Post on 24-Dec-2015
description
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN EFUSI PLEURA
DIRUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr.KARIADI SEMARANG
Disusun oleh :
Dessy Tamara P17420113048
Desy Krissanti P17420113049
Dewi Susilowati P17420113050
Elly Dwi Rahmawati P17420113051
Etika Dharavina P17420113052
PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2014
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 02Desember 2014
Waktu : 09.45 WIB
Ruang : Rajawali 6B
Tanggal masuk : 28 November 2014
Jam : 04.15 WIB
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama Klien : Ny.T
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bandingan, Purbalingga
No. Rekam Medis :C508937
Diagnosa Medis : Efusi pleura
Catatan masuk : Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dari
rujukan RS Harapan Ibu Purbalingga
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bandingan, Purbalingga
Hubungan dengan pasien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak napas.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Tanggal 26 november 2014 pasien mengeluh sesak napas. Sesakbertambah jika
tiduran terlentang/ miring kanan, pasien merasa nyaman atau sesak berkurang bila miring
ke kiri atau setengah duduk.Pasien mengeluh batuk dan mengeluarkan cairan berwarna
kuning, berbuih dan disertai darah.Pasien juga merasa demam disaat malam
hari.Kemudian tanggal 28 november 2014 pasien datang ke UGD RSUP Dr. Kariadi
Semarang pukul 04.15 wib, pada pengkajian didapatkan data sesak napas, sianosis, batuk
dan mengeluarkan cairan berwarna kuning, berbuih disertai darah. Pasien dirujuk dirawat
inap di ruang Rajawali 6B dengan program terapi Cairan infuse RL 20 tpm, O2 binasal
kanul 3 liter/ menit, Injeksi cefriaxon 2 gr/ 24 jam, N. Acetyl cystein 200 mg/ 8 jam P.O,
Codein 10 mg/ 8 jam P.O.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien pernah dirawat di RS Harapan Ibu Purbalingga pada bulan Juli 2014
dengan keluhan yang sama yaitu sesak napas, pasien didiagnosa menderita TB paru dan
menjalani pengobatan selama 2bulan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dirasakan
pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM,
Hipertensi, Jantung. Namun ayah pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.
D. POLA FUNGSIONAL CALISTA ROY
1. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Sakit :
Pasien dapat bernapas dengan mudah tanpa menggunakan tambahan oksigen dan
tidak merasakan sesak napas.
Selama Sakit :
Pasien mengeluh sesak napas, napas pasien cepat, dalam dan terasa berat.RR pasien
34 x/ menit dengan irama irregular disertai batuk dan mengeluarkan cairan berwarna
kuning, berbuih dan kadang bercampur darah.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit :
Makanan yang setiap hari dimakan oleh pasien adalah masakan rumah yaitunasi,
sayur, lauk – pauk, dengan porsi sedang 3x sehari.Buah yang sering dikonsumsi
pasien adalah pisang.
Selama Sakit :
Selama sakit nafsu makan pasien menurun, pasien makan 3x sehari, makanan dari
rumah sakit dengan menu nasi lunak, sayur,dan lauk tetapi hanya habis ¼ porsi.
Pasien juga mengonsumsi buah seperti pisang dan melon.
