Post on 05-Jul-2018
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
1/40
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
2/40
2; Tetanus local' iasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu
timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar.
Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan
menghilang.
3; Tetanus sefalik' arian tetanus local yang jarang terjadi. *asa
inkubasi !+2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala
dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf , , ,
-, dan - tersering saraf otak diikuti tetanus umum.
4; Tetanus general' yang merupakan bentuk paling sering.
Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan
membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbulkejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas
bagian baah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa
detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode
relaksasi.
5; Tetanus neonatorum' biasa terjadi dalam bentuk general dan
fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak+anak yang
dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat,
rigiditas, sulit menelan #S, iritabilitas, spasme.
%lasi&kasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo #ru, 2!!)'
1; /erajat (ringan)' trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan
sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan
pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
2; /erajat (sedang)' trismus sedang, rigiditas yang nampak
jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan
pernapasan sedang 00 1 34 menit, disfagia ringan.
3;/erajat (berat)' trismus berat, spastisitas generaisata,spasme re5ek berkepanjangan, 00 1 634 menit, serangan
apnea, disfagia berat, takikardia 1 !2.
4; /erajat (sangat berat)' derajat tiga dengan otomik berat
melibatkan sistem kardio7askuler. 8ipotensi berat dan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
3/40
takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan
bradikardia, salah satunya dapat menetap.
C; 9tiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari
bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula+
mula ! hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke
dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi)
(rennen :. 2!2).
Penyakit ini merupakan ! dari 6 penyakit penting yang
manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh
kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme)
(Perlstein /. 2!)
Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka
yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal,
tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi
tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang
terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki
yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada
pembedahan (Parry "*, dkk. 2!).
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan
bergerminasi menjadi sel 7egetatif . Selanjutnya, toksin akan
diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui
peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan
berakti7itas pada tempat+tempat tertentu seperti pusat sistem
saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin
tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari
neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak
terkontrol. #kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan
http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/wiki/Darahhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/wiki/Darahhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksin
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
4/40
kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang
geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockja karena
biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan ajah.
%ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan
rasio kematian sangatlah tinggi (*artinko ;*, dkk. 2!2).
D; Tanda dan gejala
Periode inkubasi (rentang aktu antara trauma dengan
gejala pertama) rata+rata nset (rentang aktu antara gejala pertama dengan spasme
pertama) ber7ariasi antara !+< hari. *inggu pertama' regiditas,
spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa
hari setelah spasme dan bertahan sampai !+2 minggu tetapi
kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa
memerlukan aktu 6 minggu. (Sudoyo, #ru 2!).
Pemeriksaan &sis (Sumarmo, 2!)
1; Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar
membuka mulut.
2; 0isus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic,
sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan
sudut mulut tertarik keluar kebaah.
3; >pistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh
seperti' otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk
muscle. %ekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan
tubuh melengkung seperti busur.
4; >tot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti
papan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
5/40
5; ila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum
yang aalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya
dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang
kuat.
6; Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan
akibat kejang yang terus+menerus atau oleh kekakuan otot
laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul'
1; Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan
kesukaran membuka mulut (trismus)
2; Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot
a; >tot leher
b; >tot dada
c; *erambat ke otot perut
d; >tot lengan dan paha
e; >tot punggung, seringnya epistotonus
3; Tetanik sei?ures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4; ritabilitas
5; /emam
Gejala penyerta lainnya'
1; %eringat berlebihan
2; Sakit menelan
3; Spasme tangan dan kaki
4; Produksi air liur
5; # dan #% tidak terkontrol
6; Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
6/40
E; Pato&siologi
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusiabiasanya melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan
muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk 7egetatif yang
menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen
rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen.
*asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan
oleh kondisi luka. eratnya penyakit terutama berhubungan
dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah
toksin yang mencapai susunan saraf pusat. @aktor+faktor
tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga
ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang
pato&siologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli
dalam 2 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian
berdasarkan atas percobaan pada hean.
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar
dengan berbagai cara, sebagai berikut '
1; *asuk ke dalam otot
Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibaah atau
sekitar luka, kemudian ke otot+otot sekitarnya dan seterusnya
secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat.
2; Penyebaran melalui sistem limfatik
Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat
masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem
limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
7/40
3; Penyebaran ke dalam pembuluh darah.
Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutamamelalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem
kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah
merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan
beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin
diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga
memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan
pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan
secara intra7ena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf
pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus
saar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin
bisa menyebar ke otot+otot lain bahkan ke organ lain melalui
peredaran darah, sehingga secara tidak langsung
meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat.
4; Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)
Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui
serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui
sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang
mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik
batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik
dan saraf inhibitor. (Parry "*, dkk. 2!).
F; Pathay
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
8/40
G; Pemeriksaan penunjang
1; 0iayat dan temuan secara &sik
%enaikan tonus otot skelet' trismus, kontraksi otot+otot
kepala4ajah dan mulut, perut papan
2;Pemeriksaan laboratorium
%ultur luka (mungkin negati7e), test tetanus anti bodi
3; Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis,rabies, epilepsy dll
4; 9%G' inter7al "T memanjang karena segment ST. entuk
takikardi 7entrikuler (Torsaderde pointters)
5; Pada tetanus kadar serum A+= mg4al atau !,2+!,A mmol4B atau
lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat
6; Sinar - tulang tampak peningkatan denitas foto 0ontgen pada
jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan
klasi&kasi
H; Penatalaksanaan
1; Cetralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (T#T)
a; 8iperimun globulin (paling baik)
1; /osis' .+=. unit *
2; $aktu paruh' 26 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
3; Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan sarafD
tidak dapat menembus barier darah+otak
b; Pemberian #TS (anti tetanus)
#TS pro&laksis diberikan untuk (luka yangkemungkinan terdapat clostridium' luka paku berkarat),
luka yang besar, luka yang terlambat diraat, luka
tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan
luka+luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak
!A : E 6A :
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
9/40
#TS terapi sebanyak F ! :, #TS ini tidak
berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk
menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium
tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui
sirkulasi menuju otak.
:ntuk terapi, pemberian #TS melelui cara yaitu'
1; /i suntik disekitar luka !. : (! ampul)
2; 2. : (! ampul lengan kanan dan ! ampul
lengan kiri)
3; * di region gluteal !. :
2; Peraatan luka
a; ersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing,
biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat
kondisis baik ". Tetani untuk berkembang biak)
b; Penicillin G !. :4kg 4= jam (atau 2.. :4kg
426 jam ) selama ! hari
c; #lternatif
a; Tetrasiklin 2A+A mg4kg 4hari (ma3 2 gr) terbagi dalam
atau 6 dosis
b; *etronida?ol yang merupakan agent anti mikribial.
c; %uman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin
yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman
tersebu
3; erantas kejang
a; 8indari rangsang, kamar terang4silau, suasana tenang
b; Preparat anti kejang
c;arbiturat dan Phenotia?im1; Sekobarbital4Pentobarbital =+! mg4kg * jika perlu
tiap 2 jam untuk optimum le7el, yaitu pasien tenag
setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
2; "hlorproma?im efektif terhadap kejang pada tetanus
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
10/40
3; /ia?epam ,!+,2 mg4kg 4+= jam kalau perlu !+
!A mg4kg 426 jam' mungkin 2+= minggu
4; Terapi suportif
a; 8indari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang
merangsang
b; Peraatan umum, oksigen
c; ebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d; /iet T%TP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi
parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik,
nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk
mencegah atropi saluran cerna.e; %ebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.
I; %omplikasi
1; Spasme otot faring
2; #s&ksia
3; #telektasis
4; @raktur kompresi
5; ;alan nafas ' #spirasi, Baringuspasme4obstruksi, >bstruksi
berkaitan dengan sedatif.
6; 0espirasi ' #pnea, 8ipoksia ,Gagal nafas tipe ! (atelektasis,
aspirasi,pneumonia), Gagal nafas tipe 2 ( spasme
laringeal,spasme trunkal berkepanjangan, sedasi berlebihan)
#0/S%, komplikasi bantuan 7entilasi berkepanjangan (seperti
pneumonia), komplikasi traneotomi (seperti stenosistrachea)
7; %ardio7askuler' Takikardia, hipertensi, iskemia8ipotensi,
bradikardia Takiaritma, bradiaritma, #sistol, gagal jantung.
8; Ginjal ' Gagal ginjal curah tinggi, gagal ginjal oliguria,.
