KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI

AHUS 26.03.2014

MEDIKAMENTELLE SKADER I

GI-TRACTUS

TOR J. EIDE

Oslo Universitetssykehus

”Although there is an overwhelming abundance of drugs

that may injure the gastrointestinal tract, there is a

limited number of characteristic injury patterns that

should promt consideration of drug induced GI

pathology.”

Parfitt and Driman, 2007

”Chemical injury is probably far more common than

diagnosed, because pathologists rarely have sufficient clinical informations to make the diagnosis.”

Gastrointestinal Diseases,

Atlas of NonTumor Pathology,

AFIP, 2007

De hyppigste kjemiske stoffgrupper som

gir GI skade • NSAID

• Kjemoterapi

• Antibiotika

• Immunsuppresjon

• Laxativer

• Radiografiske stoffer

• Syre-Baser

• Bifosonater

• Tung metaller

• Colchicine

• Pancreas enzym supplementer

• Østrogen og progesteron

• Kokain

• Antikoagulanter

ULIKE TYPER AV MEDIKAMENTELL SKADE

• Erosjon/Ulcus - KCL, NSAID, tungmetaller, alendronate, cytostatika

• Ischemi – digitalis, diuretika, NSAID, ergotamin, estrogen

• Infeksjon og Inflammasjon – Antibiotika, immunsuppresjon

• Motilitesavvik – psykofarmaka, ß-blokkere, kjemoterapi

• Malabsorpsjon – antibiotika, metyldopa

• Medikamentretensjon – KCl, NSAID, tungmetaller

• Fremmedlegemereaksjon

• Vekstforstyrrelse/apoptose – PPI, colchicine, NSAID, laxativer, kjemoterapi

Medikamentell skade i øvre og nedre GI-

tractus

Øvre GI-trakt • Ulcus, striktur, øsofagitt eller gastritt

• Krystall deponering

• Parietal celle forandringer

• Reaktiv gastropati

• ”Dysplasi”

• Apoptose

Nedre GI-trakt

• Erosjon, ulcus og striktur

• Mikroskopisk kolitt

• Infeksiøs og nekrotiserende enterokolitt

• Iskjemisk kolitt

• Fokal aktiv kolitt

• ”Dysplasi”

• Apoptose

• Melanosis

Øsofagusstriktur ved

aldenodronbehanndling

Non-steroidal antiinflammatorisk ”drug”

(NSAID)

– Den mest foreskrevne medikamentgruppe på

verdensbasis

– Daglig tar ca 30 millioner mennesker NSAID

– Den hyppigste medikamentelle årsak til

sykehusinnleggelse

NSAID tablett i caecum

NSAID

• Vedvarende bruk av NSAID gir > 10 ganger øket risiko

for kronisk refraktær ulcus pepticum relativ til resten av

befolkningen.

• Risiko for alvorlig gastroduodenal komplikasjon

(blødning, perforasjon eller obstruksjon) er 1-4% per år

for NSAID brukere.

• Mer enn 10 000 dødsfall relatert til GI-komplikasjoner av

NSAID bruk forekommer hvert år i USA.

NSAID

Det er en liniær dose-relasjon mellom NSAID inntak og forekomst av skade i GI-kanalen

• Denne relasjonen er modifisert av;

– Vertsforhold

– Samtidig bruk av andre medikamenter

– Alkohol

– Administrasjonsmåte

– Spesifikt medikament

– Helicobacter pylori

– Ulike medikamenter affiserer ulike deler av GI-kanalen

NSAID

Vanlig forekommende NSAID medikamenter:

• Acetylsalicylsyre (”Albyl-E”)

• Ibuprofen (”Ibuprofen”)

• Indometacin (”Confortid”

• Misoprostol (”Cytotec”)

• Naproxen (”Naproxen”)

• Piroxicam (”Piroxycam”)

Erosive gastritt - NSAID

Erosive gastritt - NSAID

”Gastric mucosal defects”. Gastroneterol.2008

”Red spots” og ”mucosal breaks” i tynntarm

blant NSAID og non-NSAID brukere med

rheumatoid arthrit.

”Diaphragm disease”

”Diaphragm disease”

Iron injury Kayexalate injury

Reactive gastropathy Parietal cell hypertrophy

SIR sphere injury Colchicine

NSAID-EFFEKTER PÅ TYKKTARM

• Ulcus

• Uspesifikk inflammasjon

• Eosinofil colitt

• Pseudomembranøs colitt

• Mikroskopisk colitt

• Iskjemisk colitt

• Exacerebasjon av IBD

• Striktur

• Kompliserer diverticulose

Diaphragm disease

Lymphocytic colitis

Pseudomembranous disease Ischemic colitis

Focal active colitis

Melanosis coli

Kasus A

• 55 år gammel kvinne med symptomer på refluks

øsofagitt. Endoskopisk påvist hissig øsofagitt med

fibrinbelagt sårbunn. Biopsier ble tatt med spørsmål om

malignitet.

Kasus A

Diagnose: Ulcerert øsofagusslimhinne med jernavleiring

Kommentar: Det foreligger ulcus øsofagi som følge av retinert jerntabelett. En type skade som sees hos særlig eldre pasienter med ”kjemisk brennemerke” med erosjon/ulcus i enten øsofagus eller ventrikkel med samtidig funn av tabelettrester. Sees hyppigst blant sengeliggende”multi-drug” pasienter

Kasus B

• 59 år gammel kvinne utredes for GI-blødning.