Pengkajian :
A : -TB : 150 cm
-BB : 67 kg (Sebelum Sakit)
57 kg ( setelah sakit )
-LILA : 23 cm
- IMT 57/ (1,55)2m = 23,3 ( normal)
B: Hb : 12,7 g/dL ( 12,0 – 15,0 g/dL)
Ht : 38 % (35-47 %)
C: Turgor kulit baik, kembali <2 detik, conjunctiva tidak anemis
D:diet biasa 1700 kkal
3. Aktivitas dan Istirahat
Indeks barthel
Factor
ketergantungan
skor Factor ketergantungan sko
r
Personal hygiene 3 Memakai pakaian 8
Mandi 3 Control BAB 7
Makan 10 Control BAK 7
Toileting 7 Ambulasi 8
Menaiki tangga 5 Transfer kursi-tempat
tidur
8
Skor total 76
Criteria skor :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan mandiri (91-100)
Istirahat
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas menjadi ibu rumah tangga dan
mengasuh kedua anaknya yang belum mandiri.Pasien jarang sekali
berolahraga.Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola tidurnya, pasien
biasa tidur kurang lebih 6-7 jam dalam sehari dari pukul 21.00-04.30
WIB.Kadang- kadang pasien tidur siang selama 2 jam.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan selama sakit aktivitasnya terganggu, pasien memerlukan
bantuan dalam memenuhi aktivitasnya selama sakit seperti makan, mandi,
berpakaian dan toileting.Saat pasien tidur pasien mengeluh sesak napas, namun
saat pasien duduk napas pasien berkurang.Pasien mengatakan pola tidurnya
terganggu karena sesak napas dan batuk-batuk.Pasien tidur 5-6 jam dan sering
terbangun pada malam hari.Tidur siang pasien tidak nyenyak karena tidak terbiasa
dengan kondisi Rumah Sakit.
4. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB : pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning
kecoklatan dengan bau khasfeses.
BAK : pasien BAK 5-6 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin, jumlah 1800
cc/ 24 jam
Pasien tidak mempunyai keluhan dan tidak mengalami kesulitan saat BAB
maupun BAK.
Selama sakit
BAB : pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning
kecoklatan dengan bau khas feses.
BAK : pasien BAK 5-6 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin, jumlah 1400
cc/ 24 jam
Saat sakit pun pasien juga tidak mempunyai keluhan dan tidak mengalami
kesulitan saat BAB maupun BAK.Pasien BAB dan BAK di atas tempat tidur dan
dibantu oleh keluarga.
5. Proteksi / Perlindungan (integritas/integritas)
Pasien tidak mengalami luka tekan atau lecet-lecet pada bagian punggung pasien
karena berbaring lama di tempat tidur, turgor kulit elastis kembali kurang dari 3
detik , tidak terlihat adanya luka atau infeksi pada kulit pasien. Terdapat luka
jahitan di perut pasien karena pasien pernah menjalani operasi Caesar tahun 2005.
6. Sensoris
Pasien masih dapat merasakan adanya ransang nyeri, tekanan, panas, dingin,
rasa dan bau dengan baik.
7. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit :
Minuman yang diminum pasien adalah air putih sekitar 7-8 gelas/ hari
(2000ml). Kadang-kadang pasien juga minum teh
Sesudah sakit:
Minuman yang diminum pasien air putih sebelum 6gelas (1500ml). Pasien
mendapat terapi cairan infuse RL 20TPM.
8. Fungsi Neurologis
Kesadaran pasien masih dalam keadaan baik,masih dapat berfungsi dengan
baik. Daya ingat yang dimiliki pasien juga masih baik, pasien mampu mengingat
kejadian dulu yang dialaminya, pasien juga mengingat perawat yang masuk
keruangannya untuk melakukan ganti plabot infus atau pemberian obat dan
memberikan asuhan keperawatan.
9. Fungsi Endokrin
Pasien berusia 40 tahun, jadi pasien belum mengalami menopause.Sehingga pasien
masih memproduksi hormone esterogen dan proggesteron.Hasil gula darah sewaktu
pasien adalah 85mg/dL, berarti produksi hormon insulin pasien masih berfungsi
dengan baik.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 36,1oC
RR : 34x/ menit
2. Rambut
Rambut pasien panjang, sedikit bergelombang, tidak rontok, bersih,tidak berbau,
berwarna hitam dan sedikit beruban.
3. Kepala
Tidak ada benjolan pada kepalanya, Kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe dan
tidak ada laserasi pada kepalanya.
4. Leher
Tidak ada pembengkakan leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis.
5. Telinga
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri Liang telinga
Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran yang dialami pasien
Lubang Telinga : lubang telinga tengah bersih tidak ada penumpukan
serumen yang terlalu banyak, tidak ada radang telinga.
6. Mata
Mata simetris, tidak juling, kelopak mata tidak ada lingkaran hitam
a. Konjungtiva : tidak anemis
b. Sclera : tidak ikteric
c. Pupil : normal berbentuk bulat.
