Post on 04-Feb-2021
1
Metastatik Mide Kanseri: Olgu Sunuları
Prof. Dr. Aytuğ Üner
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
http://www.gazi.edu.tr/
2
Olgu Sunumu - I
46 yaşında erkek hasta
29.04.2004 tarihinde Ankara SSK Hastanesi’ne 2-3 aylık karın ağrısı ve karında şişlik şikayetleriyle başvurmuş.
Aynı zamanda 8 kg kilo kaybı tarifliyor.
Geçen 2-3 haftalık sürede bulantı, kusma şikayetleri de eklenmiş.
FM’de asit ve hepatomegali saptanmış.
3
Tetkikler
Tam kan sayımı:
– Hb: 10.4 g/dl
– Hct: 29.4
– BK: 7,200/mm3
– Plt: 377,000/mm3
– MCV: 77
4
Tetkikler
Biyokimya
– AKŞ: 100 mg/dl
– BUN: 20 mg/dl
– Kreatinin: 0.8 mg/dl
– T.Protein: 6.9 g/dl
– Alb: 3.3 g/dl
– Elektrolitler normal
– ALT: 44 U/L
– AST: 53 U/L
– ALP: 190 U/L
– GGT: 77 U/L
– T. Bili: 0.63
– LDH: 138
– Ürik asit: 4.1
5
Tümör markerler:
– CEA: 8.85 ng/ml (0-10)
– CA 19-9: 82 U/ml (0-33)
– CA 72-4: 4 U/ml (0-4)
Tetkikler
6
Tetkikler
Abd USG:
– Mide duvarında kalınlaşma
– Karaciğerde sağ ve sol lobunda çok sayıda metastaz
7
Tetkikler
Abdominal BT:
– Mide duvarında kalınlaşma
– Karaciğer ile mide arasındaki yağ planı seçilememekte
– Perigastrik büyümüş lenf nodları
– Karaciğerde sağ ve sol lobunda çok sayıda metastaz
8
Tetkikler
Üst endoskopi:
– Mide korpusta ve antrum proksimalinde
5-6 cm çapında ülserovejetan kitle
görüldü. Tümör küçük kurvaturu, ön ve
arka yüzü tutmuştu.
9
Tetkikler
Endoskopik biyopsi:
– Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom
10
Tedavi edilmeli mi?
Hasta tedavi edilmek istiyor
Performansı ECOG 1
Kemoterapi randomize çalışmalarda
destek tedavisine (best supportive
care) üstün bulunmuştur
11
Hangi kemoterapi?
12
a) FAMTX (5-FU + adriamisin +
metotreksat)
b) ECF (epirubisin + sisplatin + 5-FU)
c) EAP (etoposid + adriamisin +
sisplatin)
d) ELF (etoposid + folinik asit + 5-FU)
e) DCF (taksotere + sisplatin + 5-FU)
f) Oksaliplatin + 5-FU
13
Kemoterapi vs Destek Tedavisi: Faz III Çalışmalar
Referans
Rejim
Yanıt oranı Ortalama sağkalım
p
Murad et al 1993 FAMTX 50% 10 v 3.0 0.001
Scheithauer et al 1995 ELF ve FU/LV
38% 7.5 v 4.0
Pryhonen et al 1995 FEMTX 29% 12.3 v 3.1 0.001
Glimelius et al 1997 ELF ve FU/LV
23% 8.0 v 5.0 0.12
14
Tedavi seçenekleri – Cevap Oranları
Faz III Çalışmalar
Referans Tedavi n Yanıt Oranı
Ortalama Sağkalım P
Ross et al 2002 ECF 289 42.4% 9.4 NS
MCF 285 44.1% 8.7
Tebbutt et al 2002 PVI 123 16.1% 6.3 NS
PVI + MMC 127 19.1% 5.3
Ohtsu et al 2003 FU 105 11.4% 7.1 NS
FU + CDDP 105 34.3% 7.3
UFTM 70 8.6% 6.0
Icli et al 1998 EEP 64 20.3% 6.0 NS
FEP 67 15.3% 5.0
Vanhoefer et al 2000 ELF 132 9% 7.2 NS
FUP 134 20% 7.2
FAMTX 133 12% 6.7
Webb et al 1997 ECF 121 46% 8.9 0.0009
FAMTX 116 21% 5.8