9; Gastrointestinal ' Statis gaster, ileus, pendarahan, diare10; 0uptur tendon akibat spasme
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
11/40
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
12/40
#suhan %eperaatan Teoritislp
*asalah keperaatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
! ersihan ;alan Cafastidak 9fektif
/e&nisi '%etidakmampuan untukmembersihkan sekresiatau obstruksi darisaluran pernafasanuntukmempertahankankebersihan jalan nafas.
atasan %arakteristik '+ /ispneu,Penurunan suara nafas+ >rthopneu+ "yanosis+ %elainan suaranafas (rales, hee?ing)+ %esulitanberbicara+ atuk, tidakefekotif atau tidak ada+ *ata melebar
C>" ' 0espiratory status 'entilation 0espiratory status '#iray patency #spiration "ontrol
%riteria 8asil ' *endemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafasdengan mudah, tidakada pursed lips) *enunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafas
NIC :#iray suction Pastikan kebutuhanoral 4 tracheal suctioning #uskultasi suara nafassebelum dan sesudahsuctioning. nformasikan pada kliendan keluarga tentangsuctioning *inta klien nafas dalamsebelum suction dilakukan. erikan >2 denganmenggunakan nasal untukmemfasilitasi suksionnasotrakeal Gunakan alat yang sterilsitiap melakukan tindakan #njurkan pasien untukistirahat dan napas dalamsetelah kateter dikeluarkandari nasotrakeal *onitor status oksigenpasien
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
13/40
+ Produksi sputum+ Gelisah+ Perubahanfrekuensi dan iramanafas
@aktor+faktor yang
berhubungan'+ Bingkungan 'merokok, menghirupasap rokok, perokokpasif+P>%, infeksi+ @isiologis 'disfungsineuromuskular,hiperplasia dindingbronkus, alergi jalannafas, asma.+ >bstruksi jalannafas ' spasme jalannafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus,adanya jalan nafasbuatan, sekresibronkus, adanyaeksudat di al7eolus,adanya benda asing di
jalan nafas.
abnormal) *ampumengidenti&kasikandan mencegah factoryang dapatmenghambat jalannafas
#jarkan keluargabagaimana cara melakukansuksion 8entikan suksion danberikan oksigen apabilapasien menunjukkanbradikardi, peningkatan
saturasi >2, dll.
#iray *anagement uka jalan nafas,guanakan teknik chin liftatau ja thrust bila perlu Posisikan pasienuntuk memaksimalkan7entilasi denti&kasi pasienperlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan Pasang mayo bilaperlu
Bakukan &sioterapidada jika perlu %eluarkan sekretdengan batuk atau suction #uskultasi suaranafas, catat adanya suaratambahan Bakukan suction pada
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
14/40
mayo erikan bronkodilatorbila perlu erikan pelembabudara %assa basah Ca"lBembab #tur intake untuk
cairan mengoptimalkankeseimbangan. *onitor respirasidan status >2
2 Cyeri
/e&nisi 'Sensori yang tidakmenyenangkan danpengalaman emosionalyang muncul secaraaktual atau potensialkerusakan jaringanatau menggambarkanadanya kerusakan(#sosiasi Studi Cyerinternasional)'serangan mendadakatau pelanintensitasnya dari
NOC : Pain Be7el, Pain control, "omfort le7elKriteria Hasil : *ampu mengontrolnyeri (tahu penyebabnyeri, mampumenggunakan tehniknonfarmakologi untukmengurangi nyeri,mencari bantuan) *elaporkan bahanyeri berkurangdengan menggunakanmanajemen nyeri
NIC :Pain Management Bakukan pengkajiannyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas danfaktor presipitasi >bser7asi reaksinon7erbal dariketidaknyamanan Gunakan teknikkomunikasi terapeutikuntuk mengetahuipengalaman nyeri pasien %aji kultur yang
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
15/40
ringan sampai beratyang dapat diantisipasidengan akhir yangdapat diprediksi dandengan durasi kurangdari = bulan.
