P MathurinHôpital Claude HuriezCHRU Lille

ALCOOL ET VIRUS CALCOOL ET VIRUS C

ALCOOL ET VIRUS CALCOOL ET VIRUS CUn problUn problèème de santme de santéé

publiquepublique

HCV ET ALCOOL (n=6664)HCV ET ALCOOL (n=6664)

13%

31,4%

6,8%8,6%

16,9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

% buveurs

TransfusionToxicomanieExp professionSexuelleND

Roudot-Thoraval F, Hepatology 1997

COINFECTION HIVCOINFECTION HIV --HCVHCV% % éélevlevéé de buveurs excessifsde buveurs excessifs

27%32%

28%

15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Consommation d'alcool HIV+HCV+

Pol 1999

Benhamou 1999

Di Martino 2001

Buffet-Janvresse 2001

>80 g > 50 g >80 g

>15 g

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLEnjeu de santEnjeu de santéé publiquepublique

PAR = Risque attribuable d’un facteur dans une population

PAR= [[[[P ×××× (R-1)]]]] / [[[[ (P ×××× (R-1) )+1]]]]

P = Prévalence du facteur dans la population généraleR= Risque relatif de la maladie en fonction du facteur

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLEnjeu de santEnjeu de santéé publiquepublique

67,9

40,1

4,4

82,385,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Population générale

Alcool

HCV

HBV

Alcool+HCV

Alcool+HCV+HBV

PARPAR

Corrao, J Hepatol 1998

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLEnjeu de santEnjeu de santéé publiquepublique

85,9

40,6

8,2

97,6 98,1

46,839,6

2,5

65 67

0102030405060708090

100

Homme Femme

AlcoolHCVHBVAlcool+HCVAlcool+HCV+HBV

PARPAR

Corrao, J Hepatol 1998

ALCOOL ET VIRUS CALCOOL ET VIRUS CEffets dEffets dééllééttèères des doses res des doses

éélevlevéées (> 50 g/j)es (> 50 g/j)

Piasecki B et al, Hepatology 2004

� 427 vétérans américains

anti-VHC+ :– 134 = ARN-VHC-

– 293 = ARN-VHC+

� Non-traités� Hommes 100 %

� Âge moyen : 54 ans (ARN-)

et 51 ans (ARN+)� Recherche de l’anti-VHC

et de l’ARN viral entre janvier 2000 et juin 2002

ARN négatif ARN positif0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

68 %n = 134

84 %n = 293

Pat

ient

s al

cool

ique

s (%

)

Alcool et passage Alcool et passage àà la chronicitla chronicitééde lde l’’ infection virale Cinfection virale C

Alcool et passage Alcool et passage àà la chronicitla chronicitééde lde l’’ infection virale Cinfection virale C

Piasecki B et al, Hepatology 2004

Table 3. Correlates of HCV Clearance After Adjustme nt by Multivariate Logistic Regression

Variable Adjusted OR 95% Cl Adjusted P Value

Black 0.72 0.48-1.09 .125

(vs. white) 1

AUD at any time 0.49 0.30-0.81 .005

(vs. never AUD) 1

Age groups

<50 years 1

50-55 years 1.03 0.63-1.69 .9

>55 years 1.59 0.94-2.69 .08

HIV positive 0.37 0.16-0.83 .016

Alcool et passage Alcool et passage àà la chronicitla chronicitééde lde l’’ infection virale Cinfection virale C

Piasecki B et al, Hepatology 2004

ALCOOL ET HCVALCOOL ET HCVMarqueurs biologiquesMarqueurs biologiques

0

50

100

150

200

250

300

ALAT ASAT GGT

HCV+/Alcool+

HCV+/Alcool-

p = 0,008

p = 0,01

p = 0,002UI/L

Cromie SL, J Hepatol 1996

ABSTINENCE ET HCVABSTINENCE ET HCV

0

50

100

150

200

250

300

ALAT ASAT GGT

Alcool =71g/j

Alcool=13g/j

p = 0,002

p = 0,03

p = 0,001UI/L

Cromie SL, J Hepatol 1996

ALCOOL ET HCVALCOOL ET HCVn=6664 patientsn=6664 patients

34,9%

18,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

% cirhhose

HCV+/Alcool+HCV+/Alcool-

p < 0,0001

Roudot-Thoraval F, Hepatology 1997

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLFibroseFibrose

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

<30 31-40 41-50 51-60 >60

Alcool>50Alcool<50

Poynard T, Lancet 1997Age à PBH

F M

etav

ir

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLProgression annuelle de la fibroseProgression annuelle de la fibrose

