Post on 06-Nov-2015
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn AUmur
: 19 tahunJenis kelamin: laki-laki
Alamat
: kalideres Agama
: IslamStatus pernikahan : belum menikah Pekerjaan: pedagang asonganSuku bangsa: jawa
Tanggal masuk panti:8 april 2015
Tanggal wawancara: 21 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Tidak ada Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Bisikan mengejek, suara perempuanterkadang memerintah (halusinasi auditorik)Melihat sosok posong, mata merah (halusinasi visual). Merasa cuirga orang lain membicarakan hal tentangnya (waham rujukan)
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada
Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Lemas-lemas, pusing Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak kecil Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Hiraukan saja bisikan yang adaApa yang akan anda lakukan?
Tidak mau melakukan apapun STATUS MENTAL SEDERHANAKesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia paranoid Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51Terapi:
Nama koas : Gita PuspitasariR/ haloperidl tab 5 mg no X S 2 dd tab 1
-------------------------------------- paraf
R/ trihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
---------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Ny RN Umur
: 36 tahun Jenis kelamin: perempuan
Alamat
: jalan rasa puncak pas Agama
: islam Status pernikahan : menikah Pekerjaan: Pengamen Suku bangsa: Sunda
Tanggal masuk panti:2 minggu yang lalu
Tanggal wawancara: 28 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Menyerahkan diri kepada petugas saat sedang mengamen di siang hari Keluhan fisik:
Mencret-mencret Keluhan psikis:
Tidak adaAdakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Satu tahun Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Biasa saja Apa yang akan anda lakukan?
Ingin pulang, membangun keluarga bahagia STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : Z 00 pemeriksaan kesehatan umum dari seseorang tanpa keluhan dan diagnosis
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : ;penyakit sistem pencernaan
Aksis IV : pekerjaan
Aksis V : GAF scale 100-91Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / loperamid tab 2 mg no X S 1 dd tab 1
------------------------------------ paraf M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn SUmur
: 45 tahun Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat
: tidak memiliki tempat tinggal Agama
: islam Status pernikahan : menikah Pekerjaan: pemulung Suku bangsa: sumatera
Tanggal masuk panti:18 april 2015
Tanggal wawancara: 25 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Di tangkap petugas di pagi hari, saat sedang memulung botol bekas Keluhan fisik:
Tidak bisa tidur Keluhan psikis:
Mendengar bisikan, orang mnertawakan hal tentangnya karena orang tua adalah presiden soekarno dan ibu kartini (halusinasi auditorik)
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Di jakrta harus menjalani tugas, mengenai kemerdekaan dan PKI Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak kecil Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Menjalani hidup yang ada Apa yang akan anda lakukan?
Membuktikan bahwa presiden soekarno telah kembali STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : tidak di ketahui
Aksis V : GAF scale 70-61Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / asam valproat tab 250 no X S 2 dd tab 1
------------------------------------------ paraf
R / haloperidol tab 5 mg no X
S 2 dd tab 1
----------------------------------------- paraf
R / clorplomazin tab 25 no X
S 1 dd tab 1
-------------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn. R Umur
: 41 tahun Jenis kelamin: laki laki
Alamat
: tidak memiliki tempat tinggal Agama
: islam Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: tidak memiliki pekerjaan Suku bangsa : jawa
Tanggal masuk panti:satu bulan yang lalu
Tanggal wawancara: 27 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Berjalan tanpa tujuan di pagi hari, kemudian di tangkap petugas Keluhan fisik:
Sakit kepala, flu Keluhan psikis:
Mendengar bisikan, di minta pulang ke kampung (halusinasi auditorik)Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Senang, tapi sedih juga ingin pulang ke kampung, rindu keluarga Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada yang di pikirkan Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak masuk panti Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Tidak tau Apa yang akan anda lakukan?
Ingin segera keluar dari panti, kembali ke kampung bertemu keluarga STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : gangguan psikotik akut dan sementara
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : keluarga dan pekerjaan
Aksis V : GAF scale 90-81Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / haloperidol tab 5 mg no X S 2 dd tab 1
--------------------------------- paraf M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn S Umur
: 29 tahun Jenis kelamin: laki-laki
Alamat
: jakarta Agama
: islam Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: serabutanSuku bangsa:betawi
Tanggal masuk panti:januari 2015
Tanggal wawancara: 25 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Tidak ada orang yang menjenguk Keluhan fisik:
Gatal-gatal Keluhan psikis:
Sulit tidur
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Ada hubungan Bagaimana perasaan anda saat ini?
Bingung Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Belum mendapat pekerjaan Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Empat tahun Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Biasa saja Apa yang akan anda lakukan?
