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MAXIMALER AUFWAND, MINIMALER ERFOLG
Angst- und Zwangsbehandlung zwischen Out-Off Office Therapie und imaginativen Verfahren
Dr. Peter Neudeck, Köln 29 Oktober 2011 www.verhaltenstherapie-köln.de
Einführung
Reizkonfrontation; Exposition mit Reaktionsverhinderung bzw. Reaktionsmanagement bezeichnet Therapietechniken die bei psychischen Störungen innerhalb eines strategischen Therapiekonzepts eingesetzt werden.
Therapiephasen
1.Diagnostische Phase 2.Psychoedukative Phase 3. Kognitive Vorbereitung 4. Exposition/Verhaltensexperimente 5. Selbstkontrollphase
Funktionelle Diagnostik von Ängsten
Problem Liste Einführung in die funktionelle Diagnostik Krankheitsgeschichte (Auslöser, Verlauf) Familiengeschichte der Angst Angst relevante Stimuli
Externale Situationen u. Reize Internale Reize: Körpersignale und Empfindungen,intrusive Gedanken, Ideen,
Zweifel, Vorstellungen und Erinnerungen Befürchtete Konsequenzen
Überschätzen der Wahrscheinlichkeit u. Sicherheit der Gefahr Intoleranz von Unsicherheit Überzeugungen bezüglich der Angst
Sicherheitsverhalten Passive Vermeidung Checking und Rückversicherung Rituale, offene/verdeckte, „Mini Rituale“ Sicherheitssignale Überzeugungen bzgl. der Wirksamkeit der Vermeideverhalten
Psychoedukation und kognitive Vorbereitung I
Erklärungen über die Natur der Störung
Erarbeitung eines plausiblen, patientengerechten Erklärungsmodells (Vorbehandlungen!!)
Entstehung aus der Lerngeschichte ableiten Entpathologisieren Einbindung motivationaler Prozesse Erstellung einer Itemhierarchie
Faktoren, die bei der Entstehung der Störung wirkten sind nicht die gleichen Faktoren, die bei der Aufrechterhaltung wirken
Entstehung von Störungen
Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II
Erklärungsmodell zur Aufrechterhaltung Erläuterung der individuellen Vermeidungsstrategien
Kurve für spez. Situationen/Verhaltensanalyse
Gedankenexperiment und Ableitung des therapeutischen Rationals
Maladaptive Überzeugungen
Hinweisreiz (Trigger)
Negativer Automatischer Gedanke
Angst
Sicherheitsverhalten
Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II Das Gedankenexperiment
Vorstellung einer hypothetischen Situation, in der der die vermiedenen Gedanken/Gefühle/körperlichen Veränderungen/Vorstellungen auf jeden Fall maximal sein wird. Wird von Therapeut so gestaltet, dass keine Vermeidung mehr möglich
ist Situation wird zeitlich weitergeführt und Symptome, Gedanken und
Gefühle erfasst Beendigung, wenn vermiedene Symptome ohne Zutun des Patienten
oder äußerer Einflüsse von selbst nachlassen Wichtig: präzise Instruktion und direktives Vorgehen Im Anschluss Erklären des Prinzips der Habituation und der Löschung,
Abgrenzung von Ermüdung
Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II Absprachen und Vorbereitung auf die Konfrontationsübungen
Erläuterung der speziellen Gegebenheiten Absetzen von Medikamenten Erläuterung der Aufgaben des Therapeuten
Verhinderung von Vermeidung Auch Verhinderung von kognitivem Vermeiden Absprache bezüglich Einsatz von körperlicher Kraft,
Verträge Keine Sicherheitssignale Bedenkzeit
Exposition: Reingehen, durchhalten, Augen zu und durch!?
Die Bedeutung der Instruktion
Expositionsverfahren Die Durchführung
Die Verfahren
Generell unterscheidet man: Verhaltensexperimente in vivo Exposition Interozeptive Exposition Imaginative Exposition
Verhaltensexperimente
Es wird überprüft ob eine Vorhersage/Hypothese eintritt/zutrifft.
Ob es zur Habituation kommt wird nicht überprüft Daher auch nur kurze Dauer
Der Fokus liegt auf dem Wegfall von Sicherheitsverhalten, bei Sozialer Phobie auch auf der Veränderung der Aufmerksamkeit
Verhaltensexperimente
Unterschied im Design: Hypothesen Testen Entdeckungsexperiment (Hypothese vage oder unformuliert)
Unterschiedliche Formen: Aktive Exp.