• 3 facteurs indépendants prédictifs de progression annuelle de la fibrose: ⇒ alcool: RR :2,36 95%CI:1,62-3,35; p=0,0001⇒ âge à l ’infection⇒ sexe masculin

Poynard T, Lancet 1997

HIVHIV --HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLProgression annuelle de la fibroseProgression annuelle de la fibrose

• 3 facteurs indépendants prédictifs de progression annuelle de la fibrose chez HIV-HCV: ⇒ alcool: RR :1,64 95%CI:1,496-1,812; p=0,0001⇒ âge à l ’infection⇒ CD4<200/mn3

Benhamou Y, Hepatology 1999

HIVHIV --HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLProgression annuelle de la fibroseProgression annuelle de la fibrose

0

5

10

15

20

25

30

35

40

CD4<200-Alcool<50

CD4<200-Alcool>50

CD4>200-Alcool<50

CD4>200-Alcool>50

Tem

ps c

irrh

ose

(ann

ées)

Benhamou Y, Hepatology 1999

Di Martino V Hepatology 2001

COCO--INFECTION HIVINFECTION HIV --HCV HCV Risque de cirrhoseRisque de cirrhose

ALCOOL ET COALCOOL ET CO --INFECTION HIVINFECTION HIV --HCV HCV Augmentation du risque dAugmentation du risque dééccèès par cirrhoses par cirrhose

• Variables associées au risque de décès par cirrhose chez HIV-HCV: ⇒ Alcool > 80 g/j: RR :10,8; CI:2,49-46,62; p = 0, 001⇒ Interféron RR :0,2; CI:0,05-0,87; p = 0,03⇒ CD4<200/mn3 RR :11,91; CI:1,95-72,54; p = 0,001

Di Martino V Hepatology 2001

Alcohol exacerbates liver fibrosis in patients Alcohol exacerbates liver fibrosis in patients infected with hepatitis Binfected with hepatitis B

Di Martino V, Gastroenterology 2002

Alcohol increases the risk of hepatocellular Alcohol increases the risk of hepatocellular carcinoma in patients with B and C viruscarcinoma in patients with B and C virus

Donato F, Am J Epidemiol 2002

Odds ratio of Hepatocellular carcinoma Odds ratio of Hepatocellular carcinoma

QuantitQuantit éé dd’’ alcool et risque de cirrhose alcool et risque de cirrhose ddéécompenscompensééee

9,1 9,525,9

134,8150,8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Odds Ratio

VHC-0g/J

VHC+alcool 25-50g/j

VHC+alcool 75-100g/J

VHC+alcool 125-150g/J

VHC+alcool >175g/J

Corrao G et al. , Hepatology 1998; 27:914-9

ALCOOL ET COALCOOL ET CO --INFECTION HIVINFECTION HIV --HCV HCV Augmentation du risque dAugmentation du risque dééccèès s

Enquête Mortavic 2001Enquête Mortavic 2001

48,7%

14,3%

36,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2001

SIDA

Cirrhose décompensée

Autres causes

Rosenthal E, AIDS 2003

ALCOOL ET COALCOOL ET CO --INFECTION HIVINFECTION HIV --HCV HCV Augmentation du risque dAugmentation du risque dééccèès s

Enquête Mortavic 2001Enquête Mortavic 2001

1,5%6,6%

14,3%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

1995 1997 2001

Décès par cirrhose p < 0,01

p < 0,01

Rosenthal E, AIDS 2003

⇑ Consommation alcool entre 1995 – 2001, p < 0,01

• Premier objectif : quantifier les effets de la consommation excessive d’alcool, de la politique de dépistage et du traitement antiviral sur la mortalitéliée au virus C

• Deuxième objectif : estimer l’impact de l’éradication virale en terme de vies gagnées en fonction de différents scénarios de dépistage et de pratique de traitement

