Medidas de Efecto

Dr. Mario TristánDra. Anggie Ramírez

Agosto 2015

• Preguntas o Comentarios sobre el día 1

El primer principio: la jerarquización de la evidencia

Tomado de Guyatt, Gordon Coloquio Cochrane Brasil 2007 Sesión Plenaria The evolution of EBM: Where Cochrane fits in?

Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes

Revisiones Sistemáticas de ECA

ECA

Cohortes

Caso Control

Revisión Sistemática de Revisiones Sistemáticas de ECA

Meta análisis

Ha reducido el énfasis en la experiencia clínica no sistemática.

Ha reducido el énfasis en el razonamiento patofisiólogico.

Ha estimulado la investigación clínica controlada.

En 20 años de MBE

Ha promovido la evaluación crítica de la investigación bio-médica.

Revisiones a favor de una mejor medicina

La Colaboración Cochrane, organización independiente y sin ánimo de lucro, se beneficia de miles de contribuidores de todo el mundo, en la que participan cerca de 30.000 personas de 100 países, elabora y divulga revisiones que evalúan la validez de cualquier acción terapéutica, a partir de la evidencia científica disponible. Su trabajo, de acceso libre en internet, pretende contribuir a mejorar la atención sanitaria y la práctica clínica, y a aumentar la seguridad de los pacientes. Se ofrece una traducción completa de las revisiones sistemáticas disponibles a escala internacional.

http://www.cochrane.org/cochrane-reviews/cochrane-database-systematic-reviews-numbers

http://www.bibliotecacochrane.com

http://www.cochrane.org/contact/centres

En Costa Rica

• http://www.ihcai.org

• mtristan@ihcai.org

La hipótesis científica de la MBE

Son pocos ya los que niegan rotundamente la hipótesis de la MBE: “Las intervenciones clínicas basadas en la evidencia, en general, dan mejores resultados para los pacientes que las intervenciones no-basadas en la evidencia”.

Cualquiera que practique la medicina en nuestros días y desprecie esta hipótesis, probablemente está siguiendo un camino dudoso.

La medicina clínica, considerada más un arte que una ciencia se está convirtiendo en lo opuesto. Esto supone un cambio notable, y los entusiastas de la MBE merecen reconocimiento por haber liderado este cambio.

Fuente: Gutierrez, J. F.

El invisible traje del emperador

Del cuento infantil: "El traje nuevo del Emperador" de Hans Christian Andersen - Dinamarca, 1937. Analogía tomada de Gutierrez, J. F.

• RR: Riesgo Relativo• RAR: Reducción absoluta del Riesgo• RRR: Reducción Relativa del Riesgo• NNT: Número Necesario a Tratar• OR: Odds Ratio• HR: Hazard Ratio

“Caja de Herramientas” numérica de supervivencia: (magnitud del efecto)

..encontró que los betabloqueadores reducen significativamente el riesgo de muerte y admisiones hospitalarias en comparación con placebo (muerte: 444/5273[8.4%] con betabloqueadores vs 624/4862 [12.8%] con placebo; OR 0.65, IC 95% 0.53 – 0.80; admisiones hospitalarias: 540/5244 [10.3%] con betabloqueadores vs 754/4382 [15.6%] con placebo; OR 0.64, IC 95% 0.53 – 0.79). Esto equivale a 3 muertes menos y 4 admisiones por cada 110 personas tratadas por año.

La Odds de morir (probabilidad de morir) en el grupo tratado con Betabloqueadores es de 0.35 veces menos que la Odds del grupo tratado con placebo, con un intervalo de confianza al 95% de 0.53 a 0.80 (con una significancia de 0.05)

¿Hacer lo bueno o lo mejor?

Óptimo balance entre...

¡Para todas las alternativas disponibles!

Beneficios

riesgos, molestias, costes

“Globograma”

No efecto

Efecto negativo

Efecto positivo

Estimación del efecto específica de cada estudio

(estimación puntual y su intérvalo de confianza)

Estimación global del efecto

Efectos diferentes del tratamiento (heterogeneidad)

Efecto negativoEfecto positivo No efecto

¿Efecto negativo?

¿Efecto positivo?

Necesitamos evidencias sobre efectividad clínica

Efectividad clínica: ¿qué es?Intervención

Pacientes Resultado

Impacto o consecuencias de haber aplicado la intervención

sobre los pacientes

Eficacia: condiciones experimentales ideales (máximo control)

Efectividad: condiciones de práctica clínica real

2 mayor que 1

0.5menor que 1

1

Línea de no significación

Odds RatioRiesgo Relativo

Resultado favorable Resultado desfavorable

mayor que 1menor que 1 1

Resultado favorable Resultado desfavorable

No efecto: el numerador es igual al denominador

(p.e. Existe la misma proporciónde pacientes con IAM en ambos grupos)

Efecto beneficioso: el numerador es inferior al denominador

(p.e. Existe menor proporción de pacientes con IAM en el grupo tratado)

