Luftvägsinfektion med långvarig hosta – hur ska man tänka?

Niclas Johansson Infektionskliniken Karolinska Solna

2015

Dispostition

• Långdragen hosta – nivå diagnostik

• Mykoplasma, Chlamydophila, Pertussis,

virus – klinik, diagnostik, behandling

• Sammanfattning

Fall • Besöksorsak: 140103 pga långdragen hosta. • Socialt: 58 årig man. Gift. Tre barn, 27,24 respektive 23 år gamla. Arbetar som forskare på

astma vid KI. • Tid/nuv.sjukdomar: Astma. • Aktuella besvär • Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit härefter bra.

10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande Slutet av november beh Vibramycin Ej bättre av detta. I december kontakt VC Prednisolon 5 dagar. Lite bättre under denna tid Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.

• Epidemiologi • I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i

Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.Hon är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk.

• Aktuella läkemedel • Pulmicort som han inte tar.

Status

• Allmäntillstånd • Rejält påverkad av intensiv torrhosta. Saturation 96 %. AF 22. Temp 39,1. • Blodtryck: 150/85 mmHg • Munhåla och svalg: Generellt rodnade slemhinnor. • Ytliga lymfkörtlar: Sedvanliga ställen palperas utan anmärkning. • Hjärta: Regelbunden rytm. Normofrekvent. Inga biljud. • Lungor: Vesikulära andningsljud. Inga hörbara biljud. • Buk: ua

Bedömning? Åtgärd?

Bronkit eller pneumoni? Bronkit • Patogener Epitelceller

förstörs ner till basalmembran. Förtjockad mucosa rodnad. Ödematös. Segt exsudat av mukoid eller purulent karaktär.

Pneumoni • Patogener tar sig förbi lokalt

immunförsvar i stora luftvägarna alveoler systemiskt inflammatoriskt svar

Bronkit? Pneumoni? Klinik Bronkit • Symptom • Akut fas

– Halsont – Förkylning – Hosta – Feber ibland. Indikerar pågående infektion – Myalgi – Oftast relativt bra AT

• Inga andningsbesvär

• Utdragen fas – Hosta

• Ökad slembildning/torr • Långvarig (studier visat hälften hade kvar

sin hosta efter 2 v, 25% efter 3 v). • Finns kvar långt efter utläkt infektion

• Lungauskultation: Normal (obstruktiv..) • Inflammtionsprover.: Normala/lätt

förhöjda

Pneumoni • Symptom

– Hosta (produktiv/torr) – Andningsbesvär – Hållsmärta – Feber som regel..

• Lungauskultation:

Kreptiationer/dämpning, normal.. • Inflammtionsprover.: Måttligt - påtagligt förhöjda

Bronkit? Pneumoni? Lungröntgen

Bronkit

• Pneumoni

Bronkit: Mikrobiell etiologi Bronkit • Virus utgör 80-90% av fynden.

• Vanliga fynd: Influensa, parainfluensa, RS • Bakteriell genes : < 10%

• Mykoplasma, Chlamydophila, Bortetella pertussis • ”Klassiska ”bakterier ovanlig genes – sekundära

infektioner. • Stora mörkertal • Fransk studie: 164 pat. 37% virusfynd (21% Rhino). • Scand J Prim Health care-97: 140 pat med akut bronkit:

16% påvisad etiologi. 2% bakterier (atypisk genes) 84% ingen etiologi.

• Prospektiv bronkit-studie: Bordetella pertussis i 1% av alla fall.

Community acquired pneumonia, CAP Relativ betydelse av olika bakterier

Mycoplasma

C.pneumoniae

C.psittaci

M.catarrhalis

Gr A strept

Legionella

S.aureus

Gramneg tarmbakt

Pneumokocker

H.Influenzae

Virus – 30%. Majoriteten dubbelinfektioner med bakterier

Högre andel bland pneumonier i ÖV

Bronkit - antibiotikabehandling • Orr 1993 Metaanalys (9 RCT): Ingen skillnad mellan interventions- och

kontrollgruppen. • McKay 1996: Metaanalys. Resultat som ovan. • Bent et al -1999. Metaanalys (8 studier) visat som ovan: Interventionsgruppen

hade hosta ½ dag kortare jfr med kontrollgruppen. • Metaanalyser: Faahey 1998 + Smucny 1998 resultat som ovan • Evans-2002. RCT: 112 pt erytromycin, 108 pt C-vit. ingen skillnad mellan

grupperna dag 3 o 7 avseende livskvalitet + återgång till skola/arbete.

• Cochrane rapport (9 RCT): 0,6 dagars minskad duration av hosta i interventionsgruppen jfr med placebo. (Smucny 2004)

Sammanfattning: Antibiotika ska ej ges rutinmässigt till pat med bronkit

oavsett mikrobiell genes!

Pneumoni - antibiotikabehandling • Mortalitet före antibiotika-

eran: 30-40%.