7. Hidung
Hidung simetris, tidak ada massa (tonjolan) dalam hidung, tidak ada penumpukan
kotoran atau sekret yang bersarang dalam lubang hidung pasien dan tidak ada
pernafasan cuping hidung.
8. Rongga Mulut
Gigi : bersih, tidak ada karies gigi.
Mulut : bersih, berwana merah muda, tidak berbau, bibir lembab
9. Paru-paru
Dada tidak bergerak
-bentuk dada kiri terlihat lebih cembung daripada dada kiri karena terdapat
penumpukan cairan pada paru kiri (efusi pleura).
Dada bergerak
Inspeksi : pergerakan dada sewaktu inspirasi dan ekspirasi tidak
sama, dada kiri tertinggal, dada kanan lebih cepat.
Palpasi : tactil Fremitus kiri menurun, dada kiri terasa tertinggal
saat inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : - paru bagian kiri dulness hingga pekak, dan sonor pada
lapang paru kanan
- Pada saat duduk didapatkan garis ellis damoiseu. dan
diatasnya terdapat segitiga garland.
Auskultasi : pada daerah segitiga grocco-rochfusz ditemukan suara
vesikular yang melemah disertai suara ronkhi basah di sepanjang lobus
bawah paru sinistra
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada intercosta IV-V pada mid
clavicula sedikit 2cm medial sinistra.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta IV-V pada mid
clavicula sedikit 2 cm medial sinistra.
Perkusi : terdengar suara redup diseluruh lapang jantung
Auskultasi : BJ 1, BJ II terdengar tunggal, tidak terdengar suara gallop
dan murmur
11. Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bissing usus normal 15x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomental
maupun pembesaran hepar dan limfa
Perkusi : suara timpani di seluruh area
12. Genetalia
Tidak ada jamur, labia mayor dan labio minor bersih, dan tidak terpasang kateter dan
tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
13. Ekstermitas
A. Ekstermitas Atas
Inspeksi : tangan kanan terpasang infuse dengan cairan infuse RL 20
tpm., tidak terdapat luka pada tangan pasien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Motorik : tangan kanan dan kiri pasien normal dapat digerakkan,
kekuatan otot 5
Sensorik : Pasien dapat merasakan nyeri sentuhan, temperatur
B. Ekstermitas Bawah
Inspeksi : kaki kanan dan kiri pasien tidak terdapat luka. Kedua kaki
bengkak
Palpasi : tidak ada nyeri, akral hangat, turgor kembali kurang dari
3detik
Metorik : kaki kanan dan kiri pasien normal dapat digerakkan
Sensorik : pasien dapat merasakan nyeri sentuhan, temperature
14. Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang, turgor kulit pasien baik kembali <3detik.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 02-12-2014
KIMIA KLINIK
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Glukosa Sewaktu 105 Mg/dL 80-160
469 U/L 120-246
Total Protein 5.9 g/dL 6.4-8.2
Albumin 3.4 g/dL 3.4-5.0
Specimen : sputum
Tanggal : 29-11-2014
PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
PEWARNAAN BTA (-) Negative Skala IUATLD
(-) / Negatif = 0 BTA/ 100 LP
(+)/ Scanty =1-9 BTA/ 100 LP