Reale Situationen Simuliert (Rollen Spiel)
Beobachtende Exp. Direkte Beobachtung Fragebogen oder andere Informationsquellen benutzen
Verhaltensexperimente Panikstörung
Hyperventilation (Schwindel, Herzklopfen, Kurzatmigkeit)
Treppensteigen, Kniebeugen oder Laufen (Herzklopfen, Schwitzen)
Konfrontation der Patienten mit dem eigenen EKG
Experiment der aktiven Gedankenunterdrückung
Atmen durch Strohhalm (Schwindel, Kurzatmigkeit)
Schwindelinduktion, Visuelle Effekte (Derealisationseffekte)
Exposition bei Zwängen: Zwangsgedanken/Verhaltensexperimente
Gedanken-Ereignis-Fusion: «Versuchen Sie ganz fest daran zu denken, dass Sie im Lotto gewinnen!» «Denken Sie eine Woche lang daran, dass ich sterbe. »
Gedanken-Handlungs-Fusion: «Versuchen Sie mit Gedankenkraft einen Stein anzuheben!»
« Nehmen Sie das Messer und stechen Sie zu.»
Gedanken-Absichts-Fusion: «Machen Sie sich manchmal Sorgen, einen Verkehrsunfall zu haben? Möchten Sie
das auch wirklich?»
Gedankenunterdrückung: «Versuchen Sie meinen Namen zu vergessen!» „Roter Elefant“
Expositionsverfahren, historisch: Implosion, Systematische Desensibilisierung, Angstbewältigung
Implosion (Stampfl, Levis, 1967, 1971) Erstellung einer Angsthierarchie von symptomkontigenten und sequentiellen
cues (Avoidance Serial Cue Hierarchy) möglichst große Ähnlichkeit mit dem erstmals angstauslösenden Reiz)
Reizkonfrontation in sensu (massiert)
Systematische Desensibilisierung (Wolpe 1958) Unterweisung der Patenten in einer Entspannungstechnik (PMR) Erstellen einer Angsthierarchie Einleitung der Entspannung und Konfrontation in sensu (graduiert)
Angstbewältigungstraining (Goldfried, 1972) Erlernen der PMR Vermittlung des Rationals Provokation (leichter) Angst Aktives Bewältigen der Angst durch Entspannung
Exposition in situ/ in vivo
Bei der graduierten und massierten Exposition in vivo wird weder mit Entspannungstechniken gearbeitet, noch erfolgt die Konfrontation in dosierter Form (besonders bei der massierten Reizkonfrontation). Bei diesen Verfahren werden Beruhigung, Entspannung oder andere Bewältigungsversuche der Patienten während der Übungen unterbunden.
Exposition in situ/in vivo
Graduiertes Vorgehen Es wird in der ersten Expositionsübung mit einer Situation
begonnen, die mit Sicherheit das Problemverhalten hervorruft Die Situation wird in Begleitung des Therapeuten schrittweise
aufgesucht. Die Situation wurde vorher in einzelne Sequenzen zerlegt. Die Sequenzen sollen einfach strukturiert sein und keine zu große Angststeigerung erzeugen.
Abbruchkriterium: Bewältigung der sehr stark angstauslösenden Situation, nicht eine best. Zeiteinheit ◊ Sitzung kann mehrere Stunden dauern
Exposition in situ/in vivo
Massiertes Vorgehen -Reizüberflutung Im Unterschied zum graduierten Vorgehen findet keine
stufenweise in Sequenzen eingeteilte Annäherung an das Ziel statt. Die Angstreaktion soll in voller Stärke erlebt werden.
