Post on 22-Oct-2019
LIPIDES
Par Dre Isabelle Nguyen-Tri MD, FRCPC
Spécialiste en médecine interne, IUCPQ
Spécialiste en hypertension
Certifiée MiPUSS
DANS LA CULTURE POPULAIRE
https://www.cartoonstock.com/directory/b/bad_cholesterol.asp
OBJECTIFS
• À la fin de cette présentation, vous serez en mesure de
• Connaître les indications de dépistage et de traitement de la dyslipidémie
• Choisir un traitement approprié de la dyslipidémie
• Résoudre les principaux effets secondaires aux statines
• Identifier les indications de PCSK9
CLINIQUE
ÉPIDÉMIOLOGIE
LE BILAN LIPIDIQUE DISSÉQUÉ
Anderson, T. J., Gregoire, J., Pearson, G. J., Barry, A. R., Couture, P., Dawes, M., . . . Ward, R. (2016). 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the
Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol, 32(11), 1263-1282. doi:10.1016/j.cjca.2016.07.510
CAUSESSECONDAIRES
• Syndrome néphrotique
• Hypothyroïdie
• Cirrhose biliaire primitive
• Anorexie
• Obésité
• Diabète
• Alcool
• Rx
THÉORIE DES LDL
THÉORIE DES LDL
STATINE VS CONTRÔLE
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. (2005). The Lancet, 366(9493), 1267-1278. doi:10.1016/s0140-
6736(05)67394-1
RECOMMANDATIONS 2016
DÉPISTAGE
QUI DÉPISTER?
• Tout patient ≥40 ans
• Facteurs de risque CV
• Signe d’atteinte CV
• Nouveauté
• HTA durant grossesse
Anderson, T. J., Gregoire, J., Pearson, G. J., Barry, A. R., Couture, P., Dawes, M., . . . Ward, R. (2016). 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the
Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol, 32(11), 1263-1282. doi:10.1016/j.cjca.2016.07.510
DÉPISTAGE
• Évaluer risque CV à chaque 5 ans
• Framingham modifié ou CLEM (Cardiovascular Life Expectancy Model)
(http://www.chiprehab.com)
• Non-validés pour plus de 75 ans
• Non-validés pour patients des Premières Nations, de l’Asie du Sud-Est et les
immigrants
DÉPISTAGE
• Bilan lipidique NON à jeûn
• LDL ↓10% en post-prandial
• TG ↑20% en post-prandial
• Non-HDL, apo-B, HDL, cholestérol total demeurent stables
• Faire à jeûn si TG plus de 4.5
DÉPISTAGE
• Glycémie à jeûn
• Créatinine
• TSH
• HbA1C
• CK
• ALT
• Ratio albumine/créatinine uro
FRAMINGHAM
QUI TRAITER?
Anderson, T. J., Gregoire, J., Pearson, G. J., Barry, A. R., Couture, P., Dawes, M., . . . Ward, R. (2016). 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for
the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol, 32(11), 1263-1282. doi:10.1016/j.cjca.2016.07.510
NNT=20-25
QUI TRAITER?
