiplicazione,comeades,lecellulemielomatose,mapossonoanchecolpirealtrecellulesanechesimoltiplicanorapida-mente,comequellepresentinelmidolloosseo,neifollicolideicapellielecelluleepitelialidellaboccaedellostomaco.Purtroppo
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Unelencodelleassociazionipiùcomunidichemioterapiciediquellenuove,utilizzateperiltrattamentodelmieloma,èriportatonellaTabella1allepag.22-24.
Quali sono le vie di somministrazione dei farmaci chemioterapici?Comegiàanticipato,alcunifarmacichemioterapicipossonoessereassuntiperbocca(viaorale),mentrealtrisonosomministraticomeinfusioneinvena(infusioneendovenosaoIV).Ifarmacichemi-oterapicicheprevedonolasomministrazioneoralepossonoessereassuntiacasa,maperitrattamentidichemioterapiaperviaendovenosaènecessariorecarsiinospedale.
SeLeiricevelachemioterapiaperinfusione,dinormadovràseguireunaproceduracheprevedel’inserimentodiuntubicinosottilediplasticainunavenadilargocalibro.Questotubicino(iltipopiùcomuneèilcatetereHICKMAN®)consentiràlasommini-strazionedeifarmacichemioterapicidurantel’interociclosenzadovereinserireognivoltaunnuovotubicinonellevene.Dallostessocatetereèpossibilealtresìprelevareicampionidisangue.DiseguitoèpossibileosservareschematicamenteilcatetereHICKMAN®.
Lapartedicatetereall’esternodelcorpovienefissataalpettomedianteunnastroadesivoperassicurarechenonesca;potràesserenecessariounpo’ditempoprimadiabituarsialcatetereeoccorreràimpararealcunesempliciregoleperlamanutenzione,malamaggiorpartedeipazientiriesceagestirlosenzaalcunproblema.
1) Il catetere centrale viene inserito in una vena in questo punto 2) Il catetere viene fatto passare a livello sottocutaneo3) Il catetere esce in questo punto
Vene dirette ai cuore
Cuore
Quanto tempo dura la chemioterapia?Solitamenteunregimedichemioterapiaduradiversimesi.E’suddi-visaincicli,ovverosisomministraunadosedifarmacochemiotera-picoosieseguelaterapiaperpochigiorni,cuiseguonodiversigiorniosettimanesenzatrattamentoprimadisomministrareladosesuccessiva.Idettagliesatticoncernentiilprogrammaditratta-mentovarianoinbasealsingolopazienteealtipodichemioterapiacuidovràsottoporsi.Ilmedicocuranteèlapersonapiùadattaperrispondereadeventualidomandespecificheconcernentilatempi-sticadeltrattamento.
Laduratacomplessivadeltrattamentodichemioterapia,spessodipendedaltipodichemioterapiaedallarisposta,madifficilmenteduramenoditre–seimesiecomunquenonsiprotraeoltrei12mesi.
Quali potrebbero essere gli effetti collaterali?Ifarmacichemioterapicisonopotentiesedaunlatodistruggonolecellulemielomatose,dall’altropossonocausareeffetticollate-ralipotenzialmentedannosi.Ognifarmacopresentaeffetticollate-raliproprieanchelostessotipodichemioterapiascatenareazionidiverseinsoggettidiversi.Puòessereutilericordarechequasituttiglieffetticollateralisonodibrevedurata,generalmentefacilmentegestibiliedovrebberoscompariregradualmentedopolasospen-sionedeltrattamento.
SesidesideraconoscereglieffetticollateralichesipotrebberomanifestareinseguitoallachemioterapiacheLeverràsommini-strata,potràrivolgersialsuomedicooalpersonaleinfermieristico.
Nelcasoincuidovesseromanifestarsieffetticollateralicheritieneascrivibiliallaterapiachestaseguendo,èimportantecheloriferiscaimmediatamentealsuomedicochepotràprescriverledeifarmaciodareconsigliperridurretalieffetti,omodificarelaterapia.Alcunieffetticollateralipiùdiffusi,comuniamoltichemiotera-picisono:nauseaovomito,perditadeicapelli(alopecia),raucedine(oulcerebuccali)ediarrea.Alcunitipidichemioterapiapossonoportareallasterilità.SeperLeièquestounfattoreimportante,potrebbeessereutilidiscuterneconilsuomedico.Figura 3 – Catetere HICKMAN®
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Vantaggi e svantaggi della chemioterapiaIlvantaggioprincipaledellachemioterapiaconsistenellacapacitàdidistruggerelecellulemielomatosenellamaggiorpartedeipazienti.E’utileperilmiglioramentodeisintomiedellaqualitàdellavita.Nellamaggiorpartedeicasi,lachemioterapiaèdisemplicesommi-nistrazioneemoltifarmacichemioterapicipossonoessereassuntiacasaoinregimeambulatoriale.
Iprincipalisvantaggisonoascrivibilialfattochelachemi-oterapiacolpisceanchelecellulesane,determinandopotenzialieffetticollateralispiacevolieoccasionalmentedannosi.L’aspettopiùimportanteenegativo,tuttavia,èchenelcorsodeltempo,lecellulemielomatosepossonodiventareresistentiallachemioterapia.
Purtroppolachemioterapianonfunzionapertuttiipazientieilsuomedicoprovvederàamonitorareattentamenteisuoiprogressi.Qualoranondovesserispondereallachemioterapia,saràpossi-biletentarealtriapprocci.Nuovistudihannoloscopodimigliorarel’efficaciadellachemioterapia,ridurreglieffetticollateraliecercarealternative.
Tipo di trattamento Vantaggi SvantaggiVAD· Vincristina Risposte nel 70% dei casi. Somministrazione
endovenosa che neces-sita di un catetere semipermanente.Può essere neurotossica.
· Adriamicina Non danneggia le cellule staminali.
· Desametasone Costituisce la base per il trapianto delle cellule staminali.
Tipo di trattamento Vantaggi SvantaggiC-VADCiclofosfamide I sintomi della malattia attiva
possono essere controllati più rapidamente e la qualità della prima remissione può essere migliore.
VincristinaAdriamicinaDesametasoneC-VAMPCiclofosfamideVincristinaAdriamicinaMetilprednisoloneDesametasone in monoterapia (da solo)
Somministrazione orale. Si ritiene sia in grado di fornire da solo una parte importante dei benefici effetti del VAD.
Può essere poco tolle-rato se somministrato in modo intensivo.
MPMelfalan Somministrazione orale. Danneggia le cellule
staminali riducendo in tal modo la possibilità di raccolta delle stesse, cosa importante se successivamente è pro-grammata una terapia ad alte dosi.
Prednisolone Ben tollerato. Risposte nel 50% dei casi. I medici cono-scono molto bene il protocollo.
C a scadenza settimanaleCiclofosfamide Somministrazione orale.
Non danneggia le cellule staminali.
ABCMAdriamicina Associazione di farmaci a
somministrazione orale ed endovenosa
Possono danneggiare le cellule staminali
BCNUCiclofosfamideMelfalan
Tabella 1 – Associazioni nuove e utilizzate comunementeAssociazioni utilizzate comunemente
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Terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali
Che cos’è la terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali e perché è necessaria?L’impiegodichemioterapiaadaltedosi,solitamenteconilfarmacomelfalan,haunpotenzialedidistruzionedellecellulemieloma-tosesuperioreallachemioterapiacondosistandardedèingradodiindurreunarispostacomplessivanettamentemigliore.
Tuttavia,poichélachemioterapiaadaltedosiprovocagravidannialmidolloosseosano,lacontadellecelluleematichescendealivellipericolosi,provocandoilrischiodianemia,infezioniedecces-sivosanguinamento.
Iltrapiantodicellulestaminalisane,prelevatedalpaziente(opiùraramentedaundonatore)offrelapossibilitàdisuperarequestoproblema.Consentendolasomministrazionedidosidichemi-oterapiapiùelevateperconsolidareiltrattamentochemioterapicoprecedente,senzaprovocaredannopermanenteallaproduzionedellecelluleematiche.
Lecellulestaminaliematopoietiche(cheproduconolecelluledelsangue)sonopresentinelmidolloosseoesonoingradodidividersiesvilupparsiintretipiprincipalidicellulepresentinelsangue.Rappresentanounacomponentevitalenellaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali(vedifig.4).
Piastrine
Globuli rossi
Globuli bianchiCellula staminale
Tipo di trattamento
Vantaggi Svantaggi
CTDCiclofosfamide Somministrazione
orale.Potenziali effetti collaterali con talidomide: trombosi / complicanze neurologiche.
Talidomide Non danneggia le cellule staminali.
Desametasone Risposta nel 70% dei casi circa.
TDTalidomideDesametasonePAD*Velcade Non danneggia le
cellule staminali.Somministrazione endovenosa. Sono necessarie frequenti visite in ospedale.
AdriamicinaDesametasone Potenziali effetti collaterali con Vel-
cade; complicanze neurologiche.VDVelcadeAdriamicinaMPTMelfalan Somministrazione
orale.Effetti collaterali con talidomide. Può danneggiare le cellule staminali se è in programma una terapia ad alto dosaggio
PrednisoloneTalidomide
*Velcade conosciuto originariamente come PS341
Tabella 1 continuazione – Associazioni nuove e utilizzate comunementeAssociazioni nuove / negli studi clinici
Figura 4 – Divisione di una cellula staminale
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Nonèdaescludersiunsecondoautotrapiantopermigliorarel’efficaciadeltrattamento.
Perlamaggiorpartedellepersoneilricoveroinospedalesiprotraefinoalmomentoincuilacontadellecelluleematicheraggiungelivelliconsideratisicuri;ciòsignificaunadegenzamediaditre,quattrosettimane.Inquestoperiodoèprobabilecheilpazientenonsisentabene;inoltresaràtenutoinisolamentoperevitareeventualiinfezioni.