atasan karakteristik '+ Baporan secara7erbal atau non 7erbal+ @akta dariobser7asi+ Posisi antalgicuntuk menghindarinyeri+ Gerakanmelindungi+ Tingkah lakuberhati+hati+ *uka topeng+ Gangguan tidur
(mata sayu, tampakcapek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)+ Terfokus padadiri sendiri+ @okusmenyempit (penurunan
*ampu mengenalinyeri (skala, intensitas,frekuensi dan tandanyeri) *enyatakan rasanyaman setelah nyeriberkurang
Tanda 7ital dalamrentang normal
mempengaruhi respon nyeri 97aluasi pengalamannyeri masa lampau 97aluasi bersama pasiendan tim kesehatan laintentang ketidakefektifankontrol nyeri masa lampau
antu pasien dankeluarga untuk mencari danmenemukan dukungan %ontrol lingkungan yangdapat mempengaruhi nyeriseperti suhu ruangan,pencahayaan dankebisingan %urangi faktor presipitasinyeri Pilih dan lakukanpenanganan nyeri(farmakologi, nonfarmakologi dan inter
personal) %aji tipe dan sumbernyeri untuk menentukaninter7ensi #jarkan tentang tekniknon farmakologi erikan analgetik untukmengurangi nyeri
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
16/40
persepsi aktu,kerusakan prosesberpikir, penurunaninteraksi dengan orangdan lingkungan)+ Tingkah lakudistraksi, contoh '
jalan+jalan, menemuiorang lain dan4atauakti7itas, akti7itasberulang+ulang)+ 0espon autonom(seperti diaphoresis,perubahan tekanandarah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)+ Perubahanautonomic dalam tonusotot (mungkin dalamrentang dari lemah ke
kaku)+ Tingkah lakuekspresif (contoh 'gelisah, merintih,menangis, aspada,iritabel, nafaspanjang4berkeluhkesah)
97aluasi keefektifankontrol nyeri Tingkatkan istirahat %olaborasikan dengandokter jika ada keluhan dantindakan nyeri tidakberhasil
*onitor penerimaanpasien tentang manajemennyeri
Analgesi A!ministration Tentukan lokasi,karakteristik, kualitas, danderajat nyeri sebelumpemberian obat "ek instruksi doktertentang jenis obat, dosis,dan frekuensi "ek riayat alergi Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasidari analgesik ketikapemberian lebih dari satu Tentukan pilihananalgesik tergantung tipedan beratnya nyeri Tentukan analgesikpilihan, rute pemberian, dan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
17/40
+ Perubahandalam nafsu makandan minum
@aktor yangberhubungan '#gen injuri (biologi,
kimia, &sik, psikologis)
dosis optimal Pilih rute pemberiansecara , * untukpengobatan nyeri secarateratur *onitor 7ital signsebelum dan sesudah
pemberian analgesikpertama kali erikan analgesik tepataktu terutama saat nyerihebat 97aluasi efekti7itasanalgesik, tanda dan gejala(efek samping)
0esiko #spirasi b4dtidak efektifnyakebersihan jalan nafasdan tidak adanya re5ekmuntah
/e&nisi ' 0isikomasuknya secret secretgastrointestinal, secretsecret oropharingeal,benda benda padat ataicairan kedalam
NOC : 0espiratory Status 'entilation #spiration controlKriteria Hasil : Pasienmampumenelan tanpaterjadi aspirasi ;alan nafas patendan suara nafas bersih
NIC:As"iration "reaution *onitor tingkatkesadaran, re5ek batuk dankemampuan menelan *onitor status paru Pelihara jalan nafas Bakukan suction jikadiperlukan "ek nasogastrik sebelummakan 8indari makan kalau
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
18/40
tracheobronkhial.
