Post on 30-Dec-2015
description
Lost í börnum
Einar BjörnssonSeminar25. Apríl 2005.
Lost
Lífeðlisfræðilegt ástand sem verður vegna skerðingu blóðflæðis til vefja líkamans, og þ.a.l. minni súrefnisflutningur til vefjana.
Ef ekki er gripið inní þegar lostástandið er enn afturkræft, veldur súrefnisskorturinn því að: Jónagöng hætta að starfa Bjúgur verður inní frumunni Lækkun á pH Frumudauða
Lost
Ef þetta er ekki leiðrétt í tæka tíð verður...Skaði á líffærum.
Síðan...Skaði á líffærakerfum (MOF)
Og að lokum...Dauði
Hvað stjórnar O2 flutningi?
Cardiac output (CO) Hjartsláttartíðni Slagrúmmál (stroke volume)
Preload – fylling slegla í díastólu Virkni hjartavöðvans (contractility) Afterload – mótstaða við blóðflæði frá hjarta (slagæðaþrýstingur)
Systemic vascular resistance (SVR) Eykst
Við ↑ lengd æðar ↑ þykkt blóðs (Hematocrit) Og ↓ þvermál æðar
Súrefnismagn í slagæð Magn hemoglobíns Súrefnismettun hemoglobíns
Flokkun
Hypovolemic Vökvatap Blæðing
Distributive (Vasodilatory) Septic Anaphylactic Neurogenic
Cardiogenic Cardiomyopathies Arrhythmias Mechanical Obstructive Compensatory
Hypovolemískt lost
Algengasta lostið í börnum í heiminum. Mortalitet undir 10% á vesturlöndum.
Lágt preload =>↓ SV =>↓ CO
Compenserað með ↑ hjartsláttartíðni ↑ SVR
Skipt í tvo flokka: 1)Vökvatap 2)Blæðing
Hypovolemískt lost
Vökvatap Niðurgangur Uppköst Hitakrampar Osmotísk díuresa Bruni Adrenal insufficiency Third spacing Nephrotic syndrome Intestinal obstruktion Ascites Diabetes insipidus
Hypovolemískt lost
BlæðingTraumaGastrointestinal blæðingAðgerðirSickle cell crisis
Distributive (Vasodilatory)
Minnkaður SVR Óeðlileg dreifing á blóðflæði og líkamsvökva Súrefnisflutningur of lítill til mikilvægari vefja Functional hypovolemia – minnkað preload
CO ýmist lítið, eðlilegt eða hátt. ↑ gegndræpi háræða Skipt í: 1)Septic 2)Anaphylactic 3)Neurogenic
Distributive (Vasodilatory)
Septic Í kjölfar Sepsis/severe sepsis
Systemic inflammation Vasodilatation ↑ gegndræpi háræða Cytokine og hvít blóðkorn
Einkenni blóðflæðisskerðingar með eða án blóðþrýstingsfalls Sýking – annaðhvort sýstemísk (septicemia) eða staðbundin
20-70% blóðræktana jákvæðar Bakteriur, toxin, veirur og sveppir
Algengi í USA 0,56/1000 (5,16/1000 í ungbörnum, 0,2/1000 10-14 ára) Dánartíðni
1960s – 97%, 1980s – 60%, 1999 – 9% (fullorðnir 27%)
Distributive (Vasodilatory)
Áhættuhópar fyrir septískt lost Mjög ung börn Alvarleg og/eða langvinn veikindi Inniliggjandi áhöld (t.d. æðaleggir) Ónæmisbæling/galli Splenectomia Aðgerðir Brunar Vannæring Mikil sýklályfjanotkun
Distributive (Vasodilatory)
Anaphylactic IgE medierað Virkjun á mast frumum og basophilum Mikil losun á mediatorum sem hefur áhrif á
Húðina Öndunarfæri Hjarta- og æðakerfi meltingarfæri
Anaphylactoid Nonantigen/antibody Sömu áhrif og IgE
Distributive (Vasodilatory)
Helstu ofnæmisvaldar Lyf Bólusetningar Contrast Colloid vökvar Sermi Gammaglobin Latex Matur Skordýrabit/stungur
Distributive (Vasodilatory)
Neurogenic Í kjölfar akút skaða á miðtaugakerfi
Höfuðhögg Spinal Shock
Gengur yfirleitt tilbaka Tap á sympatískum tonus Æðaútvíkkun
Minnkað SVR Minnkað preload og afterload Óeðlileg dreifing á blóðflæði
Hypoxic/ischemic injury Hypotension án reflex tachycardiu og vasoconstriction
Cardiogenic
Hjartavöðvinn gefur sig ↓ CO
Veldur reflex vasoconstriction sem ↑ afterload Sem á móti ↓ CO ↑ afterload =>↑ veggspennu hjartavöðvans =>↓
blóðflæði í kransæðar Vítahringur
Óalgengt í börnum miðað við algengi í fullorðnum
Cardiogenic
Cardiomyopathiur Familial Sýkingar Infiltrative Idiopathic
Myocardial skaði Langvarandi ischemia Cardiopulmonary bypass Sepsis
Cardiogenic
Arrhythmiur Atrial og ventricular uppruni Tachycardiur
