Post on 01-Oct-2018
MICROBIOLOGIA
DEL AGUA DE DIALISIS
Dra. Adriana N. De Paulis
Departamento de Microbiología
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari
microbiologia@lanari.fmed.uba.ar
El agua es un recurso esencial para
el paciente que recibe terapia de
reemplazo renal
• Es el principal componente del
dializado
• Se utiliza en distintos procesos
de la HD
La calidad y pureza del agua (aspectos
microbiológico y químico) con las cuales se prepara el
dializado y se lavan los filtros para el reuso, es
fundamental para los pacientes en hemodiálisis (HD).
Los microorganismos (MO) contaminantes, bacterias
(excepcionalmente, hongos, protozoos, virus,
cianobacterias/algas) pueden inducir:
- bacteriemias
- reacciones pirogénicas (endotoxinas, exotoxinas,
péptidos, productos resultantes del metabolismo, etc.)
- inflamación crónica (amiloidosis, hipoalbuminemia,
ateroesclerosis, etc.)
MICROORGANISMOS AISLADOS EN
AGUAS DE SISTEMAS DE DIALISIS
Bacilos gram negativos
• Pseudomonas spp.
• Flavobacterium spp.
• Acinetobacter spp.
• Alcaligenes spp.
• Achromobacter spp.
• Aeromonas spp.
• Chromobacterium spp.
• Complejo Burkholderia
• cepacia
• Enterobacterias - Otros
Cocos gram
negativos
• Moraxella spp.
Cocos gram positivos
• Staphylococcus spp.
• Micrococcus spp.
• Streptococcus spp.
• Enterococcus spp.
MICROORGANISMOS AISLADOS
EN AGUAS DE SISTEMAS DE
DIALISIS
Micobacterias ambientales
• M. chelonae
• M. fortuitum
• M. gordonae
• M. scrofulaceum
• M. kansasii
• M. avium-intracellulare
Bacilos gram positivos
• Bacillus spp.
• Corynebacterium spp.
• Rhodococcus spp.
IMPORTANTE
Una vez que el proveedor instaló el sistema
de tratamiento, almacenamiento y la red de
distribución del agua, según las normativas
nacionales e internacionales, es
responsabilidad del usuario su mantenimiento
con el monitoreo bacteriológico continuo que
garantice la pureza del agua.
Usuario: es el equipo de salud involucrado (médicos
nefrólogos, bioingenieros, microbiólogos, infectólogos,
técnicos y enfermeros especialistas en HD – Dirección
Médica )
MONITOREO:
¿con qué frecuencia?
• Mensualmente para un tratamiento de agua
establecido
• Semanalmente para un nuevo tratamiento de
agua
• Cada vez que se modifica el tratamiento de
agua
• Cada vez que se sospecha bacteriemia o
reacción pirogénica
• Debe controlarse el dializado de al menos dos
máquinas mensualmente
¿DE DONDE TOMAR LAS MUESTRAS?
Equipos en red
1 5
Fuente de agua
Filtro de arena
Ablandador
Carbón activado
Microfiltro
Osmosis
Reversa
Desionización
Filtración post DI
Luz ultravioleta
DIALIZADORSales
Pre-tratamiento
2
Línea de agua para
enjuagues, etc.
4
Tanque almacenamiento
3 Luz ultravioleta
6
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Variables a considerar:
- Volumen de las muestras
- Medios de cultivo
- Temperatura/s de incubación
- Tiempo de incubación
- Puntos de corte: UFC/ml
niveles de alerta - acción y máximos
admisibles (no hay acuerdo
internacional)
Metodología: sensible y simple
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUANTITATIVOS (AAMI-2004)
CONTEO DE MO VIABLES TOTALES
- Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)
- Membrana filtrante (0,45 mm): 100 ml
(no < 50 ml)
- Medio de cultivo: TGEA, R2A o TSA
- Incubación : 35 ºC x 48 h
23 – 25 ºC x 5 d 7 d
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUANTITATIVOS (SEN - 2003)
CONTEO DE MO VIABLES TOTALES
• Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)
• Membrana filtrante (0,45 µm): 100 ml
(no < 50 ml)
• Medio de cultivo: TSA
• Incubación : 30 - 35 ºC x 5 d
• En ocasiones: R2A a TA ≥ 14 d (2/año)
• Hongos: Sabouraud o similar 20-25 ºC ≥ 14 d
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUALITATIVOS
OPCIONALES Y CUANDO SE REQUIERE
- Identificación de géneros y especies
- Determinación del antibiotipo
- Otros: moleculares (RFLP, PCR, etc.)