@aktor factor resiko '
; Peningkatantekanan dalamlambung
; Selang makanan
; Situasi yangmenghambat
; 9le7asi bagiantubuh atas
; Penurunan
tingkat kesadaran
; #danyatracheostomy atauselang endotrakheal
; %eperluan
pengobatan
; #danya kaat
rahang
; Peningkatan
residu lambung
; *enurunnyafungsi spingteresophagus
residu masih banyak Potong makanan kecilkecil 8aluskan obatsebelumpemberian Caikkan kepala +6Aderajat setelah makan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
19/40
; Gangguanmenelan
; CGT
; >perasi, traumaajah, mulut, leher
; atuk, gag re5ek
; Penurunanmotilitasgastrointestinal
; Bambatnyapengosongan lambung
6 Perfusi jaringan tidakefektif b4d kerusakantransport oksigenmelalui al7eolar danatau membran kapiler
/e&nisi 'Penurunan pemberianoksigen dalamkegagalan memberi
NOC : "irculation status Tissue Prefusion 'cerebralKriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yangditandai dengan ' Tekanan systoledandiastole dalam
NIC :Peri"#eral $ensationManagement%Manajemen sensasi"eri&er' *onitor adanya daerahtertentu yang hanya pekaterhadappanas4dingin4tajam4tumpul *onitor adanya paretese
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
20/40
makan jaringan padatingkat kapileratasan karakteristik '0enal+ Perubahantekanan darah di luarbatas parameter
+ 8ematuria+ >liguri4anuria+ 9le7asi4penurunan :C4rasio kreatininGastro ntestinal+ Secara usushipoaktif atau tidak ada+ Causea+ /istensiabdomen+ Cyeri abdomenatau tidak terasa lunak(tenderness)Peripheral
+ 9dema+ Tanda 8omanpositif + Perubahankarakteristik kulit(rambut, kuku,air4kelembaban)+ /enyut nadi
rentang yangdiharapkan Tidak adaortostatikhipertensi Tidak ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial
(tidak lebih dari !Amm8g)b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan' berkomunikasidengan jelas dansesuai dengankemampuan menunjukkanperhatian, konsentrasidan orientasi memprosesinformasi
membuat keputusandengan benarc. menunjukkanfungsi sensori motoricranial yang utuh 'tingkat kesadaranmambaik, tidak adagerakan gerakan
nstruksikan keluargauntuk mengobser7asi kulit
jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tanganuntuk proteksi atasi gerakan padakepala, leher dan punggung
*onitor kemampuan# %olaborasi pemberiananalgetik *onitor adanyatromboplebitis /iskusikan menganaipenyebab perubahansensasi
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
21/40
lemah atau tidak ada+ /iskolorisasikulit+ Perubahan suhukulit+ Perubahansensasi
+ %ebiru+biruan+ Perubahantekanan darah diekstremitas+ ruit+ Terlambatsembuh+ Pulsasi arterialberkurang+ $arna kulitpucat pada ele7asi,arna tidak kembalipada penurunan kaki"erebral
+ #bnormalitasbicara+ %elemahanekstremitas atauparalis+ Perubahanstatus mental+ Perubahan pada
in7olunter
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
22/40
respon motorik+ Perubahanreaksi pupil+ %esulitan untukmenelan+ Perubahankebiasaan
%ardiopulmonar+ Perubahanfrekuensi respirasi diluar batas parameter+ Penggunaanotot pernafasantambahan+ alikkan kapilerF detik ("apillaryre&ll)+ #bnormal gasdarah arteri+ Perasaanmpending /oom
(Takdir terancam)+ ronkospasme+ /yspnea+ #ritmia+ 8idungkemerahan+ 0etraksi dada+ Cyeri dada
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
23/40
@aktor+faktor yangberhubungan '+ 8ipo7olemia+ 8iper7olemia+ #liran arteriterputus+ 93change
problems+ #liran 7enaterputus+ 8ipo7entilasi+ 0eduksi mekanikpada 7ena dan ataualiran darah arteri+ %erusakantransport oksigenmelalui al7eolar danatau membran kapiler+ Tidak sebandingantara 7entilasi denganaliran darah
+ %eracunanen?im+ Perubahana&nitas4ikatan>2 dengan 8b+ Penurunankonsentrasi 8b dalamdarah
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
24/40
A 0esiko trauma b4dkejang
NOC : %noledge 'Personal Safety Safety eha7ior '@aal Pre7ention Safety eha7ior '@alls occurance Safety eha7ior 'Physical njury
NIC :9n7ironmental *anagementsafety Sediakan lingkunganyang aman untuk pasien denti&kasi kebutuhankeamanan pasien, sesuaidengan kondisi &sik danfungsi kognitif pasien danriayat penyakit terdahulupasien *enghindarkanlingkungan yang berbahaya(misalnya memindahkanperabotan) *emasang side railtempat tidur *enyediakan tempattidur yang nyaman danbersih *enempatkan saklarlampu ditempat yangmudah dijangkau pasien. *embatasi pengunjung *emberikan peneranganyang cukup *enganjurkan keluarga
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
25/40
untuk menemani pasien. *engontrol lingkungandari kebisingan *emindahkan barang+barang yang dapatmembahayakan erikan penjelasan pada
pasien dan keluarga ataupengunjung adanyaperubahan statuskesehatan dan penyebabpenyakit.
