Mekanik Ventilasyondan Ayırma Başarısını Belirlemede Hipofosfateminin Etkisi

Arzu Topeli, Cemal Kızılarslan, Başak Bolayır, Ebru O. Ersoy, Serpil G. Öcal,

Banu Çakır, Sabahat Tezcan

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Çıkar Beyanı

• Johnson & Johnson

• Nestle nütrisyon

• Abdi İbrahim

• Oturum başkanlığı ücreti, kongre desteği

GirişHipofosfatemi

• Hipofosfatemi

– Miyokard disfonksiyonu, kalp debisinde azalma, ciddi aritmiler

– Solunum kas yorgunluğu, solunum yetmezliği

• Hastanede yatan hastaların %2-3, yoğun bakım

hastalarının %30’unda hipofosfatemi

• < 2,5 mg/dL hafif, < 2 mg/dL orta derece, < 1 mg/dL ağır

GirişVentilatörden Ayırma

• Ventilatörden ayırma dönemi toplam MV süresinin ~

yarısı

• Ventilatörden ayırma başarısı– İlk denemeden sonra sorunsuz ekstübasyon; ~ %70

• Ventilatörde izlenen hastaların %26-61’i ventilatörden

ayrıldıktan hemen sonra tekrar MV’ye bağlanıyor

• Hipofosfateminin ventilatörden ayırmayı güçleştirdiğine

dair literatürde kapsamlı veri bulunmamaktadır.

Amaçlar

• Birincil Amaç– MV uygulanan hastalarda ventilatörden ayırma

başarısızlığını belirlemede hipofosfateminin yeri olup olmadığının araştırılması

• İkincil Amaçlar– Ünitemizde hipofosfatemi sıklığının tespiti

– Ventilatörden ayırma başarısızlığının sıklığının tespiti

– Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen diğer faktörlerin tespiti

Hastalar-Yöntem

• 20.1.2005 – 17.12.2010 (yaklaşık 6 yıl)

• Yuvalandırılmış vaka-kontrol (“nested case-control)

çalışması

– Vaka: MV uygulanmış bir kohort içerisinden (retrospektif kohort)

ventilatörden birinci denemede ayrılamayan hastalar

– Kontrol: Aynı kohort içerisinde ventilatörden birinci denemede

ayrılabilen hastalar

Hastalar-YöntemDışlama kriterleri

• Yatışta P değeri > 5,5 mg/dL

• Ventilatörden ayırma gününde P değeri > 4,5 mg/dL

• Diyaliz tedavisi alan hastalar

Hastalar-Yöntemİstatistik

• Sürekli değişkenler için vaka ve kontrol grupları arasındaki karşılaştırmada t-testi; kategorik değişkenler için Chi-kare ve Fischer’s exact testleri

• Yatış günü ölçülen, ventilatörden ayırma günü ölçülen ve yatış ile ventilatörden ayırma günleri arasında ölçülen en düşük P değerleri arasındaki farkı test etmek için “paired samples” t-testi

• Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız değişkenlerin tespit edilmesi için çoklu değişkenli analiz olarak lojistik regresyon analizi (“backward” elimination metodu) – İkili analizlerde p değeri < 0,10 olan değerler ve yatıştaki P değeri (P 1)

modele alınmıştır.

Hastalar-YöntemÖrneklem Büyüklüğü

• İki yönlü güven değeri (1-alfa) %95

• Güç değeri %80

• Kontrol/vaka oranı 1

• Kontrol grubunda ortalama ± SS P değeri 3,5 ± 1,5 mg/dL

• Vaka grubunda 2,5 ± 1,5 mg/dL

• Vaka ve kontrol grubunun her biri için 36’şar hastadan toplam 72 hasta

Bulgular

• 414 hastaya entübasyon ve MV

• 76 hasta araştırmaya katıldı

P2PminP1

Fosfor düzeyi, mg/dL

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

83

p<0,017

P 1 - P 2 p=0,036

P 1 – Pmin p<0,001

Pmin - P 2 p =0,051

BulgularHastalarda P Değerleri

Ort ± SS Ortanca Min-Maks %25-75

P 1 3,3 ± 1,0 3,3 1,3-5,5 2,5-4,0

Pmin 2,1 ± 0,7 2,0 0,4-4,3 1,6-2,6

P 2 2,9 ± 0,8 2,9 1,2-4,5 2,4-3,6

BulgularHastalarda Hipofosfatemi Sıklığı

25

73,7

23,7

0102030405060708090

P1 Pmin P2Düş

ük v

e ço

k dü

şük

P öl

çüm

sık

lığı,

%

Çok düşük PDüşük P

5,3

BulgularTanımlayıcı Bulgular

Başarılı22 (%29)

Başarısız54 (%71)

p

Yaş 59,6 ± 20,8 68,3 ± 12,0 0,077

Erkek cins. 11 25 0,968

BKİ 24,3 ± 3,3 26,9 ± 8,2 0,061

BKİ<20 2 8 0,761

Malnütrisyon 1 3 13 0,450

Malnütrisyon 2 7 29 0,120

APACHE II 18,7 ± 6,7 21,8 ± 7,1 0,085

SOFA 1 3,6 ± 1,6 5,0 ± 2,1 0,016

SOFA 2 3,1 ± 2,0 4,1 ± 2,2 0,065

BulgularYatış Tanıları

Başarılı Başarısız pTip 2 SY 9 26 0,749Tip 1 SY 2 12 0,311Ağır sepsis 3 11 0,740Arrest 1 4 1,00İntoksikasyon 4 0 0,011Dekompanse KKY 2 1 0,399Miyokard enfarktüsü 1 1 0,996GİS kanaması 0 2 1,00Diabetik ketoasidoz 1 0 0,579Travma 1 0 0,579

