L’insuffisance rénale chez le patient âgé

JM Krzesinski

Professeur de Néphrologie

ULg-CHU Liège

Waremme, 17 mars 2012

Plan de l’exposé

1 Définition de l’IRC

2 Prévalence selon l’âge

3 Risques de l’IRC

4 Diagnostic

5 Traitements non dialytiques

6 Traitements de suppléance

7 Conclusions

et du Mg

Maintenir la constance du milieu intérieur

Définition de la maladie rénale chroniqueDéfinition de la maladie rénale chronique

Atteinte rénale avec souvent dégradation Atteinte rénale avec souvent dégradation progressiveprogressive (depuis plus de 3 mois) et (depuis plus de 3 mois) et irréversibleirréversible de la fonction rénale de la fonction rénale

Seuil surtout à partir de Seuil surtout à partir de GFR<60 ml/minGFR<60 ml/min..

• Vitesse d’évolution variable. Vitesse d’évolution variable.

•Diminution progressive de l’homéostasie Diminution progressive de l’homéostasie interne. interne.

•Début Début insidieuxinsidieux le plus souvent. le plus souvent.

La santé est un état qui ne présage rien de bon (Jules Romains, Knock 1924)

L’insuffisance rénale, en l’absence de complications, est absolument asymptomatique avant le stade 4!

A ce stade plus rien n’est réversible et la dialyse se profile!

Détection d’une Insuffisance rénale

Définition: réduction de la filtration glomérulaire, donc nécessité de

Calcul de la GFR

Intérêts d’une bonne mesure de GFR

• Eviter d’inquiéter trop vite ou de rassurer erronément

• Détecter une IR le plus précocement possible• Adapter la dose des médicaments à élimination

rénale• Faire la chasse aux néphrotoxiques non

nécessaires• Développer une stratégie de prévention de la

progression et du risque CV

GFR basée sur la Créatinine sérique

Concentration ne dépend pas que de la GFR: - sexe - âge - ethnie

- masse musculaire(créatine)

Calcul de la GFR selon des formules basées sur la créatinine sérique: CG, MDRD, CKD-EPI

Problème = Créatinine

Dans le doute, cl créatinine/24h ou technique de référence

NephroTest Cohort (France)Quelle GFR mesurée par test de référence pour les patients avec une créatinine sérique mesurée à 80 µmol/L (0.9 mg/dL)?

GFR

Valeurs de référencePour la créatinine

IC 95% for <65 y oldIC 95% for >65 y old

http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm

Site pour le Calcul de la GFR selon

les équations

Comparaisons entre les formules selon l’âge (ml/min/1.73 m²)

Créatinine 1 mg/dL

40 ansF H

60 ansF H

80 ansF H

CG (72 Kg) 85 100 68 80 51 60

MDRD 62 94 57 81 54 71

CKD EPI 71 84 61 77 53 73

Problème des formules : surtout chez la Femme avant 70 ans

A 80 ans, CG sous-évalue chez l’Homme

The aging kidney

• Heterogeneous

• Loss of renal mass

• Glomerular and interstitial fibrosis

• Reduced sodium handling

• Acid-base balance

• Water homeostasis

Macías-Núñez, J. F. and Cameron, J. S. Renal Function and Disease in the Elderly. 1987

FACTEURS DE RISQUES DE LA MALADIE RÉNALE

CLASSIQUES: Âge, HTA, Diabète Antécédents familiaux

AUTRES: Obésité Petit poids à la naissance, masse rénale réduite Immunologie, médicaments, P cardio-vasculaire,..

Quels sont les défis face à l’IRC?