(1+) / Positif =10-99 BTA/ 100 LP
(2+)/ Positif = 1-10 BTA/ LP
(3+)/ Positif = > 10 BTA/ LP
Tanggal 28-11-2014
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemetologi Paket
Hemoglobin 12.7 g/ dL 12.00-15.00
Hematokrit 38.0 % 35-47
Eritrosit 4.3 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 29.2 Pg 27.00-32.00
MCV 87.6 fL 76-96
MCHC 33.3 g/ dL 29.00-36.00
Leukosit 11.2 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 326.6 10^3/ uL 150-400
RDW 15.9 % 11.60-14.80
MPV 7.6 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 85 Mg/ dL 80-160
Ureum 17 Mg/ dL 15-39
Kreatinin 0.54 Mg/ dL 0.60-1.30
ELEKTROLIT
Natrium 142 Mmol/L 136-145
Kalium 3.9 Mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 107 Mmol/L 98-107
Tanggal : 28-11-2014
KIMIA KLINIK : BGA KIMIA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Temp 36.6 C
Hb 12.7 g/dL 12,0-16,0
FlO2 32.0 %
pH 7.10 7.37-7.45
pCO2 47 mmHg 35-45
pO2 78 MmHg 83.0-108.0
HCO3- 21.0 Mmol/L 18-23
TCO2 22.2 Mmol/L
BEecf -4.6 Mmol/L
BE(B) -4.2 Mmol/L -2-3
SaO2 90 % 95-100
Hasil Foto Rontgan
Kesan : COR tidak membesar
Gambaran Efusi Pleura Sinistra
G. TERAPI YANG DIBERIKAN
Cairan infuse RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 liter/ menit
Injeksi ceftriaxon 2 gr/ 24 jam
N. Acetyl cystein 200 mg/ 8 jam P.O
Codein 10 mg/ 8 jam P.O
Aminophilin 24 mg melalui drib 20tpm bila sesak
PROSES KEPERAWATAN
A. DAFTAR MASALAH
N
O
TGL/
JAM
DATA FOKUS MASALAH Tanggal teratasi TTD
1. 02-12-14
09.45
1. Pasien
mengatakan
sesak napas,
pusing saat
bangun tidur
2. Pasien sianosis
3. Pasien gelisah
4. ortopnea
5. RR 34x/menit,
kusmaul
6. Nadi
100x/menit
7. pH arteri 7.1
8. PaO2 78 mmHg
PaCO2 47 mmHg
SaO2 90%
9. Dada kiri
Gangguan
pertukaran gas b/d
kolap paru
sekunder dengan
adanya efusi pleura
sinistra
terlihat
cembung
daripada dada
kanan
10. Pergerakan
dada kiri
tertinggal saat
inspirasi
maupun
ekspirasi
11. Terdapat
suara ronkhi
basah pada
sepanjang lobus
bawah paru
12. Perkusi :
dulnes hingga
pekak pada
dada kiri
13. Hasil foto
thorax tampak
efusi pleura
sinistra
2. 02-12-14
09.45
1. Pasien
mengatakan kurang
mengetahui tentang
penyakitnya ( efusi
Pleura )
2.Pasien bertanya
tentang
kondisikesehatannya.
Kurang pengetahuan
b/d informasi yang
tidak adekuat
mengenai proses
penyakit
danpengobatan
3. Pasien
mengatakan bingung
tentang penjelasan
dokter
4 02-12-14
09.45
1. pasien
mengatakan nafsu
makan berkurang
2. pasien makan
habis ¼ porsi
3. BB berkurang
10kg selama 4bulan
4. hasil pengukuran
total protein 5,9 g/dL
5. hasil pengukuran
eritrosit 4,3 10^6/uL
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
anorexia
B. RENCANA KEPERAWATAN
No tanggal Diagnosa perawat Tujuan Intrvensi Ttd
1 02-12-14
09.45
Gangguan
pertukaran gas
b/d kolap paru
sekunder dengan
adanya efusi
pleura
Setelah dilakukan
tindakan selama 2
x 24 jam
diharapkan
pertukaran gas
efektif pasien
terpenuhi dengan
Kriteria Hasil :
1. Pasien tidak
sesak napas, dan
tidak pusing.