Unterschied: Massiert vs zeitlich verteilt
Durchführung in vivo Reizkonfrontation
Konfrontation mit den angstauslösenden Stimuli Es geht nicht darum, Situationen zu üben - sondern zu erleben, wie
Angst in Situationen auftritt und auch wieder nachläßt
Die Übung sollte vor einem Angstabfall nicht verlassen werden Therapeut versucht kognitive Vermeidungsstrategien zu
verhindern. Einschätzen der augenblicklichen Angst auf einer Skala, durch
die Patienten Erfragen der Gedanken, Emotionen, physiologischen
Veränderungen durch den Therapeuten
Interozeptive Exposition
Patienten lernen, dass körperliche Empfindungen nicht gefährlich sind Empfindungen nicht ewig andauern
Primäre Interozeptive Exposition Die Symptome werden mit Übungen erzeugt
Z.B. auf der Stelle laufen, Hyperventilieren Unterschied zum Verhaltensexperiment: Instruktion und Absicht
Sekundäre Interozeptive Exposition Es werden üblicherweise vermiedene Aktivitäten aufgesucht
(z.B. Scharfe Speisen essen, Sport treiben, Sprudelwasser trinken) Unterschied zur Exposition in vivo: Instruktion und Absicht
Imaginative Exposition
Primäre imaginative Exposition Direkte Konfrontation mit Gedanken, Erinnerungen, Zweifeln
Z.B. genaues Nacherzählen von Geschichten unakzeptablen sexuellen Inhalts, Beschreibung von schrecklichen Unfällen, wiederholen eines vermiedenen Satzes
Sekundäre imaginative Exposition Verbalisieren von Zweifel, Vorstellungen, Bildern oder Ideen während einer in
vivo Exposition Z.B. „ich habe das Geld jetzt ausgegeben, es stand „Honnecker Nazi“
darauf“, sie werden kommen und mich holen, sie werden mich verurteilen und ich werde leiden, ich weiss nicht mal wann“
Vorbereitende imaginative Exposition Soll eingesetzt werden, wenn Patienten nicht in der Lage sind die in vivo Übung
anzugehen Z.B: die Vorstellung sich zu übergeben, bei Spez.Phobie
Auswertung Übung
Was haben Sie gedacht und gefühlt? Wer hat den Satz so aufgeschrieben, wie er vorgegeben war? Wer hat einen anderen oder keinen Namen eingesetzt? Wer hat in Gedanken „neutralisiert“ (z.B. das will ich nicht“?)
Übung - Schlussfolgerungen
Denken und Fühlen sind nicht unbedingt kongruent => Inkongruenz ist für die Expositionsbehandlung notwendig und kann über die Vorbereitung zur Exposition gesteigert werden.
Sicherheits- und Vermeidungsverhalten sind normale und nachvollziehbare Reaktionen – gleichzeitig sind sie das größte Problem für eine erfolgreiche Exposition.
Anxiety Control Strategies
Passive Vermeidung: Die Unfähigkeit Situationen auch bei geringem Risiko aufzusuchen oder
ebensolchen Aktivitäten nachzugehen Nicht in der Öffentlichkeit essen Nicht in den Aufzug gehen
Checking und Rückversicherung: Subtile oder offene Verhalten, die dazu dienen das zu bestätigen oder zu
verifizieren, was ohnehin schon gewusst ist Den Körper immer wieder abzutasten um sicher zu sein, dass kein „böser
Knoten“ da ist Eine Konversation immer wieder memorieren um sicher zu sein keinen
obzönen Ausdruck gebraucht zu haben
Kompulsive Rituale
Repetitives Verhalten nach selbst erstellten Regeln um Gefahr vorzubeugen oder abzuwenden Hände waschen, bis das Gefühl da ist, sauber zu sein Beten bis es „richtig“ ist sich richtig anfühlt
Anxiety Control Strategies
Kurze verdeckte (Mini) Rituale:
Versuche Angstgefühle zu unterdrücken oder ein „gutes“ Gefühl wiederherzustellen
Gedankenunterdrückung
Ablenken
Entspannung, Atemtechniken
Hände in den Taschen verstecken um nicht ungewollt etwas zu stehlen
Sicherheitssignale
Stimuli die mit der Reduktion oder Abwesenheit von befürchteten Konsequenzen assoziiert sind. Müssen gar nicht benutzt werden
Handy, Geldbörse, Adresse vom Arzt, Wasserflasche, Benzodiazepine
Anxiety Control Strategies
Dürfen Patienten von diesen Hilfsmitteln während Expositionstherapien Gebrauch machen?
Ja aber… Salkovskis, Clark, Gelder (1996): Unterschied zwischen adaptiver
Coping Strategie ( z.B. Rationalisieren) und maladptiven Sicherheitsstratregien (z.B. Tragen von „Sicherheitssignalen“, Vermeiden wahrgenommener Gefahr)
Rachman, Radomsky, Shafran (2008): Klinische Studien zeigen dass Sicherheitsstrategien zu Beginn von Expositionstherapie den Erfolg verbessern. -wenn man genau hinschaut aber nur bei spezifischen Phobien vom Tier Typus
Anxiety Control Strategies
Dürfen Patienten von diesen Hilfsmitteln während Expositionstherapien Gebrauch machen?
Nein, denn…Vermeideverhalten hat ungünstige Auswirkungen auf den Erfolg von Expositionen Powers, Telch & Smith (2004)
Vermeideverhalten trägt nichts zum Erfolg von Expositionstherapie bei, also wozu das Risiko eingehen? Deacon et al (2009)
Warum ist Sicherheitsverhalten so problematisch? Sicherheitsverhalten führt lediglich zum Lernen einer „bedingten“ Sicherheit; misattribution of safety (Salkovskis, 1991)
„Wenn ich nicht (getan, gedacht, mich abgelenkt) hätte, dann ....“ Sicherheitsverhalten verändert den Aufmerksamkeitsfokus Kontrollversuche selbst erhöhen das Angsterleben
Was tun mit Anxiety Control Strategies?