Ingeneregliospedaliconsentonoaipazientidiportateeffettipersonaliperrenderelacamerapiùconfortevole.Inoltre,inquestoperiododiisolamentoleregolerelativeaglioraridivisitaaipazientisonodiverse,pertantoèopportunoverificarequestoaspettoconlapropriaéquipemedica.
Laterapiaadaltedosieiltrapiantodicellulestaminalipossonoesseremoltodebilitanti,tantochelaconvalescenzaacasapuòesseremoltolentaeprotrarsiperdiversesettimane.
Ilvantaggioprincipaleconsistenellapossibilitàdiottenereunaottimarispostaeunlungoperiododiremissioneconbassorischiodovutoaltrattamento.Glisvantaggiinvece,consistononellamaggioretossicitàrispettoallachemioterapiaadosistandardelapossibilitàchesiverifichinoancoradellerecidive.
Trapianto delle cellule staminali allogenico (allotrapianto)Iltrapiantoallogenicoprevedelaraccoltadicellulestaminalidelmidolloosseoodelsangueperifericodiun’altrapersona(donatore)elalorotrasfusionenelpaziente(ricevente).
Poichéilmielomaineffetti“annienta”unapartevitaledelsistemaimmunitariochenormalmentedistruggelecellulemielo-matose,itrapiantiallogenicihannoloscopodiutilizzareilsistemaimmunitariodellecellulestaminalidonateperaiutareacombattereilmielomadirettamentenelpaziente(ricevente).
Illivellodicompatibilitàdellacoppiadonatore-riceventedeveessereilpiùelevatopossibile.
Iltrapiantodellecellulestaminalidiundonatorecomportaduevantaggiprincipali:lecelluletrapiantatenoncontengonocellulemielomatose(nessunacontaminazione)eilsistemaimmuni-
Lecellulestaminalipossonoessereprelevatedall’organismodelpaziente(primadeltrattamentoecongelateeconservateperoltreundecennio)o,moltomenofrequentemente,dall’organismodiundonatore,disolitofratelloosorella.
Lecellulestaminalinelsangueperifericovengonoraccolteprimadisomministrarelachemioterapiaadaltedosi,medianteilprocessodiaferesi.Questoprocessoconsistenelfarpassareilsanguedelpaziente(odeldonatore)attraversounamacchinacheseparaeraccoglielecellulestaminalierestituisceilrestodelsanguenell’organismodelpazienteodeldonatore.
Quali sono i tipi di trapianto disponibili?Seperiltrapiantovengonoutilizzatelecellulestaminalidelpaziente,siparladitrapiantoautologo;seinvecevengonoutilizzatelecellulestaminalideldonatoresiparladitrapiantoallogenico.E’moltoimportantecomprenderecheesistonodifferenzesignifi-cativetraiduetipiditrapianto;entrambicomportanopotenzialivantaggierischi.
Trapianto autologo (autotrapianto)Sitrattadellaformapiùdiffusaditrapiantousataneltrattamentodelmieloma.Inquestotipoditrapiantosononecessariecircaduesettimaneperlaripresadellanormalefunzionemidollare.Potrebberendersinecessarialatrasfusionedisangueepiastrinefinoaquandoilmidolloosseononsièrigenerato,edèprassicomunelasomministrazionediantibioticiperprevenireleinfezioni.
Consistenellasomministrazioneendovenosadiunfarmacochemioterapico,adaltedosi,chiamatomelfalan.Dopo24oresiinfondonolecellulestaminaliprecedentementeraccolte.Dopocirca5giornisiverificaladiscesadeivalorideiglobulibianchi,deiglobulirossiedellepiastrine,conconseguenterischiodicomparsadifebbreedeventualenecessitàditrasfusionidiemoderivati.Dopocirca10–12giornidallareinfusionedellecellulestaminalisihaunaripresadellanormalefunzionemidollare,conrecuperodeivaloriematici.Eventualiproblemiduranteladegenza(es.febbre),vengonorisolticonlaricrescitadelnuovomidollo.
28 Mieloma Multiplo · Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici 29www.myeloma-euronet.org
tuatimanonasufficienzaperconoscerequalipossanoessereibeneficialungotermine.
Perridurreirischiassociatialtrapiantoallogenico,mantenendoivantaggioffertidallecelluledeldonatore,èstatosviluppatountipoditrapiantopiùnuovo.Sitrattadeltrapiantoconregimidicondi-zionamentoaridottaintensitào“minitrapiantoallogenico”,cheprevedelasomministrazionediunadoseinferioredichemioterapiarispettoaquellausataperuntrapiantoallogenicostandard.
Trattamento dei sintomi e delle complicanze indotte dal mieloma
Adifferenzadimoltialtritipiditumore,ilmielomapuòinteres-sarel’organismoinmoltimodi.Questoèdovutosiaall’attivitàdellecellulemielomatosestessesiaalrilasciodiunaseriediproteineedaltresostanzechimichenelmicroambientedelmidolloosseolocaleedirettamenteneltorrenteematico.
E’importantericordarechenonintuttiipazienticomparirannotuttiisintomiechesonodisponibilitrattamentiefficaci.
Malattia ossea Lamalattiaossearappresentaunadellecomplicanzepiù
comunidelmieloma.Lecellulemielomatoserilascianosostanzechimichecheattivanogliosteoclastideputatialladistruzionedelleossa,ebloccanogliosteoblasti,chenormalmenteriparanoleossadanneggiate.
Quandociòaccade,leossasidecompongonopiùrapidamentediquantopossonoessereriparate,causandodoloreosseo,lesioniliticheoaddiritturafratture.Lapartecentraleelombaredeldorso,lagabbiatoracicaeleanchesonoleareecolpiteconmaggiorfrequenza.Lefratturesiverificanopiùspessoacaricodellacolonnavertebraleodellecostole.Talvoltasiverificanoaseguitodiunasemplicepressioneoferitadilieveentità.Lefratturedellevertebre
tariodeldonatoreèingradodiriconoscereedistruggerelecellulemielomatose.
Avvienein3differentifasi.Laprimafaseconsistenellasommi-nistrazionedifarmacichemioterapiciedimmunosoppressori,conloscopodipreparareilpazienteariceverelecellulestaminali.Puòduraredai2ai6giorni.Lasecondafaseiniziaconl’infusionedellecellulestaminali,eduradai10ai18giorni(disturbilegatialmancatofunzionamentodelmidolloosseo).Laripresadellafunzionemidollaredàilviaallaterzafase,caratterizzataprincipalmentedall’adattamentodelnuovosistemaimmunitariodell’organismodelricevente(aumentorischioinfettivo).
Losvantaggiodiutilizzareundonatoreconsistenelfattochelecelluleimmunitariedeldonatorericonoscerannoilpazientecome“estraneo”,eciòpotrebbepotenzialmentescatenareunagravereazione,notacome“malattiadatrapiantocontrol’ospite”(GvHD:graft-versus-hostdisease).Sitrattadiunareazioneavversachepuòinteressarelacute,ilfegatoel‘intestinodandoorigineaproblemimoltosericonconseguenzechepossonoaddiritturaesserefatali.
Inalcunipazientichehannosubitoiltrapiantoedevonoaffrontarelecomplicanze,èpossibilechenonsirilevipresenzadimieloma,eraggiungonopotenzialmenteunperiododiremissionepiùlungo.
Ancheseilmielomasiripresenta,latrasfusionediulterioricelluleimmunitariedeldonatore,raccoltedalsangue,puòaiutareadistruggerenuovamentelecellulemielomatose.Questaproceduraèindicatacomeinfusionedilinfocitideldonatoreo(DLI–donorlymphocyteinfusion).
Seunpazientenonhanéfratellinésorelle,talvoltaèpossibiletrovareundonatorenoncorrelatoconlestesse“caratteristiche”delpaziente.Inquestocasosiparladitrapianto“dadonatorecompati-bile/volontariononcorrelatooMUD/VUD”(matched/volunteerunrelateddonor).
Iproblemiassociatiaquestaformaditrapiantosonoanchepiùseridiquellichepossonoinsorgereconundonatorecorrelato.Sebbenequestitrapiantisianomoltorari,talvoltavengonoeffet-
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AffaticamentoLapartepiùimportanteneltrattamentodell’affaticamentoèriuscireariconoscerlo.E’importanteinformareilmedicoinmeritoacomecisisenteperchéesistonomolteopzionipercurarealcunecausechelodeterminano.L’affaticamentovienespessodescrittocomeuncircolovizioso,cheperòpuòessereinterrottosevienegestito.VisonoalcuniaccorgimenticheLeipuòadottareperaiutarsiofarsiaiutaredallepersonechesioccupanodiLei.
Programmareleattivitàperevitaredistancarsieccessivamente,èuncompitochepuòsvolgereinsiemeallepersonechel’assistono.Seguireunadietasanaebilanciata,praticandoattivitàfisicadolceconregolaritàeassicurandosididormireasufficienza,sonotuttisuggerimentichepossonocontribuirearidurrel’impattochel’affaticamentohasullaqualitàdellavita.
L’affaticamentoprovocatodall’anemiapuòancheesseretrattatocontrasfusionidisangueeconunfarmacochiamatoeritropoietina(perulterioriinformazionisull’anemiavedisotto).
Danno renale Nelmieloma,l’interessamentodeirenipuòessereascrivibileadiversifattori.Laproteinaanomala,prodottadallecellulemieloma-tosepuòdanneggiareireni;questoquadrosiverificainparticolareconlaproteinadiBenceJones.Altrecomplicanzedelmielomacomeadesempioladisidratazioneel’ipercalcemia(vedisopra),nonchéalcunifarmaciimpiegatiperiltrattamentodellamalattiaedellecomplicanzedellamalattiastessa,possonoprovocaredannorenale(inparticolareifarmaciantinfiammatori).
