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28. Bochumer Fortbildungsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin
19. Januar 2019
Diana Rubin
Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirugie
Bewußtlosigkeit + rezidivierender Schwindel nach
bariatrischer Chirurgie
Gangunsicherheit nach bariatrischer
Operation
Der Vorteil der bariatrischen
Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil
werden
Drei Fälle aus der Alltagspraxis in der Klinik
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 2
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Anamnese Funktions-diagnostik
Bewertung des Falles
Fazit
Fall 1: Der Vorteil der bariatrischen Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil werden
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 3
Anamnese Diagnostik Fazit
• Frau M.H., 41 Jahre • Aufnahme über die
Rettungsstelle bei Schwäche und Dyspnoe
• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5 ng/ml
• Keine Blutungszeichen, keine Menorrhagien
• Keine Medikamenten-einnahme
• Anamnestisch keine Vorerkrankungen
Fall 1: Der Vorteil der bariatrischen Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil werden
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 4
• Frau M.H., 41 Jahre • Aufnahme über die
Rettungsstelle bei Schwäche und Dyspnoe
• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5
• Keine Blutungszeichen, keine Menorrhagien
• Keine Medikamenten-einnahme
• Anamnestisch keine Vorerkrankungen
• Körp. Untersuchung unauffällig, bis auf blasse Haut und Konjunktiven
• Anmeldung zur Sonographie und Gastroskopie für den Folgetag
• Bei der kurzen Anamnese vor der Gastroskopie gibt die Patientin an, vor Jahren einen RYGB erhalten zu haben und keine Supplemente einzunehmen, die Angabe der Voroperation hatte sie in der Rettungsstelle einfach vergessen
Anamnese Diagnostik Fazit
Fall 1: Der Vorteil der bariatrischen Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil werden
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 5
• Frau M.H., 41 Jahre • Aufnahme über die
Rettungsstelle bei Schwäche und Dyspnoe
• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5
• Keine Blutungszeichen, keine Menorrhagien
• Keine Medikamenten-einnahme
• Anamnestisch keine Vorerkrankungen
• Körp. Untersuchung unauffällig, bis auf blasse Haut und Konjunktiven
• Anmeldung zur Sonographie und Gastroskopie für den Folgetag
• Bei der kurzen Anamnese vor der Gastroskopie gibt die Patientin an, vor Jahren einen RYGB erhalten zu haben und keine Supplemente einzunehmen, die Angabe der Voroperation hatte sie in der Rettungsstelle einfach vergessen
• Die unkomplizierte bariatrische Chirurgie wird vom Patienten oft gar nicht als medizinischer Eingriff erinnert.
• Häufig sind die Verläufe so unkompliziert, daß die Notwendigkeit der lebenslangen Einnahme von Supplementen nicht mehr vorhanden ist
Anamnese Diagnostik Fazit
Einordnung von Fall 1: Häufigkeit von Eisenmangelanämie nach bariatrischer Operation
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 6
• Prävalenz des postoperativen Eisen-Mangels*: – RYGB 20 – 55% – BPD 13 – 62 – DS 8 – 50%
• Ursachen: - fehlende Magensäure - fehlende Resorptionsfläche im Duodenum - geringere Aufspaltung durch Pankreasenzyme von an
Myoglobin gebundenes Häm
Biesalski (2016): Vitamine und Mineralstoffe. Stuttgart, Thieme Weimann (2018): Aktuelle Ernährungsmedizin Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer
Einordnung von Fall 1: Eisenmangelanämie nach bariatrischer Operation
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 7
Substitution zur Prophylaxe:
• 18 mg Eisen pro Tag • Bei prämenopausalen Frauen oder Anämie in der
Anamnese 45-60 mg • Regelmäßige Kontrolle von Eisen und Ferritin
Substitution bei Mangel: • 150-200 mg 2-3x tgl. • Wenn nicht suffizient, dann i.v. Therapie
Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer
Fall 2: Bewußtlosigkeit und rezidivierender Schwindel nach bariatrischer Chirurgie
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 8