Berobat STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : depresi ringan Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi
Aksis V : GAF scale 50-41Terapi:
Nama koas : gita puspitasari R / amitriptilin tab 25 no X S 1 dd tab 1
------------------------------------ paraf
R / loratadin tab 10 mg no X
S 1 dd tab 1
-------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn AH Umur
: 26 tahun Jenis kelamin:laki-laki
Alamat
: hondang liat Agama
: islam Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: pemulung Suku bangsa: jawa
Tanggal masuk panti:2 minggu
Tanggal wawancara: 25 april 2015 ANAMNESISKeluhan utama:
Tidak ada Keluhan fisik:
Tidak ada
Keluhan psikis:
Mendengar suara bisikan (halusinasi auditorik) Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak asa hubungan Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak kecil Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Biasa saja Apa yang akan anda lakukan?
Menjalani hidupSTATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia paranoid Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi
Aksis V : GAF scale 70-61Terapi:
Nama koas : Gita puspitasariR/ haloperidol tab 5 mg no X
S 2 dd tab 1
-------------------------------------- paraf
R/ trihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
---------------------------------------- paraf
R/ clorpromazin tab 25 no X S 1 dd tab 1
---------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn MS Umur
: 50 tahun Jenis kelamin:laki-laki
Alamat
: kebon jeruk Agama
: islam Status pernikahan :menikah Pekerjaan: cleaning service Suku bangsa: betawi
Tanggal masuk panti:3 minggu yang lalu
Tanggal wawancara: 27 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Sedang tidur di rumah, di bawa oleh petugas Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Tidak ada Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Senang Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Oang lain ingin menjahati pasien karena sirik dan dengki Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
-Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
-STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia hebefrenik
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : keluarga
Aksis V : GAF scale 50-41Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R/ haloperidol tab 5 mg no X
S 2 dd tab 1
-------------------------------------- paraf
R/ trihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
---------------------------------------- paraf
R/ clorpromazin tab 25 no X
S 1 dd tab 1
---------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn J Umur
: 45 tahun Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat
: tidak memiliki tempat tinggal Agama
: islam Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: penyapu jalanSuku bangsa: betawi
Tanggal masuk panti:10 hari
Tanggal wawancara: 27 april 2015
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Tidak ada Keluhan fisik:
Keluhan psikis:
Tidak adaAdakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak memikirkan, cukup menjalani saja Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
-Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
Ignin pulang dan bertemu dengan keluarga STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : Z 00 pemeriksaan kesehatan umum dari seseorang tanpa keluhan dan diagnosis yang dilaporkanAksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi
Aksis V : GAF scale 90-81Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari-M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn RUmur
: 17 tahun Jenis kelamin: laki-laki
Alamat
: pekapuran Agama
: islam Status pernikahan : menikah 5 kali Pekerjaan: belum menikah Suku bangsa: sunda
Tanggal masuk panti:23 april 2015
Tanggal wawancara: 27 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Di bawa petugas , saat ngobrol di apartmen mediteranian pagi hari Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Anak angkat raja spanyol, punya istri 5, menikah di jepang dan belanda. Anak buah memiliki 500 orang Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada hubungan Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak memikirkan apapun Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak kecil Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Biasa saja Apa yang akan anda lakukan?
Pulang ke rumah STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia hebefrenik
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi dan keluarga
Aksis V : GAF scale 50-41Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R/ haloperidol tab 5 mg no X S 2 dd tab 1
--------------------------------- paraf
R/ trihexyphenidil tab 2 mg no X
S 2 dd tab 1
----------------------------------- paraf
R/ clorpromazin tab 25mg no X
S 1 ddd tab 1
-------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn WP Umur
: 39 tahun Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat
: Cimanggis Agama
: Islam Status pernikahan : menikah Pekerjaan: Wartawan Suku bangsa: Betawi
Tanggal masuk panti:15 april 2015
Tanggal wawancara: 27 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Sedang berjalan, tiba-tiba di tangkap petugas dengan kekerasan Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Tidak ada Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Senang, tapi sedih karena pekerjaan terbengkalai Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak memikirkan Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
-Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
-STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : Z00 pemeriksaan kesehatan umum dari seseorang tanpa keluhan dan diganosis Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : pekerjaan
Aksis V : GAF scale 100-91Terapi:-
Nama koas :Gita puspitasari M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Ny Y Umur