Introdurremoltiliquidinell’organismo,èlacosapiùimportantecheLeipuòfareperridurreilrischiodidannorenale.Dovrebbecercarediberealmenotrelitrid’acquaalgiorno.Evitarediutilizzareifarmaciantinfiammatorinonsteroidi(quali,aspirinaoibuprofene),comunementeusaticomeantidolorifici.Questifarmaci,infattipossonocontribuireacrearedisturbiaireni.
Inbaseallecause,esistononumeroseopzionipertrattareildannorenalenelmieloma.Inmolticasi,ildannorenaleètransitorioedirenipossonorecuperarelalorofunzionalità.Inunmodesto
possonoportarealcollassodellestesseprovocandodolore,diminu-zionedell’altezzaecurvaturadellacolonnavertebrale.
Grazieall’impiegodiungruppodifarmacinoticomebisfosfonati,negliultimianniiltrattamentodellamalattiaosseanelmielomahasubitounaveraepropriarivoluzione.Ibisfosfonatiriduconol’ipercalcemia,controllanolamalattiaosseaesistenteerallen-tanol’ulterioredistruzioneossea.Agisconointegrandosinell’ossoebloccandol’attivitàdellecelluledeputatealladistruzionedelleossa.
Controllo del dolore Ildoloreèilsintomopiùcomuneperipazientiaiqualivienediagnosticatoilmielomaedèspessoassociatoallamalattiaosseasottostante.Lagestioneefficacedeldoloreelasuacorrelazioneconlaqualitàdellavitasonoaspettifondamentaliesonoaltrettantoimportantirispettoaltrattamentodellamalattiastessa.
Comeperilmielomaingenerale,ildoloreèmoltospecificoperogniindividuoeiltrattamentovarieràdiconseguenza.Ifarmacihannoloscopodifornireuncostantesollievodaldolore,laddovepossibile,conunminornumerodieffetticollaterali.
Leterapiecomplementari,comeletecnichedirilassamento,l’aromaterapiael’ipnosisisonodimostrateefficaciinsingolicasi.
Incondizionipiùgraviifarmacie/oleterapiecomplementaridovrannoesseresostituitedaaltritipiditrattamentocomeadesempio:
radioterapialocalizzata(abassedosi):sièdimostrataefficacenel„controllodei“punticaldi”dellamalattiaosseaedeldolore;vertebroplasticapercutanea:spesso,neipazientiaffettida„mielomasipuòverificareilcollassodellacolonnavertebrale.Lavertebroplasticapercutaneaèunaprocedurachecomportal’iniezionedicementonelcorpovertebrale;èstatodimostratocheèingradodiridurresignificativamenteildolore;cifoplasticaconpalloncino:simileallavertebroplasticapercu-„tanea,macomportal’inserimentodiunpalloncinonelcorpovertebraleperripristinarel’altezzavertebraleprimadiprocedereall’iniezionedelcemento.Laprocedurahadimostratoaltresìdiessereingradodiridurresignificativamenteildolore.
32 Mieloma Multiplo · Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici 33www.myeloma-euronet.org
Qualorasirendessenecessarioiltrattamentodell’anemia,possonoessereutililetrasfusionidisangue;inoltreèdisponibileunfarmaco,l’eritoropoietina(oEPO)ingradodistimolarel’organismoaprodurreunnumerosuperiorediglobulirossi.
Unbassonumerodiglobulibianchinonsemprerichiedeuntrattamento,tuttavia,occorreprestareattenzioneaisintomidiinfezione(comeadesempio,febbre,tosseconespettoratodicoloreverde,doloredurantelaminzione)einformareimmediatamenteilmedico.
Selacontadeiglobulibianchièmoltobassa,ilmedicopotrebbeprescrivereuncicloconterapiaantibioticaperprevenireleinfezioniprimachepossanoattaccarel’organismo.Esistonoanchefarmaci(denominatifattoridicrescita)ingradodistimolarel’organismoaprodurreunaquantitàsuperiorediglobulibianchi.
Selacontadellepiastrinescendealivellimoltobassi,èpossibileintervenireconunatrasfusionedipiastrine.
numerodipazienti,tuttavia,ildannorenalediventapermanente,necessitandocosìdiuntrattamentoregolaredidialisi.Sitrattadidepurareilsanguefiltrandoloattraversounamacchinaperdialisi,nellostessomodoincuifarebberoirenisefosserosani.
Anemia e infezioni Negliadulti,quasilatotalitàdeiglobulirossi,deiglobulibianchiedellepiastrineèprodottanelmidolloosseo.Iglobulirossiconten-gonol’emoglobina,unaproteinadeputataaltrasportodell’ossigenonell’organismo.Iglobulibianchiaiutanol’organismoacombattereleinfezioni.Lepiastrinesonopiccolecellulecircolantinelsangue,chesvolgonounruoloimportantenelprocessodicoagulazione.
Lecellulemielomatosespiazzanolealtrecelluleprodottenelmidolloosseo,determinandoneunaridottaproduzione.Lacarenzadicelluleematichepuòportareall’insorgenzadicondizioniquali,anemiaoinfezionipiùfrequenti.
L’anemiaconsistenellariduzionedelnumerodiglobulirossiodell’emoglobinainessicontenuta,deputataaltrasportodell’ossigeno.Questacondizionepuòmanifestarsicomeconse-guenzadelmieloma,ocomeeffettocollateraledelleterapieeportareall’insorgenzadisintomiquali,affaticamentoedebolezza.Nonsemprel’anemianecessitaditrattamentoterapeutico,inquantoilmidolloosseo,spesso,èingradodiriprenderelasuafunzione,inparticolareseiltrattamentoriesceateneresottocontrolloilmieloma.
Complicanze dovute alla riduzione delle cellule ematicheUnnumeroridottodiglobulirossideterminaunabbassa-„mentodellivellodiemoglobina,provocando,comedirettaconseguenza,l’anemia,constanchezzaeaffaticamento.Bassilivellidiglobulibianchirendonoilsoggettomaggio-„rmenteespostoalleinfezioni.Bassilivellidipiastrinecomportanounamaggioreesposi-„zionealrischiodiferiteosanguinamento.
Punti chiaveRiferirequalsiasiproblemasimanifesti;descriverlonel„modopiùaccuratopossibileserviràatrovareiltratta-mentoadeguato.Agireprecocementepuòcontribuirearidurreilnumeroe„lagravitàdellecomplicanzeassociatealmieloma.Lamalattiaosseapuòesseretrattataefficacementeconi„bisfosfonati;inoltreuntrattamentoprecocepuòrallentareiproblemialleossa.Beremoltaacquaperpreveniredanniaireni.„Comeantidolorifici,chiederealfarmacistadievitareantin-„fiammatorinonsteroidei.Incasodisospettainfezione,informareimmediatamente„ilmedicool’infermiere.
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statabuona.Inaltriinvece,èpossibilecheilmielomanonrispondaallaterapiausatainprecedenza;inquestocasosiparladimalattiaresistenteorefrattaria.
SeLeirientraneicasidimielomaresistente/refrattarioallachemioterapiaoriginari,esistonomoltealtreopzionichepossonoessereadottate,tracui:
provareundiversotipodichemioterapia„sottoporsiaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali„terapiacontalidomide„terapiaconVelcade„terapiaconsteroidiadaltedosi„unodeinumerositrattamentisperimentali,qualiadesempio„Revlimid
Provare un diverso tipo di chemioterapia SeLeièrefrattarioadunaterapiaconagentialchilanticomeilmelfalan,potrebberispondereadunregimetipoVAD.
Percontro,seèunpazientegiovanetrattatoconVADcometerapiainiziale/diprimalineaenonhaottenutounarispostapositivaaltrattamento,primadiprogrammareunaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali,potrebbeancorarispondereadunregimeconmelfalanadaltedosiedesseresottopostoaltrapi-antodicellulestaminaliinunsecondotempo.
Perilmielomarecidivante/refrattario,siricorresemprepiùfrequentementeall’usodellatalidomide(vedisotto)inmonoterapia,inassociazioneadesametasonedasolooconciclofosfamide.
Leterapiediassociazionepiùintensive,comeilregimeESHAPoDT-PACEsonoriservateapazientipiùgiovani,inmodotalecheinunsecondomomentosiaancorapossibilelaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali.
Terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali Laterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminalipuòesserepresainconsiderazioneperipazientichenonhannosubitounprecedentetrapiantodicellulestaminali.Indeterminatipazienti,un
Terapia di mantenimento
Laterapiadimantenimentohaloscopodiprolungareilperiododirispostaaltrattamento,siainremissionecheinfasediplateau.Cometerapiedimantenimentoèpossibileutilizzareinterfroneosteroidi,comeildesametasone.Tuttavia,nontuttiipazientitraggonovantaggiodatalitrattamentiequalsiasibeneficiodovràesserevalu-tatorispettoadeventualieffetticollateralichepotrebberoinsorgere.
Glieffetticollateralipossonoesseresignificativisiaconl’interferonechecondesametasone.Recentemente,cometerapiadimantenimento,èstataimpiegatalatalidomideefinorairisultatisonostatimoltoincoraggianti.
Altrinuovitrattamenti,comeVelcadeealcunitipidivaccinosonooggettodistudiocomepotenzialiterapiedimantenimentonellesperimentazioniclinicheattualmenteincorso.
Trattamento del mieloma recidivante o refrattario
Seilmielomacomparenuovamentesiparladirecidiva.Puòesseremoltodeludenteeangoscianteperipazienti,lelorofamiglieeperchiliassiste.Parlareconilpropriomedico,familiarioaltripazientipuòesseremoltoutile.