2. pasien tidak
1. posisikan pasien
pada posisi semi
fowler
2. kolaborasi
pemberian O2
binasal kanule 3
liter/menit
3. monitor irama
napas
4. monitor respirasi
dan status O2
5. catat pergerakan
sianosis
3. pasien tidak
gelisah
4. nadi dalam
rentang normal 60-
90 x/ menit
5. pH dalam
rentang normal
7,35-7,45
6. PaO2 normal 80-
100 mmHg
PCO2 normal 35-
45 mmHg
SaO2 95-100%
7. Perkusi sonor
8. tidak terdengar
suara ronkhi basah
pada seluruh lobus
bawah paru
9. pergerakan dada
kiri dan kanan
bersamaan, tidak
ada dada yang
tertinggal saat
inspirasi dan
ekspirasi
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
6. auskultasi suara
tambahan pada napas
pasien
7. monitor hasil
BGA
8. kolaborasi
pemberian obat
aminophilin 24 mg
bila sesak,
N. Acetyl cystein
200 mg/ 8 jam P.O
2 02-12-14
09.45
Kurang
pengetahuan b/d
informasi yang
tidak adekuat
mengenai proses
penyakit
Pasien dapat
memahami tentang
kondisi penyakitnya
setelah 2xtatap muka
dengan kriteria
1. jelaskan
mengenai
patofisiologi dari
penyakit
2. gambarkan tanda
danpengobatan hasil :
1. Pasien dan
keluarga mengatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi dan
program pengobatan
2. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
oleh perawat
dan gejala yang
biasa muncul
pada penyakit
3. gambarkan
proses penyyakit
dengan cara yang
tepat
4 02-12-14
09.45
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan anoreksia
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
tidak terjadi resiko
kekurangan nutrisi
dengan criteria hasil
1. pasien mengatakan
nafsu makan baik
2. pasien makan
habis satu porsi
3. BB minimal tetap
57 kg
4. hasil pengukuran
total protein 564-82
g/dL
5. hasil pengukuran
eritrosit 4.4-5.9
10^6/uL
1. edukasi
pentingnya asupan
nutrisi
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
kebutuhan kalori
pasien
3. monitor berat
badan pasien
4. monitor hasil
pengukuran eritrosit
dan protein
5. tanyakan
makanan kesukaan
pasien dan sesuaikan
dengan kebutuhan
nutrisi pasien
C. IMPLEMENTASI
No TGL/JAM DP TINDAKAN
KEPERAWATAN
RESPON PASIEN TTd
1. 02-12-14
11.00
Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan kerusakan
alveoli
1. Memosisikan
pasien pada posisi
semi fowler
Pasien mengatakan
sesak napas berkurang
RR : 30x/menit
12.30 2. Memberikan O2
3 liter/menit
Pasien terpasang O2
3l/menit dan pasein
merasa sesak napas
mulai berkurang
13.00 3. Memonitor irama
napas
Pasien bernafas dengan
irama irreguler dan
pasien bernafas dengan
cepat
13.30 4. Memonitor
respirasi dan
status O2
Pasien masih sesak
nafas, RR : 30X/menit
14.00 5. Mencatat
pergerakan dada,
amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
Pergerakan dada pasien
saat inspirasi maupun
ekspirasi pada dada kiri
tertinggal
14.15 6. Melakukan
pemeriksaan
dengan auskultasi
suara tambahan
Terdapat suara
tambahan ronkhi pada
lobus bawah paru
sinistr
pada napas pasien
15.00 7. memberikan obat
aminophilin 24
mg
Obat aminophhilin
masuk melalui IV dan
tidak ada tanda alergi
2. 20.40 Kurang pengetahuan
b/d informasi yang
tidak adekuat
mengenai proses
penyakit
danpengobatan
1. menjelaskan
mengenai
patofisiologi dari
penyakit kepada
pasien
Pasien memahami
patofisiologi dari
penyakit yang
dideritanya saat ini
20.40 2. menggambarkan
tanda dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakit
Pasien memahami apa
saja tanda dan gejala
yang dialaminya saat
ini dan pengaruh dari
penyakit yang
dideritanya
20.40 3. menggambarkan
proses penyakit
dengan cara yang
tepat
Pasien mengerti proses
berkembangnya
penyakit yang
dialaminya saat ini
3. 20.45
20.45
20.45
20.45
20.45
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
anoreksia
1. Menjelaskan
pentingnya asupan
nutrisi
2. Memberi informasi
diit yang di anjurkan
oleh ahli gizi
3. Anjurkan pasien
untuk makan dengan
porsi sedang tapi
sering