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOSSospecha de bacteriemia o reacción
pirogénica durante la hemodiálisis
• Examen semiológico para descartar otras causas de escalofríos y fiebre: neumonía, infección del acceso vascular, infección urinaria, etc.
• Hemocultivo periférico y retrocultivos (cuantitativos)
• Cultivos cuali y cuantitativos de: agua de la red, agua tratada (posósmosis) y baño de diálisis del paciente comprometido
• Búsqueda de endotoxinas en el agua tratada y en el baño de diálisis del paciente comprometido.
Organismo
MO Viables
N I V
E
Totales
(UFC/ml)
L E S
Endotoxinas
N I V E
(UE/ml)
L E S
De acción
(alerta)
Máximo
admisible
De acción
(alerta)
Máxmo
admisible
ANSI/AAMI
RD52: 2004
50 < 200 ≤ 1 < 2
SEN - 2003
GGCLD
50 < 100 < 0,25 < 0,25
FARMAC.
EUROPEA
50 < 100 < 0,25 < 0,25
Agua
ultrapura
< 10 /100 ml < 0,03
BACTERIOLOGIA DEL AGUA TRATADA
Y LIQUIDO DE DIALISIS ESTANDAR
ALGORITMO OPERATIVO(ANSI/AAMI RD52: 2004)
Cultivos UFC/ml
< 50 50 - 199 ≥ 200
Notificar
Reveer cultivos y procedimientos
Desinfectar equipos y red SI necesario
Monitoreo microbiológico
Monitorero mensual < 50Si No
NoProtocolo
correctivo
ALGORITMO OPERATIVO - continuación(ANSI/AAMI RD52: 2004)
Protocolo correctivo, evaluar :
- técnicas de muestreo
- correcta preparación del dializado
- red de distribución
- funcionamiento de cada uno de los equipos
- procedimientos de conexión y desconexión por
parte del personal
- posibilidad de remoción de biofilm
Monitoreo microbiológico
Monitoreo mensual < 50Si
NotificarNo
Remoción
equipo
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Agua
de red
Pre -
ósmosis
Post -
ósmosis
Sala A SalaB Reuso A Reuso B
1040
UFC/ml
2520
UFC/ml
60
UFC/ml
10
UFC/ml
10
UFC/ml
10
UFC/ml
5 UFC/ml
CONTR OLES MULTI PLES Y DESINF ECCION
0 UFC
100ml
30 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
5 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
250
UFC/
100ml
5 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
—
Importante:
- Evaluar todo el proceso
- Analizar las TENDENCIAS con respecto a los valores
históricos
- Prestar mucha atención a los incrementos en las UFC/ml
no habituales (valores de alerta propios), aunque caigan
dentro de los valores admitidos
- Detectar el problema: a partir de dónde se produce o
ingresa la contaminación
Se debe hacer PREVENCIÓN
ENDOTOXINAS BACTERIANAS
• Detección de endotoxinas provenientes de bacterias gram negativas (control mensual).
Nivel ≤ 1 UE/ml (AAMI 2004)
5 UE /ml = 1,0 ng /ml
• Reactivo LAL (lisado de amebocitos de Limulus) Extractos acuosos de amebocitoscirculantes del cangrejo herradura (Limuluspolyphemus).
ENDOTOXINAS BACTERIANAS
• Gel en tubo (gel=coagulina)
• Turbidimétrico LAL
• Cromogénico
• Detección de citoquinas (IL1β, IL6, IL8,
TNFα)
• Marcación isotópica
• Detección de anticuerpos anti-ET
METODOS