Anderson, T. J., Gregoire, J., Pearson, G. J., Barry, A. R., Couture, P., Dawes, M., . . . Ward, R. (2016). 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for
the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol, 32(11), 1263-1282. doi:10.1016/j.cjca.2016.07.510
NNT=35-40
CAS CLINIQUE
Dépistage et traitement
CAS CLINIQUE
• H 52 ans sans ATCD personnel, sans médication
• LDL 3.2
• Vous calculez son risque de Framingham : il est à 15%
LES RISQUES INTERMÉDIAIRES
• Ne pas oublier de doubler Framingham si ATCD familiaux + ( H˂55 ans ou F˂65ans)
• H ≥50 ans ou F ≥60 ans avec ≥ 1 parmi
• HDL bas, glycémie à jeûn marginale, tour de taille élevé, tabac, HTA
• Sinon, considérer
• Score calcique des artères coronaires >100
• Lp(a) >30mg/dL
• PCR HS >2 mmol/L
• * Ne pas utiliser ces mesures pour le suivi
CAS CLINIQUE
• Pt de 52 ans sans ATCD personnel, sans médication
• LDL 3.2
• Vous calculez son risque de Framingham : il est à 15%
• Son père a fait un IDM à 42 ans
• Donc risque doublé = 30% = indication de traitement
CIBLES DE TRAITEMENT
CIBLE DE TRAITEMENT
Considérer LDL<1.8mmol/L
or>50% de baisse si SCA récent
Todd J. Anderson MD, J. G. M. a. G. J. P. P. (Producer). (2016). Canadian Cardiovascular Society's Dyslipidemia
Guidelines. Pocket Guides. [Powerpoint slides] Retrieved from https://www.ccs.ca/en/resources/pocket-guides
TRAITEMENT NON-PHARMACOLOGIQUE
TRAITEMENT NON-PHARMACOLOGIQUE
• Cesser tabac
• Exercice
• 150 minutes/semaine
• Pas de bénéfice CV pour omega-3
• Diète
• Méditérannéenne
• DASH
• Portfolio
Diet and LDL Reduction
Portfolio Diet compared to Statins
▪ Reduced dietary fat (<30%) and cholesterol (160mg/1000kcal)
▪ Increased plant sterols: soy proteins and nuts
▪ Increased viscous fibre Jenkins DJ et al. JAMA 2003; 290:502-10
20
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(%
)
Week
LDL-C
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Week
LDL-C-HDL ratio
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Week
C-reactive protein
Control Statin Dietary portfolio
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE INDIQUÉ
LES STATINES, LES STATINES ET LES STATINES...
EZETIMIBE
INHIBITEURS DU PCSK9
AUTRES
LES STATINES
STATINES, LES STATINES ET LES STATINES
https://goo.gl/images/P6Lpys
STATINES CHEZ LES PATIENTS FRAGILES
• Fragilité
• Difficultés aux AVQ
• Souvent exclus des études
• La question : est-ce que les statines préviennent des évènements symptômatiques?
• Prévention primaire
• Doute de bénéfice CV ou mortalité → cesser
• Prévention secondaire
• Données insuffisantes pour démontrer bénéfice → possiblement cesser
Mallery, L. H., Moorhouse, P., McLean, V. P., Allen, M., & Fleming, I. (2017). Severely frail elderly patients do not need lipid-lowering drugs. Cleveland Clinic journal of medicine, 84(2), 131.
STATINES ET IRC
• IRC ou protéinurie = équivalent CV
• Statine + ou - ezetimibe
• Greffé ou éligible à la greffe
• Statine + ou - ezetimibe
• Dialyse
• Ne pas arrêter chez pt dialysé
• Ne pas initier chez pt dialysé, mais...
CAS CLINIQUE
Dépistage et traitement
CAS CLINIQUE
• H 52 ans sans ATCD personnel, sans médication
• LDL 3.2
• Vous calculez son risque de Framingham modifié = 30%
• Vous initiez une statine : atorvastatin 20 mg po die
CAS CLINIQUE
• À quel % de baisse de LDL peut-on s’attendre?
• A) 55
• B) 43
• C) 30
• D) 70
• Et si on double la dose (eg lipitor 20 à 40), quel serait le % additionnel de
baisse de LDL?
CAS CLINIQUE
• À quel % de baisse de LDL peut-on s’attendre?
• A) 55
• B) 43
• C) 30
• D) 70
• Et si on double la dose (eg lipitor 20 à 40), quel serait le % additionnel de
baisse de LDL?
• 6%
CAS CLINIQUE
Dépistage et traitement
CAS CLINIQUE
• H 52 ans sans ATCD personnel, sans médication
• LDL 3.2
• Vous calculez son risque de Framingham modifié = 30%
• Vous initiez une statine : atorvastatin 20 mg po die
• Vous le revoyez 6 semaines plus tard. Ses LDL sont à 2.0.
