MESANE TÜMÖRLERİ

Dr. Cavit Can

Mesane KanserindeEpidemiyoloji

• Erkek/Kadın oranı 3/1• Erkeklerde 4.sıklıkta görülen kanser– (prostat,kolorektal,akciğer,mesane )

• Erkeklerdeki tüm kanserlerin % 6,2• Kadınlarda 8.sıklıkta görülen kanser• Kadınlardaki tüm kanserlerin %2,5• Genellikle ileri yaşların hastalığı• Her iki cinste % 33 artış• Beyazlarda kabaca zencilerin 2 katı

Mesane KanserindeEtyoloji ve Risk Faktörleri-1

• Aromatik Aminler• Sigara İçme• Kahve,Çay içme• Analjezik akışkanlığı• Suni tadlandırıcılar• Kronik(bakteriyel,parazitik,fungal ve viral)

infeksiyonlar...Şistozomiazis=Bilarziazis• Pelvik Radyasyon

Mesane KanserindeEtyoloji ve Risk Faktörleri-2

• Siklofosfamid• Triptofan metabolitleri• Heredite;Ailevi???• Ras onkojeni;p21(GTPaze)• Tümör supresör genler;p53(17p),Rb(13q) 9. Kromozom (9p),(9p21),

(p19),(p16),9q32-33,gen ve gen ürünleri• EGF artmış ekspresyonu,EGF reseptörlerinin anormal ekspresyonu

agresif seyir belirtisi

PATOLOJİ

• Mesane tümörlerinin % 98’’i epitelyal kökenli• Epitelyal tümörler– % 90 Değişici epitel kanseri– % 5-7 Squamous hücreli kanser– % 1-2 Adeno kanser– Miks tip kanser

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM

• Mesane tümörlerinin % 5-7 oluşturur• Prevalansı değişiklik gösterir• Shistozomiazis, kronik irritasyon ve inflamasyon

önemlidir• Tanı konulduğunda genellikle ileri evredir• Prognozu kötüdür

ADENOKANSER

• Mesane tümörlerinin % 1-2’sini oluşturur• Genellikle kronik irritasyon ve inflamasyona bağlı – metaplazik – Urakal – metastatik

• Tanı konulduğunda genellikle kas invazyonu vardır• Prognoz diğer türlere göre daha kötüdür• Genellikle mukus salgılarlar

DEĞİŞİCİ EPİTEL KANSERİ (PATOGENEZ)

• Mesane Tm’in %75-85’i başlangıçta yüzeyel tümörlerdir• Bunların %20-30’u invazif hale gelir• Multisentrik olma özellikleri vardır• Ürotelyal tümör gelişimi çok aşamalıdır– Epitelial hiperplazi– Metaplastik değişiklikler– Displazi– Kanser gelişimi

MESANE TÜMÖRLERİ

Ürotelyal kanserler

TÜMÖR YAYILIMI

• Direkt invazyon• Lenfatik yayılım– Obturator – External iliak

• Hematojen yayılım– KC– AC– Kemik– Sürrenal

PATOLOJİ

• DEK gelişim paternleri:– Papiller– İnfiltratif– Mikst (infiltropapiller)– İntra epitelyal

GRADE’leme

• WHO-1973

– Papillom– 1-İyi diferansiye– 2-Orta diferansiye– 3-Kötü diferansiye

• WHO-2004

– Papillom– Düşük malign potansiyelli

ürotelyal neoplazm– Düşük dereceli ürotelyal

kanser– Yüksek dereceli ürotelyal

kanser

EVRELEME

PRİMER TÜMÖR• TX: primer tümör

değerlendilemez• T0: primer tm. yok• Ta: Mukoza tutulumu• Tis: Karsinoma in situ• T1: Lamina propria tutulumu

Kas invazif olmayan (yüzeyel) mesane tümörü

EVRELEME

• T2: Adele tutulumu– T2a: yüzeyel adele– T2b: derin adele

• T3: Perivezikal tutulum– T3a: mikroskopik– T3b: makroskopik

• T4: Çevre organ ve dokulara yayılım– T4a: prostat, uterus veya vajen

tutulumu– T4b: pelvik veya abdominal duvar

tutulumu

İnvazif mesane tümörü

EVRELEME

LENF NODU• NX: lenf nodları değerlendirilemez• N0: lenf nodu tutulumu yok• N1: gerçek pelviste, tek lenf nodu metastazı• N2: gerçek pelviste, multipl lenf nodları metastazı• N3: common iliak lenf nodlarında metastaz

UZAK METASTAZ• MX: uzak metastaz değerlendirilemez• M0: uzak metastaz yok• M1: uzak metastaz var

TANI YÖNTEMLERİ

Klinik bulgularHematüriSistizm semptomlarıFizik muayenede genellikle bulgu

yokturBimanuel muayenede kitle

TANI

Laboratuvar Bulguları

1-Rutin analizler-Tam idrar-Tam kan-Rutin biyokimya

2-Sitoloji3-Biyolojik Belirleyiciler

-Flow sitometri-NMP 22-Kromozom anomalileri

TANI

Görüntüleme

IVP US BT MRG AC grafi / BT Kemik sintigrafisi

KESİN TANI

• SİSTOSKOPİ

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

– Evre–Grade–CIS varlığı–Davranış biçimine göre• Rekürrens• Progresyon

Carcinoma In Situ (CIS)

• İntraepitelial ve anaplastik değişici epitel karsinomudur.