Impact of viral eradication on mortality Impact of viral eradication on mortality related to hepatitis C using a modeling related to hepatitis C using a modeling

approachapproach

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

Recovery from

infection

LiverLiverfailurefailure

Death from other causes

CirrhosisCirrhosisF4F4

25%

75% Ps,a,i Ps,a,i Ps,a,i Ps,a,i

PLF

PHCC

PDHCC

PDLF

Infection

HCCHCC

F3F2F1F0

HCVHCV-relatedrelatedHCCHCCdeathdeath

HCVHCV-related lrelated liveriver

failure failure deathdeath

ModMod èèle de prle de pr éédiction de la progression du diction de la progression du VHC aprVHC apr èès la contaminations la contamination

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

HypothHypothèèses du modses du modèèlele

• Hypothèses sur l’évolution du dépistage VHC- 5% de patients informés sur leur statut sérologique en 1991, année de mise à

disposition du traitement antiviral- augmentation linéaire

à 24% en 1994 (Dubois F Hepatology 1997;) et à 56% eb 2004 (Meffre C et al.,Prevalence of hepatitis C in France, 2003-2004. EASL 2006 )- poursuite de la même augmentation linéaire, le % de dépistage atteindra 75% en 2014 (objectif gouvernemental)

• Hypothèse sur la consommation excessive- début de l’alcoolisation à l’âge de 20 ans (expertise collective de l’INSERM sur l’alcool)

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

•• HypothHypothèèses de traitement ses de traitement :

1) patients éligibles au traitement: dépistés âgés de18 à 70 ans

2 ) probabilité annuelle de traitement indépendante de l’âge et du sexe3) probabilité annuelle de traitement indépendante des patients F<2 était 80% plus faible que les patients F≥2

4) pour les patients avec consommation excessive, probabilité annuelle de traitement indépendante était 80 % plus faible que les patients sans consommation excessive

5) patients ayant éradiqué le virus C ne sont plus à risque de développer une complication hépatique à l’exception des patients F4 qui conservent une risque de complication de cirrhose

HypothHypothèèses du modses du modèèlele

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

• 37% des patients sont ARN -- 72% spontanément - 28% après traitement

• 63% sont ARN +- 17% déjà traités- 38% dépistés mais jamais traités- 45% non dépistés

PrPréédiction du moddiction du modèèle en 2007le en 2007CaractCaractééristiques virologiquesristiques virologiques

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

PrPréédiction du moddiction du modèèle en 2006le en 2006CaractCaractééristiques histologiques en 2007ristiques histologiques en 2007

F0-F1 (55%)

F2 (19%)

F3 (12%)

F4 (17%)

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

YearYear

Ann

ual i

ncid

ence

of H

CV

Ann

ual i

ncid

ence

of H

CV --

rela

ted

mor

talit

yre

late

d m

orta

lity In the absence of treatment

With current practice of treatment

-14% 7000 (6,700-7,300) deaths

-32%

G1/4

G2/37400 (7,200-7,700) deaths

Impact du traitement antiviral Impact du traitement antiviral En fonction des gEn fonction des géénotypesnotypes

Influence de la consommation excessive Influence de la consommation excessive dd’’ alcoolalcool

23%

52%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

% of severe fibrosis (F3-F4)

< 50 g/day alcohol

> 50 g/day alcohol

of whom 13% were decompensated

of whom 42% were decompensated

Deuffic-Burban S , , J Hepatol 2008

Age classAge class

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

0-39 40-64 65+

Mor

talit

y ra

tio (

%)

Mor

talit

y ra

tio (

%)

Alcohol < 50g per dayAlcohol < 50g per day

Alcohol > 50g per dayAlcohol > 50g per day

4 %

0.37 %

11-fold increase

In 2001 mean age at death was earlier in alcohol+ patients: 69 vs 58 years

Influence de la consommation excessive Influence de la consommation excessive dd’’ alcoolalcool

Marcellin P, J Hepatol 2007

Alcool Alcool ↑↑ mortalitmortalit éé HCV et HBV: HCV et HBV: Etude InsermEtude Inserm

ALCOOL ET VIRUS CALCOOL ET VIRUS CLes interrogationsLes interrogations

HCV ET ALCOOLHCV ET ALCOOLEffet virologiqueEffet virologique

0

20

40

60

80

100

120

140

0 <69 70-139 140-209 >209

0<6970-139140-209>209

Vir

émie

qua

ntit

ativ

e

Alcool en g/semaine Pessione Hepatology 1998

ALCOOL ET REPLICATION VIRALE C ALCOOL ET REPLICATION VIRALE C RRééponse immunitaireponse immunitaire