= %etidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuh
/e&nisi ' ntake nutrisitidak cukup untukkeperluan metabolismetubuh.
atasan karakteristik '+ erat badan 2 Hatau lebih di baahideal+ /ilaporkan adanyaintake makanan yang
NOC : Cutritional Status 'food and @luid ntakeKriteria Hasil : #danya peningkatanberat badan sesuaidengan tujuan erat badan idealsesuai dengan tinggibadan *ampumengidenti&kasikebutuhan nutrisi Tidak ada tandatanda malnutrisi
NIC :Nutrition Management %aji adanya alergimakanan %olaborasi dengan ahligi?i untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien. #njurkan pasien untukmeningkatkan intake @e #njurkan pasien untukmeningkatkan protein dan7itamin " erikan substansi gula Iakinkan diet yang
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
26/40
kurang dari 0/#(0ecomended /aily#lloance)+ *embran mukosadan konjungti7a pucat+ %elemahan ototyang digunakan untuk
menelan4mengunyah+ Buka, in5amasi padarongga mulut+ *udah merasakenyang, sesaatsetelah mengunyahmakanan+ /ilaporkan ataufakta adanyakekurangan makanan+ /ilaporkan adanyaperubahan sensasi rasa+ Perasaanketidakmampuan untuk
mengunyah makanan+ *iskonsepsi+ %ehilangan dengan makanancukup+ %eengganan untukmakan+ %ram pada
Tidak terjadipenurunan berat badanyang berarti
dimakan mengandungtinggi serat untukmencegah konstipasi erikan makanan yangterpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahligi?i)
#jarkan pasienbagaimana membuatcatatan makanan harian. *onitor jumlah nutrisidan kandungan kalori erikan informasitentang kebutuhan nutrisi %aji kemampuan pasienuntuk mendapatkan nutrisiyang dibutuhkan
Nutrition Monitoring pasien dalam batasnormal
*onitor adanyapenurunan berat badan *onitor tipe dan jumlahakti7itas yang biasadilakukan *onitor interaksi anakatau orangtua selamamakan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
27/40
abdomen+ Tonus otot jelek+ Cyeri abdominaldengan atau tanpapatologi+ %urang berminatterhadap makanan
+ Pembuluh darahkapiler mulai rapuh+ /iare dan atausteatorrhea+ %ehilangan rambutyang cukup banyak(rontok)+ Suara usushiperaktif + %urangnyainformasi, misinformasi
@aktor+faktor yangberhubungan '
%etidakmampuanpemasukan ataumencerna makananatau mengabsorpsi ?at+?at gi?i berhubungandengan faktor biologis,psikologis atauekonomi.
*onitor lingkunganselama makan ;adalkan pengobatandan tindakan tidak selama
jam makan *onitor kulit kering danperubahan pigmentasi
*onitor turgor kulit *onitor kekeringan,rambut kusam, dan mudahpatah *onitor mual danmuntah *onitor kadar albumin,total protein, 8b, dan kadar8t *onitor makanankesukaan *onitor pertumbuhandan perkembangan *onitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti7a *onitor kalori dan intakenuntrisi "atat adanya edema,hiperemik, hipertonik papilalidah dan ca7itas oral. "atat jika lidah berarna
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
28/40
magenta, scarlet
< 0esiko infeksi
/e&nisi ' Peningkatanresiko masuknyaorganisme patogen
@aktor+faktor resiko '+ Prosedur nfasif + %etidakcukupanpengetahuan untukmenghindari paparanpatogen+ Trauma+ %erusakan
jaringan danpeningkatan paparanlingkungan+ 0upturmembran amnion+ #gen farmasi(imunosupresan)+ *alnutrisi+ Peningkatanpaparan lingkunganpatogen+ monusupresi
NOC : mmune Status %noledge 'nfection control 0isk controlKriteria Hasil : %lien bebas daritanda dan gejala infeksi *endeskripsikanproses penularanpenyakit, factor yangmempengaruhipenularan sertapenatalaksanaannya, *enunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi ;umlah leukositdalam batas normal *enunjukkanperilaku hidup sehat
NIC :In&etion Control%Kontrol in&e(si' ersihkan lingkungansetelah dipakai pasien lain Pertahankan teknikisolasi atasi pengunjungbila perlu nstruksikan padapengunjung untuk mencucitangan saat berkunjung dansetelah berkunjungmeninggalkan pasien Gunakan sabunantimikrobia untuk cucitangan "uci tangan setiapsebelum dan sesudahtindakan kperatan Gunakan baju,sarung tangan sebagai alatpelindung Pertahankanlingkungan aseptik selamapemasangan alat