Seilmielomaricompare,insiemealsuomedicodovràvalutarequaleterapiaintraprenderepercercaredicontrollarenuovamentelamalattia.E’possibilecheleopzioniditrattamentoincasodirecidivasianogiàstatediscusseduranteilpianoterapeuticoiniziale.
Tuttaviairischieivantaggidelleterapienellepersoneconmielomarecidivantenonsonomoltochiari,moltimedicipreferis-conovalutarenuovamentetutteleopzioni;nelfrattempo,infatti,leopinionidelpazienteelamalattiastessapossonovariare.
Inalcunipazienti,èpossibileripetereconsuccessoiltratta-mentooriginario,inparticolareselarispostainizialeallaterapiaè
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recidivante/refrattaria,mentrel’aggiuntadidesametasonesembraindurreulterioririsposteinalcunipazientichenonhannorispostoall’usodiRevlimidinmonoterapia.
Steroidi Laterapiaconsteroidiadaltedosicondesametasonepuòessereefficacepercontrollareilmielomaneipazientichenonpossonoriceverelachemioterapiaperviadellecondizionigeneralidisalute,oneipazientichehannoavutopiùdiunarecidivadopoiltratta-mentochemioterapico.
Efficacia del trattamento
Comegiàprecisato,obiettivodellaterapiaèottenereilcontrollodellamalattiaedellesuecomplicanzesull’organismo.Perscoprirecomeunpazienterispondeaduntrattamento,ènecessariocondurreperiodicamentenumerosiesami.
Gliesamipossonovariaredapazienteapaziente,dinorma,tuttavia,comprendononormaliesamidelsangueedelleurine,daunoadueagoaspiratiall’annoesaltuariamenteesamiradiologiciedidiagnosticaperimmagini.Isegnichelaterapiaèefficacesimanifestanocon:
abbassamentodellivellodiparaproteina„diminuzionedeldoloreosseo„miglioramentodell’anemia„riduzionedelnumerodiplasmacellulenelmidolloosseo„
Tuttavia,unodeimiglioriindicatoridellarispostaaltrattamentoconsistenelmiglioramentodellostatodisalutecomplessivodelpaziente.
Interminigenerali,larispostaallamalattiavienevalutataeclassificatacomeriportatonelleTabelle2ae2b–Valutazionedellarispostaaitrattamenti.
E’importantenotareancoraunavoltacheladuratadellarispostaèimportantetantoquantoilgrado.
secondotrapiantopotrebbedimostrarsiunastrategiaefficace,inparticolaresehannoavutounabuonarispostainiziale.
Talidomide Latalidomide,dicuisièscopertal’efficaciainalcunisoggettiaffettidamielomaallafinedeglianni’90,puòesserepropostaperipazienticonmalattiarecidivanteeresistente/refrattariaaltratta-mento,connumerosiapproccistandard,qualilachemioterapiaconvenzionaleolaterapiaadaltedosiseguitadatrapiantodicellulestaminali.
Lasomministrazionedellatalidomideavvieneperviaoraleconl’assunzionedicompresse,normalmenteseguendounoschemaposologicogiornaliero.Questofarmacoèingradodicontrollarelamalattiariducendolecellulemielomatosepresentinell’organismoe,diconseguenza,migliorareisintomi.Spessoriesceaportarelamalattiaadunafasediplateauoaddiritturaallaremissione.
Velcade L’introduzionediVelcaderappresentaunodeiprincipaliprogressinellacuradelmieloma,inquantoèilprimodiunanuovaclassediantitumoraliadagireinmododiversorispettoallachemioterapiaeallatalidomide.
Vienesomministratoperviaendovenosaduevolteallasetti-manaperduesettimane,seguitedaunperiododiriposodiunasettimana,checompletauncicloditrattamento.Dinormasiprescrivonoottocicliditrattamento.
Sebbeneingenerenonsianecessarioilricovero,ipazientidevonocomunquerecarsiinospedaleperiodicamenteperdiversesettimaneperricevereiltrattamentoedeffettuaregliesami.
Velcadeetalidomideinizianoadesserericonosciuticometerapiastandardeprestosarannoutilizzatiintuttiglistadidellamalattia,anchecometerapiainiziale.
Revlimid RecentementeèstatodimostratocheRevlimid,derivatodallatalido-mide,èingradodiprodurreunarispostaneipazienticonmalattia
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Risposta al trattamento DefinizioneRemissione completa (RC) Paraproteina nel sangue non identificabile
e valori normali di plasmacellule nel midollo osseo assenza di cellule mielomatose nello stesso
Risposta parziale molto buona (VGPR-very good partial response)
Diminuzione della paraproteina superiore al 90% dall’inizio del trattamento
Risposta parziale (RP) Diminuzione della paraproteina superiore al 50%
Risposta minima Diminuzione dalla paraproteina superiore al 25% ma inferiore al 50%
Malattia stabile (MS) Diminuzione della paraproteina inferiore al 25% ma non in aumento
Malattia in progressione (MP) Aumento della paraproteina superiore al 25% o individuazione di nuove lesioni ossee
Nuovi trattamenti e studi clinici
Attualmente,sonoincorsonumerosistudipertrovaretrattamentipiùefficaciemenotossici.Numerosinuovitrattamentisonoinfasedisviluppo,edalcunitraipiùpromettentisonodiscussidiseguito.
Tuttavia,finoalmomentoincuinonnesaràaccertatal’efficaciaelasicurezza,questitrattamentisonopresiinesamesoloperipazientichehannoavutounaprogressionedellamalattia,ounarecidivadopoterapiaconvenzionale.
Ilmodomiglioreepiùsicurodiassumereunnuovofarmacoericevereunanuovaterapia,ètramitelapartecipazioneadunostudioclinico.E’importantecapirechenontuttiipazientisonoidoneiaricevereunnuovotrattamento,maseLeièinteressatoaprovarneuno,dovrebbediscuterneconilsuomedico.
Lesperimentazioniclinichesonostudiprogrammati,checoinvolgonoipazientiehannoloscopoditestarenuoveterapieoconfrontarediversitipiditrattamentiesistenti.Vengonocondottiseguendounaprassirigorosaindicatainun“protocollo”.
Tuttiipazientiarruolatiinunostudiovengonomonitoratiatten-tamente.Leinformazioniraccoltenelcorsodiunostudiovengonoconfrontateeanalizzatedaespertiricercatori.Irisultaticontribu-irannoastabilirequalisonoitrattamentimigliorichesarannoingradodimigliorarelecureperipazienti.
IlfarmacoRevlimidfapartedelleterapiepiùpromettenti.Glistudicondotticonl’impiegodiRevlimidhannoprodottorisultatimoltopositivi.Ilfarmacohaottenutol’autorizzazionedalleautoritàregolatorieeuropeenel2007edèquindidisponibilealdifuoridellasperimentazioneclinica.
Altrinuoviapproccicomprendono:terapiemirateeanticorpimonoclonali,sviluppatiperattaccarele„cellulemielomatosesenzacolpirelecellulesane;vaccinichecercanodiaccrescerelacapacitàdelsistemaimmuni-„tariodiattaccarelecellulemielomatose;
Risposta al trattamento DefinizioneRemissione completa defini-tiva/vera (SRC)
RC secondo la definizione riportata sotto, in aggiunta a una percentuale normale di catene libere leggere, e ad assenza di cellule clonali nel midollo osseo
Remissione completa (RC) Plasmacellule nel midollo osseo ≤ 5%Risposta parziale (RP) Diminuzione della paraproteina nel sangue
pari o superiore 50% e nelle urine della 24h pari o superiore al 90%
Risposta parziale molto buona (VGPR – very good partial response)
Riduzione della paraproteina nel sangue e nelle urine ≥ 90%
Malattia stabile (MS) Non soddisfa i criteri di RC, VGPR, RP o di malattia in progressione
Tabella 2 – Valutazione della risposta ai trattamenti Tabella 2a - Criteri di risposta dell’European Group for Blood and Marrow Transplantation – 2001
Tabella 2b - Criteri di risposta uniformi dell’International Myeloma Working Group – 2006
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Convivere con il mieloma
Ognipersonareagisceinmododiversoallanotiziadiessereaffettadamieloma.InizialmenteLepotrebbecapitaredisentirsisopraf-fatto,attonitoedisorientato.E’possibilecheinquestafasenonriescaarecepiretutteleinformazioni,manondevepreoccuparsi;cisarannomolteopportunitàincuipotràriformulareledomande.
Alcunevolteavràlasensazionedicontrollarecompletamenteiproprisentimenti,mentrealtrevoltefortiemozionipotrebberocoglierLaimpreparata.Potrebbesentirsimoltoimpaurito,provarerabbiaefrustrazione.Questisentimentisonocomuniefannopartedelprocessodiaccettazionedelladiagnosi.
Imparareaconosceremeglioilmieloma,leopzioniterapeutichedisponibiliecomesaràlavitadopoiltrattamentodellamalattia,possonocontribuireadattenuaretalisentimenti.LepersoneaccantoaLei,potrebberoprovarealcunistatid’animoanaloghi;anchelorohannobisognodisostegno.Parlareinsiemedicomecisisentepuòessereutile.
Moltipazienti,inalcunistadidellamalattia,sisentonodepressieansiosi.SebbenetalvoltaLecapiteràdisentirsiottimista,potrebbeancheaccaderedisentirsisopraffatto.Potrebbeaveredisturbidelsonno,diventareirritabileoperdereinteresseperlecosechefaabitualmente.
E’importantericonoscereisintomiediscuterliconilpropriomedico.Lecomplicanzepsicologichepossonoesserecurate,seilmediconevieneinformato.