• Frau C.J., 56 Jahre: Aufnahme über die Rettungsstelle bei Z.n. Synkope in der Häuslichkeit
• Bei Eintreffen des Notarztes kaltschweißige somnolente Patientin
• Initit. Glukosespiegel 39 mg/dl
• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus, kein Diabetes
• Vor 3 Jahren RYGB
Anamnese Diagnostik Fazit
Fall 2: Bewußtlosigkeit und rezidivierender Schwindel nach bariatrischer Chirurgie
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 9
• Frau C.J., 56 Jahre: Aufnahme über die Rettungsstelle bei Z.n. Synkope in der Häuslichkeit
• Bei Eintreffen des Notarztes kaltschweißige somnolente Patientin
• Initit. Glukosespiegel 39 mg/dl
• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus
• Vor 3 Jahren RYGB
• 2-stündliche BZ-Messung bis zum nächsten Tag
• initial Hyperglykämie nach Glukoseinfusion, dann Werte von 100-150 mg/dl
• Keine weitere Hypoglykämie
• HbA1c 4,2% • Fastentest unauffällig
• Die erweiterte
Anamnese ergibt rezid. Unwohlsein und Zittern ca. 1-2 Stunden nach der Mahlzeit
Anamnese Diagnostik Fazit
Fall 2: Bewußtlosigkeit und rezidivierender Schwindel nach bariatrischer Chirurgie
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 10
• Es besteht a.E. eine postprandiale hyperinsulinämische Hypoglykämie (PHH)
• Diffentialdiagnostisch muss eine Hypotonie bei Überdosierung von Antihypertensiva bei Synkope in Betracht gezogen werden
Anamnese Diagnostik Fazit
• Frau C.J., 56 Jahre: Aufnahme über die Rettungsstelle bei Z.n. Synkope in der Häuslichkeit
• Bei Eintreffen des Notarztes kaltschweißige somnolente Patientin
• Initit. Glukosespiegel 39 mg/dl
• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus, kein Diabetes
• Vor 3 Jahren RYGB
• 2-stündliche BZ-Messung bis zum nächsten Tag
• initial Hyperglykämie nach Glukoseinfusion, dann Werte von 100-150 mg/dl
• Keine weitere Hypoglykämie
• HbA1c 4,2% • Fastentest unauffällig • Nüchterninsulin i.N.
• Die erweiterte
Anamnese ergibt rezid. Unwohlsein und Zittern ca. 1-2 Stunden nach der Mahlzeit
Einordnung von Fall 2: Veränderungen des Glukosestoffwechsels nach bariatrischer Operation
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• Neben den erwünschten positiven Effekten der bariatrischen Chirurgie bei Diabetikern (Verbesserng der Insulinsensitivität bis Remission der Erkrankung)gibt es weitere wenig wissenschaftlich untersuchte Veränderungen des Glukosestoffwechsels bei Nicht-Diabetikern
• PHH Prävalenz in Studien ca. 1%, rezidivierende (überwiegend asymptomatische) Hypoglykämien aber bis 30% der Patienten
• Für die Diagnose müssen postprandiale Glukosewerte <50-60 mg/dl gemessen werden UND eine Hypoglykämiesymptomatik vorliegen
• Eine ursächliche ß-Zell Hypertrophie ist kontrovers beschrieben
Service et al., New Engl J Med 2005 Meier et al., Diabetes care 2006
Fall 3: Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation
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Aufnahme und Anamnese
Indikation bzw. Funktionsdiagnostik
Fazit
• Herr O.T., 68 Jahre • Einweisung vom
Hausarzt bei Gangunsicherheit und rezidivierenden Stürzen
• Gewichtsverlust von 60 kg in 2 Jahren bei Z.n. Sleeve-Gastrektomie
• Ein Multivitaminpräparat aus dem Supermarkt habe er unregelmäßig eingenommen, Vitamin B12 Spritzen alle 3 Monate
Fall 3: Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation
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Aufnahme und Anamnese
Indikation bzw. Funktionsdiagnostik
Fazit
• Herr O.T., 68 Jahre • Einweisung vom
Hausarzt bei Gangunsicherheit und rezidivierenden Stürzen
• Gewichtsverlust von 60 kg in 2 Jahren bei Z.n. Sleeve-Gastrektomie
• Ein Multivitaminpräparat aus dem Supermarkt habe er unregelmäßig eingenommen, Vitamin B12 Spritzen alle 3 Monate
• Die körperliche Untersuchung ergibt den Verdacht auf eine periphere Polyneuropathie
• Vitamin B12 und Folsäure liegt im unteren Normbereich
• Der Hämoglobinwert ist niedrig normal
• Weitere Diagnostik bzgl Mikronährstoffen wurde nicht durchgeführt
Fall 3: Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation
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Aufnahme und Anamnese