• Kötü diferansiye bir karsinomdur.• Daha çok erkek hastalarda görülür.• Prostatizm veya nörojenik mesane

semptomlarını taklid eder.• %40-80 oranında invaziv hale

dönüşür.• Multipl tümörlerde bulunma

insidansı daha yüksektir

KASA İNVAZE OLMAYAN (YÜZEYEL) MESANE TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ

3 Amaç vardır:

1-Tümörü ortadan kaldırmak2-Rekürrensi engellemek veya geciktirmek3-Kas invazif veya metastatik hastalığa gidişi

(progresyonu) önlemek

Mesane tümörleri

Adele invazif olmayan %70

• Ta %70

• T1 %20

• CIS %10

%20-30 adele invazif

KAS İNVAZİF OLMAYAN MESANE TM. TEDAVİ (Tıs,Ta, T1)

• TUR Mesane Tm. (Standart Tedavi)– Hem Evrelemeyi – Hem tedaviyi.....sağlar...

• Tekrar TUR• İntrakaviter ilaç tedavisi • Radikal sistektomi– Tm. + CIS– Tedaviye yanıt vermeyen CIS olgularında

TUR-Mtm

• Tümöral oluşumların rezeksiyonu

• Tümör tabanının ayrıca rezeksiyonu

• Şüpheli alanlardan TUR-Bx

TUR-Mtm

TUR-Mtm Komplikasyonları

• Minör Komplikasyonlar:– Hafif kanama– İrritatif semptomlar

• Majör Komplikasyonlar:– Ciddi kanama– Perforasyon• Ekstraperitoneal• İntraperitoneal

– TUR Sendromu

Tekrar-TUR

• T1 tümörlerin;

• %33-53’ünde rezidiv tümör

• Evre yüksekliği %4-25

Tekrar-TUR

• İlk rezeksiyon komplet yapılamamışsa• Spesmen kas dokusu içermiyorsa– (Ta Düşük grade hariç)

• Yüksek grade’li tümörler• T1 tümörler• Başka merkezde yapılan TUR-M

Tekrar-TUR

• Ne zaman?– 2-6 hafta sonra

• Nasıl?– Eski rezeksiyon yeri• Çevre normal mukozada ile

– Varsa rezidiv tümör(ler)

İNTRAKAVİTER TEDAVİ

• Erken dönem tek instilasyon– TUR-M sonrası ilk 6 saat içinde– Kemoterapötik, tek doz

• 6 haftalık, haftada bir uygulama– TUR-M’den 15 gün sonra başlar– Kemoterapötik veya immünoterapötik kullanılır

• İdame tedaviler– 1-3 yıl arasında değişir

• Komplikasyonları mevcut

İNTRAKAVİTER TEDAVİ AJANLARI

• Thio-Tepa• Mitomisin-C• Doksorubisin

• BCG (İmmunoterapi)– CIS varlığında

KAS İNVAZİF MESANE TM. TEDAVİ (T2,T3,T4)

• Parsiyel sistektomi (endikasyonu kısıtlı)• Radikal sistektomi (en ideal tedavi)• Kemo-radyoterapi– Radyoterapi– Kemoterapi

-Neoadjuvan

-Adjuvan

Kemo-Radyoterapi

• Radyasyon• Kemoterapi

– Sisplatin– 5-florourasil– Gemsitabin

• Tm. hücreleri RT’ye duyarlılaştırılıyor• Okült mikrometastazların varlığı

Lokal kontrol Mikrometastazlar

Kombinasyon tedavisi

• Kombinasyon tedavisi; sistektominin uygun olmadığı, seçilmiş, iyi bilgilendirilmiş ve uyum sağlayabilecek hastalarda alternatif tedavi yöntemidir

» EAU Kılavuzları 2011

Metastatik Hastalıkta Tedavi

• Mesane kanserlerinin– ~%30

• İnvazif kanserlerin– ~%50

• Tanı anında– ~%10

invazif kanser

metastatik

metastatik

METASTATİK MESANE TM. TEDAVİSİ (N1-3, M1)

• Sistemik kemoterapi– CMV– M-VAC– MVEC– Cisplatin + Gemsitabin

• Palyatif sistektomi• Radyoterapi

SİSTEKTOMİ SONRASI DİVERSİYONLAR

–Genellikle ileum kullanılır• Kontinan olmayan diversiyon• Kontinan diversiyonlar–Heterotopik diversiyonlar–Ortotopik mesane

TAKİP

• Sistoskopi • Görüntüleme • Sitoloji• Tm belirteçleri

TAKİP

• İlk yıl– 3 ayda bir

• İkinci yıl– 4 ayda bir

• 3-5 yıllar– 6 ayda bir

• 5-10 yıl– Yılda bir

• Tek • Ta • Düşük grade tm

–3. ay sistoskopisi normal ise 9 ay sonra kontrol

TAKİP

Endoskopik olarak

• İlk yıl 3 ayda bir,• Sonraki 2 yıl 6 ayda bir,• Daha sonra yılda bir.• Takipte önemli 2 kriter– Tümör rekürrensi– Tümör progresyonu

TAKİP

• Üst üriner sistem görüntülemesi…– İhmal edilmemeli• Tümörün davranışına göre modifiye edilmeli

SONUÇ

• Etyolojide sigara ve boya maddeleri önemli• Hematüri en önemli bulgu ve intermittan • Kesin tanı endoskopik olarak konur• Tedavi yaklaşımını belirleyen kriterler – Evre – Derece – CIS varlığı – Davranış (rekürrens, progresyon)

• Endoskopik olarak takip edilmeli

EVRELEME

EVRELEME