CAS CLINIQUE
• Toutefois, il se plaint de myalgies aux 2 cuisses. Ses CK sont N
• Que faites-vous?
• A) Cesser l’atorvastatin
• B) Diminuer l’atorvastatin à 10 mg po die
• C) Changer pour rosuvastatin à 10 mg po die
• D) Tenter de la coenzyme Q10
STATINES : MYALGIES
• Début
• En 6-8 semaines
• Facteurs de risque
• Âgé, F, Asiatique
• Hypothyroïdie
• ROH/interaction rx/drogues
• Myopathie
• Chx majeure
• Hx familiale
STATINES : MYALGIES
STATINES : MYALGIES
• Interactions rx
• Simvastatin, lovastatin
• Fibrates (gemfibrozil)
• Immunosuppresseur
• Antirétroviraux
• Macrolides
• Antifongiques
• Amiodarone
• Diltiazem
RHABDOMYOLYSE
• Rare : moins de 1 cas/ 100 000 pers-années
• + fréquent avec haute dose
• - fréquent avec atorvastatin et pravastatin
STATINES : MYALGIES
Mancini, G. B., Baker, S., Bergeron, J., Fitchett, D., Frohlich, J., Genest, J., . . . Tashakkor, A. Y. (2016). Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse
Effects and Intolerance: Canadian Consensus Working Group Update (2016). Can J Cardiol, 32(7 Suppl), S35-65. doi:10.1016/j.cjca.2016.01.003
M YA L G I E
Mancini, G. B., Baker, S., Bergeron, J., Fitchett, D., Frohlich, J., Genest, J., . . . Tashakkor, A. Y. (2016). Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse
Effects and Intolerance: Canadian Consensus Working Group Update (2016). Can J Cardiol, 32(7 Suppl), S35-65. doi:10.1016/j.cjca.2016.01.003
M YA L G I E
Mancini, G. B., Baker, S., Bergeron, J., Fitchett, D., Frohlich, J., Genest, J., . . . Tashakkor,
A. Y. (2016). Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and
Intolerance: Canadian Consensus Working Group Update (2016). Can J Cardiol,
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
• Toutefois, il se plaint de myalgies aux 2 cuisses. Ses CK sont N
• Que faites-vous?
• A) Cesser l’atorvastatin
• B) Diminuer l’atorvastatin à 10 mg po die
• C) Changer pour rosuvastatin à 10 mg po die
• D) Tenter de la coenzyme Q10
STATINE : HÉPATIQUE
• Transaminite 0.1-3%
• Varie avec la dose
• Hépatite fulminante : 2/1 000 000
• * CCS recommande un suivi des ALT en 3 mois du début de tx
H É P A T I Q U E
Mancini, G. B., Baker, S., Bergeron, J., Fitchett, D., Frohlich, J., Genest, J., . . . Tashakkor, A. Y. (2016). Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance:
Canadian Consensus Working Group Update (2016). Can J Cardiol, 32(7 Suppl), S35-65. doi:10.1016/j.cjca.2016.01.003
Statins and New-Onset Diabetes In Context of Reduction
of CV Events: 5 Trials Comparing Intensive- to Moderate-
Dose Statin Therapy
Preiss D et al. JAMA 2011; 305:2556-64
NTT/yr 155 for CV events
NNH/yr 498 for new-onset diabetes
Incident Diabetes
Incident CVD
PROVE-IT - TIMI 22, 2004
A to Z, 2004
TNT, 2005
IDEAL, 2005
SEARCH, 2010
Pooled odds ratio
315/1707 (18.4)
212/1768 (12.0)
647/3798 (17.0)
776/3737 (20.8)
1184/5398 (21.9)
3134/16,408 (19.1)