Supporto emotivo Ilsupportoemotivoèimportanteperconvivereconilmieloma.E’moltofacileperpazientiefamiliarisentirsiisolatiefortiemozioni,spesso,rendonodifficileesternarepreoccupazioniopaure.Parlareconqualcunochecomprendeciòcheaccade,puòalleviarequestisentimentidiisolamento.
Seincontradifficoltàagestireleproprieemozioni,chiedaalsuomedicodiindirizzarlaadunterapeutaoqualcunochepossaaiutarla.
radioterapiamirata,ilcuiscopoèdidirigerelaradiazioneperla„distruzionedellecellulemielomatosesenzacompromettereilrestodell’organismo.
Moltenuoveassociazionidifarmaci,qualiCTD(ciclofosfamide,talidomideedesametasone)eT-Dex(talidomideedesametasone),sonogiàinusoevengonotestateneglistudiclinicicondottiinpazientiaffettidadiversemalattie.Sonoinfasediverificaancheassociazionidifarmacipiùnuove,cheprevedonol’usodiVelcadeeRevlimidcontrattamentistandardesistenti.
Perquantoriguardaitrapianti,èinfasedistudiounnuovotipoditrapiantoallogenicodicellulestaminali,definito“minitrapianto”(dettoanchetrapiantoallogenicoconregimidicondizionamentodiintensitàridotta).Siprevedepossaavereunrischiodicomplicanzainferiorerispettoaltrapiantoallogenicostandard.
Un’altratecnicaditrapiantooggettodistudioèiltrapianto“intandem”.Sitrattadieseguireunsecondotrapiantoautologononappenailpazientesiriprendedalprimotrapianto,alfinediaumen-tareillivellodirispostaeprolungareilperiododiremissione.
Poichéentrambigliapproccisonorelativamentenuovienonsonoancorastativalutaticompletamente,dovrebberoessereeseguitinell’ambitodiunostudioclinicoeinunospedale,incuièpresentepersonalemedicospecializzatoinquestotipoditrapianto.
Purtropponontuttiinuovitrattamentisonomiglioridiquellistandard,pertantoèimportantecondurrestudiclinicipertestarliinmodoapprofondito.
Essereinvitatoapartecipareadunostudioclinicononsignificanecessariamentedovereprovareunanuovaterapia.Lostudiopuòanchetestarenuovemodalitàdiimpiegoditrattamentiesistenti.Inalcuniospedali,trattareipazientioncologicinell’ambitodistudiclinicirientranellenormaliattività.
Via,viachesiottengonoulterioriinformazionisuquesteterapiesperimentali,saràpiùchiaroancheillororuolorispettoaitratta-menticonsolidati.Coniltempo,sesidimostrerannopiùefficaciesicuri,potrebberosostituirealcunedelleterapieesistenti.
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Adesempio,Leipotrebbevoleresapereseilsuotrattamentoavràsuccessoprimadiintraprenderlo.Moltoprobabilmenteilsuomedicosaràingradodifornirledellecifre,manonsarannocomunquespecifichedelsuocaso.
Quesiti da rivolgere al suo medico
DiagnosiAqualiesamidovròsottopormi?„Quandootterrògliesiti?„Avròbisognidisottopormiadunaterapia?„Cosacomporteràagrandilinee?„Leossasonocolpitedallamalattia?„Irenisonocolpitidallamalattia?„Chisaràilmiopuntodicontattoprincipaleinospedaledaquesto„momentoinavanti?
TrattamentoQualisonoleopzioniterapeutichedisponibili?„Possoscegliereiltrattamentoacuisottopormi?„Qualèl’obiettivodeltrattamento?„Qualèilgradodisuccessochehariscossoinpassato?„Cosaaccadrebbeserifiutassiiltrattamento?„
Igruppidisostegnooffronoun’atmosferainformaleeconforte-voleincuiipartecipantipossonocondividereesperienzeescambi-arsiinformazioni.Moltepersonepensanochesianocostituitidapersonepessimiste,mageneralmentenonlosono.Sonogruppidipersonechesiaiutanonell’affrontarelestessecosechedeveaffron-tareLei.
Ifamiliaripossonooffrireaiutovicendevoleparlandoeascol-tando.Essereunbuonascoltatoreèunmodoefficaceperoffriresupportoecontribuirearidurrel’ansiadialtripazienti.E’difficilesaperecomesisenteun’altrapersona,tuttavia,cercaredicapireedentrareinempatiapuòessereutile.
Iterapeutioffronoaipazientil’opportunitàdiesplorareiproprisentimentiedesperienzeinuncontestodisostegnoeriserva-tezza.Unterapeutanondàconsigli,maaiutailpazienteatrovareleproprierisposteaiproblemichedeveaffrontare.
Ilserviziodiconsulenzapsicologicapotrebbenonesseredisponi-bilenelsuoospedalemailsuomedicodovrebbeessereingradodimetterLaincontattoconiconsulentispecializzatinellasuazona.
Rapporti con l’équipe medica
UnbuonrapportodicomunicazioneconlaSuaéquipemedicaimplicamoltafiduciaecollaborazione.Dovrebbesentirsiaproprioagioquandorivolgeloroeventualidomandeodiscuteleopzioniterapeutiche.Conosceremeglioilmieloma,iproeicontrodeidiversitrattamentiserviràacomunicarepiùfacilmenteconl’équipemedica.Dovresteprendereinsiemequalsiasidecisionerelativaaitrattamenti.
Talvoltaimediciegliinfermieridimenticanocheipazientinonparlanoillorolinguaggiomedico.Senoncapiscequalcosa,lodica!E’meglioricevereduevoltelastessaspiegazione,piuttostochetornareacasaconfusiepreoccupati.
Ricordicheilsuomedicopotrebbenonessereingradodirispon-dereadomandespecificherelativealfuturodellaSuamalattia.
SuggerimentiAnnotiledomandeeneconsegniunacopiaalsuomedico„all’iniziodellavisita.Porticonséunfogliodicartasulqualepotràannotarele„domandechelevengonoinmente.InformisempreilSuomedicosestaassumendodei„farmacichehaacquistatoinfarmacia.Informiilsuomedicosesisonomanifestatieffetti„collaterali.
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Promemoria di autosupporto
Raccolgainformazionisulmielomaesulleterapiedisponibili.„Esistonodiversiopuscoliesitiwebmoltoutili.Aderiscaadungruppodisostegno;puòservireperparlaredi„comecisisente.Sirivolgaalsuomedicodibase,almedicodell’ospedaleo„all’infermieraperconoscerequalisonoiservizieivantaggidicuipuòusufruireedovechiedereaiutoincasodinecessità.Chiedadipotereavereilnomeeilnumeroditelefonodiun„contattochefacciapartedelpersonaledelrepartodiematologia.Riferiscaalsuomedicoqualsiasieffettocollaterale.„Descrivaisintomiinmodosempliceepreciso.Nonlisminuisca„néliingigantisca.Assumatuttiifarmacisecondoleindicazioniricevute.Utilizzi„boxportapilloleascompartiperricordarepiùfacilmentequalefarmacoassumereequando.Cerchidiberetrelitridiacqua/liquidiognigiorno.„Nontrascuriilsuostatodisaluteseassisteunmalato.„Siritaglideltempoperrilassarsi.„Individuieventualisegnidistressodepressione(tristezza,„disturbidelsonno,malditesta,inappetenza)eliriferiscaalsuomedico.Facciainmodochedormireunnumerosufficientediorediventi„unapriorità.CerchidifareognigiornounacosacheLepiace.„Perchiassiste:ognigiornotrovideltempopersé;cerchidiuscire„dicasa,sepossibile.Pensiinmodopositivo,masipermettadiavereanchedei“giorni„negativi”.Tengaundiarioincuiannotareisintomi.„
Questotrattamentoèsomministratonell’ambitodiunostudio„clinico?Qualeèlasuaesperienzaequelladellasuaéquipeperquesto„tipoditrattamento?Qualèlaviadisomministrazionedellaterapiaequantotempo„richiede?Sarànecessariorecarsiinospedale/ilricovero?„Comecisisenteprima,duranteedopoiltrattamento?„Sipotrannomanifestareeffetticollaterali?Qualieperquanto„tempopotrebberoperdurare?Iltrattamentopotràcomprometterelemieprobabilitàdiavere„figliinfuturo?
Post-TrattamentoConchefrequenzadovreisottopormiacontrolliedesamidel„sangue?Riceveròaltritrattamenti,ades.bisfosfonatieterapiedi„mantenimento?Comecapiròselamalattiasièrisolta?„
AssistenzaSpessochiassistenecessitadidiversitipidiinformazione.SeLeièunapersonachesioccupadelpaziente,probabilmenteavràl’esigenzadisaperecosafarenelperiodoincuiquestiintraprendelaterapia.
Ilpazientedovràrestareinospedale?Sesì,perquantotempo?„Ilpazienteavràbisognodiassistenza?„SecondoleSueprevisioni,comesaràlaqualitàdellavitadel„paziente?Chipossocontattareincasodiemergenza?„
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Aspirazione:processodiasportazionediliquidootessuto,odientrambi,daunadeterminataarea.
Bence Jones:unaproteinadelmielomapresentenelleurine.LaconcentrazionediproteinediBenceJonesèespressaingramminelle24ore.Normalmente,nelleurine,èpossibileriscontrarelapresenzadiunaconcentrazionemoltopiccoladiproteina(<0,1g/24h),masitrattadialbuminanondiproteinadiBenceJones.LapresenzaancheminimadiBenceJonesèunacondi-zioneanomala.