Mykoplasma pneumoniae

• Upptäcktes 1944. Endast 10x150-250nm. Stavformade

Epidemiologi: Vanligast ålder 5-20 år. Förekommer i cykler. Mini-epidemier

• Patogenes: Inhalationssmitta -> Adherens till

luftvägsepitelceller->hydrogent peroxidas->cellskada • ÖLI-pneumoni

Klinisk bild • Inkubationstid = 1-3 v • Symptom

– Börjar ofta med ÖLI-symptom ( faryngit, laryngit) – Hosta, initialt torr

• Långdragen (veckor) – Feber - oftast initialt – Huvudvärk – Utvecklas till tracheobronkit eller pneumoni i 25% av fallen -> hosta djupare

och mer produktiv – Exanthem – Myalgi, artralgi, artriter

• Walking pneumonia

– Förekommer dock allvarliga fall.

• Ofta långt sjukdomsförlopp

– Feber ofta 1 v. Total sjukdomsduration flera veckor/månader

• Lungstatus: Krepitationer, ronki, normalt… Inga tecken till konsolidering

• Lab

– LPK normalt 75-90% fallen – CRP ofta endast måttligt förhöjt vid pneumoni – SR kan vara förhöjd vid pneumoni

Lungröntgen • Fläckiga/prickiga

infiltrat samt centrala kompakta infiltrat framför allt underlober

• Bilaterala infiltrat 10-40%

Diagnostik • Från början odling • Serologi

– Hög specificitet – Hög sensitivitet

• Bygger på systemiskt inflammtionssvar • Parade sera – svårt att använda i kliniskt bruk

• PCR från luftvägssekret – Hög specificitet

• Kan dock inte skilja bärarskap från klinisk infektion

– Hög sensitivitet • Beror dock på när i sjukdomsförloppet som provet tas

Antibiotikabehandling - Mykoplasma

• Bronkit – Inga studier som talar för att antibiotika förkortar

sjukdomsdurationen

• Pneumoni – Ofta självläkande – Data: förkortar sjukdomsdurationen med antibiotika.

Behandling tidigt i förloppet

• Antibiotika – Tetracyklin – Makrolid – Kinolon

Chlamydophila pneumoniae

• Första stamman isolerad 1965 i konjunktivan Taiwanesiskt barn TW-183 TaiWan, Acute Respiratory (TWAR)

• 1986 isolerades denna patogen för första gången i halsen hos patient med luftvägsinfektion

• Cykler 3-7 år • Epidemier • Människa enda reservoar. Inhalationssmitta. • Beskrivet som co-patogen vid dubbelinfektioner

Chlamydophila pneumoniae - Klinisk bild • Inkubationstid cirka 3 veckor • Bifasiskt förlopp; faryngit + feber -> bättre -> Hosta + sputumproduktion + feber • Huvudvärk • Kliniskt mild ÖLI/bronkit svår pneumoni med

respiratorisk svikt • Hög SR vid pneumoni • Rtg: Små subsegmentella lesioner-> utbredd bilat

konsolidering

Diagnostik

• Serologi • PCR

– Luftvägssekret

Antibiotikabehandling Chlamydophila • Bronkit

– Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen • Pneumoni

– Sannolikt antibiotikabehandling, data dock motstridiga • Vissa studier visat de med dubbelinfektioner förefaller bli sjukare – andra inte. • Vissa studier visat att empirisk behandling med B-laktamantibiotika + antibiotika aktivt mot

intracellulära bakterier ger förbättrad resultat– andra inte.

• Antibiotika – Tetracyklin – Makrolid – Kinolon

Problem • Subkliniska infektioner vanligt - Seroprevalensen avseende IgG ak i norra

hemispheren är 40-50% • Vissa studier visat hög frekvens PCR-positivitet hos friska individer • Problem med validiteten av diagnostiken • Vissa regioner har hög förekomst Chlamydophila, andra inget.

• Regional skillnad? • Epidemier?

Kikhosta Bordetella pertussis • Gram negativ stav • I början 90-t uppskattat

orsak till miljontals fall och flera hundratusen dödsfall/år

• Droppsmitta humankontakter

• Många virulensfaktorer invaderar cilieförsedda epitelialceller

Tozzi A E et al. CMAJ 2005;172:509-515

Synergy between pertussis toxin and filamentous hemagglutinin in binding to

ciliated respiratory epithelial cells.

Klinik • Inkubationstid: 1-2 v • Tre faser

– V 1-2: Kataral fas (ÖLI symptom) = smittsam fas – V 3-6: ökad intensitet på hostan

• Hostattack Kikning • Kräkning • Apne med cyanos

– V 7-månad/månader: Konvalescensfas

• Symptomen varierar beroende bla på ålder, immunstatus – Vuxna har oftare bara en långdragen hosta – Studier visat att tidigare vaccinerade personer oftare bara får en

långdragen hosta

Komplikationer

• Bakteriella luftvägsinfektioner (Pneumoni, Sinuit, Otit)

• Neurologiska komplikationer (encephalopati, kramper pga hypoxi)

• Komplikationer vanligare hos ovaccinerade spädbarn och

äldre

• Case-fatality rate 0.6%. 90% av alla rapporterade dödsfall sker hos ovaccinerade barn < 1 år