Indikation bzw. Funktionsdiagnostik
Fazit
• Herr O.T., 68 Jahre • Einweisung vom
Hausarzt bei Gangunsicherheit und rezidivierenden Stürzen
• Gewichtsverlust von 60 kg in 2 Jahren bei Z.n. Sleeve-Gastrektomie
• Ein Multivitaminpräparat aus dem Supermarkt habe er unregelmäßig eingenommen, Vitamin B12 Spritzen alle 3 Monate
• Die körperliche Untersuchung ergibt den Verdacht auf eine periphere Polyneuropathie
• Vitamin B12 und Folsäure liegt im unteren Normbereich
• Der Hämoglobinwert ist niedrig normal
• Weitere Diagnostik bzgl Mikronährstoffen wurde nicht durchgeführt
• Die Genese der PNP bleibt unklar
• Der vorbekannte Diabetes Typ 2 zeigte sich in Remission (ED 5 Jahre vor OP)
• Wahrscheinlich ursächlich ist ein Mikronährstoffmangel
Einordnung von Fall 3:Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation
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• Häufigkeit von neurol. Komplikationen 5-13% • Encephalopathie, Polyneuropathie, Mononeuropathie
• Polyneuropathie durch Mangel an B12, Thiamin Kupfer, B6, Folat Niacin und Vitamin E
Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer
Von den 3 Fallstudien zur Weiterbildung
Neben den postoperativen Problemen wie Übelkeit, Erbrechen, Dumpingsyndrom, mangelnder Flüssigkeits- und Kalorienaufnahme sind vor allem langfristig auch erst nach Jahren auftretende Mangelerscheinungen zu beachten.
Hierbei muss auf bereits präoperativ bestehende Defizite mit Vitamin- und Mineralstoffmangel mit Indikation zur frühzeitigen Substitution geachtet werden.
Auf die Notwendigkeit der lebenslangen täglichen Einnahme eines Multivitaminpräparates, Vitamin D und Kalzium, monatliche Vitamin-B12-Injektionen sowie die Beachtung einer ausreichenden täglichen Proteinzufuhr (Kontrolle über ein Ernährungstagebuch, eventuell Einsatz eines Eiweispräparates) sowohl prä- als auch postoperativ müssen die Patienten bereits präoperativ vorbereitet werden.
Auch ohne chirurgisch komplizierten Verlauf sind Falle schwerer Mangelernährung mit Indikation zur parenteralen Ernährung berichtet worden.
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Weimann (2018): Aktuelle Ernährungsmedizin
Mikronährstoffe mit Mangelerscheinungen und präoperativer Prävalenz
Quellen: Weimann (2018), Biesalski (2016): Vitamine und Minerale. Stuttgart, Thieme.
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Implikationen für die Nachsorge aus internistischer Sicht (1 von 3)
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2010 Neufassung 2018
Implikationen für die Nachsorge (aus internistischer Sicht) (2 von 3)
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Ausgangslage: Art und Umfang der Nachsorge Kontrolle der Gewichtsentwicklung Anpassung der Medikation bei Begleiterkrankungen Beurteilung des Essverhaltens und entsprechende Beratung Ermunterung zur sportlichen Aktivität Kontrolle der Durchführung einer Supplementation zur Prophylaxe von Mangelerscheinungen infolge Fehlernährung oder bei Malabsorption Laborkontrollen Screening psychischer Erkrankungen Erkennen von Komplikationen und Einleitung entsprechender Interventionen oder Indikationsstellung für nötige / empfohlene weitere Operationen Ermunterung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen Aufklärung zur Vermeidung einer Schwangerschaft bei prämenopausalen Frauen in den ersten zwei Jahren Aus den Erkennitnissen dieses Vortrages heraus: Alle Patienten sollten ausreichend über langfristige postoperative Auswirkungen informiert werden (s. hierzu auch Weimann (2018)
Quelle: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas
Implikationen für die Nachsorge aus internistischer Sicht (3 von 3)
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Die neue S3-Leitlinie hebt die Bedeutung der konsequenten Nachsorge als unerlässlich hervor. • Regelmäßige Überwachung/Medikationsanpassung von Komorbiditäten • Motivation zur Steigerung der körperlichen Aktivität und gesunden Ernährung und • rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen wie Mangelzuständen.