: 66 tahun Jenis kelamin:Perempuan
Alamat
: Bandung Agama
: Islam Status pernikahan : Menikah Pekerjaan: Pengemis Suku bangsa: Sunda
Tanggal masuk panti:1 bulan yang lalu
Tanggal wawancara: 28 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Keinginan pulang, rindu dengan keluarga Keluhan fisik:
Tidak ada
Keluhan psikis:
Melihat sosok berwarna hitam, dapat menghilang tiba-tiba (halusinasi visual)Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Sedih Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Semenjak di panti Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
Keluar dari isin ingin mencari pekerjaan STATUS MENTAL SEDERHANAKesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : psikotik akut dan sementara
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : keluarga
Aksis V : GAF scale 70-61Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R/ haloperidol tab 5 mg no X S2 dd tab 1
------------------------------------ paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Ny N Umur
: 31 tahun Jenis kelamin: Perempuan
Alamat
: Parung Agama
: Islam Status pernikahan : Belum menikah Pekerjaan: Tidak memiliki pekerjaan Suku bangsa: Betawi
Tanggal masuk panti:1 tahun yang lalu
Tanggal wawancara: 25 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Di tangkap petugas, karena mencuri handuk di cimone Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Melihat hantu, jurig bertopeng (halusinasi visual). Ada yang menyentuh (halusinasi taktil) mendengar suara kaka , tetapi kaka sudah meninggal (halusinasi auditorik)Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada yang dipikirkan Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
-Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
-STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : psikososial Aksis V : GAF scale 60-51Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R/ haloperidol tab 5 mg no X S 2 dd tab 1
----------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )Rekam Medis Nama
: Tn Ip Umur
: 34 tahun Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat
: Cileungsi Agama
: Hindu Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: pengamen Suku bangsa: Jawa
Tanggal masuk panti:3 hari yang lalu
Tanggal wawancara: 29 april 2015ANAMNESIS
Keluhan utama:
Tidak ada Keluhan fisik:
Tidak ada Keluhan psikis:
Terdaapat waham bizzare, waham kebesaran, thought broadcasting Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada
Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak memikirkan apapun Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak kecil Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
-Apa yang akan anda lakukan?
Belanja STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / haloperidol tab 5 mg no X S 2 dd tab 1
--------------------------------------- paraf
R/ thihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
--------------------------------------------- paraf
M2M ( Metode 2 menit )
Rekam Medis Nama
: Tn DD Umur
: 43 tahun Jenis kelamin: Lkai-laki
Alamat
: Jalan kemanggisan Agama
: Islam Status pernikahan : belum menikah Pekerjaan: penjahit Suku bangsa: medan
Tanggal masuk panti:2 minggu yang lalu
Tanggal wawancara: 28 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Sedang nongkrong di trotoar, di tangkap petugas Keluhan fisik:
Sakit kepala Keluhan psikis:
Waham rujukan, halusinasi auditorik Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Ada Bagaimana perasaan anda saat ini?
Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Tidak ada
Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
Sejak tahun 1996 Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Tidur Apa yang akan anda lakukan?
Menunggu jemput keluarga STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia hebefrenik Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : keluarga
Aksis V : GAF scale 60-51Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / haloperidol tab 5 mg no X
S 2 dd tab 1
--------------------------------------- paraf
R/ thihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
--------------------------------------------- paraf M2M ( Metode 2 menit )Rekam Medis Nama
: Tn A Umur
: 40 tahun Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat
: sumenep Agama
: islam Status pernikahan : menikah Pekerjaan: pegawai Suku bangsa: betawi
Tanggal masuk panti:22 april 2015
Tanggal wawancara: 28 april 2015 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Dibawa petuga karena tidak membawa KTP saat sedang tiduran Keluhan fisik:
Pusing Keluhan psikis:
Halusinasi auditorik dan visual Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
AdaBagaimana perasaan anda saat ini?
Sedih, ingin keluar Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Terasa sehat saja Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?
3 tahun yang lalu Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?
Tidur Apa yang akan anda lakukan?
Tidak ada STATUS MENTAL SEDERHANA
Kesadaran:
compos mentis
menurun
Gangguan kognitif: daya ingat
orientasikecerdasan tidak ada
Suasana perasaan (mood): eutim
hipertimhipotim distim datar
anxietasfobia
panik
Proses pikir (psikomotilitas):
meningkat
menuruninkoherensi
Gangguan isi pikir:waham
obsesi
tidak ada
lain-lain
Gangguan persepsi:halusinasi
tidak ada
Perilaku:aktif
pasif
kacau
gelisah
kompulsif
Kesimpulan sementara (WD):
Aksis I : skizofrenia hebefrenik Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada gangguan medis
Aksis IV : keluarga dan ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51Terapi:
Nama koas : Gita puspitasari R / haloperidol tab 5 mg no X
S 2 dd tab 1
--------------------------------------- paraf
R/ thihexyphenidil tab 2 mg no X
S 1 dd tab 1
--------------------------------------------- paraf