Efecto perjudicial: el numerador es superior al denominador

(p.e. Existe mayor proporción de pacientes con IAM en el grupo tratado)

Odds RatioRiesgo Relativo

El p-valor1. Qué probabilidad hay de que este resultado favorable se haya dado sólo por azar si en verdad no hubiera diferencias entre los tratamientos (“falso positivo”).2. Probabilidad de hallar un resultado favorable siendo cierta la hipótesis nula

(Ho: A=B “no existe diferencia”) -Riesgo -

p=0.001 Muy improbable 1 de 1000

p=0.05 Bastante improbable 1 de 20

p=0.5 Bastante probable 1 de 2

p=0.75 Muy probable 3 de 4

Imposible Absoluta (“nunca”) Certeza

(“siempre”)

0 1

Validez Externa

OOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO OOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOO

Ensayo clínico

Medida global de efecto

nPaciente individual

?

Condiciones del EC

Criterios de inclusión

Sesgos relacionados con la falta de representatividad de los estudios

Estudios con resultado favorable

Estudios con resultado desfavorable

Conclusión sesgadaDecisión

equivocada

Ejemplo: metanálisis sólo de los ensayos clínicos publicadosResultado favorable: reducción significativa del riesgo de eventos cardíacos de un 28%

Cálculo de los estimadoresde efecto para variables dicotómicas

Tratamiento

Control

Si No

a

c d

b

c+d

a+b

Resultado: (Totales)

a/a+b = %T (riesgo)

c/c+d = %C (riesgo)

a/b = Odds T

c/d = Odds C

Riesgo relativo (RR)

pC = 129/1383 = 9%

pT = 116/1380 = 8%Tratamient

o (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89Compara la probabilidad de presentar un resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento respecto al grupo control.

El “riesgo” de morir en el grupo tratado es de 11% (0,11 veces) menos del “riesgo” de morir de los tratados en el grupo control.

Práctica RR, interpretación

RR <1

RR: 0.51, IC95%: 0.35 a 0.73

#1: El riesgo relativo de presentar complicaciones infecciosas en el grupo que tuvo soporte nutricional para el mejoramiento inmunológico es de 51% del riesgo del grupo que no tuvo soporte nutricional para el mejoramiento inmunológico.

#2: El riesgo relativo de presentar complicaciones infecciosas en el grupo que tuvo soporte nutricional para el mejoramiento inmunológico es de 49% menos del riesgo del grupo que no tuvo soporte nutricional para el mejoramiento inmunológico

RR > 1

RR: 1.37, IC95%: 1.17 a 1.61

#1: El riesgo relativo de presentar carcinoma gástrico en el grupo que consume tocino es de 137% (1,37 veces) del riesgo del grupo que no consume.

#2: El riesgo relativo de presentar carcinoma gástrico en el grupo que consume tocino es de 37% más (0,37 veces más) del riesgo del grupo que no consume.

RR > 2RR: 2.59, IC95%: 1.03 a 6.5

#1: El riesgo relativo de presentar cáncer gástrico en el grupo de hombres japoneses con infección por H. Pylori es de 259% (2.59 veces) del riesgo de los hombres japoneses sin infección.

#2: El riesgo relativo de presentar cáncer gástrico en el grupo de hombres japoneses con infección por H. Pylori es de 159% más (1.59 veces más) que el riesgo de los hombres japoneses sin infección.

Odds

OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%

El Odds o “probabilidad” de morir del grupo control es de 10,3%.

OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%

El Odds o “probabilidad” de morir del grupo de tratamiento es de 9,2%.

Tratamiento (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

Odds

Odds ratio (OR)

OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%

OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%

Tratamiento (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

OR = OddsT / OddsC = 9,2 / 10,3 = 0,89 Nos indica cuánto más probable es el resultado clínico o desenlace si

administramos el tratamiento respecto a su no administración.

El Odds de morir (probabilidad de morir) si se ha recibo el tratamiento es 0,89 veces el Odds de morir (probabilidad de morir) si se ha recibido placebo.

Práctica OR, interpretación

OR < 1

OR: 0.49, IC95%: 0.31 a 0.77

#1: La probabilidad de presentar complicaciones médicas en el grupo que se le realizó gastrectomía distal por laparoscopía por cáncer gástrico, es de 0.49 veces de la probabilidad de presentar complicaciones médicas en el grupo que se le realizó gastrectomía distal estándar.

#2: La probabilidad de presentar complicaciones médicas en el grupo que se le realizó gastrectomía distal por laparoscopía por cáncer gástrico es de 0.51 veces menos de la probabilidad de presentar complicaciones médicas en el grupo que se le realizó gastrectomía distal estándar.

OR > 1

OR: 1.67, IC95%: 1.1 a 2.6

#1: La probabilidad de presentar progresión de metaplasia gastro-intestinal en el grupo que presenta uso de alcohol es de 1.67 veces que en el grupo que no presenta el uso.