Beta 2 microglobulina (β2M):piccolaproteinapresentenelsangue.Neipazienticonmielomaattivoseneriscontranolivellielevati,mentreneipazienticonmielomainstadioinizialee/oinattivoilivellisonobassionormali.Ipazientiaffettidamielomachenonproduceβ2Mrappresentanocircail10%.Perquestipazienti,nonèpossibileutilizzareildosaggiodellaβ2Mpermonitorarelamalattia.Almomentodellarecidiva,laβ2Mpuòaumentareprimachesiverifichiqualsiasivariazionedellivellodelleproteinemielomatose.Diconseguenza,laβ2Mèmoltoutileperdetermi-narel’attivitàdellamalattianel90%deicasi.
Bisfosfonato:tipodifarmacochesiintegranell’ossoneipuntiincuil’ossoèriassorbito(odistrutto)contrastandol’attivitàdegliosteoclasti.Traibisfosfonatisisegnalanoilclodronato(Bonefos®),ilpamidronato(Aredia®)el’acidozoledronico(Zometa®).Nelmieloma,sonoimpiegatipercurarelamalattiaosseaeilivellielevatidelcalcionelsangue(ipercalcemia).
Biopsia: asportazionediuncampioneditessutoperl’esamemicro-scopicoutileaifinidiagnostici.
Biopsia midollare:prelievo,medianteunago,diuncampioneditessutodall’osso.Lecellulevengonocontrollateperverificaresesonocancerose.Sesiriscontranoplasmacelluleneoplastiche,ilpatologoesegueunavalutazionequantitativadelmidolloosseocolpito.Solitamente,labiopsiamidollarevieneeseguitaconte-stualmenteall’agoaspiratomidollare.
Catena leggera libera:porzionedellaproteinamonoclonaledipesomolecolareleggerochepuòesseremisuratamedianteuntestsensibile,ilFreelite™test.
Glossario
Agente alchilante:agentechemioterapico,comeadesempio,melfalanociclofosfamide.IlterminealchilantesiriferiscealmodoincuiquestifarmacileganotrasversalmenteilDNAdellecellulemielomatoseebloccanolamoltiplicazionecellulare.
Amiloidosi:condizioneincuilecateneleggeredelmieloma(proteinediBenceJones)sidepositanoneitessutienegliorganinell’interoorganismo.QuestoaccadepiùfrequentementeconproteinediBenceJonesconcatenelambdarispettoallecatenekappa.Neipazienticonamiloidosi,lecateneleggeresileganoadalcunitessuti,qualiilcuore,inerviereni,invecediessereelimi-natedall’organismoattraversoireni.
Anemia:diminuzionedelnormalenumerodiglobulirossiodell’emoglobinainessicontenuta,disolitoinferiorea10g/dlrispettoalvalorenormalecheèsuperiorea13-14g/dl.Ilmielomanelmidolloosseobloccalaproduzionediglobulirossicausandosintomicome,respiroaffannoso,debolezzaeaffaticamento.
Antibiotici:farmaciutilizzatipercurareleinfezioni.Anticorpo:proteinaprodottadaalcuniglobulibianchi(plasmacel-
lule)deputataacontrastareinfezioniemalattiesottoformadiantigeni,comebatteri,virus,tossineotumori.Ognianticorpopuòlegarsisoloadunantigenespecifico.Loscopoditalelegameèdifavorireladistruzionedell’antigene.Glianticorpipossonoagireindiversimodi,inbaseallanaturadell’antigene.Alcunisonoingradodineutralizzaregliantigenidirettamente.Altrilirendonopiùvulnerabilialladistruzionedapartedialtriglobulibianchi.
Antigenico: chepossiedelaproprietàdiunantigene.Gliantigenicostituisconounacomponentevitaledelsistemaimmunitario.
Aplasia:mancataproduzionedapartedelmidolloosseodellecelluledelsangue.
Aspirato midollare:prelievo,medianteunago,diuncampionediliquidoedicelluledalmidolloosseo,peresseresottopostoadesamemicroscopico.
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Dialisi: proceduracheconsentedidepurareilsanguediunpazienteicuirenisonodanneggiati,facendolopassareattraversoun’appositamacchina(macchinaperdialisi).
DNA:oacidodesossiribonucleico,costituisceilmaterialedell’ereditarietà;contieneleinformazionigenetichedell’uomoediquasituttigliorganismi.
Elettroforesi: esamedilaboratorioincuilemolecoledelsieroodelleurinediunpazientevengonoseparatiinbaseallalorodimensioneecaricaelettrica.Nelcasodisoggettiaffettidamieloma,l’elettroforesidelsangueodelleurineconsentesial’analisiquantitativadellaproteinamielomatosa(proteinaM),sial’identificazionedelpiccoM(immunoglobulinamonoclonale)caratteristicoperognipaziente.L’elettroforesièutilizzatasiaperladiagnosicheperilmonitoraggiodellamalattia.
Emocromo:numerodiglobulirossi,globulibianchiepiastrinecontenutoinuncampionedisangue.
Eritrociti: globulirossichehannolafunzioneditrasportarel’ossigeno,legatoall’emoglobina,allecelluledell’organismoeportanoviadallestessel’anidridecarbonica.
Eritropoietina (EPO):ormoneprodottodaireni.Ipazientiaffettidamielomacondannorenalenonproduconounaquantitàsufficientedieritropoietina,diconseguenzapossonodiventareanemici.Inquesticasipuòessereutilelasomministrazionedieritropoietina(esogena)sintetica.Letrasfusionidisanguecosti-tuisconoun’altraalternativa,soprattuttoincasodiemergenza.L’eritropoietinasinteticavieneutilizzatacomeprofilassiprimadellachemioterapiaecometerapiadisupportoperevitarelacomparsadianemie.
Immunoglobuline (Ig):proteinadotatadiattivitàanticorporale,sintetizzatadailinfocitiedalleplasmacellule,presentenelsangueeinaltriliquidicorporei;esistono5classidiimmunoglo-buline:IgG,IgA,IgM,IgD,IgE,distinteinbasealleloroproprietàstrutturalieimmunitarie.
Interferone:ormoneprodottodall’organismo(citochina),inrispostaainfezioniomalattie,chestimolalacrescitadialcunecelluleematichedelsistemaimmunitariodeputateacontrastare
Catetere:tubicinoposizionatoinunvasosanguineoperconsentirelasomministrazionedifarmaciosostanzenutritive.Ilcateterevenosocentraleèuntubicinospeciale,inseritochirurgicamenteinunagrossavenainprossimitàdelcuore,chefuoriescedaltoraceodall’addome.Ilcatetereconsentelasomministrazionedifarmaci,liquidioemoderivati,nonchéilprelievodicampionidisangue.
Cellule del sangue:piccolestruttureprodottenelmidolloosseo;sonocostituitedaglobulirossi,globulibianchiepiastrine.
Chemioterapia: trattamentodeltumoreconfarmacichedistrug-gonotuttelecellulechesimoltiplicanorapidamente.
Cellule staminali: celluleimmaturedacuioriginanotuttelecelluledelsangue.Lecellulestaminalisanegeneranolecomponentidelsanguesane,ovveroiglobulirossi,globulibianchiepiastrine.Lecellulestaminalisonopresentinelmidolloosseoepossonoessereraccolteperiltrapianto.
Citochina: sostanzaprodottadallecelluledelsistemaimmuni-tariochestimolalacrescita/attivitàdiparticolaritipidicellule.Lecitochinevengonoprodotteinzonelocalizzate(ades.midolloosseo)esuccessivamenteriversateneltorrentecircolatorio.
Consenso informato:proceduramediantelaqualeilmedicoètenutoafornirealpazienteinformazionisufficienti,inmodotalecheilpazientepossaprendereunadecisioneconsapevoleseaccettareorifiutarelasuddettaterapia.Oltreaspiegaretutteleprocedure,ilmedicodeveillustrarerischi,benefici,alternativepossibiliecostipotenziali.
Creatinina: sostanzaescretaalivellorenale,ilcuidosaggionelsanguevieneutilizzatopervalutarelafunzionalitàdeireni.Seirenisonodanneggiati,siverificaunaccumulo/innalzamentodellacreatininasierica.
Cromosoma:filamentocostituitodaDNAeproteine,contenutonelnucleodiunacellula.Icromosomicontengonoigeniesonodeputatiallatrasmissionedelleinformazionigenetiche.Normal-menteunacellulaumanacontiene46cromosomi.
Desametasone: potentesteroidesomministratoinmonoterapiaoinassociazioneadaltrifarmaci.
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lemalattie.L’interferonepuòessereprodottoartificialmentemediantetecnichediingegneriageneticaeutilizzatocomeimmunoterapia,prevalentementenellafasedimantenimento(plateau)perbloccareunaripresadelmielomaeritardareoprevenirerecidive.
Ipercalcemia:livellodicalcionelsanguesuperioreallanorma.Questacondizionepuòdeterminarelacomparsadiunaseriedisintomi,tracuiperditadiappetito,nausea,sete,affatica-mento,debolezzamuscolare,irrequietezzaeconfusione.Questisintomisonocomunineipazientiaffettidamielomaedisolitosonoascrivibiliall’azioneosteoclasticaealrilasciodicalcioneltorrenteematico.Spesso,l’ipercalcemiaèassociataadunaridottafunzionalitàrenaleinquantoilcalciopuòesserenefro-tossico.Perquestaragione,solitamente,l’ipercalcemiavienetrattatad’urgenzaconlasomministrazioneperviaendove-nosadifarmacidiluiti,alfinediridurreladistruzioneosseaeditrattareilmieloma.
Lesione:areadimodificazionetissutaleanomala.Piccolamassaoascesso,chepuòesserecausatodaferitaodamalattia,comeadesempiodalcancro.Nelmieloma,iltermine“lesione”puòessereriferitoadunplasmocitomaoaunbuconell’osso:lesionelitica.