• Lab: Lätt leukocytos med övervikt för lymfocyter Mikrobiell Diagnostik • Odling från övre luftvägar

– Hög specificitet – Sensitivitet högst i första fasen

• Serologi – Hög specificitet – Varierande sensitivitet beroende på hur kraftig infektion + vilket

antigen man använder. Sämre hos vaccinerade

• PCR från övre luftvägar – Hög specificitet – Sensitivitet

• Överlägsen odling • Sjunker sannolikt under sjukdomsförloppet

Diagnostik

Behandling/prevention • 1996 återintroduktion av vaccination för spädbarn (3,5,12 mån, 6 år, 14-16 år) • Vaccinationsskyddet avtar successivt - kvarstående effekt efter sista

vaccination ca 7 år • Genomgången infektion ger immunitet ca 15 år. • I år 2014 fram till november har det rapporterats över 500 fall, vilket är det högsta antalet sedan 2008. (109 fall hittills i sthlm reg. ) Antibiotikabehandling

– Makrolider ( erytromycin, azithromycin, clarithromycin) – Trimetoprim-Sulfa

• Endast klinisk effekt om behandling startas i den katarala fasen • Preventiv antibiotikabehandling till hushåll med spädbarn, för att förhindra

sekundärfall: – Spädbarn < 1 år – Till den som är sjuk även om > 2 v förflutit

0

10

20

30

40

50

60

70

27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26

Anta

l pos

itiva

fynd

Vecka

Pertussis

2010/2011

2011/2012

2012/2013

2013/2014

2014/2015

Virus: ÖLI pneumoni

• Influensa • Parainfluensa • Respiratory syncytial virus • Metapneumovirus • Rhinovirus • Enterovirus • Coronavirus • Bocavirus • Cytomegalovirus • Adenovirus • Mässling • Varicella zoster • Herpes simplex

Virus Klinik Inkubationstid: omkr 2 dagar (1-5 dgr)

SYMTOM • Hög feber • Torrhosta • Huvudvärk • Snuva • Halsont • Öronvärk • Muskelsmärtor • Rodnad i ögonvitan (konjunktivit) • Uttalad sjukdomskänsla • Ibland diarré

Sjukdomsduration: 5-10 dagar (veckor..)

• Lab: Som regel låga infektionsprover. Vid pneumoni dock högre CRP-nivåer

• Rtg visar interstitiella infiltrat

Virusdiagnostik Virusisolering/odling

Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster)

Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt

Antigen-påvisning Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp binder till virusproteinerna substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet

Serologi Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar Diagnos

IgM-ak talar för aktuell infektion 4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare). Serokonversion

Virusdiagnostik Virusisolering/odling

Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster)

Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt

Antigen-påvisning Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp binder till virusproteinerna substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet

Serologi Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar Diagnos

IgM-ak talar för aktuell infektion 4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare). Serokonversion

Virus-PCR

”Luftvägsvirus” som är möjliga att detektera Influensa A o B RS Parainfluensa 1-3 Adenovirus Humant corona virus Rhino Entero Metapneumo Boca

Lokal: NPH-sekret, NPH-aspirat, tracheal-sekret, BAL.

Virus Behandling

Influensa: Neurominidas-hämmare (Zanamivir, Oseltamivir)

Långdragen hosta – andra orsaker..

• Tuberkulos • Icke infektiös genes • Mm

• Lungröntgen!

Fall fortsättning • Aktuella besvär Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta

som var persisterande. Slutet av november Vibramycin Ej bättre av detta. I december kontakt VC Prednisolon 5 dagar. Bättre under denna tid Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.

• Epidemiologi • I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse

i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.HOn är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk.

• CRP 32, LPK 9,4. SR 18. Leverprover ua. • Ingen leverpåverkan. Lungröntgen utan anmärkning. Bedömning Således Bronkit. Dock väldigt långdraget förlopp nu med duration 2 månader. reinfekterad av

flera olika agens i omgångar ? Patientens aktuella klinik skulle ju kunna stämma med en influensa. Tar extensiv mikrobiell luftvägsdiagnostik. Avvaktar antibiotika i nuläget. Uppföljning på telefontid.

• Diagnos enl ICD-10 • J209 Akut bronkit, ospecificerad

Fall fortsättning Mikrobiell diagnostik NPH-aspirat visar positivitet för både influensa A samt

Coronavirus OC43 Telefontid 10/1: Pat mår något bättre. Feber i avtagande. Telefontid 30/1: Återställd

Sammanfattning Långdragen hosta

• Hur utbredd luftvägsinfektion? (ÖLI?Bronkit?Pneumoni?) Lungröntgen!

• Bronkit – hosta flera veckor • Antibiotika som regel ej indicerat vid bronkit –

oavsett viral eller bakteriell genes • Bordetella pertussis bronkit – kan vara indicerat med

antibiotika framför allt för att minska sekundärfall • Vid långdragna eller atypiska fall: Lungröntgen! Driv

mikrobiell diagnostik istället för att ”chansa” med antibiotika