Nach adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Eingriffen soll eine Nachsorgeuntersuchung nach 1, 3, 6, 12, 18 sowie 24 Monaten und dann jährlich erfolgen. Laborkontrollen sollen nach 6 und 12 Monaten erfolgen, dann in Abhängigkeit von Operationsverfahren und Komorbidität, und sollen mindestens folgende Parameter beinhalten: • kleines Blutbild und Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Blutzucker und HbA1c
(nur bei Diabetikern), Vitamine B 1, B 12, Albumin, Kalzium, Folsäure, Ferritin; • bei allen Bypassverfahren: 25(OH) D3, Parathormon, Vita- min A; • bei distalen Bypässen: Zink, Kupfer, Selen, Magnesium.
Ausblick: interdisziplinär besetztes Behandlungsteamals Grundlage für die bariatrische Chirurgie Gemäß neuer S-3 Leitlinie sollten vertreten sein: ein kompetenter Chirurg, ein in adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriffen
kompetenter Internist/Hausarzt/Ernährungsmediziner ein „mental health professional“ mit adipositaschirurgischer Erfahrung, eine Ernährungsfachkraft oder ein Ernährungsmediziner mit
adipositaschirurgischer Erfahrung und ein Diabetologe, wenn Eingriffe im Sinne der metabolischen Chirurgie
zur Therapie des Typ-2-Diabetes geplant sind.
Fußzeilentext Fußzeilentext Fußzeilentext Fußzeilentext 22
Happy End
28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 23
https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/961853/hohe-scheidungsrate-nach-bariatrischer-op-schwinden-nicht-nur-pfunde.html
Komplikationen prä-operativ erkennen und managen (2 von 2)
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Risikofaktoren für postoperative Mortalität nach Komplikationen (n = 44,408) Gesamthafte Mortalität = 0.14%) [34].
1 2
8-98 Sonstige multimodale Komplexbehandlung 8-98j Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung Info: Dieser Kode ist auch bei intensivmedizinisch versorgten Patienten anzugeben Mindestmerkmale: • Ernährungsteam bestehend aus einer fachärztlichen Leitung mit der strukturierten curricularen Fortbildung oder
Zusatzweiterbildung Ernährungsmedizin und einem Diätassistenten oder Ökotrophologen • Werktags (von Montag bis Freitag) mindestens 7-stündige Verfügbarkeit des Ernährungsteams • Standardisiertes Screening des Ernährungsstatus innerhalb der ersten 48 Stunden nach stationärer Aufnahme (z.B. NRS 2002,
MNA oder NUTRIC Score) • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,
bestehend aus: Ernährungsanamnese inkl. aktueller Nahrungsaufnahme • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,
bestehend aus: Handkraftmessung • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,
bestehend aus: Bestimmung der Körperzusammensetzung mittels Bio-Impedanz-Analyse oder Bestimmung des Energieumsatzes mittels indirekter Kalorimetrie
• Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams, bestehend aus: Energie- und Nährstoff-Bedarfsermittlung unter Berücksichtigung von Verträglichkeit und Gesamtbilanz
• Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes (oral/enteral/parenteral nach einem Stufenschema der Ernährung) zu Beginn der Behandlung
• Mindestens zweimal pro vollständiger Woche Verlaufs- und Zielkontrolle der dokumentierten Nahrungsaufnahme (oral, Trinknahrung, enteral und/oder parenteral), davon einmal mit Durchführung folgender Verfahren: Handkraftmessung oder Bio-Impedanz-Analyse oder indirekte Kalorimetrie
• Mindestens zweimal pro vollständiger Woche Verlaufs- und Zielkontrolle der dokumentierten Nahrungsaufnahme (oral, Trinknahrung, enteral und/oder parenteral), davon einmal mit Durchführung folgender Verfahren: Erfassung von Gewicht/Body-Mass-Index
• Wöchentliche Teambesprechung • Untersuchungen wie z.B. Body-Mass-Index oder Handkraftmessungen sind entbehrlich, wenn sie aus medizinischen Gründen
(Amputationen, Lähmungen, Sedierung o.Ä.) nicht durchführbar sind • Indikationsabhängige Empfehlungen für den weiterversorgenden Arzt und/oder Homecare-Dienstleiste