Da es schwer ist NICHTS zu tun empfiehlt es sich, die Vermeidungsverhaltensweisen zu unterbinden, in dem die Angst vom Patienten gesteigert werden soll.
Wolitzky & Telch (2004, 2009) konnten zeigen, dass z.B. die zusätzliche Induktion von Schwindel bei Höhenangst zu einer größeren Angstreduktion führt als ohne diese Induktion.
Behandlereinstellung zu Exposition Hindernisse und Lösungen, Ethik u.Recht
Einstellungen und Hindernisse
Exposition ist die beste Angsttherapie; Ich habe keine Zeit dafür, das ist in der Praxis zu aufwendig, oft nicht machbar, es gibt Schwierigkeiten beim Abrechnen
Exposition ist sehr wirksam; Es ist ein Schreckgespenst, eine Folter für Patienten, Therapeut und Patient zittern
TherapeutInnen zur Exposition:
Kritik an Exposition
Therapieabbrüche: Es wird „etwas“ mit den Patienten gemacht, ohne dass die individuelle
Biographe berücksichtig wird. Die von Kritikern behaupteten hohen Abbruchraten, aufgrund der
Nichtakzeptanz der Verfahren ist empirisch nicht belegt.
Verschlimmerung der Symptomatik: Expositionen können Retraumatisierung etc auslösen.
Eine Verschlimmerung der Symptome ist den Verfahren inhärent, diese ist aber von kurzer Dauer und ohne prognostischen Wert für den Behandlungserfolg.
Akzeptanz: Patrienten lehnen Expositionsverfahren ab
. Patienten bezeichnen die Verfahren als nützlich und sinnvoll und im Vergleich zu anderen Therapieformen als ebenso akzeptabel.
Rechtliche Bedenken und ethische Beschwerden: Es gibt keine gerichtlichen Verfahren in denen Expositionstherapie
eine bedeutsame Rolle spielt
Befragung zur Therapeuteneinstellung (Neudeck 2007)
Beschreibung der Teilnehmer: n= 95 w= 82 m= 13 Alter: 29 mean, Range: 22-42 Therapeuten in Weiterbildung: 1. und 3. Jahr
1. Jahr 18 3: Jahr: 20
Approbierte Therapeuten: 16 Studenten: 41 Fragen:
Nennen Sie bitte Gründe (höchstens 3) warum Sie Exposition in der Therapie von Angststörungen einsetzen?
Nennen Sie bitte Gründe (höchstens 3), warum Sie keine Exposition in der Therapie von Angststörungen einsetzen?
Frage im Anschluss an die Befragung
Wieso sehen Therapeuten die mangelnde Motivation der Patienten für Exposition als Hindernis an, wenn sie gleichzeitig von der Wirksamkeit der Methode hoch überzeugt sind?
Hindernisse
Hindernisse durch strukturelle Gegebenheiten Zeitprobleme Versicherungstechnische Probleme Out of Office/Ethik
Hindernisse
Hindernisse durch Einstellung der Behandler Exposition ist gefährlich Exposition führt zur Retraumatisierung Eigene Hilflosigkeit Angst vor Aggressivität Eigene Ängste
Hindernisse
Typische Einstellungen von Behandlern zur Exposition: (1) der Nutzen rechtfertigt nicht die eingesetzten Mittel, sondern
verschlimmere gar die Symptome (2) der Patient sei passiv und er sei nicht aktiv an der Therapie
beteiligt, (3) Exposition ist eine rigide Therapieform, die nicht auf
individuelle, biographische Besonderheiten der Patienten eingehe (4) Exposition alleine reicht nicht für einen Behandlungserfolg aus (5) im klinischen Alltag kann Exposition nicht eingesetzt werden,
da Daten der Effektivitätsstudien in „künstlichem Milieu“ erhoben worden seien.
(Barlow et al., 1999; Feeny, Hembree und Zoellner, 2003)
Hindernisse
Einstellung gegenüber Reizexposition bei PTBS aus den state licensing boards verschiedener US-amerikanischer Staaten
ausgesuchte Psychotherapeuten (n = 207) Mitgliedern der Disaster and Trauma Special Interest Group (n = 29),
speziell ausgebildete und hoch trainierte Psychotherapeuten Ergebnisse:
Nur 17% gaben an die Methode in der klinischen Praxis anzuwenden Hauptgrund: 60% der Befragten gaben mangelndes Training an Präferenz von individualisierter Behandlung gegenüber manualisierter
Behandlung (25%) Befürchtung von Re-traumatisierung (20%).