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Plasmidcontrôle

1 µg VHCcore

10 µg VHCcore

Souris alcoolSouris contrôles

3H T

hym

idin

e

ProlifProlif éération lymphocytes T CD4ration lymphocytes T CD4

Geissler M, J Immunol 1997

Causes des dCauses des dééccèès par cirrhose aux USAs par cirrhose aux USA309333 décès par cirrhose = 1,3 % des décès toutes causes confondues

Vong et al Hepatology 2004

DOSES MODEREES DDOSES MODEREES D’’ ALCOOL ET HCV ALCOOL ET HCV Pas dPas d’’ augmentation du risqueaugmentation du risque

11,06 1,19

1,26

1,76

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

OR

0 g/J

0,1-20 g/J

20,1-50 g/J

50,1-80 g/J

>80 g/j

NS

p=0,05

Monto Hepatology 2004

DOSES MODEREES DDOSES MODEREES D’’ ALCOOL ET HCV ALCOOL ET HCV Effet dEffet dééllééttèèrere

3,27

7,02

0

1

2

3

4

5

6

7

8

OR

Nécrose parcellaire

Stéatose >30 % + alcool >30 g

p = 0,02

Serfaty L Am J Gastroenterology 2002

p = 0,03

VARIABLES OR (95% IC) PBuveur excessif 7 (1,44-34,1) 0,02Virémie VHC 2,16 (1,38-3,39) 0,001

ALCOOL ET INTERFALCOOL ET INTERF ÉÉRONRONRRééponse virologiqueponse virologique

Moshida M, Alc Clin Exp Res 1996

ALCOOL ET INTERFALCOOL ET INTERF ÉÉRONRONAbstinence et efficacitAbstinence et efficacitéé de lde l’’ IFNIFN

Onishi K, Am J Gastroenterology 1996

27,7%25%

16%

0%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Réponse virologique

Irrégulière

Modérée (<70g/j)

>69g/J et abstinence 6 mois

>69 g/J et abstinence < 6 mois

≥≥≥≥

• Consommation d’alcool déterminée chez 4 061 patients VHC+ dont 986 éligibles au traitement

–score d’abstinence de Cage [DETA] (< 2 : 1 681 ; > 2 : 2 380)–consommation

• nulle : 721 • ancienne : 2 575 • < 6 verres /j : 893 • récente < 12 mois : 1 486 • ≥ 6 verres/j : 2 447

AASLD 2004 – D’après B.S. Anand et al., Houston , États-Unis, abstract 355 actualisé

Arrêtde traitement anticipé

20

27

22

272324

2828

23

0

10

20

30

BuveursNon-buveursNon-buveurs< 6 verres/j> 6 verres/j< 2 Cage> 2 CageAucune < 12 mois

p = 0,01 p = 0,04 p = 0,0003 p = 0,0001

Candidats au traitement

RVP

*p = 0,002

Effet de la consommation d’alcool sur la réponse au traitement (n = 726)

%

19 20

14

3329

26

40

1815

2020

272730

0

10

20

30

40

BuveursNon-buveursNon-buveurs< 6 verres/j> 6 verres/jAucune< 12 mois

%

*

ALCOOL ET TRAITEMENT ANTIVIRALALCOOL ET TRAITEMENT ANTIVIRAL

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

La proportion de buveurs excessifs est élevée chez les patients VHC +

L’alcoolisation chronique ⇑⇑⇑⇑ le risque de passage à la chronicité

Une alcoolisation > 50 g/j a une influence délétère sur l’histoire naturelle des infections VHC et VHB : ⇑⇑⇑⇑ progression fibrose, risque de décompensation Cirrhose et de CHC

Les effets d’une alcoolisation modérée restent controversés

CONCLUSIONS CONCLUSIONS

Un sevrage récent ⇑⇑⇑⇑ le risque d’interruption du traitement

Peu de données sur l’influence d’une alcoolisation persistante sur la réponse à la bi-thérapie pégylée

Cependant, les recommandations thérapeutiques chez les patients alcoolo-dépendants devraient prendre en compte la gravité de l’histoire naturelle de ce sous-groupe