Hyperplastisk utseende polypper i corpus/fundus.

Kasus 6

Kasus B

Diagnose: ”Fundic gland polyp”

Kommentar: Pasienten fikk umiddelbart senere påvist et adenokarsinom distalt i duodenum med spredning til oment. Hennes ”fundic gland polyp” antas å være sekundær til bruk av PPI.

Hypergastrinemi som følge av proton pumpe hemmere (PPI) har en vekstvirkning på parietalcellene med parietalcelle hyperplasi. Proton pumpe hemmere (PPI) gir en øket incidence av ”fundic gland polyps”.

Kasus C

• 69 år gammel mann med jernmangelanemi. HB på 12,9.

Ingen gastrointestinale symptomer. Ikke positiv hemofec.

Endoskopisk påvist kort segment Barretts øsofagus.

Dessuten overfladiske lesjoner i corpus og canalis.

Normal cardia/fundus.

Kasus C

Diagnose: Kronisk erosiv gastritt (”Chronic reactive

gastropathy”)

Kommentar: Pasienten brukte Albyl-E og funnene er

meget vel forenlig med langvarig NSAID-effekt. Reaktive

gastropati er en av de vanligste ”diagnoser” i den daglige

diagnostikk innenfor dette organområdet.

Kronisk reaktiv gastropati

Tilstanden kan diagnostiseres når følgende forhold foreligger:

• Foveolær hyperplasi

• Slimreduksjon i foveolaepitelet (”Mucous depletion”)

• Lett kjernehyperkromasi

• Blodstuvning i lamina propria

• Glatt muskel proliferasjon

• Beskjeden inflammasjon

Ulike årsaksforhold:

NSAID, Gallerefluks, alkohol, portal hypertensjon, GAVE (”Gastric antral vascular ectasia”)

Kasus D

• 86 år gammel kvinne behandlet med Dalacin

(Clindamycin) for fistel til hofte etter osteomyelitt. Innalgt

med diare med betydelig dehydrering og hypokaliemi.

Kasus D

• Diagnose: Antibiotika-

assosiert kolitt

(pseudomembranøs

kolitt eller Clostridium

defficile assosiert colitt)

Kasus 20

Klinikk:

• 49 år gammel mann med systemisk sklerose under behandling med bl.a. NSAID som har hatt ulcus sykdom over noen år og vært behandlet med trippelkur for helicobacter pylori.

Makroskopisk undersøkelse:

• Biopsier fra nærheten av ventrikkelsår

Diagnose: Kasus 20

Ventrikkelslimhinne med kronisk aktiv betennelse med

eosinofili og H. pylori

PS: Anamnese på NSAID og lett eosinofili kan tyde på

interaksjon mellom H.pylori og NSAID i

patogenmesen for ulcus

Kasus 20

• NSAIDs indusert gastritt 15

• Kronisk aktiv gastritt 8

• Kronisk aktiv gastritt med atrofi og

erosjoner. HP? 13

• HP gastritt 20

• Legemiddelutløst? 3

Kasus 22

Klinikk:

• 60 år gammel mann med akutt myelogen leukemi som

ble allogen stamcellebehandlet i tillegg til kjemoterapi.

Makroskopisk undersøkelse:

• Utviklet ulcerasjoner i duodenum og prepylort hvorfra det

taes biopsier.

Diagnose. Kasus 22

Duodenalslimhinne med ischemipreg og uttalt

uregelmessig epitelproliferasjon.

PS: Funnene er forenlig med kjemoterapiinduserte

forandringer

Kasus 22

• GVHD 10

• CMV 12

• CMV? 21

• GVHD? 9

• Herpes ? 3

• Virus 4

• Kjemoterapiskade 4

KASUS 23

Klinikk:

• 46 år gammel kvinne med diabetes mellitus type 1 som

fikk gjennomført ”single” pancreastransplantasjon.

Diareplager i postoperativt forløp.

Makroskopisk undersøkelse:

• Normale funn ved ileocoloscopi.

Diagnose: Kasus 23

Tykktarmslimhinne med lett fokal betennelse med GVHD-lignende

forandringer

PS: Det er rapportert tilfeller av GVHD reaksjon også etter

organtransplantasjon, men det er meget sjeldent. Pasienten ble

etter transplantasjonen satt på immunsuppresiv behandling

med Cellcept (mykofenolatmofetil) for å hindre

organavstøtning. Det er kjent at medikamentet kan gi

diareplager og mikroskopisk kolitt med bl.a GVHD-lignende

forandringer. Etter at medikamentet ble sepponert bedret

tilstanden seg og vi anser derfor at hennes diaretendens ble

utløst av CellCept.

Kasus 23

• Iskemi 15

• GVHD 3

• GVHD? 6

• MMF colitt (?) 8

• CMV? 1

• Medikamentutløst? 5

• Infeksjon (?) 6

• Kryptatrofi og kronisk betennelse med litt økt antall eosinofile. 8

• Ødem 4

Konklusjon

• Det kreves mer kunnskap om medikamenter og

vevsskade gjennom systematiske studier.

• Patologer bør generelt være mer oppmerksom på

muligheten av medikamentell skade og rapportere dette

ved mistanke.

• Endoskopiske enheter bør ved GI-biopsering

konsekvent gi informasjon om medikamentbruk til

patologen.

• Det vil sannsynlig bli en dreining i retning av flere

medikament relaterte diagnoser innenfor GI-patologi.