BulgularKomorbiditeler

Başarılı Başarısız pKr. AC hastalığı 7 (%32) 35 (%65) 0,018

HT 8 19 0,867

KAH 7 15 0,942

DM 6 10 0,590

Kr. Kalp hastalığı 3 11 0,740

Kanser 3 5 0,844

Kr. KC hastalığı 2 3 0,904

Nörolojik hastalık 0 4 0,493

KBH 0 3 0,706

Romatolojik hastalık 0 3 0,706

Psikiatrik hastalık 1 1 0,996

Yok 2 1 0,399

BulgularLaboratuar Değerleri

Başarılı Başarısız p

PaCO2 1 39,9 ± 16,0 50,8 ± 22,0 0,020

HCO3 1 22,6 ± 5,4 28,4 ± 8,5 0,001

BUN 2 20,5 ± 11,7 29,7 ± 18,2 0,031

Kreatinin 2 0,8 ± 0,2 1,1 ± 0,8 0,045

BulgularP Değerleri

Ortalama ± SS p

P 1, mg/dL

Başarılı 3,6 ± 1,0 0,113

Başarısız 3,2 ± 1,0

Pmin, mg/dL

Başarılı 2,0 ± 0,7 0,727

Başarısız 2,1 ± 0,8

P 2, mg/dL

Başarılı 2,9 ± 0,9 0,933

Başarısız 3,0 ± 0,8

Başarılı Başarısız

n % n % p RR (CI)

P 1 < 2,5 mg/dL H 20 34,5 38 65,5 0,096 1,36 (1,06–1,74)

E 2 11,1 16 88,9

Pmin < 2,5 mg/dL H 4 20,0 16 80,0 0,465 0,85 (0,64-1,13)

E 18 32,1 38 67,9

Pmin < 1 mg/dL H 21 29,2 51 70,8 1,00 1,06 (0,59-1,90)

E 1 25,0 3 75,0

P 2 < 2,5 mg/dL H 16 28,1 41 71,9 0,770 0,95 (0,67-1,34)

E 6 31,6 13 68,4

BulgularP Düşüklüğü Sıklıkları

BulgularBeslenme - Tedavi

Başarılı Başarısız p

Beslenme 1 2 6 1,00

P tx 1 0 2 1,00

Beslenme 2 13 50 0,002

P tx 2 7 15 0,941

BulgularYBÜ-Hastane Sonuçları

Başarılı Başarısız p

YBÜ yatış süresi, gün 9,2 ± 9,9 23,1 ± 16,6 0,001

Hastane yatış süresi, gün 22,5 ± 24,3 42,4 ± 30,5 0,033

MV süresi, gün 8,6 ± 11,0 16,9 ± 24,2 0,003

YBÜ ölüm 2 10 0,514

Hastane ölüm 4 13 0,817

BulgularVentilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız faktörler

p OR %95 CI

Altta yatan Kr. AC hastalığı 0,001 19,43 3,35-112,5

SOFA 1 (her 1 puan artış için) 0,020 1,95 1,11-3,43

BUN 2 (her 1 mg/dL artış için) 0,016 1,08 1,01-1,16

P 1 (her 1 mg/dL artış için) 0,022 0,43 0,21-0,88

• 66 hasta, 193 ventilatörden ayırma denemesi

• Başarısız denemelerde P 3,3 ± 0,9 mg/dL

• Başarılı denemelerde 3,6 ± 0,8 mg/dL (p=0,008)

• P < 3,2 mg/dL’nin altındaki değerlerde ventilatörden

ayrılma başarısızlığını belirlemede eğri altında kalan değer

0,61 (0,53-0,69); p=0,012

• P < 2,4 mg/dL ventilatörden ayırma başarısızlığı için RR

1,18 (1,06-1,32); p=0,01

Sonuçlar

• Yatış gününde hipofosfatemi (P < 2,5 mg/dL) sıklığı %23,7

• Ventilatörden ayırma gününde hipofosfatemi sıklığı %25

• Yatıştan ventilatörden ayırma gününe kadar en az bir kez hipofosfatemi görülme sıklığı ise %73,7

– Bu dönemde hastaların %5,3’ünde P < 1 mg/dL

• Hastaların %47,4’ü birinci denemede ventilatörden ayrılıp ekstübe edildi.

– 14’ü ekstübasyon sonrası NİMV

– Toplam ventilatörden ayırma başarısızlığı %71

Sonuçlar

• Yatışta hipofosfatemi varlığında ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %88,9; hipofosfatemi yokluğunda ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %65,5

– Risk oranı 1,36 (1,06 – 1,74)

• Lojistik regresyon analizinde ventilatörden ayırma başarısızlığı belirleyen 4 bağımsız risk faktörü:

– Altta yatan kronik akciğer hastalığı

– Yatış günü yüksek organ yetmezlik skoru (SOFA)

– Ventilatörden ayırma gününde yüksek BUN değeri

– Yatış günündeki düşük P değeri (her 1 mg/dL P yüksekliğinde ventilatörden ayrılma başarısızlığı OR değeri 0,43 (0,21-0,88)

Öneriler

• Hipofosfatemi ile ventilatörden ayırma başarısızlığı arasında bir ilişki saptanmıştır. Bu ilişkinin yeterli güce sahip prospektif kohort çalışmalarıyla desteklenmesi uygundur.

• Planlı fosfor tedavisinin ventilatörden ayırmayı kolaylaştırabileceği hipotezinden yola çıkarak müdahale araştırmaları da yapılabilir.

www.yogunbakim2011.org