Of mikil hjartsláttartíðni ↓ preload => ↓SV
Bradycardiur Of lítil hjartsláttartíðni Eðlilegt SV
Algengustu ástæður Meðfæddir hjartagallar, Lyf/eitun, hypothermia
Cardiogenic
Mechanískir gallar Hátt afterload eða preload Hjartað hefur ekki eftir til langs tíma Endar í losti Helstu ástæður
Meðfæddir gallar Coarctation Tumor Aortic stenosa Febris Rheumatica
Cardiogenic
ObstructiveExtracardiac mótstaða gegn dæluvirkni
hjartansGetur presenterað sem hypovolemia eftir
aðstæðum/orsakavaldi (↓preload)Helstu orsakir:
Massive pulmonary embolism, tensions pneumothorax, constrictivur pericardit, tamponade, mikill lungnaháþrýstingur
Stig Losts Compenserað lost
Homeostatískir mechanismar compensera Tachycardia Vasoconstriction
Eðlilegur blóðþrýstingur Heilbrigt barn sem hefur misst 10% blóðrúmmáls getur verið nær eðlilegt
Decompenserað lost Nær ekki að compensera allt stefnir niður á við Hypotension Einkenni líffæraskemmda koma fram 25-30% minnkun á blóðrúmmáli Cardiac index <2,5 L/min/m2
End organ skemmdir og multiple organ failure Hjarta MTK Nýru Lifur Meltingarfæri Hematologia
Irreversible lost Óafturkræft Of miklar skemmdir Blood pooling, vasomotor paralysis og cellular edema
Blóðþrýstingur
Birth (12 h, <1000 g) - Systolic pressure 39-59 mm Hg, diastolic pressure 16-36 mm Hg
Birth (12 h, 3 kg) - Systolic pressure 50-70 mm Hg, diastolic pressure 25-45 mm Hg
Neonate (9 h) - Systolic pressure 60-90 mm Hg, diastolic pressure 20-60 mm Hg
Infant (6 mo) - Systolic pressure 87-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg
Toddler (2 y) - Systolic pressure 95-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg
School aged child (7 y) - Systolic pressure 97-112 mm Hg, diastolic pressure 57-71 mm Hg
Adolescent (15 y) - Systolic pressure 112-128 mm Hg, diastolic pressure 66-80 mm Hg
www.emedicine.com
Blóðþrýstingur
Neðri fimmta percentile á systoliskum blóðþrýstingiNewborn - 60 mm Hg Infant (1 mo to 1 y) - 70 mm Hg Child (>1 y) - 70 + 2 X age (in y)
Púls
Eðlilegur púls miðað við aldur≤1 = 120-180≤2 = 120-160≤7 = 100-140≤15 = 90-140
Harriett Lane Handbook of Pediatrics
Saga
Finna etiologiu Foreldrar, heilsufarsupplýsingar Ofnæmi Lyf/lyfjabreytingar/eitranir Fyrri sjúkdómar
Akút og krónískt Fyrri kvartanir og einkenni Ónæmisbæling Storkubrenglanir Slys og eðli þess Fæðu- og vökvainntaka Útskilnaður
Einkenni
Sameiginleg einkenni Hypotension
Kemur seint í börnum vegna betri aðlögunarhæfni Oftast miðað við 5. percentile fyrir aldur
Húðbreytingar Vasoconstriction perifert
Cool & clammy, föl, marmoriseruð Minnkað capillary refill >2 sek
Vasodilation Flushed, hyperemia, roði Early distributive Langt gengið irreversible lost Mjög hratt capiller refill (flash)
Einkenni
Breyting á peripher púlsum Minnkaðir peripher púlsar Bounding peripher púlsar
Minnkaður þvagútskilnaður <1mL/kg/klst Minnkað GFR og RBF ADH og renin-angiotensin-aldosterone Nema í diuretisku ástandi
Skerðing á Mental status Pirringur, erfitt að hugga, vill síður vera í fanginu á foreldrum, delerium, erfitt
að ná sambandi, somnolent, coma. Lactic acidósa
Súrefnisóháður bruni á glúkósa veldur lactate myndun og minnkun á sýrustigi
Minnkuð upptaka á lactati í lifur og vöðvum vegna skerts blóðflæðis Í byrjun á sepsis er oft oföndun og alkalosa
Einkenni
Septic Shock Snemma
↓SVR, ↑CO ↑ púlsþrýstingur Heitir og þurrir útlimir Toxískir, tachycard, tachypnea, bounding pulse, eðl capillary refill og
hiti. rigors, grunting, mental confusion or irritability, og diarrhea. petechiae, purpura, eða gula
Lokastig Mikil hypotension, ↑SVR, ↓CO, minnkuð öndun/öndunarbilun,
cyanosa, kaldir útlimir, minnkkaðir púlsar, skert meðvitund, coma.