Nur 55% der hochtrainierten Therapeutengruppe berichteten die Methode in zumindest 50% der behandelten Fälle anzuwenden.
Becker, Zayfert und Anderson (2004)
Hindernisse
Hindernisse durch fehlerhafte Anwendung Untersuchung an Patienten mit Zwangsbehandlung
nur in 27% der Behandlungen kamen Expositionsverfahren zum Einsatz 18% der Konfrontationsbehandlungen in sensu 23% ausschließlich im Behandlungsraum durchgeführt wurden Bei 18% der Therapien erfolgten keine Übungen in Eigenverantwortung. Nur ein Viertel der Therapeuten (23%) wählte ein massiertes Vorgehen. Schließlich fanden nur 0.35 Expositionsübungen in der Alltagsumgebung der
Patienten statt und 71% der therapeutengeleiteten Expositionen dauerten nicht länger als 60
Böhm et al. (2008)
Aber: in 80% der Kassenanträge als Methode der Wahl beschrieben
Schubert, et al (2003)
Lösungen
Es gibt wieder immer Berichte über Exposition als unmenschliche Form der Behandlung, es wird auf Menschenrechte verwiesen!
Deshalb auf jeden Fall: Informed Consent - Schriftlich oder mit Video
Aber: Einverständnis vom Patienten, immer wieder einholen:
Vorbereitung, Erklärung, Durchführung
Besonderheit: Absprachen bzgl. Des Verhaltens in Exposituationen in der Öffentlichkeit Direktive, aktive Haltung des Therapeuten
Lösungen
Informed consent gibt auch skeptischen Klinikern die Möglichkeit, Exposition von Folter zu unterscheiden: (so beschrieben von Slater; New York Times 2003).
Die UN Konvention gegen Folter und andere Formen inhumaner Behandlung oder Bestrafung(1987), definiert Folter als
“…any act by which severe pain or suffering, whether physical or mental, is intentionally inflicted on a person for such purposes as obtaining from him or a third person information or a confession, punishing him for an act he committed, or intimidating or coercing him or a third person, or for any reason based on discrimination of any kind, when such pain or suffering is inflicted by or at the instigation of or with the consent or acquiescence of a public official or other person acting in an official capacity” (pp. 197-198).
Lösungen
Risiko eingehen „Do at least some people ordinarily confront the situation/stimulus in the course of everyday life without adverse consequences? “ (B.Deacon)
Es wird nichts objektiv Gefährliches gemacht Menschen duschen einmal die Woche Menschen laufen, sprinten, verausgaben sich
“There is no absolute guarantee in exposure therapy, as with life in general, that unanticipated or unwanted outcomes will not occur. Bees sometimes
sting. Repeated spinning in a swivel chair may vomiting.” B. Deacon: Exposure and Ethics in Exposure Therapy (in : Neudeck P & Wittchen HU edt.:
Exposure Therapy, Rethinking The Model . Springer, in press
Lösungen
Exposition anpassen an individuelle Symptomatik Beginn mit stark angstauslösenden Situationen scheint
wirksamer Das Ziel ist ein Angstanstieg und Abfall in der Situation Verstärkung für das Ertragen von Angst
Gut kontrollierbare Situationen zu Beginn
Berücksichtigung des environment
Zeit, Ort, bekannte vs. unbekannte Umgebung
Komplexität der Angststörung /gute/schlechte Tage
Ein primäres Ziel der Exposition ist es, Patienten dabei zu helfen ihr Leben zu leben und sich gefürchteten Situationen, ohne Garantien zu stellen
Lösungen
Time Management
Faustregel mind. 100 Minuten Keine Termine nach der Übung
Wenig Zeit: Verhaltensexperiment
Therapeuten Kompetenz
Exposition ist nicht nur Stress für Patienten
Therapeuten sollten intellektuell und emotional in der Lage sein Exposition durchzuführen Training und Anleitung durch erfahrene Therapeuten sind unerlässlich!
Verbesserung der Aus-und Weiterbildung; was nehmen die Teilnehmer mit?
Lösungen???
„Unsere therapeutische Vorgehensweise: Psychodynamisch verstehen, systemisch denken, verhaltenstherapeutisch behandeln.“
Aus dem Prospekt des NRK Aachen
„Ecclecticism is to stand nowhere and to do everything“ James Mc Cullough, Therapeut und Entwickler des CBASP
Literatur; Auswahl
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