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
29/40
+ %etidakadekuatan imum buatan+ Tidak adekuatpertahanan sekunder(penurunan 8b,Beukopenia, penekananrespon in5amasi)
+ Tidak adekuatpertahanan tubuhprimer (kulit tidak utuh,trauma jaringan,penurunan kerja silia,cairan tubuh statis,perubahan sekresi p8,perubahan peristaltik)+ Penyakit kronik
Ganti letak periferdan line central dandressing sesuai denganpetunjuk umum Gunakan kateterintermiten untukmenurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intakenutrisi erikan terapiantibiotik bila perlu
In&etion Protetion%"rote(si ter#a!a"in&e(si' *onitor tanda dangejala infeksi sistemik danlokal *onitor hitunggranulosit, $"
*onitor kerentananterhadap infeksi atasi pengunjung Saring pengunjungterhadap penyakit menular Partahankan teknikaspesis pada pasien yangberesiko
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
30/40
Pertahankan teknikisolasi k4p erikan peraatankuliat pada area epidema nspeksi kulit danmembran mukosa terhadapkemerahan, panas, drainase
speksi kondisi luka 4insisi bedah /orong masukkannutrisi yang cukup /orong masukancairan /orong istirahat nstruksikan pasienuntuk minum antibiotiksesuai resep #jarkan pasien dankeluarga tanda dan gejalainfeksi #jarkan cara
menghindari infeksi Baporkankecurigaan infeksi Baporkan kulturpositif
J Gangguan menelan sete lah dilakukan Me)as!ai as"irasi
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
31/40
berhubungan dengankerusakanneuromuskuler ototmenelan
askep ... jam statusmenelan pasien dapatberfungsi
; monitor tingkatkesadaran
; monitor status paru+paru
; monitor jalan nafas; posisikan
K 4semaksimalmungkin
; berikan makan dalam jumlah sedikit
; cek CGT sebelummemberikan makanan
; hindari memberikanmakan bila masihbanyak
; siapkan peralatansuksion k4p
; taarkan makanan ataucairan yang dapatdibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan; potong makanan kecil+
kecil; gerus obat sebelum
diberikan; atur posisi kepala +
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
32/40
6A setelah makanTera"i menelan
; %olaborasi dengan timdalam merencanakanrehabilitasi klien
; erikan pri7asi; 8indari menggunakan
sedotan minum; nstruksikan klien
membuka dan menutupmulut untuk persiapanmemasukkan makanan
; *onitor tanda dangejala aspirasi
; #jarkan klien dankeluarga caramemberikan makanan
; *onitor ; erikan peraatan
mulut; *onitor hidrasi tubuh; antu untuk
mempertahankan intakekalori dan cairan
; "ek mulut adakah sisamakanan
; erikan makanan yang
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
33/40
lunak.
K Perubahan pola defeksi' konstipasi b4d prosesperadangan padadinding usus halus,
NOC: oel elimination 8ydrationKriteria Hasil : *empertahankan
bentuk feses lunaksetiap !+ hari ebas dariketidaknyamanan dankonstipasi *engidenti&kasiindicator untukmencegah konstipasi
NIC: Consti"ation*Im"ation Management *onitor tanda dan gejalakonstipasi *onior bising usus
*onitor feses' frekuensi,konsistensi dan 7olume %onsultasi dengandokter tentang penurunandan peningkatan bisingusus *itor tanda dan gejalaruptur usus4peritonitis ;elaskan etiologi danrasionalisasi tindakanterhadap pasien denti&kasi faktorpenyebab dan kontribusikonstipasi
/ukung intake cairan %olaborasikanpemberian laksatif
! /e&sit peraatan dirib4d kelemahan &sik
/e&nisi '
NOC : Self care ' #cti7ity of /aily Bi7ing (#/Bs)Kriteria Hasil :
NIC :Sel& Care assistane :ADLs *onitor kemempuan
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
34/40
Gangguan kemampuanuntuk melakukan #/Bpada diri
atasan karakteristik 'ketidakmampuan untukmandi,
ketidakmampuan untukberpakaian,ketidakmampuan untukmakan,ketidakmampuan untuktoileting
@aktor yangberhubungan 'kelemahan, kerusakankognitif atauperceptual, kerusakanneuromuskular4 otot+otot saraf
%lien terbebas daribau badan *enyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan #/Bs /apat melakukan
#/BS dengan bantuan
klien untuk peraatan diriyang mandiri. *onitor kebutuhan klienuntuk alat+alat bantu untukkebersihan diri, berpakaian,berhias, toileting danmakan.