• Identifier les patients à risque

• Réduire le risque cardiovasculaire

• Ralentir la progression

• Maintenir la Qualité de vie

ESRD: Incidents 2000 – 2009ESRD: Incidents 2000 – 2009

Groupes d‘âge 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

0-24 2.0 3.2 0.8 0.9 1.7 1.6 1.6 1.7 2.1 1.4

25-34 3.0 3.2 1.6 2.4 2.6 3.6 3.5 1.8 2.7 2.9

35-44 2.6 2.1 2.1 2.0 2.3 2.0 1.6 1.6 1.9 2.7

45-54 11.7 11.8 11.8 11.6 10.8 10.5 10.5 11.5 8.8 9.9

55-64 17.6 18.4 18.4 15.5 16.3 16.3 17.4 16.4 19.8 20.3

65-74 28.7 28.9 30.3 27.2 24.7 23.0 26.0 27.0 25.6 23.5

75-84 24.2 24.4 26.3 31.8 33.3 33.4 30.2 30.8 29.9 27.3

>85 5.3 4.5 5.2 4.7 5.0 6.3 6.9 6.9 6.6 8.3

Activité des Centres 2000 – 2009

Causes spécifiques d’IRC chez le sujet âgé

• Pathologies vasculaires et S cardio-rénal

• Pathologies urologiques obstructives

• Médicaments

• Déshydratation et troubles ioniques (hypoK)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

All causedeath

CV death Non-CVdeath

Heart failure MI Stroke

Eve

nts

/100

yrs

Normal kidney function

CKD 1-2

CKD 3-5

Causes de décès des IRC

Baseline eGFR threshold below which risk for ESRDexceeded risk for death for each age group

O’Hare 2007 JASN 18: 2758–2765

Risk of end-stage renal disease/ mortality in the older population with CKD?

El-Ghoul , Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

Factors contributing to NON progression

El-Ghoul, Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

Dosage chimique des protéines urinairesDosage chimique des protéines urinaires

Category 24-hr collection (mg/24 hr)

Spot collection

(mg/g creatinine)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria

< 30 30-300 > 300

< 20 20-200 > 200

Microalbuminurie : non détectée à la tigette classique

Ranking for

adjusted relative risk for

various outcomes

Kidney International 2011

Levey, Eckardt … Gansevoort; KI 2011Meta-analysis of 45 cohorts

n=1.500.000 with 5 years of follow-up

Facteurs de risque de progression Facteurs de risque de progression IRCIRC

• PAPA• ProtéinurieProtéinurie• Activation SRAAActivation SRAA• TabacTabac• Lipides (?)Lipides (?)• Taux bas en vit DTaux bas en vit D

• Consommation > Consommation > en NaClen NaCl

= FR CV

Schéma d’exploration d’une IRCSchéma d’exploration d’une IRC

• Affirmer le Affirmer le caractère chroniquecaractère chronique de l’IR et de l’IR et préciser son degré par :préciser son degré par :- les données de la clinique,- les données de la clinique,- la valeur de la fonction rénale,- la valeur de la fonction rénale,- la taille des reins.- la taille des reins.

• Préciser le type Préciser le type anatomo-cliniqueanatomo-clinique et et éventuellement l’étiologieéventuellement l’étiologie

• Définir le Définir le rythme évolutifrythme évolutif• Analyser le Analyser le retentissement clinique et biologiqueretentissement clinique et biologique

Conséquences de l’IRC

• HTA• Rétention en sel, Oedèmes• HyperPTH (hypoCa-hyperP- hypoVitD)• Anémie NN(dès que GFR <45 ml/min)• Acidose métabolique (si GFR < 30 ml/min)• HyperK • Intoxication urémique (quand GFR < 20 ml/min)• Risque de dialyse• Risque CV

Bilan devant une IRCBilan devant une IRC(éviter le piège de la créatinine)(éviter le piège de la créatinine)

• Taille des reinsTaille des reins

• RUSUCURUSUCU

• Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, protéines)protéines)

• Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, bicarbonates)bicarbonates)

Components of optimal CKD (stages 1-5) care.

Early detection of CKD

Interventions that delay progression

ACE inhibitors/ARBs

BP control

Blood sugar control

Protein restriction ?

Prevention ofuremic

complications

Malnutrition

Anemia

BMD

Acidosis

Modification ofcomorbidity

Cardiac disease

Vascular disease

Neuropathy (in diabetics)

Retinopathy (in diabetics)

Preparationfor RRT

Education

Informed choice of RRT

Timely access placement

Timely initiation of dialysis

Obrador et al, AJKD, 31: 398-417, 1998.

Krzesinski J-M, Crismer A, Rev Med Liège, 2006 .

HTAProtéinurie

AnémieAcidose

hyperPTHCarence vitD

Conduite pratiqueConduite pratique : :

1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale

2. Sélectionner les médicaments les moins2. Sélectionner les médicaments les moins toxiques toxiques

3. Adapter la dose et/ou la fréquence 3. Adapter la dose et/ou la fréquence d’administration (exception le furosémide)d’administration (exception le furosémide)

4. Surveillance (taux plasmatique, fonction4. Surveillance (taux plasmatique, fonction rénale, effets secondaires) rénale, effets secondaires)

Rein et médicamentsRein et médicaments

Médicaments à éviter Médicaments à éviter si GFR < 40 ml/minsi GFR < 40 ml/min

• PCI, GadoliniumPCI, Gadolinium

• SpironolactoneSpironolactone : CI relative, : CI relative,

faible dose (max 25 mg/j)faible dose (max 25 mg/j)

jamais sans furosémidejamais sans furosémide

suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie

• AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs)

• Metformine (acidose lactique)Metformine (acidose lactique)

• Préparations coliques à base de PhosphatesPréparations coliques à base de Phosphates

Preparation of RRTELDERLY : not = GERIATRIC 1.Criteria for RRT exclusion: dementia?, wish of the patient, severe

associated diseases.Role of early referral for selection and preparation.

2.PD catheter insertion 2-4 w before starting.

3.A-V Fistula: the best choice for HD, performance is related to the pre-ESRD management quality, to be placed

when GFR< 30 ml/min.

4.Transplantation ?

Geriatric patientGeriatric patient

BEDBED

PHYSICALPHYSICALcomorbidities

PSYCHOLOGICALPSYCHOLOGICAL anxiety

depressive mood

SOCIALSOCIALIsolation, loss of autonomy

Kidney diseaseKidney disease

Functional ability in the elderly with CKD

• 3x more likely to be frail than if normal renal function (10% vs 4%)

– Associated with increased hospitalisation– Institutionalisation– Death

• Increased falls– 30%/yr of >75yr olds with ESKD

• Cognitive decline– 70% of >55yr olds with ESKD

• Denutrition• Poor cardiovascular fitness

Objectives of RRT in elderly patients

• Relieve uremia-related symptoms• Maintain physical status and autonomy• Preservation of residual renal function• Minimize hospitalisation and treatment

failures• Maintain daily living routines and social

contacts– Minimize transportation

What happens to elderly patients with progressive CKD?

Choice of modality of renal replacement therapy in the geriatric population.

• Multi-disciplinary pre-dialysis clinic:– Nephrologist, dialysis nurse, social assistant, nutritionist,

geriatric assessment

• Explanation of treatment options to patient and family– Conservative therapy– Transplantation– Hemodialysis – Peritoneal dialysis

• Advanced care planning– Patient directives in terms of cessation of dialysis and DNR

codes

Dialysis vs conservative care

Murtagh et al NDT 2007;22:1955–1962

A relatively small proportion of nursing home residents are alive with a maintained functional status one year after

starting dialysis

Kurella Tamura et al. NEJM 2009

Conclusions 1

• L’insuffisance rénale avec l’âge n’est pas une fatalité

• Une prévention des FRCV est indispensable• Une identification précoce d’une réduction de

GFR (mesure précise GFR?) et de la présence d’une protéinurie est capitale

• Approche multidisciplinaire et précoce surtout chez le sujet âgé! Tester autonomie et dénutrition

• Référence précoce pour décider ensemble si évolutivité et SN traitement de suppléance.

Conclusions 2

• Décider de lancer un traitement de suppléance nécessite une réflexion à plusieurs: le patient, sa famille, le médecin de famille, l’équipe de néphrologie en abordant la QOL

• On peut tenter si doute, avec arrêt dès que la situation s’aggrave!