Einkenni
Hypovolemiskt lost vegna blæðingar Class I – 15% blóðtap, minimal einkenni Class II – 15-30%, mild tachycardia og tachypnea,
þröngur púlsþrýstingur, vægt hæg háræðafylling, minnkaður þvagútskilnaður og vægur kvíði
Class III – 30-40%, tachycardia, tachypnea, hypotension, hæg háræðafylling, skertur mental status, og oliguria
Class IV - >40%, augljóslega í losti, kaldur, hvítur, meðvitundarskertur, mikil tachypnea og tachycardia, anuria.
Einkenni
Hypovolemiskt lost vegna vökvataps Tengt vökvatapi
Þreyta, þorsti, vöðvakrampar, stöðusvimi, húð og slímhúðir. Síðan kviðverkir, skert meðvitund
Eftir tegund vökva sem tapast Extracellular vökvi – isosmotiskt Bara vatn – hypernatremia (diabetes insipidus, insensible losses)
Elektrolytatruflanir Vöðvaslappleiki vegna hypokalemiu eða alvarlegrar hyperkalemiu Polyuria og polydipsia vegna hyperglycemiu Svefnhöfgi, rugl, krampar og coma vegna hyponatremiu eða mikla
hyperosmolalitet vegna hypernatremiu eða hyperglycemiu Dehydration er reiknuð út frá hlutfallslegu tapi á líkamsþyngd
Mild er <5%, moderate 6-10%, severe >10%
Skoðun
Hröð skoðun fyrst, síðan almenn þegar sjúklingur er orðin stabíll HEENT – conjunctiva (þurrkur, gula, anemia), tár,
slímhúðir, sokkin augu, pupillur, augnhreyfingar, fontanellur.
Háls – JVP, eitlar, hnakkastífleiki. Lungu – Tachypnea, grunn öndun, önghljöð,
slímhljóð, stridor, minnkuð öndunarhljóð, rub. Cardiovaskuler – EKG, S3 gallop, broddsláttur,
heave, óhljóð, fjarlæg hljóð, rub, pulsus paradoxus, Kussmauls sign.
Skoðun
Kviður – harður, þaninn, aumur, peritoneal erting, garnahljóð, fyrirferðir, hepatosplenomegaly, ascites.
Rectal skoðun – tonus, blóð. Útlimir – púlsar, háræðafylling, cyanosa, bjúgur,
blóðþrýstingsmunur. Taugakerfi – fokal einkenni, lamanir, krampar,
agitation, rugl, delerium, sambandsleysi, meðvitundarleysi, coma.
Húð – köld, sveitt, heit, rauð, útbrot, petechiae, purpura, urticaria, cellulitis.
Rannsóknir
Í leit að orsök Prognostiskt Áhrif á líffæri Monitoring
Rannsóknir
Blóðprufur: Status, Diff, Na, K, Cl, Krea, Urea, iCa, Mg, Kolsýra, phosphat,
Glúkósi, CRP, Lifrarprufur, Amylasi og Lipasi, lactate, Albumin, Fibrinogen, D-dimer, blæðingarpróf, hjartaensím, skjaldkirtilspróf, cortisol.
Astrup – PO2, PCO2, pH, base deficit, bikarbonat. Þvagstatus Ræktanir Myndrannsóknir – rtg. lungu, hjarta og/eða abdomen,
Hjartaómun, CT. EKG og Monitor, mettun og blóðþrýstingur (noninvasift,
arteria, central venu, pulmonary art)