Lesioni litiche:areadanneggiatadiunossocheall’esameradio-graficosipresentacomemacchiascuraquandounaporzionesufficientediossosanorisultaerosa.Lelesioniliticheappaionocomebuchinelleossaesonolaprovachequestesistannoindebolendo.
Leucociti: cellulecheaiutanol’organismoacombattereinfezioniealtremalattie.Sonodettiancheglobulibianchi.
Linfociti:globulibianchideputatiacombattereinfezioniemalattie.Macroglobulinemia di Waldenström:raraformadilinfomasilente
checolpisceleplasmacellule.Siverificaunaproduzioneecces-sivadiproteinaIgM.Nonèuntipodimieloma.
Malattia da trapianto contro l’ospite (GvHD: Graft-versus-host disease): reazionedelmidolloosseodeldonatoreneiconfrontideltessutodelpaziente.
MGUS:(GammopatiaMonoclonalediIncertoSignificato)èunacondizionebenignacaratterizzatadall’accumulodiplasmacel-luleall’internodelmidolloosseoedallapresenzadiunpiccodiproteinamonoclonaleall’esameelettroforetico.Lacaratteristicacheladifferenziadalmielomaèlamancanzadidannoterminaledegliorgani.Ciòsignificachenonsonopresentilesionilitiche,nédannorenaleoanemia.IlrischiodievoluzionedaMGUSamielomaattivoèmoltobasso;solol’1%deipazientiperannodiosservazione.
Midollo osseo: tessutomolleespugnosopresentenelcentrodelleossa;produceiglobulibianchi,iglobulirossielepiastrine.
Mieloma smouldering:inquestacondizionesiosservaundannod’organoterminaleminimo,mailivellidelleplasmacellulenelmidolloosseoedellaparaproteinanonsonostabiliesonoassociatiadunaprogressionedellamalattiaversoilmieloma.Secondoicritericonvenzionali,nonsiintervieneconunaterapiafinoaquandononsirilevaunaprovasignificativadellaprogres-sionedellamalattia.
Minitrapianto allogenico: tipoditrapiantoallogenicocheutilizzadosiinferioridichemioterapiarispettoaltrapiantoallogenicostandardedevitaalcunieffetticollateralierischiassociatiallachemioterapiaadaltedosi.
Monoclonale: cloneoduplicatodiun’unicacellula.Ilmielomaoriginadaun’unicaplasmacellulamaligna(monoclone).Ancheiltipodiproteinamielomatosaprodottaèmonoclonale:un’unicaformapiuttostochenumeroseforme(policlonali).L’elementoimportantedellaproteinamonoclonalealivellopraticoèilfattodipresentare,all’esameelettroforetico,unpiccomarcato(piccoM)nelsiero.
Mucosite:processoinfiammatorioe/oinfettivoacaricodellemucose.
Neoplasia: neoformazionecaratterizzatadaunamoltiplicazionecellulareincontrollataeprogressiva.
Osteoblasti: celluledeputateallaformazionedelleossa.Osteoclasti: cellulepresentinelmidolloosseo,deputatealriassorbi-
mentooall’erosionedellamatriceosseavecchia.Nelmieloma,gli
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osteoclastisonosovrastimolati,mentrel’attivitàdegliosteoblastièbloccata.Ilrisultatotraaccelerazionedell’assorbimentoosseoebloccodellaosteogenesideterminal’insorgenzadilesionilitiche.
Osteolisi:distruzionediunaporzionediosso.Osteonecrosi della mandibola (ONJ: osteonecrosis of the jaw):
condizioneincuileossadellamandibolanonguarisconocorret-tamente,provocandocontinuecomplicanze,talvoltadolorose.
Plasma: parteliquidadelsanguenelqualesonopresentiiglobulirossi,iglobulibianchielepiastrine.
Plasmacellule:particolariglobulibianchideputatiallaproduzionedianticorpi.Nelmielomasonocellulemaligne.Leplasmacel-lulenormaliproduconoanticorpipercombattereleinfezioni.Nelmieloma,leplasmacelluleproduconograndiquantitàdianticorpianomalichenonsonoingradodicombattereleinfezioni.Questianticorpisonocostituitidallaproteinamonoclo-nale,oproteinaM.Leplasmacelluleproduconoanchealtresostanzechimichechepossonodanneggiaregliorganieitessuti(ades.anemia,dannorenaleeneurologico).
Plasmocitoma:plasmacellulemielomatose,lacuipresenzaèlocalizzatainun’unicasedepiuttostochediffusanelmidolloosseo,neitessutimollionelleossa.
Plasmaferesi: processodieliminazionedialcuneproteinedelsangue.Laplasmaferesipuòessereutilizzatapereliminareanticorpiineccessodalsanguedipazientiaffettidamielomamultiplo.
Proteine M (picco M): anticorpiopartidianticorpipresentieccezi-onalmenteingrannumeronelsangueonelleurinedeipazientiaffettidamieloma.IlpiccoMsiriferiscealtipicotracciatoelett-roforeticochesiottienequandoèpresentelaproteinaM.Sinonimidiproteinamonoclonaleeproteinamielomatosa.
Remissione:diminuzione(remissioneparziale)oscomparsa(remis-sionecompleta)deisegniesintomidiunamalattia.
Revlimid (lenalidomide):chimicamentesimileallatalidomide,Revlimidèunfarmacoimmunomodulatorecheagiscesulsistemaimmunitario,modificandolo.Nonsiconosceesatta-
mentecomeagisconogliimmunomodulatorima,comelatalido-mide,sipensasianodotatidiunmeccanismod’azionemultiplo.
Studio clinico: ricercadinuoveterapie/schemiconilcoinvolgi-mentodeipazienti.Ognistudiohaloscopoditrovaresoluzionimigliorifinalizzateaprevenire,identificare,diagnosticareotrattareitumorierispondereadomandedicaratterescientifico.
TAC (Tomografia Assiale Computerizzata):esameche,utilizzandoraggiXcomputerizzati,creaimmaginitridimensionalidegliorganiedellestruttureall’internodell’organismo;serveadindividuarepiccoleareedidannoosseoointeressamentodeltessutomolle.
Talidomide:agenteimmunomodulatorediintroduzionerelati-vamenterecentedimostratosiefficaceperiltrattamentodelmieloma.Latalidomideèstatatestataedèattualmenteutilizzataperiltrattamentodituttiglistadidelmieloma.Acausadellasuatossicità,lasuaprescrizioneèsoggettaadunprogrammadigestionedelrischio.
Terapia radiante (radioterapia): trattamentoconraggiX,raggigammaoelettroni,voltoadanneggiareodistruggerelecellulemaligne.Leradiazionipossonoessereerogatedall’esternodelcorpo(radioterapiaesterna)odamaterialeradioattivoposizio-natodirettamenteneltumore(radioterapiainterna).
Velcade (bortezomib): primodiunanuovaclassediantitumorali,definitiinibitoridelproteosoma.Ilproteosomaèunastrutturapresenteall’internodituttelecellulecheregolalacrescitaelafunzionecellulare.Agiscedistruggendolenumeroseediverseproteinecheregolanoilciclodivitadellecellule.Velcadeagisceinibendol’azionedelproteosomadeterminandounrallenta-mentodellacrescitaoinduzionediapoptosi(morte)cellulare.
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Appendice 1: esami e indagini
Esame ScopoAPPARATO SCHELETRICO:
Accertare la presenza, la gravità e la sede delle aree di danno osseo.
Raggi X I raggi X continuano ad essere il metodo di riferimento per la ricerca del danno osseo nei casi di mieloma. Per eviden-ziare la perdita o l’assottigliamento delle ossa (osteoporosi o osteopenia provocati dalla distruzione delle ossa colpite da mieloma), lesioni litiche e / o fratture o cedimenti delle ossa, è necessario eseguire un’indagine radiologica com-pleta dell’apparato scheletrico.
RMN Si esegue quando i raggi X sono negativi e / o si vuole ottenere un esame più dettagliato di determinate aree, quali la colonna vertebrale e / o il cervello. Può rilevare la presenza e la distribuzione della malattia nel midollo osseo quando i raggi X non mostrano alcun danno osseo. Inoltre, può evidenziare la presenza di malattia extraossea che potrebbe premere sui nervi e/o sul midollo spinale.
TAC Si esegue quando i raggi X sono negativi e/o si vuole ottenere un esame più dettagliato di aree con possibile danno osseo o compressione nervosa.
Esami di medi-cina nucleare
Esami delle ossa, utilizzate di routine per altre forme di cancro. Non sono utili nel caso di mieloma, di conseguenza non dovrebbero essere eseguiti.
PET scan Tecnica di valutazione dell’intero organismo, molto più sensibile, impiegata attualmente negli studi clinici. I risul-tati iniziali ne indicano l’utilità per il monitoraggio della malattia, in particolare per la forma di mieloma non secernente.