355/1688 (21.0)
234/1736 (13.5)
830/3797 (21.9)
917/3724 (24.6)
1214/5399 (22.5)
3550/16,344 (21.7)
0.85 (0.72-1.01)
0.87 (0.72-1.07)
0.73 (0.65-0.82)
0.80 (0.72-0.89)
0.97 (0.88-1.06)
0.84 (0.75-0.94)
PROVE-IT - TIMI 22, 2004
A to Z, 2004
TNT, 2005
IDEAL, 2005
SEARCH, 2010
Pooled odds ratio
101/1707 (5.9)
65/1768 (3.7)
418/3798 (11.0)
240/3737 (6.4)
625/5398 (11.6)
1449/16,408 (8.8)
99/1688 (5.9)
47/1736 (2.7)
358/3797 (9.4)
209/3724 (5.6)
587/5399 (10.9)
1300/16,344 (8.0)
1.01 (0.76-1.34)
1.37 (0.94-2.01)
1.19 (1.02-1.38)
1.15 (0.95-1.40)
1.07 (0.95-1.21)
1.12 (1.04-1.22)
0.5 1.0 2.0
0.5 1.0 2.0Odds ratio (95% CI)
Cases/Total (%)
Intensive dose Moderate dose OR (95% CI)
STATINE : GROSSESSE
• Grossesse
• C-I
• Études de pauvre qualité
• 1 étude de cohorte= RR de malformation 1,43-2,23 (devient NS lorsque corrigé pour
DB)
• Allaitement
• C-I
• Dose négligeable 50ml = 1mg
STATINE : TROUBLES COGNITIFS
• Troubles cognitifs
• Basée sur données observationnelles
• Rare, court terme, réversible
• Certaines données suggèrent un potentiel bénéfice
• Méta-analyse et revue systématique = neutre
• Cancer
• Aucun lien trouvé
• Hémorragie cérébrale
• Aucun lien trouvé
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
• Vous cessez l’atorvastatin
• Les symptômes du patient disparaissent en 2 semaines
• Vous redébuter atorvastatin à 10 mg po die
• Le patient a une récidive de ses symptômes
• Le patient désire avoir des renseignements sur d’autres options
thérapeutiques.
EZETIMIBE
EZETIMIBE
http://slideplayer.fr/slide/3291306/
EZETIMIBE : IMPROVE-IT
Cannon, C. P., Blazing, M. A., Giugliano, R. P., McCagg, A., White, J. A., Theroux, P., . . . Investigators, I.-I. (2015). Ezetimibe Added to StatinTherapy after Acute
Coronary Syndromes. N Engl J Med, 372(25), 2387-2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489
• 18 144 pts
• SCA dans les 10 derniers jours
• LDL de base 1.3-3.2
• Simvastatin 40+ezetrol 10 vs simvastatin
40+placebo
• Mesure : MACE
• Au final
• LDL 1.8 vs 1.4
• NNT : 50
• 42% d’arrêt de la médication
AUTRES TRAITEMENTS
AUTRES TRAITEMENTS
Classe Statine Inhbiteurs
PCSK9
Ezetimibe Résine Fibrate Niacine
↓ de LDL 50% 50-70% 15-20% 15% Peu 20%
Bénéfice CV Oui Oui Oui ? Non Non
Autres Myalgies
↑AST-
ALT
$
Injection
? Tolérance GI
Interactions rx
↑TG
Myopathie Flushing
Hyperglycémie
Hyperuricémie
Hépatotoxicité
Gastrite
LES INHIBITEURS DU PCSK9
PCSK9
http://rphanusha.blogspot.ca/2015/06/pcsk9-inhibitors-for-lowering.html
FOURIER
• Evolocumab=repatha
• Essai RCT double insu
• 27 564 pts
• Evolocumab
• 140mg q 2 semaines
• 420mg q mois
• Inclus
• LDL >1.8 ou HDL>2.6 (lipitor 20 + ou –ezetrol)
• Diabète ou plus de 65 ans avec FDR
• Issue primaire
• MACE
FOURIER
• LDL de base 2.38 (69%
statine haute dose, 5%
ezetimibe)
• LDL à la fin 0.78
• RR 0.79-0.92
• NNT67 pour 26 mois
• Pas de différence de
mortalité