#2: La probabilidad de presentar progresión de metaplasia gastro-intestinal en el grupo que presenta uso de alcohol es de 0.67 veces más que en el grupo que no presenta el uso.

Reducción absoluta de riesgo (RAR)

pC = 129/1383 = 9%

pT = 116/1380 = 8%Tratamient

o (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

ARR = PT - PC = 8 - 9 = -1Diferencia entre la tasa (o probabilidad) del resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento y en el grupo control.

La Reducción absoluta de riesgo (probabilidad de morir) como consecuencia de haber administrado el tratamiento es de 1.

Número Necesario de Tratar (NNT)

NNT =1

RAR=

Número de personas que se deben tratar para lograr un resultado clínico o desenlace en un individuo

1PT - PC

Número Necesario para dañar (NND) (NNH inglés)

NND =1

AAR=

Número de personas que se deben tratar para producir daño o un resultado clínico adverso en un individuo.

1PT - PC

Práctica NNT y NNH, interpretación

NNT Y NNH

NNT = 7

#1: El número de pacientes que deben de recibir soporte nutricional enteral para evitar una complicación postoperatoria es de 7.

NNH = 5#1: El número de pacientes que deben de recibir soporte nutricional enteral para presentar un efecto adverso es de 5.

• El Hazard Ratio (HR) es una medida equivalente al RR (comparación de

tasas), útil cuando el riesgo no es constante a lo largo del tiempo, y que

resume la relación existente entre los riesgos (hazard rates) del grupo de

tratamiento y del control a lo largo del seguimiento.

• Permite la comparación entre dos cohortes de pacientes, expresando la

relación entre el riesgo de presentar el evento en el grupo de Tratamiento en

comparación con el grupo Control, no en un punto particular del estudio,

sino como una medida final que sintetiza esta relación a través de los

diferentes intervalos de seguimiento a lo largo del estudio.

• Utiliza toda la información disponible de los pacientes, aún cuando el

periodo de seguimiento de los mismos haya sido variable a lo largo

del estudio.

Variables “tiempo hasta el evento”

• Para la estimación del HR mediante el modelo de Cox, se asume que los riesgos de las dos cohortes (el grupo de tratamiento y el grupo control) conservan la misma proporción a lo largo del tiempo (de ahí el nombre de modelo de riesgos proporcionales), una asunción que con frecuencia no se cumple y que los estudios deberían verificar.

• Es una medida más precisa que el RR:– Ej. Risedronato y riesgo de fractura vertebral. Harris 1999.

• HR 0,59 vs. RR 0,64

Variables “tiempo hasta el evento”

Variables “tiempo hasta el evento”

Ensayo clínico que compara tres tratamientos (inhaladores) para el control del asma moderado a grave.

Variable principal:

Riesgo de exacerbaciones

graves.

Tratamiento A

Tratamiento B

Tratamiento C

Hazard ratio (HR)

Log-rank test

El tratamiento C prolongó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación grave en comparación con los tratamientos A y B (p < 0.001).

Modelo de riesgos proporcionales de Cox

El riesgo de experimentar una exacerbación grave fue un 45% menor con el tratamiento C en comparación con el tratamiento B (HR 0,55) [IC95% 0,44 a 0,67] y un 47% inferior en comparación con el tratamiento A (HR 0,53) [IC95% 0,43 a 0,65]

Tratamiento C

Tratamiento B

Tratamiento A

Práctica HR, interpretación

HR

HR: 0.85, IC95%: 0.8 a 0.9

#1: El riesgo de morir en el grupo que recibió quimioterapia adyuvante postoperatoria con cáncer gástrico resecable fue de un 15% menos que el grupo que no recibió quimioterapia adyuvante postoperatoria.

#2: El riesgo de morir en el grupo que recibió quimioterapia adyuvante postoperatoria con cáncer gástrico resecable fue de un 85% del riesgo de morir en el grupo que no recibió quimioterapia adyuvante postoperatoria.

Epílogo

El profesional sanitario es hoy miembro del “jurado” y tiene la potestad de examinar por sí mismo las pruebas que se le presentan para, de este modo, aceptarlas o rechazarlas.

Obviamente, ejercer este privilegio tiene un coste: la necesidad de comprender la naturaleza de las evidencias.

Renunciar a ello implicará, inevitablemente, tener que someterse a alguien con supuesta “autoridad” que sí pueda interpretarla.

Para ello, deberá primero escoger a quién cede esa potestad, porque una mala elección puede determinar que le estén aconsejando mal.

Práctica

• En parejas o sólo, interprete una medida de efecto relativa, una absoluta y un globograma.

• Puede obtener la información de los artículos de donde prefiera, se le recomienda usar DynaMed plus ó thennt.com.

• Prepare una presentación en power point con sus resultados.

Gracias !