Sediakan bantuansampai klien mampu secarautuh untuk melakukan self+care. /orong klien untukmelakukan akti7itas sehari+hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. /orong untuk melakukansecara mandiri, tapi beribantuan ketika klien tidakmampu melakukannya. #jarkan klien4 keluargauntuk mendorong
kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampuuntuk melakukannya. erikan akti7itas rutinsehari+ hari sesuaikemampuan. Pertimbangkan usia klien
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
35/40
jika mendorongpelaksanaan akti7itassehari+hari.
!! %urang Pengetahuan
/e&nisi ' Tidak adanya ataukurangnya informasikognitif sehubungandengan topic spesi&k.
atasan karakteristik 'mem7erbalisasikanadanya masalah,ketidakakuratanmengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai.
@aktor yangberhubungan 'keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnya keinginanuntuk mencariinformasi, tidak
NOC : %oldge ' diseaseprocess %oledge ' healtheha7iorKriteria Hasil : Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan Pasien dan keluargamampu melaksanakanprosedur yangdijelaskan secara benar Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan peraat4timkesehatan lainnya
NIC : Teaching ' disease Process!. erikan penilaiantentang tingkatpengetahuan pasiententang proses penyakityang spesi&k2. ;elaskan pato&siologidari penyakit danbagaimana hal iniberhubungan dengananatomi dan &siologi,dengan cara yang tepat.. Gambarkan tanda dangejala yang biasa munculpada penyakit, dengan carayang tepat6. Gambarkan prosespenyakit, dengan cara yangtepatA. denti&kasikemungkinan penyebab,dengna cara yang tepat=. Sediakan informasi
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
36/40
mengetahui sumber+sumber informasi.
pada pasien tentangkondisi, dengan cara yangtepat
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
37/40
lokal, dengan cara yangtepat!6. nstruksikan pasienmengenai tanda dan gejalauntuk melaporkan padapemberi peraatankesehatan, dengan cara
yang tepat
!2 %erusakan komunikasi7erbal b.d penurunansirkulasi ke otak.
Setelah dilakukanaskep L jam,kemamapuankomunikasi 7erbalmeningkat, dg %8'
Penggunaan isyaratCon7erbal
Penggunaan bahasatulisan, gambar
Peningkatan bahasalisan
Men!engar a(ti&:; jelaskan tujuan
interaksi; Perhatikan tanda non
7erbal klien; %lari&kasi pesan
bertanya danfeedback.
; 8indari barrier4halangan komunikasi
Pening(atan(omuni(asi: De+sit,iara
; Bibatkan keluarga utkmemahami pesanklien
; Sediakan petunjuk
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
38/40
sederhana; Perhatikan bicara
klien dg cermat; Gunakan kata
sederhana danpendek
; erdiri di depan klien
saat bicara, gunakanisyarat tangan.
; eri reinforcementpositif
; /orong keluargautk selalu komunikasidenga klien
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
39/40
8/16/2019 lp tetanus belum.rtf
40/40
DA-TA. PU$TAKA
#rif, 8ardi. 2!. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. *edia #ction
publishing. Iogyakarta
http'44health.yahoo.com4ency4adam4=!A.last diakses pada
tanggal !2 September 2!A
http'44.n&d.org4factsheets4tetanusadult.html. diakses pada
tanggal !2 September 2!A%omite medik 0S:P /r. Sardjito, 2!. Standar Pelayanan *edis,
9disi 2, "etakan , *edika @% :G*, Iogyakarta
*c "loskey, ;oanne " and ulechek, Gloria *, 2!, Cursing
nter7ention "lassi&cation (C"), Second edition, *osby Iear ook
nc, St. Bouis
Canda, 2!, Cursing /iagnosis' /e&nitions M "lassi&cation 2!2+
2!, 9d+, :nited States of #merica
Sudoyo #ru, dkk. 2!. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, ,
edisi keempat . nternal Publising. ;akarta
Sumarmo, herry. 2!!. uku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi
kedua./#. ;akarta.
http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.lasthttp://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.htmlhttp://health.yahoo.com/ency/adam/00615.lasthttp://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html