Esame della densità ossea (MOC - Mine-ralometria Ossea Computerizzata)
Utile per accertare la gravità di perdita ossea diffusa nei pazienti affetti da mieloma e valutare il miglioramento con la terapia a base di bisfosfonati
Esame ScopoESAMI DEL SANGUE
1. Emocromo completoPer valutare la presenza / gravità dell’anemia• Per valutare una diminuzione dei globuli bianchi• Per valutare una diminuzione delle piastrine•
2. Azotemia ed elettroliti Particolarmente importante per valutare la • funzionalità renale e il livello del calcio
3. Esami specifici delle proteine (paraproteina) del mieloma
Elettroforesi delle • proteine sericheImmunofissazione • Freelite™ test•
Mostrano la presenza della proteina monoclonale
Valuta la concentrazione di proteina mieloma-• tosa e del livello di albuminaEvidenzia il tipo di proteina mielomatosa (ad • es. catena pesante [G, A, D o E] catena leggera, kappa [κ], lambda[λ]) Può essere impiegato per l’analisi quantitativa • delle catene libere kappa o lambda nel caso in cui non sia stata riscontrata alcuna anomalia con l’elettroforesi delle proteine seriche
ESAMI DELLE URINEEsami specifici per le proteine come per quelle seriche sopra riportate
Elettroforesi delle • proteine urinarieImmunofissazione•
Freelite™ test•
Evidenziano la presenza, la quantità e il tipo di proteina mielomatosa anomala nelle urine (Bence Jones)
BIOPSIA MIDOLLARE Si tratta dell’esame più specifico per determinare la percentuale di cellule mielomatose nel midollo osseo. Nella malattia allo stadio I o nel caso di plasmocitoma solitario, si esegue direttamente una biopsia della massa tumorale
ESAMI SPECIALIPossono essere effettuati per stabilire la prognosi (ad es. analisi dei cro-mosomi, tipizzazione immunitaria, colorazione per l’amiloide)
L’analisi dei cromosomi (esame citogenetica) può evidenziare eventuali anomalie cromosomiche utilizzando l’analisi diretta e / o la FISH.
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Appendice 2: esami del sangue
Esame Intervallo di normalità *
Unità Osservazioni
EMOCROMO COMPLETOGlobuli bianchi 4.0 – 11.0 X10 ^9/l Valori bassi sono indice
di una minore capacità di contrastare le infezioni
Globuli rossi (uomini)
4.5 – 6.5 X10 ^12/l Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)
Globuli rossi (donne)
3.9 – 5.6 X10 ^12/l Valori bassi con indice di anemia (affaticamento)
Emoglobina (uomini)
13.5 – 18.0 g/dl Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)
Emoglobina (donne)
11.5 – 16.0 g/dl Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)
Piastrine 150 – 400 X10 ^9/l Valori bassi predispon-gono a rischio di ferite e sanguinamenti
AzOTEMIA ELETTROLITI E CREATININAAzotemia 2.5 – 6.7 mmol/l Valutazione della
funzionalità renaleCreatinina 70 – 150 umol/l Valutazione della
funzionalità renaleCalcio (totale) 2.12 – 2.65 mmol/l Innalzamento dei valori a
causa del mielomaPROTEINE
Albumina 35 – 50 g/l Spesso nel mieloma i valori sono più bassi per la presenza di paraproteina
Proteine totali 60 – 80 g/l Spesso nel mieloma i valori sono più alti per la presenza di proteina
Paraproteina 0 g/l Proteina anomala presente in numerose condizioni, tra cui il mieloma
SPIEGAzIONE DELLE UNITà DI MISURAg/dl Quanti grammi sono presenti in un decilitro (un decimo di
litro) di sangue
g/l Quanti grammi sono presenti in un litro di sangueX 109/l Quanti miliardi di cellule sono presenti in un litro di sangueX 1012/l Quanti migliaia di miliardi di cellule sono presenti in
un litro di sangue
mmol/l Quanti millesimi di mole** sono presenti in un litro di sangue
umol/l Quanti milionesimi di mole** sono presenti in un litro di sangue
** mole Misura standard per la quantità di una sostanza chimica
NB: i medici non usano un litro di sangue per effettuare le suddette analisi; utilizzano un piccolo campione (alcuni millilitri) e poi moltiplicano i risultati
* L’intervallo di normalità rappresenta una media, ma ciascun ospedale ha il proprio“ intervallo di normalità” di valori.
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Appendice 3: sistemi di stadiazione
Sistema di stadiazione secondo Durie e Salmon
CRITERI Massa misurata delle cellule mielomatose (cellule x 1012/m2)
Stadio I (massa cellulare piccola)Tutti i seguenti:
Emoglobina > 10.0 g/dl• Calcemia normale o < 2.60 mmol/l• Radiografia ossea, struttura ossea normale • (scala 0) o presenza solo di plasmocitoma solitario dell’ossoBassi valori di componente M • - IgG < 50 g/l - IgA < 30 g/l - Componente M nelle catene leggere urinarie all’elettroforesi < 4g/24h
< 0,6
Stadio II (massa cellulare intermedia)Tutti i casi che non rientrano nello stadio I o III
0.6 – 1.2
Stadio III (massa cellulare estesa)Presenza di uno o più dei seguenti fattori:
Emoglobina < 8.5 g/dl• Calcemia > 3.00 mmol/l• Lesioni litiche in fase avanzata (scala 3)• Elevati valori di componente M • - IgG < 70 g/l - IgA < 50 g/l - Componente M nelle catene leggere urinarie all’elettroforesi > 12 g/24h
> 1,2
Sottoclassificazione (A o B) A: funzionalità renale relativamente
normale (creatinina sierica < 170 umol/l)B: funzionalità renale anomala in mg/dl
(creatinina sierica = 170 umol/l)
Sistemi di stadiazione internazionale (ISS) B2M = beta 2 microglubulina sierica in mg/dl ALB = albumina sierica in g/dl Stadio I B2M < 3,5 ALB > 3,5 Stadio II B2M < 3,5 ALB < 3,5 o B2M 3.5 – 5.5 Stadio III B2M > 5.5
Cos‘è Myeloma Euronet
MyelomaEuronetèunaretediorganizzazionichesipropongonodioffrireassistenzaesupportoapazientiaffettidamielomamultiplo,unaformadicancrodelmidolloosseosemprepiùdiffusa.Questareteèun‘iniziativasenzafinidilucroedestesaall‘ambitoeuropeo.MyelomaEuronetsiproponedirichiamarel‘attenzionesuquestamalattia,dimettereadisposizioneinformazionicircaladiagnosi,laterapiaelecurespecifichedipersoneaffettedamielomamultiplononchédiprestareaiutoesupportoallelorofamiglieeachistalorovicino.
L’associazioneMyelomaEuronetènatainoccasionedel10°Congressodell’AssociazioneEuropeadiEmatologia(EHA)tenutosiil3giugno2005aStoccolma.NellasuaattivitàMyelomaEuronetpersegueiseguentiobbiettivi:
consapevolizzarel‘opinionepubblicaeuropeasutemiriguar-„dantiilmielomamultiplo;darevitaadattivitàdicooperazionetralesingoleorganizza-„zionichefannopartediMyelomaEuronetalfinedifavorireunproficuoscambiodiesperienzeeconoscenzespecifiche;mettereadisposizioneinformazionicircadiagnosi,tratta-„mento,cureeaiutiadeguatiperipazienticonmielomaelelorofamiglie;daresostegnoadiniziativeinambitoeuropeochesipropongono„lacostituzionedinuovigruppidiaiutoeassistenzaperpazienticonmielomamultiplo,inparticolareincittàePaesidoveinizia-tivediquestotipoancoranonesistono;difendereadeguatamentegliinteressidipazienticonmieloma„pressoiresponsabilidellapoliticasanitariainsenoall‘UnioneEuropea–questoinqualitàdiorganizzazioneindipendenteemembrodellaEuropeanCancerPatientCoalition–econtribuireasviluppareneivariPaesiunalineapoliticaadeguatainmateria.
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Myeloma Euronet è un’associazione internazionale senza scopo di lucro (Association Internationale sans but lucratif, AISBL) registrata in BelgioruedeDampremy,67/32B-6000CharleroiBelgioNumerodiregistrazione:883.729.287LasegreteriadiMyelomaEuronethasedeaBerlino,inGermania.
MyelomaEuronetfapartedellaEuropeanCancerPatientCoalition(ECPC)edellaEuropeanOrganisationforRareDiseases(Eurordis).
Sosteneteci!Perportareavantiisuoitantonecessariprogettieservizi,MyelomaEuronetdipendefortementedadonazionivolontarieeraccoltedifondi.Qualoradesiderastesostenerciinquestosforzo,visaremmodavverogratisepotesteeffettuareunadonazioneutilizzandolecoordinatebancarieindicatequidiseguitooppurefarcisaperesevisonoaltrimodiincuidesiderateaiutarci.
Potreste,adesempio,aiutarciatradurreilnostrositoInternetindiverselingue,assistercinellaraccoltadifondi,occuparvidellastesurae/ostampadelmaterialeinformativosulmielomamultiplo,provvedereallespesediviaggiodiunodeinostrimembriperconsentirglidipartecipareaunaconferenzasulmielomaoaunInfoday,ecc.Qualoravivenisseinmenteun’ideaperuneventofinalizzatoallaraccoltadifondi,oseaveteeventualidomande,nonesitateacontattarci:saremolietidiassistervi!
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Consulta l‘espertoInItalia,domanderelativealmielomamultiplopossonoessererivoltealnumeroverdedi„AILPROBLEMIEMATOLOGICI“,unservizionazionalediinformazioneistituitodall‘AssociazioneItalianacontroleLeucemie-LinfomieMieloma:800-226524(ilnumeroverde,attivodallunedìalvenerdìdalle15.30alle17.30,èanonimoegratuito).PerulterioriinformazioniariguardosirimandaalsitowebdellaAssociazioneItalianacontroleLeucemie-linfomiemielomaONLUS:
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AIMaC - Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti ed amiciE‘unaONLUSedèiscrittanelRegistrodelleOrganizzazionidiVolontariatodellaRegioneLazio.NumeroVerde840503579ViaBarberini,1100187RomaItaliaTel.+39064825107Fax.+390642011216e-mail:info@aimac.ithttp://www.aimac.it
La Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori SedeNazionaleViaA.Torlonia,1500161RomaItaliaTel.+3906442597.1Fax+3906442597.32e-mail:sede.centrale@lilt.ithttp://www.legatumori.it
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