Sabatine, M. S., Giugliano, R. P., Keech, A. C., Honarpour, N., Wiviott, S. D., Murphy, S. A., . . . Investigators. (2017). Evolocumab and Clinical
Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 376(18), 1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664
ODYSSEY
• Alirocumab=praluent
• 2341 pts
• LDL ≥1.8 (base 3.2)
• 47% sous statine haute dose et 28% sous ezetimibe
• 78 semaines
• LDL ↓ de 62%
• Analyse post-hoc
• MACE 0.31-0.9
PCSK9RAMQ
PCSK9 RAMQ
PCSK9
• Evolocumab
• Hypercholestérolémie familiale homozygote
• Hypercholestérolémie familiale hétérozygote
• ATCD mx CV
• Alirocumab
• Hypercholestérolémie familiale hétérozygote
• ATCD mx CV
• * Non à la cible malgré statine + ou - ezetimibe
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
• Myalgies à atorvastatin 20 et 10 mg
• 1-Tenter autre statine : rosuvastatin
• 2-Si récidive, réduire dose de statine
• 3-Ajout ezetimibe
• 4-N’est pas candidat pour inhibiteur PCSK9
• Pas d’hypercholestérolémie familiale
• Pas d’ATCD CV
• 5-Une résine pourrait être considérée
CAS CLINIQUE
• H de 52 ans sans ATCD perso avec ATCD familial +
• Il est sous rosuvastatin 5 mg 3X/semaine et ezetimibe 10 mg po die
• LDL : 2.2
• Il vous contacte à la sortie d’une hospitalisation pour angine avec revascularisation percutanée
• Il est candidat pour un inhibiteur du PCSK9
• Hypercholestérolémie familiale (evolocumab)
• Pt non à la cible avec ATCD CV malgré dose maximale de statine tolérée
• Doit avoir eu 2 statines dont 1 à dose diminuée
HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
• Prévalence
• Hétérozygote : 1 pour 270 chez Canadiens-Français (vs 1 pour 500)
• Homozygote 1 pour 250 000 ad 1 000 000
• Génétique
• Mutation RCT LDL (+ fréquent)
• Mutation gène PCSK9-Mutation du ligand apo-B100
• Dxd
• Mx hépatique obstructive
• Hypthyroïdie
• Syndrome néphrotique
• Anorexie
Primary, P., Genest, J., Hegele, R. A., Bergeron, J., Brophy, J., Carpentier, A., . . . St-Pierre, J. (2014). Canadian Cardiovascular Society position statement on familial hypercholesterolemia. Can J Cardiol,
30(12), 1471-1481. doi:10.1016/j.cjca.2014.09.028
HF
Primary, P., Genest, J., Hegele, R. A., Bergeron, J., Brophy, J., Carpentier, A., . . . St-Pierre, J. (2014). Canadian Cardiovascular Society position statement on familial
hypercholesterolemia. Can J Cardiol, 30(12), 1471-1481. doi:10.1016/j.cjca.2014.09.028
HF : CRITÈRESDE SIMON BROOME
HF: CRITÈRESDE DUTCH
HF: CRITÈRES DE DUTCH
• Femme de 45 ans
• LDL 6.6 mmol/L
• ATCD familial
• Mère : AVC à 54 ans
• * Éliminer autres causes
• Bilan hépatique
• TSH
• SMU, ratio albumine/créatinine
EN RÉSUMÉ
EN RÉSUMÉ
• Dépistage
• ≥40 ans
• Non à jeûn
• Indications de traitement
• Haut risque ou évidence d’athérosclérose
• Risque intermédiaire avec FDR additionnel
• Traitement
• Statine, statine, statine
• Ezetimibe
• Inhibiteurs du PCSK9