Post on 03-Apr-2015
Me DORDAIN et Dr FILLOUX
MPR AVC Les Ormes – Lyon
L’âge entraine des modifications de la prise alimentaire
De l’appétit tendance à l’anorexie chronique
Du goût besoin de mets plus ‘‘goûteux’’
De l’odorat perte du plaisir à venir
Des capacités masticatoires élimination des aliments ‘‘durs’’
De la vidange gastrique ↑↑ de la durée d’anorexie post-prandiale
Sans oublier…
Danger anorexigène de tous les régimes restrictifs en gériatrie (hyposodés…).
Parlons plutôt de besoins nutritionnels…
Régimes ?...
Besoins nutritionnels des personnes âgées
Masse des réserves protéiques musculaires diminue avec âge : 40 % de perte à 65 ans.
Les besoins protéiques = 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée (= adulte jeune).
Ration devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé.
Besoins en protéines
La ration globale en glucides = 50 % de l'apport énergétique.
Privilégier glucides complexes.
Sucres simples pour plaisir et convivialité.
En situation d'alimentation artificielle : glucides/protides = 2,5 et 3.
Besoins en glucides
Les besoins en acides gras essentiels = 9 à 10 g par jour chez la personne âgée.
Dans les pays occidentaux = 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides (considéré comme excessif).
Toutefois, après 80 ans, il n’est pas démontré que l’hypercholestérolémie reste liée au risque vasculaire.
Besoins en lipides
Le sujet âgé est secEau = 70% poids à la naissance, 50% à 70 ans
On perd + 10 litres d’eau entre 20 et 70 ans
Besoin hydrique = 35 à 45 ml d'eau/kg/j
(2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kgs)
50% boissons 50% eau de constitution des aliments + eau produite par les réactions d'oxydation
Besoins en eau
Facteur de mauvais pronostic du sujet vieillissant
Risque de Morbidité (infection, chutes ,escarres ) multiplié par 2 à 6 (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) Risque de Mortalité au cours de décompensation pathologique 2 à 4 fois plus grand (Paquid, Epidos)
A affection égale, la durée d'hospitalisation est multipliée par 2 à 4 chez un malade dénutri (Hermann Arch Int Med 1992)
Malnutrition protéino-énergétique
Apport calorique : 35 à 45 Kcal/kg de poids/jour
Apport protéique : 1.2 à 1.8 g/kg de poids/jour
Besoins du sujet dénutri ou en hypercatabolisme
Elle doit :
Être régulière
• A horaires fixes
• Suffisamment espacée : 3 heures entre 2 collations
• En raccourcissant le jeûne nocturne < 12 heures
Être équilibrée ( PNNS )
• En privilégiant les produits laitiers (4)
• Les fruits mûrs (2 ou +)
• Les crudités (1 ou +)
• Les plats protéinés (2)
• Légumes + féculents (1+1)
• Boire > 1,5 l/j•
L’alimentation des personnes âgées & ses règles (HAS 2007)
Être appétissante
• Au goût suffisamment relevé, pas pimenté
• Varié
• Bien présentée
• De texture désirée
Être conviviale
Être adaptée
• En rythme :• Des féculents le soir• Les sucres rapides surtout en fin de repas
• En densité nutritionnelle• Si besoin préparer de l’alimentation enrichie
• En texture
Manger plus avec le même volume de densité nutritionnelle.
( 20-30% de plus sous le même volume)
Réservé aux petits mangeurs temporaires ou permanents.
Facile à faire: ajouter poudre de lait, gruyère râpé, jambon , viande hachée très fine, poudre d’œufs... à la cuisine habituelle
L’alimentation enrichie
La nutrition entérale
La nutrition entérale est indiquée : En cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale En première intention en cas de :
o Troubles sévères de la déglutition o Dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles.
Si > 2 semaines = Alimentation entérale par une gastrostomie Plutôt que par sonde naso-gastrique,en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques.
« Quels que soient l’ âge et l’ état de santé , manger est un grand plaisir de la vie ».
« A un âge avancé de la vie, l'alimentation doit encore être (ou redevenir…) un plaisir ».
Afin d’éviter ça
Et ça ?
Approche multidisciplinaire : prise en charge médicochirurgicale de la pathologie causale,
les conseils diététiques,
la rééducation.
Si le risque d’inhalation est jugé faible, il est recommandé de maintenir une alimentation orale même minime.
La diversité et la complexité des mécanismes impliqués dans les troubles de la déglutition font qu’il n’existe pas de régime type. Il est recommandé de ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant.
Devant un patient dysphagique : Recommandation HAS avril 2007
L’évaluation tient compte de :
• Étiologie (si déterminée)
• Symptômes subjectifs
• Profil cognitif
• Examen physique
• Essais alimentaires
• Effets compensatoires
En cas de dysphagie, l’orthophoniste va évaluer et adapter l’alimentation de l’adulte âgé :
Etat dentaire et lingual
Motricité bucco-faciale
Sensibilité orale
Verrous protecteurs
Attitude globale du sujet
L’orthophoniste veille en particulier à :
Lactés Froids (LF)
Semi-liquides (SL)
Mixés (Mx)
Hachés (H)
Mous ou tendres (M)
Normal
Différentes textures peuvent être proposées pour les solides :
Textures lisses, froides Compactes ou fluides Ni liquides ni pâteusesBol cohésif sans morceau
Pour qui ?
-Patients édentés -Retard du déclenchement du réflexe de déglutition avec temps buccal allongé-Rétropulsion linguale limitée-Fatigabilité à l’effort-Besoin d’assistance au repas.
Textures lactées froides :
Les lactés froids favorisent la reprise alimentaire avec :
* quantités modulables sur la journée* fractionnées selon la vigilance du patient* stimulant les récepteurs thermiques (froids) et favorisant le temps préparatoire oral
Les patients :* reprennent confiance * retrouvent le goût des aliments* résistent davantage à l’effort
Textures lactées froides :
Purées lisses chaudesProtéines et légumes ou féculents bien liés Bol homogèneNi collant, ni secSans morceau
Pour qui ?
-Patients ayant peu de force masticatoire-Péristaltisme pharyngé diminué mais meilleure résistance à la fatigue, pouvant manger +/- seul.
Textures semi-liquides :
Légumes et protéines séparésTexture onctueuseSauces et corps gras pour une texture onctueuse, liée.
Saveurs prononcées:
Acide et salée
Présentation soignée
Sans gros morceau
Pour qui ?-Patients en capacité de mastiquer a minima
-Bon contrôle buccal (insalivation, propulsion, vidange)-Verrous laryngés + et contrôle des éventuelles stases pharyngées.
Textures mixées ou moulinées ou hachées fin :
Textures hachées plus grossièrement
Jus et sauces onctueuses
Pour qui ?-Patients ayant récupéré de bonnes capacités laryngées et pharyngées mais gênés sur le temps buccal pour mâcher (dentition partielle, prothèses inadaptées) et donc à risque de FR pour les morceaux.
Ex : soufflés et hachis
Textures hachées :
Proches des textures normales
Destinées à soulager les efforts masticatoires
Pour qui ?Patients nécessitant un aménagement de confort (tendreté des aliments)
Pain de poisson
Terrine végétale
Textures molles ou tendres :
Nous déconseillons :
* Aliments fibreux, durs ou collants
* Plats secs granuleux, fragmentés * P a i n
Préférons plutôt :
*Plats crémeux
*Plats relevés
*Sauces liantes
*Pain de mie
Textures molles ou tendres :
La déglutition des boissons requiert précision et rapidité des mécanismes pharyngo-laryngés.
Le risque de FR peut être consécutif à un :- Mauvais contrôle buccal - Retard ou absence de réflexe de déglutition- Défaut de fermeture glottique- Retard ou défaut d’ouverture du SSO
AVEC ou SANS toux, une FR peut être à l’origine de complications pulmonaires délétères.
Des consignes posturales (flexion menton/thorax, recul nuque, rotation de tête) et la modification des boissons sont souvent indispensables.
Boissons et risques de fausses routes (FR) :
Boissons adaptées
* * Eviter :
Eau plate à température ambiante
** Privilégier :
Boissons à températures franches
Boissons gazeuses
Boissons épaissies
Procédés artisanaux : fécules, tapioca,…
Epaississants de commerce : Gel mix, Nutiliss, Thichen Up neutre
Eaux gélifiées
25 g de gélatine en feuille pour 1 L d’eau aromatisée
Les boissons gazeuses
stimulent
récepteurs intrabuccaux
favorisent
réflexe de déglutition
Boissons gazeuses :
*Comprimés pris avec les boissons adaptées
*Comprimés pilés intégrés aux lactés froids
*Gélules insérées au plat selon les textures
Boissons et traitements :
« VERRE CANARD » : NON « VERRE À ENCOCHE » : OUI
Boissons et outils préconisés :
Il faut veiller :
A l’installation: bien assis, bassin bien droit, fesses au fond du siège, pieds posés au sol ou sur repose-pied, au plus près de la table
Aux lunettes, aux appareils : dentaires, auditifs
Au matériel pour la personne: Couverts ergonomiques, tapis antidérapant, verre à encoche nasale
A un environnement calme (sans radio, sans télévision)
Aux « BONS GESTES » / POSTURE de l’aidant:s’installer en face de la personne à la même hauteur, ou plutôt en basfaire pencher la tête en avant (si besoin coussin dans le dos et faire s’accouder sur la tablette)attendre (au moins 5 secondes) que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère (a entremet) présentée par le bas puis posée sur le milieu de la langueencourager par des conseils « mâchez » « avalez »
Environnement
Pour les curieux…