Ajani et al 2003 DCF 111 38.7% 10.2 0.0064
CF 112 23.3% 8.5
16
FAMTX
Eski standart
Toksik
Terkedilmiştir
17
Sisplatin + 5-FU
Toksik
Düşük cevap oranları
Halen ABD’de standart tedavi kabul
edilmektedir
18
Epirubisin + Sisplatin + 5-FU (ECF)
Toksik
Cevap oranları daha iyi
Epirubisin gerekliliği tartışmalıdır
Halen Avrupa ülkelerinde standart
tedavi kabul edilmektedir
19
FAMTX vs ECF (UK çalışması)
n
Yanıt oranı*
TTP**
Sağkalım***
FAMTX 116 %21 3.4 5.8
ECF 121 %45 7.4 8.9
Webb et al. JCO 1997;15:261-7
P=*0.0002, **0.00006, ***0.0009
20
EEP vs FEP (TOG çalışması)
n
Yanıt oranı*
TTP*
Sağkalım*
EEP 64 %20 6.0 6.0
FEP 67 %15 7.0 5.0
İçli et al. Cancer 1998;83:2475-80
P>*0.05
21
ELF vs FUP vs FAMTX (EORTC çalışması)
n
Yanıt oranı*
TTP*
Sağkalım*
ELF 132 %9 3.3 7.2
FUP 134 %20 4.1 7.2
FAMTX 133 %12 3.3 6.7
Vanhoefer et al. JCO 2000;18:2648-57 P>*0.05
22
Taksotere + Sisplatin + 5-FU (DCF)
Yeni nesil ajanlar
Toksik
Cevap oranları daha iyi
24
TAX325 – Faz II Sonuçları
Randomize faz II DC vs DCF
DCF daha üstün
– DCF yanıt oranı %43
– DC yanıt oranı %26
Tolere edilebilir toksisite
25
TAX325 – Faz III Ara Sonuçları
DCF kontrol grubu olarak seçilen
CF ile karşılaştırıldı
463 hasta alımı tamamlandı
26
TAX325 – Faz III Ara Sonuçları
27
TAX325 – Faz III Ara Sonuçları
n Yanıt Oranı* TTP** Sağkalım***
DCF 111 %38.7 5.2 10.2
CF 112 %23.2 3.7 8.5
P=*0.012, **0.0008, ***0.0064
Ajani et al. Proc ASCO 2003
28
TAX325 – Faz III TTP
29
TAX325 – Faz III Sağkalım
30
Olgu Sunumu - devam
ECF ile tedaviye başlandı.
2 kür sonrası minimal yanıt, ECF devam
edildi
4 kür sonrası karaciğer lezyonlarında
progresyon
31
Tedavi edilmeli mi?
Hasta tedavi edilmek istiyor
Performansı ECOG 1
32
Tedavi öneriniz?
33
a) Destek tedavisi
b) Xeloda
c) FOLFOX
d) İrinotekan
e) Docetaksel
f) Paklitaksel
34
İkinci Sıra Tedaviler
Taksanlar (tek ajan veya kombine)
İrinotekan (tek ajan veya kombine)
Kapesitabin (tek ajan veya kombine)
Oksaliplatin kombinasyonları
Baker et al. Proc ASCO 2001 Vanhoefer et al. Proc ASCO 1999 Giuliani et al. Proc ESMO 2000 Kim et al. Ann Oncol 2003;14:383-7
35
Olgu Sunumu - II
55 yaşında kadın hasta
11.03.1998 tarihinde bulantı, kusma ve non-spesifik dispeptik şikayetlerle hastaneye başvuruyor
Bu şikayetler 2 yıldır var, son 2 aydır artmış
Yapılan endoskopisinde mide korpusunda 3x4 cm’ lik ülserovejetan kitle saptanıyor
Yapılan biopsi sonucu az diferansiye adenokarsinom
36
Tetkikler
– Tüm-abd BT: Mide duvar kalınlığı,
karaciğer normal
– PA-AC grafisi: Normal
– Tam kan sayımı ve biyokimya normal
37
29.3.1998 - subtotal gastrektomi
Patoloji: TM 4X5 cm
Tümör serozaya infiltre
1/14 LN pozitif
Az diferansiye adenokarsinoma
T3N1, Evre IIIA
Takip
38
Öneriniz?
39
a) Tedavisiz takip
b) Adjuvant RT
c) Adjuvant platin temelli kemoterapi
d) RT ile eşzamanlı 5FU-FA
40
Hastaya adjuvant olarak 4 kür EAP
protokolü uygulanmış
Etoposid 100 mg/m2 1-3 gün, adriamisin
40 mg/m2 1. gün ve sisplatin 20 mg/m2
1-5 gün
Tedavi 28 günde bir tekrarlanmış
Takip
41
Tedavi sonrası hasta periodik
takiplere alınmış
Takip
42
Hastanın 4 ay sonraki kontrolünde
abd. USG’ de KC’ de en büyüğü
2x3 cm boyutlarında multiple
metastaz saptanıyor.
Takip
43
Öneriniz?
44
a) İrinotekan + 5FU
b) FOLFOX
c) Taksan
d) Xeloda
e) ECF
f) Destek tedavisi
45
Hasta platin refrakter. Bu nedenle platinsiz bir kemoterapi protokolü uygulanması gerekiyor
46
Platinsiz 1. basamak Faz II çalışmalar
ÇALIŞMA KT n TR Total yanıt
Ajani 1998 Paklitaksel 33 0 % 17
Garcia 2001 Paklitaksel 21 0 % 11
Yamada 2001 Paklitaksel 60 0 % 23
Sulkes 1994 Docetaksel 33 0 % 24
Einzig 1996 Docetaksel 41 2 % 17
Mavroudis 2000 Docetaksel 30 1 % 20
Köhne 1999 İrinotekan 34 3 % 18
Futatsuki 1994 İrinotekan 60 0 % 23
Lin 2000 İrinotekan 21 2 %14
47
ÇALIŞMA KT n TR Total yanıt
Pozzo 2004 İrinotekan/FU/FA
60 5 %42
Louvet 2002 FOLFOX-6 49 2 %44,9
Mauer 2001 FOLFOX-6 19 1 % 53
Takahashi 2003 S1 87 0 %40
Hong 2002 Kapesitabin 44 0 %34
Platinsiz 1. basamak Faz II çalışmalar
48
İrinotekan + 5-FU
İkisi de mide kanserinde aktiftir
Tolere edilebilir toksisite profili
49
İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)
50
İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)
P=*0.0001, **0.0018
Pozzo et al. Ann Oncol 2004;15:1773-81
n
Yanıt oranı
TTP*
Sağkalım**
İrinotekan + 5-FU 59 %42.4 6.5 10.7
İrinotekan + sisplatin 56 %32.1 4.2 6.9
51
İrinotekan + 5-FU (TTP)
P=0.0001
52
İrinotekan + 5-FU (sağkalım)
P=0.018
53
İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)
İrinotekan/FU/FA daha aktif, daha az
toksik
Faz III’de 1. basamakta sisplatin+5-FU
ile karşılaştırılması analizi devam ediyor
54
Oksaliplatin (FOLFOX)
Faz II çalışmalar
Birinci basamakta cevap oranı %45-55
Ortalama sağkalım 8-9 ay
Louvet et al. JCO 2002;20:4543-48 Mauer et al. Proc ASCO 2001
55
Kapesitabin
Faz II çalışmalar
Sisplatin veya oksaliplatin ile
kombinasyonlar
Birinci basamakta yanıt oranı %50
Ortalama sağkalım 9-10 ay
Hong et al. Proc ASCO 2002 Kim et al. Ann Oncol 2002;13:1393-8
56
REAL-2
Sumpter et al. Proc ASCO 2003
ECF
ECX (kapesitabin)
EOF (oksaliplatin)
EOX (oksaliplatin, kapesitabin)