4. Monitor porsi makan pasien
5. Memonitor berat
badan pasien
6. Memonitor hasil
pengukuran eritrosit
dan protein
7. Menanyakan
makanan kesukaan
pasien dan
menyesuaikan
dengan kebutuhan
Pasien menerima dan
memahami edukasi
yang diberikan oleh
perawat
Pasien memahami
tentang makanan yang
seharusnya dikonsumsi
Pasien bersedia makan
sedang namun sering
Pasien makan habis ¾
porsi
BB pasien : 57 kg
Hasil eritrosit :
4.310^6/uLprotein : 5.9
g/dL
nutrisi pasien
No. TGL/JAM DP TINDAKAN
KEPERAWATAN
RESPON PASIEN TTd
1. 03-12-14
09.00
Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan kolap paru
sekunder dengan
adanya efusi pleura
sinistra
1. Memonitor
respirasi pasien
Pasien mengatakan
masih sesak napas,
RR= 26x/menit
09.10 2. Memonitor irama
nafas pasien
Pasien bernapas dengan
irama irregular dan
napas pasien cepat
09.20 3. Mencatat
pergerakan dada,
mengamati
kesimetrisan dan
retraksi otot
supraclavicula
intrercosta
Pergerakan dada pasien
saat inspirasi maupun
ekspirasi dada kiri
masih tertinggal
09.25 4. Mendengarkan
suara napas
tambahan pada
pasien
Masih terdengar suara
ronkhi basah pada
lobus bawah paru
09.30 5. Mempertahankan
posisi pasien pada
posisi semi fowler
Pasien masih dalam
posisi semi fowler dan
pasien merasa sesak
berkurang dengan
posisi tersebut
13.15 6. Monitor pemberian
terapi O2 3 l/menit
Pasien terpasang
binasal kanul O2
3l/menit dan pasein
merasa sesak napas
mulai berkurang
14.00 7. Memberikan obat
aminophilin 24 mg
Obat masuk melalui IV
selang infuse dan tidak
ada tanda alergi
2. 03-12-14
20.40
Kurang pengetahuan
b/d informasi yang
tidak adekuat
mengenai proses
penyakit
danpengobatan
1. Mengajukan
pertanyaan-
pertanyaan
kepada pasien
mengenai
patofiologi
penyakit yang
dialaminya
Pasien dapat menjawab
pertanyaan mengenai
patofisiologi
penyakitnya dengan
baik
20.40 2. Mengajukan
pertanyaan
mengenai
gambaran tanda
dan gejala yang
biasa muncul
pada penyakit
Pasien dapat
mentoleransi mengenai
tanda dan gejala dari
penyakit yang
dialaminya
20.45 3. Mengajukan
pertanyaan
kepada pasien
mengenai proses
perjalanan
penyakitnya
Pasien dapat
menjelaskan
bagaimanan proses
perjalanan penyakitnya.
3. 20.50 Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
anoreksia
1. Mengajukan
pertanyaan
kepada pasien
tentang diet yang
dianjurkan
Pasien dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan oleh perawat
20.55 2. Memonitor hasil
pengukuran
eritrosit dan
protein
Hasil eritrosit :
48 10^6/uL
Protein : 6,6 gr/dL
D. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 04-12-14
09.45
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kolaps
paru sekunder dengan adanya
efusi pleura sinistra
S : pasien mengatakan sesak napas sudah
berkurang
O: pasien merasa sesak napas berkurang,
pasien gelisah, RR 26x/menit, nadi
85x/menit, SaO2 93%, dada kiri masih
tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi.
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dalam 1 x 24 jam
- Monitor O2 3 liter/menit
- Mencatat pergerakan dada saat
inspirasi dan ekspirasi
- Monitor RR
- Mempertahankan posisi semi
fowler
- Kolaborasi dalam pemberian obat
aminophilin 24 mg bila masih
sesak
3. 04-12-14
09.45
Kurang pengetahuan b/d
informasi yang tidak adekuat
mengenai proses penyakit
danpengobatan
S :Pasien mengatakan lebih mengerti
mengenai penyakit yang dideritanya saat
ini
O : Pasien dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan mengenai penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
4. 04 – 12 -
2014
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
anoreksia
S : Pasien mengatakan lebih memahami
tentang diet yang diberikan
O : Pasien dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan mengenai diet yang
diberikan, pasien makan habis ¾ porsi,
hasil pengukuran protein darah 6,6gr/dL
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi